Нарушение репродуктивной функции и инфекции

Инфекция в акушерстве и гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), влияние инфекции на репродуктивную функцию определяют не только медицинское, но и социальное значение заболеваний. Проблема инфекции объясняется сменой возбудителей и изменением реакции макроорганизма. Общеизвестна роль антибиотиков в формировании устойчивых штаммов микроорганизмов и развитии резистентности к лечению. Хроническая инфекция в гинекологии — эндометрит, сальпингит рассматриваются как аутоиммунный процесс, индуцированный инфекцией, но протекающий как самоподдерживающаяся реакция.

Среди ИППП в настоящее время хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями, в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Следует отметить, что у 70% женщин с хламидийным воспалением шейки матки наблюдается либо стертая клиническая картина, либо бессимптомное течение инфекции. Хламидии влияют на внутриутробное развитие плода, исход родов и течение послеродового периода. Дети, рожденные от матерей, страдающих урогенитальным хламидиозом, в 40–60% имеют клинические проявления хламидийной инфекции.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, обладающими тропностью к цилиндрическому эпителию. Однако они могут поражать и многослойный плоский эпителий, моноциты. Хламидии могут быть обнаружены в очагах поражения прямой и даже сигмовидной кишки. Кроме того, в последнее время у больных урогенитальными инфекциями выявлены закономерные нарушения кишечного биоценоза.

Жизненный цикл хламидий представлен двумя клеточными формами: высокоинфекционными, не проявляющими метаболической активности элементарными тельцами и репродуктивными внутриклеточными ретикулярными тельцами. Каждый цикл размножения хламидий длится 48–72 часа. Следует отметить, что лечение антибиотиками эффективно только во время репродуктивной фазы хламидийной инфекции, т. е. на стадии ретикулярных телец. В случае воздействия неадекватных доз антибиотиков хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие очень слабой способностью к антигенному раздражению иммунокомпетентных клеток, и могут длительно находиться внутри клеток. При делении клетки они передаются дочерним клеткам. Это приводит к длительной персистенции возбудителя и хроническому течению процесса. L-формы хламидий не чувствительны к действию антибиотиков.

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой болезни с манифестным или бессимптомным течением процесса. Основной путь передачи инфекции — половой, контактно-бытовой (редко), вертикальный. При локализации воспалительного процесса в области шейки матки — заражение плода происходит в родах. При поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодных оболочек — внутриутробно в результате аспирации или заглатывания плодом инфицированных околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы, уретры, вульвы. Частота инфицирования беременных колеблется от 10% до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе (сальпингоофорит, бесплодие, невынашивание) до 63%.

Ввиду общности путей передачи возбудителей при ИППП, хламидии часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими как гонококки, трихомонады, микоплазмы, уреаплазмы и др.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического заболевания хламидиозом. При этом хламидии поглощаются периферическими фагоцитами. Моноциты оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а находящиеся в них хламидии становятся антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции, в частности, с угнетением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижением уровня интерферонного статуса больного.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от выраженных воспалительных явлений до бессимптомного носительства, при котором вообще неуместно говорить о клинических проявлениях. Выделяют заболевания нижнего отдела урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит) и восходящую инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).

Первичные кольпиты при хламидийной инфекции встречаются редко, но возможно их развитие при патологической гормональной активности, в частности, у девочек, беременных и женщин постменопаузального периода. Наиболее частым проявлением урогенитального хламидиоза у женщин является цервицит с необильными слизисто-гнойными выделениями, появлением воспалительного ореола вокруг цервикального зева с образованием фолликулов (фолликулярный цервицит) и легкой ранимостью в этой области. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки.

Уретриты встречаются у женщин значительно реже, чем у мужчин, и в силу анатомических особенностей сопровождаются менее выраженной симптоматикой, в том числе и незначительным лейкоцитозом при бактериоскопии. Взятие материала из уретры в дополнение к мазкам из цервикального канала при установлении этиологии процесса позволяет увеличить вероятность выявления хламидий. Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности и другие операции.

Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно, т. е. через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости, возможны лимфогенный и гематогенный пути, через зараженные сперматозоиды.

При заболевании женщин хламидиозом, в ранние сроки беременности могут сформироваться инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития плода, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью. Для более поздних сроков беременности, осложненной хламидиозом, характерна угроза прерывания, развитие вторичной плацентарной недостаточности, нарушения продукции околоплодных вод, преждевременные роды. Трансплацентарное инфицирование плодов подтверждается и морфологическим исследованием умерших новорожденных, при котором было установлено поражение хламидиями мозговых оболочек, сосудистых сплетений головного мозга и легких. При гематогенном заражении у плода возникают комплексные патологические изменения в виде отечно-геморрагического синдрома, кровоизлияний в желудочки мозга, пневмопатии, печеночно-почечной и надпочечниковой недостаточности, которые могут быть непосредственной причиной внутриутробной или ранней постнатальной гибели плода.

В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем. Далее по мере прогрессирования инфекционного процесса барьерная функция плаценты нарушается, что ведет к развитию плацентарной недостаточности. Уменьшение диффузии питательных веществ неизбежно приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, которая является основной формой проявления антенатальной хламидийной инфекции в акушерской клинике.

Цервикальная хламидийная инфекция способствует преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек. Значительное влияние оказывает и заражение околоплодных вод хламидиями. Аспирация или заглатывание инфицированных околоплодных вод ведет к инфицированию легких, пищеварительного тракта плода с развитием инфекционного процесса еще до рождения ребенка. Эти данные подтверждают возможность инфицирования плода при интактных оболочках, например, при рождении ребенка путем операции кесарева сечения. Заражение детей хламидиозом происходит и при контакте с инфицированными родовыми путями.

Таким образом, последствия хламидиоза проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, шейки матки, патологии беременности с возможным инфицированием плода. Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данные свойства среди антибиотиков в наибольшей степени отмечаются у макролидов. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжких побочных явлений.

В современных условиях лечения хламидийной инфекции американские и европейские рекомендации сводятся к назначению следующих препаратов:

При этом в группу альтернативных препаратов рекомендованы:

Во время беременности перечень препаратов ограничен. Единственным антибиотиком, который нашел широкое применение для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности, был эритромицин. Согласно многолетнему опыту эритромицин является доступным, достаточно эффективным и, с точки зрения перинатологии, безопасным препаратом. Но низкий индекс плацентарной проницаемости, а также противопоказание приема в первом триместре беременности являются существенным недостатком при использовании его для лечения внутриутробной инфекции.

Поэтому современными схемами по лечению инфекций, передающихся половым путем (Американские рекомендации, CDC, 2006) являются рекомендуемые препараты:

Лечение восходящего урогенитального хламидиоза является более длительным, не менее 10–14 дней, желательно с определением чувствительности хламидий к антибиотикам в культуре клеток.

Перспективным препаратом группы макролидов является Сумамед (азитромицин). Сумамед — высокоэффективный препарат для лечения неосложненных и осложненных инфекций мочеполового тракта, вызванных хламидиями и уреаплазмами, который может применяться в качестве монотерапии и в составе комплексного лечения ИППП. Рекомендуемая схема применения препарата Сумамед при неосложненном урогенитальном хламидиозе 1 г однократно, при осложненном хламидийном цервиците/уретрите по 1 г 3 раза с интервалом в 7 дней.

При определении тактики лечения необходимо учитывать, что после приема антибиотиков пенициллинового ряда, дробных доз других антибиотиков, хламидии принимают L-форму и становятся нечувствительными к любому виду терапии.

Установление излеченности от урогенитального хламидиоза с учетом метода диагностики, культуральное исследование, проведенное ранее 10–14 дней после окончания антибиотикотерапии, может дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп, который не должен превышать 7–10 дней. Лечение хронического (рецидивирующего) хламидиоза короткими курсами с перерывами более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающий иммунную реактивность организма, способствующий развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений.

При наличии дисбактериоза кишечника инфекционный процесс приобретает затяжное течение, что требует повторных курсов антибиотикотерапии и усугубляет дисбактериоз. Поэтому необходимо проводить коррекцию дисбиоза кишечника. Профилактика дисбактериоза кишечника проводится Бифидумбактерином, Лактобактерином и другими эубиотиками во время антибиотикотерапии и в течение 10 дней после ее окончания. Во время курса этиотропного лечения необходимо проводить местное воздействие в виде обработки влагалища дезинфицирующими средствами. После окончания приема антибиотиков целесообразно провести коррекцию состояния микробиоценоза влагалища.

Одновременно с антибиотикотерапией возможно применение энзимотерапии, адаптогенов (настойки элеутерококка, лимонника и женьшеня), поливитаминов, антигистаминных препаратов.

Несостоятельность иммунной системы может объясняться комплексом причин, среди которых — нарушения биоценоза кишечника и влагалища, хроническая инфекция мочевыводящих путей, анемия и др. С одной стороны, хроническая инфекция свидетельствует об ослаблении иммунной системы, с другой стороны — ряд неблагоприятных факторов ослабляют возможности иммунной системы.

Совершенно понятно, чтобы улучшить защитные возможности организма, следует уменьшить влияние стрессовых факторов, провести ликвидацию гиповитаминоза и лечение анемии (применение препарата Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день 3–4 недели).

Профилактика хламидийной инфекции существенно не отличается от профилактики других заболеваний, передающихся половым путем. Это прежде всего полное и своевременное излечение больных, ликвидация инфекции у бессимптомных носителей возбудителя, выявление и качественное обследование половых партнеров, проведение профилактического лечения, использование презервативов, санитарное просвещение населения.

Обследованию должны подвергаться в первую очередь лица с высоким риском заражения инфекцией, передающейся половым путем. Это мужчины с гомо- и бисексуальным поведением, женщины с многочисленными половыми партнерами, перенесшие или имеющие различные гинекологические заболевания. Наибольший процент пациентов с урогенитальным хламидиозом отмечается среди молодых женщин. Однако бессимптомное носительство хламидий может достигать 50% как у мужчин, так и у женщин, поэтому особое значение приобретает обследование половых партнеров, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания, с использованием серодиагностики, которая, в ряде случаев, позволяет определить начало болезни. В случаях подтвержденного заболевания необходимо проводить лечение партнеров по эпидпоказаниям. В сомнительных случаях, при невозможности поставить окончательный диагноз, все профилактические и лечебные мероприятия следует проводить в случае выявлении урогенитального хламидиоза.

Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога, основанная на применении комплекса мероприятий по лечению и профилактике ИППП, позволяет снизить частоту осложнений и улучшить репродуктивную функцию у женщин.

Женское здоровье — деликатная тема: даже легкий недуг способен лишить покоя представительницу прекрасного пола. Женщины редко говорят о гинекологических заболеваниях даже с близкими людьми и, к сожалению, при появлении тех или иных тревожных симптомов нередко избегают посещения врача: мешают чувство неловкости и страх услышать тревожный диагноз. Между тем, вопреки стереотипам, распространенные болезни половой сферы на настоящем этапе развития медицины прекрасно лечатся, не осложняя дальнейшую жизнь пациентки.

Виды гинекологических заболеваний

По данным статистических исследований, до 60% женщин репродуктивного возраста страдают гинекологическими болезнями, однако эксперты предполагают, что в действительности этот процент значительно выше. К распространенным заболеваниям данной группы относятся воспалительные процессы матки и придатков, нарушение менструального цикла и эндометриоз. Нередки среди посетительниц гинекологических кабинетов и инфекции половых путей, причем в ряде случаев речь идет о запущенных вялотекущих болезнях, приобретенных много лет назад.

Причина столь пугающей ситуации — вовсе не половая распущенность. Врачи сетуют на повсеместное ухудшение здоровья населения в целом, а образ жизни активной современной женщины — с бесконечными стрессами, переработками, а зачастую и неадекватными физическими нагрузками лишь усугубляет эту ситуацию.

Заболевания женской половой сферы можно разделить на следующие группы:

Причиной неприятных симптомов и нарушения репродуктивной функции у женщин становятся инфекции, передаваемые половым путем: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, кандидоз и другие. Как правило, они протекают в скрытой форме, поэтому так важно регулярно посещать гинеколога, сдавая мазок на микроскопическое исследование.

Нарушение работы желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, яичников и других — способны сказаться на способности женщины к зачатию, качестве ее сексуальной жизни и даже на внешнем облике. Такие заболевания могут быть как врожденными (например, наследственный андрогенитальный синдром), так и приобретенными (синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия). В последнее время к этой группе все чаще относят ожирение, которое само по себе может привести к нарушению менструального цикла и бесплодию.

Доброкачественные и злокачественные опухоли диагностируются у женщин как молодого, так и преклонного возраста. К этой же группе относят видоизменения шейки матки: в том числе и ее эктопию. Сама по себе опухоль — даже злокачественная — еще не приговор, но важно не упустить ее выявление на максимально ранней стадии. Это — еще один аргумент в пользу регулярного профилактического осмотра у гинеколога, особенно для пациенток с отягощенной наследственностью по раку яичников, тела и шейки матки.

Обычно непорядок в половой сфере можно заподозрить по одному из следующих симптомов:

Патологические : бурые, молочно-белые, желтоватые, пенистые, гнойные, с неприятным или необычным запахом выделения из влагалища — всегда являются поводом для беспокойства. Если вы заметили на нижнем белье странные по характеру выделения, а также в случае полного отсутствия любого отделяемого, кроме менструальной крови, в течение цикла (синдром сухого влагалища) — запишитесь на консультацию к гинекологу.
Зуд отмечается при различных патологиях женской половой сферы. В сочетании с обильными белыми выделениями этот симптом возникает при молочнице (кандидозе влагалища).

Как уже было сказано, современная гинекология предоставляет обширные возможности по лечению заболеваний мочеполовой системы, в том числе и тяжелых патологий, влияющих на общее состояние больной.

Базовым элементом любой терапии является назначение медикаментов, однако в дополнение к ним пациентке могут предложить пройти физиотерапевтическое лечение или — сделать операцию.

Фармацевтические препараты в гинекологии назначаются в виде таблеток и капсул, суппозиториев, инъекций, мазей и других лекарственных форм. В зависимости от характера проблемы врач пропишет пациентке следующие группы лекарств:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, индаметацин и другие — назначаются для снятия воспалительных явлений при инфекциях мочеполовой сферы, а также в качестве обезболивающих препаратов при болезненных менструациях.
Антибиотики, антисептики, противогрибковые и противовирусные препараты помогают в лечении инфекционных гинекологических заболеваний, а также их последствий. К примеру, в комплексной терапии остроконечных кондилом всегда назначаются противовирусные средства, уничтожающие возбудитель болезни — вирус папилломы человека (ВПЧ).
Гормональные препараты служат как для лечения эндокринных расстройств в гинекологии, так и в качестве мощных противовоспалительных средств (стероидные гормоны), которые препятствуют образованию спаек в брюшной полости при диагностических и хирургических манипуляциях. Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы на основе синтетических гормонов подбираются для предотвращения нежелательной беременности, а ряд лекарственных средств гормонального ряда используется в лечении бесплодия.
Витаминные препараты часто назначают женщинам как вспомогательное средство, способствующее восстановлению организма при различных гинекологических заболеваниях. Также врач может выписать пациентке лекарства, нормализующие уровень железа в организме — это может потребоваться после хронической кровопотери (например, при обильных продолжительных месячных).

Применение аппаратной физиотерапии занимает важное место в арсенале каждой авторитетной гинекологической клиники. В некоторых случаях эти методы позволяют избежать хирургического лечения некоторых заболеваний половых органов у женщин.

Бояться хирургического вмешательства при гинекологических заболеваниях не стоит: большинство манипуляций на половых органах проводится лапароскопически — через проколы в передней брюшной стенке и стенке влагалища. Такой подход не требует длительного восстановительного периода и не оставляет грубых эстетических дефектов на теле пациентки.

Предотвращение заболеваний мочеполовой сферы — всегда эффективнее любых лечебных мероприятий. Поэтому врачи рекомендуют женщинам со всей серьезностью подходить к профилактике гинекологической патологии. Советы просты — непременно использовать барьерный метод контрацепции (это убережет и от инфекций, и от нежелательной беременности, и от последующего аборта), одеваться по погоде, беречься от стрессов и аккуратно подходить к диетам, разработанным для похудения.

В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ, О.Ф. СЕРОВА, В.А. ТУМАНОВА, Н.В. ЗАРОЧЕНЦЕВА, Т.Н. МЕЛЬНИК, Л.Н. ЛИПОВЕНКО, Т.И. ПОЗДНЯКОВА

На основании результатов обследования (гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия, определение эндометриальных белков и др.) 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед и 50 беременных, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки, представлены патогенетические механизмы неразвивающейся беременности на фоне хронического эндометрита. Показана значимость оценки морфофункционального состояния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом.

Impact of infections on the female reproductive system

V.I. KRASNOPOLSKY, O.F. SEROVA, V.A. TUMANOVA, N.V. ZAROCHENTSEVA, T.N. MELNIK, L.N. LIPOVENKO, T.I. POZDNYAKOVA

Based on the results of examinations (the histological study of endometrial scrapes or biopsy specimens, the determination of endometrial prpteins, etc.) of 50 patients with undeveloped pregnancy at weeks 4—12 and 50 pregnant females asking for surgical abortion in the similar periods, the authors present the pathogenetic mechanisms of undeveloped pregnancy during chronic endometritis. They also show the significance of evaluation of the morphofunctional status of the endometrium with reproductive dysfunction and chronic endometritis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В связи с этим все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления.

Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [5, 6]. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40—60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60—70-е годы — стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [2J.

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется инфекциям, передаваемым половым путем (ИГТПП) (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусная инфекция, кандидоз), 50—70% заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами [8].

Пути влияния инфекции на репродуктивную систему женщин многообразны.

На центральную нервную систему.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении обусловливают патологическую афферентацию в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции.

На эндокринную систему.

Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, т.е. недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменения ми в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов вследствие воспаления.

На иммунную систему.

ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов.

Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются:

увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов;
преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т₂;
увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.

Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [5].

На плод.

В ранних стадиях эмбриогенеза (зигота, морула, свободная бластоциста) воспалительная реакция в системе мать—плацента—плод вообще не возникает, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель продукта зачатия. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также отсутствует. На этапе плацентации воспалительная реакция документируется лишь в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Только на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются плацентарные макрофаги — клетки Гофбаура—Кащенко, которые оказывают протективное действие в отношении ряда возбудителей, но могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них (вирус папилломы человека). В более поздние сроки инфекция к плоду может передаваться разными путями, но чаще всего — трансплацентарно, приводя к порокам развития, фетоплацентарной недостаточности и другим осложнениям гестации [9].

Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению репродукции, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности.

Следствием инфицирования эндометрия, как известно, является хронический эндометрит, который в настоящее время характеризуется длительным, скрытым, латентным, часто первично-хроническим течением: развитием патологических аутоиммунных процессов на местном и системном уровнях; а главное — несоответствием структурных изменений в эндометрии клинической картины заболевания. Причем инфекционные агенты могут не выявляться после антибактериальной терапии, но последствия их бывают тяжелыми.

Основным диагностическим методом выявления хронического эндометрита и оценки эффективности его лечения является гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия в раннюю пролиферативную фазу. Однако, помимо структурных изменений, важно оценить его функциональную активность [1, 6, 7].

Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

С ранних сроков физиологической беременности эндометрий претерпевает изменения, направленные на обеспечение жизнеспособности эмбриона и формирование плаценты. Причем не только структура эндометрия, но и состав эндометриального секрета во многом определяют вероятность выживания и имплантации свободной бластоцисты или прекращение ее развития [1, 7,10]. Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4—5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает "молекулярный диалог" с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с "окном имплантации". Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5—2 сут находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту [6].

Наиболее информативным и доступным для определения является a₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Эпителиоциты желез продуцируют АМГФ уже на 5—6-й день после овуляции, т.е. к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки [1,7]. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов. Кроме того, известно его свойство подавлять активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать—плацента—плод. В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые "протравливают" дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный а-микроглобулин (ПАМГ), т.е. местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [1, 10].

В литературе есть достаточно много противоречивых сведений об изменении их содержания в сыворотке крови при различных осложнениях беременности. По данным некоторых авторов, уменьшение содержания АМГФ и увеличение содержания ПАМГ в крови является признаком плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [1]. Однако особенности их продукции при воспалительных процессах в эндометрии не изучены.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндометрия у женщин с ранней потерей беременности на фоне ВЗОМТ.

На базе МОНИИАГ проведено исследование гистологической структуры эндометрия и продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ). Для этого обследованы 100 пациенток, составивших две группы: 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед гестации (основная группа) и 50 женщин, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки (контрольная группа).

Всем пациенткам при поступлении проводилось общеклиническое, ультразвуковое, иммунологическое (определение волчаночного антикоагулянта — ВА); анти-ХГ, гемостазиологическое исследование, а также определение АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для характеристики микроокружения эмбриона при НБ был максимально использован соскоб из полости матки: проводилось его бактериологическое исследование, выявление ИППП методом ПЦР, тщательное гистологическое изучение и определение эндометриальных белков в месте синтеза, т.е. в гомогенате эндометрия иммуноферментным методом. Результаты гистологического анализа эндометрия при неразвивающейся беременности показали, что у 17 пациенток была диагностирована анэмбриония с отсутствием воспалительных изменений, у 28 (56,0%) пациенток наблюдался подострый или хронический париетальный и базальный децидуит: в 50% случаев - с микроабсцессами и максимальной лейкоцитарной инфильтрацией под маточным эпителием и в глубине компактного слоя, что наглядно свидетельствовало о восходящем пути инфицирования, т.е. из полости матки. При этом отмечались концентрация лимфоцитов вокруг маточных желез с тяжелой дистрофией эпителиальных клеток, или с их узелковой пролиферацией, а также некроз отдельных рассеянных высокодифференцированных децидуальных клеток. В маточно-плацентарной области отмечались также мелкие очаги кровоизлияний, по периферии которых наблюдался некроз окружающих пластов децидуальных клеток. В остальных 5 случаях выявлены менее выраженные проявления париетального эндометрита без формирования микроабсцессов, но с выраженными признаками артериита. Вследствие непосредственного повреждения железистого аппарата эндометрия и вторичных изменений в эндокринной системе на этом фоне отмечались задержка развития и/или дискоординация, а также микрокистозная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев париетального эндометрия. Причем эта патология желез формировалась достаточно рано, начиная с пролиферативной фазы цикла. При умеренно выраженных признаках хронического эндометрита наблюдалось отставание в развитии желез. Более того, на фоне хронического эндометрита наблюдалась поверхностная трофобластическая инвазия, которая только в 50% случаев приводила к начальной гестационной перестройке спиральных артерий. В якорных ворсинах отсутствовали пролифераты цитотрофобласта, а мигрирующие его формы проникали только в пределах прилежащего слоя децидуальных клеток высокодифференцированного типа без распространения в глубокий спонгиозный слой базального эндометрия. Эти данные свидетельствуют о задержке формирования маточно-плацентарного кровотока, т.е. об отсутствии должного притока материнской артериальной крови в формирующуюся плаценту и о неадекватности гемохориального питания зародыша, а затем эмбриона.

Определение концентрации АМГФ показало, что описанной выше гистологической картине соответствовало резкое угнетение функциональной активности желез, на что указывали низкие концентрации АМГФ в гомогенате эндометрия и сыворотке крови по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы (59 370±2924 и 826±39 нг/мл; и 138 916±3679 и 1473±87 нг/мл соответственно, р

Читайте также: