Наружная торсия большеберцовой кости

Привет, всем. ПРостите, что прорпала из форума. Было мореее всяких проблем. грузить их вами не буду. Были у врача на осмотре. Нам поставили диагноз "Синдром гипермобильности"(не могли опрделить,короче левая (косолапая) нога правой или нет.) Так же у нас торсия костей голени. Доктор сказал, что из-за неправильной постановки ноги(завал вовнутрь) кости голени +колено подстраиваются под голеностоп. Колено у нас очень сильно увело в сторону (наружу) Доктор прописал:Строго. высокую ортопедическую обувь (Шейн сандали забраковал. нужно выше и более жесткие бока). Ходить по горке и по следовой дорожке выворачивая ноги кнаруже.Заказали мы в Питере по слепку сандали. Донашиваем Шейн. На мой взгляд, после 4 месячного непрерывного ношения(дома) обуви Шейн, у Полины стали правильно формироваться своды стоп. Вроде как плоскостопия больше нет. Стельки Шейн мы вставлять перестали, так как они нам навредили. Мы только потом поняли, что супинатор заложен уже в самой колодке и не нужно другого(внешнего) супинатора.
Не знаю, что нам с нашей торсиией делать.Врач сказал, что ее надо исправить до 7 лет, иначе-после семи лет лишь орепативным методом. В высоких ботинках она также заваливает ногу как и босяком, в Шейн, в обычной норма-обуви. Что делать, не знаю.

Спросила я невропатолога нашего про миелодиспзалезаю. Она сказала, что этот диагноз не ставится на основе данных ЭМГ. Необходимо делать под общим накозом какую-то томографию. Инвалидность с нас сняли месяц назад.Сказали, что ходить можем, голова в порядке, ноги на месте. А как нам теперь обувь заказывать?За свои кровные. НЕ болейте.

У нас как раз была торсия голени. Лечились с помощью операции. 2 месяца (месяц в аппарате Илизарова и месяц в месяц на восстановление) и торсии нет. Нога идеальная. Если интересно, напишу в личку. Страшно только в начале.

У нас был рецидив после операции по Зацепину. Посмотрите дневник. Там есть фотографии с какими ногами мы пришли к М.А. после 2. операций традиционного лечения.

Я так рада за вас. У вас все будет хорошо.Такой замечательный у вас мальчик.

Девочки,сегодня на стадионе около дома моя дочь обогнала на вилосипеде двух мальчишек сверстников, одну 5летнюю девочку (нам 3 года) и двух девчонок сверстниц. Браво. Вот какие наши детки молодцы!!Не даром мы так много с ними занимаемся. И по лестнице забралась быстрее всех. Гордость меня прсто распирала. :dancЗагляните в мой дневник.Там первые 2 фото про нашу торсию.

Спасибо, Анастасия Ф, я сама к этому склонялась - только вот думаю, а что если они мне разное скажут?

А еще - торсия-то у нас так и осталась, МА сказал, что она должна сама выправиться со временем. У кого-нибудь исправлялась, кто давно перелечивал косолапость по Понсети?

Какая тут у нас полемика! А можно мне еще раз поднять вопрос про торсию? Я его уже один раз задавала, но мне никто не ответил. Может торсия пройти сама после лечения по Понсети?

Здравствуйте! Пока еще вроде бы МА не выложил статью про торсию. А поскольку торсия у вас больной вопрос, то можете пока почитать статью господина Стахели, выдающегося ортопеда и специалиста по этому вопросу. Правда статья для врачей, но вы тут чрезвычайно просвещены.
Торсионные деформации нижних конечностей

PS Статья достаточно сложна, но изобилует фото и диаграммами. Я их обязательно чуть позже добавлю, будет понятнее.

Торсия на простом языке это скручивание кости вокруг своей оси. Еще проще: вы стираете, вынимаете мокрое полотенце и выжимаете его руками (скручивая его), то что вы делаете называется торсией полотенца.

Вы согласны с МА что торсию можно устронить антиварусной обувью? Для меня это новость.

Торстя стопы или большеберцовой кости как результат ношения шины диагнозируеться в очень очень редких случиях. Обычно это исправляеться уменшиным углом отведения ботинков на шине.

Но возможны и исключения и торсия наверное может быть обнаружена и чаще, в особенности как результат не столько ношения шины а долгомесечного традиционного гипсования. Кто знает.

В любом случие ненужно думать что торсия у каждого косолапика. Для того нужны рентген или клинический осмотр врача.Тем более что на сколько я знаю - есть рамки или нормы торсии т. е. маленкая торсия на (. ) градуса считаеться нормой.

Я не врачь и потому оч нужны коментарии ortopeda.

Еще раз про торсию. Попробую объяснить, хотя в деталях это очень долго, поэтому упрощенно:

Как правило торсию в широком смысле можно признать дисплазией скелета (недоразвитие), т.е. процесс раскручивания костей не завершился до конца при рождении ребенка.

И хотя кости конечностей у любого человека скручены особым образом, чтобы обеспечить соосность суставов, это называется не торсией а версией (верзией). К примеру у взрослых имеется антеверзия шейки бедра на 10-15 градусов (разворот шейки бедра кпереди). Все что более на 2 стандартных отклонения (статья Стахели), можно считать патологическим (торсией). Например антеторсия шейки бедра 30-35 градусов у ребенка в возрасте 5 лет не нормальна (но при рождении считается нормальной антеверзией). Антеторсия шейки бедра один из признаков дисплазии тазобедренных суставов.

Теперь представьте, что имеется дисплазия тазобедренного сустава с антеторсией шейки бедра. Это приводит к тому что колени ребенка в положении стоя смотрят кнутри (целующиеся коленные чашечки - kissing patella). Можно ли так ходить - можно но неловко. - плоскость движений в коленных суставов не совпадает с направлением движения. Если голени скручены нормально, то стопы будут тоже смотреть кнутри (некуда деваться). Если голени тоже избыточно скручены кнутри, то ситуация может быть еще серьезней. Влиять на процессы скручивания в шейке бедра антиварусной обувью представляется неблагодарным занятием.

Но и скручивание костей голени то же процесс малоуправляемый, избыточное скручивание кнутри также приводит к тому что стопы смотрят кнутри.

Мы можем изменить положение стопы, надев к примеру какой-то фиксатор, или обувь и развернуть стопу кнаружи (как бы в нормальное положение). Но надо понимать что стопа и голень сочленяются посредством голеностопного сустава и если мы развернем стопу в голеностопном суставе на скрученную кнутри большеберцовую кость это никоим образом не повлияет. А вот соотношение суставных поверхностей голеностопа от этого может несколько нарушиться. Последует ли за этим приспособленческая реакция в виде раскручивания самой кости еще никто не доказал. Я думаю что этот вопрос надо отдать китайцам которые надевали девочкам на стопы колодки годами, добиваясь деформации костей стопы.

Так что остается надеятся на природу и ждать процессов естественной деторсии, что собственно многие ортопеды и делают. Благо дело природа редко разочаровывает и менее 5% пациентов нуждаются в операциях, так называемых деротационных остеотомиях.

Фууухты вот написал то как много надеюсь разберетесь

Спасибо, ortoped

По моиму торсия может быть обнаружена и у тех детей у которых неполностью выведенна стопа в наружу и которые уже в брейсах.
Стопа в последнем Понесети гипсе должна быть ровно 70 град в наружу, с отпущенноу пяткой.

Только на полностью откорегированную стопу можно надевать брейсы. Представте себе, если стопа недолечна а мы ее в шине на 60 градусов к наружу беден тянуть, так можно и правда угол соприкосновения костей изменить. Это все еще мои соображения

Изменение нормального ротационного разворота конечности определяется торсионной одно уровневой или сложной деформацией.

Отклонения разворотов конечностей от нормальных показателей:
— в суставе колена изменение соотношения междуосевого угла;
— изменение угловой величины кости бедра по мыщелковой оси.
Деформационные нарушения определяются при наличии двух показателей отклонений от стандартных показателей.
При условии наличия нескольких деформаций, торсионные изменения будут усиливаться. Наличие противоположных величин отклонения будут компенсировать деформационные изменения.

Причиной торсионной ротации конечностей

Причинами торсионных ротаций конечностей могут быть:
нервно-мышечные расстройства и наследственные нарушения (врожденные патологии развития), сдавленное внутриутробное положение плода. Нарушается мышечное равновесие задней большеберцовой, малоберцовой мышц, длинного сгибателя пальцев нижней конечности, появляется перерастяженное состояние мышечной группы голени, в результате чего, выпадает его функция, и укорачиваются сухожилия. От функционального состояния мышц проксимального конца кости бедра будет зависеть уровень отклонения поворота бедра от физиологической нормы. Анатомическое положение костей нижних конечностей при патологии будет зависеть от изменения развития костной и мышечной системы ребенка, и от особенностей возрастного строения.
К состоянию смещенного положения скручивающей, натягивающей мышечной силы может приводить и врожденное укорочение сухожилий (их давление, вызывающее усиленное противоположное действие на наружную область лодыжки сзади).

Встречаются виды торсионных ротаций

Встречаются виды торсионных ротаций нижних конечностей

Встречаются виды торсионных ротаций нижних конечностей:
антеторсия и ретроторсия бедра; наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава; внутренняя и наружная торсия голени (бывает двухсторонняя); поворот пальцев стопы кнаружи; приведение первого пальца стопы (встречается при избыточном натяжении мышцы); приведение переднего отдела стопы с медиальным отклонением различной степени (степень зависит от ригидности стопы); варусное приведение переднего отдела стопы (встречается редко, не вызывает вторичных нарушений).
Плюсневые кости, находящиеся в приведенном положении подвижные и легко корректируются, в некоторых случаях самостоятельно.
Особенностями торсионных изменений нижних конечностей является период их появления – период роста и формирования костного скелета ребенка.

Торсионные деформации нижних конечностей не тяжелых степеней, появляющиеся в течение первого года жизни, при своевременном обращении поддаются коррекции.

Ротационные повороты стопы при патологических особенностях развития улучшаться со временем, при наличии внутренней антеторсии бедра и торсии голени. Ротационное наружное торсионное положение голени в большинстве случаев будет ухудшаться.

Диагностика

ОГпределяет биомеханические нарушения конечности

Диагностика основана на внешних признаках проявления изменений ротации конечностей. Подтверждающим обследованием, в данном случае, будет рентгенодиагностика, которая позволит определить биомеханические нарушения конечности. В случае тяжелой степени торсионной деформации определяются появившиеся приспособительные изменения. Дополнительно проводится скиаграмма костей, на которой определяются смещения костей стопы. Точность измерения величины патологической торсии костей голени измеряется тропомерами. Составляются схемы скручивания костей.

Лечение

Лечение проводится на основании данных о степени деформации нижних конечностей. Применяют гипсование или ношение брейсовых повязок для восстановления конечностей. Рекомендуется ношение специальной обуви. Проводится регулярное наблюдение и повторные проверки состояния нижних конечностей.

В практической работе часто возникает необходимость точного определения степени торсии костей голени в ди-стальном отделе. Избыточная наружная или внутренняя торсия наблюдается у ортопедических больных в зависимости от вида деформации костей голени и стопы. Восстановление нормальной биомеханики нижней конечности при коррекции этих деформаций невозможно без устранения патологической торсии, а без оценки последней нельзя успешно исправить варусную, вальгусную деформации области коленного сустава, врожденную косолапость, плос-ко-вальгусную стопу и др.

Для измерения торсии костей голени предложено множество устройств и способов.

Ряд авторов для такой цели на препаратах костей голени применяли тропометрический способ (Mi'culicz, 1878; Damany, 1909). Сущность метода заключается в следующем: через поперечные оси проксимального и дистального эпифизов препарата болыпеберцовой кости проводят спицы Киршнера. Ведичину угла скрученности устанавливают на тропометре по проекциям этих спиц на градуированную шкалу. Тропометрический метод в клинических условиях не может быть применен.

Наиболее часто пользуются методом обзорной рентгенографии. Упоминания о ней содержатся в работах многих авторов (Ф. Р. Богданов, В. С. Шаргородский, 1974; Nachlas, 1934; Milch, 1944; Michel, 1960; Patynski, 1964; Nicob, 1977), однако данный метод неточен, он позволяет определить лишь приблизительную торсию костей голени.

Ряд авторов применяли в качестве ориентиров костные выступы мыщелков большеберцовой кости и лодыжек, при этом снимок делали продольно голени при ее сгибании под углом 105—120° (Heutter, 1944; Miiller, 1976). Расчет торсии при таком методе получается точным лишь при скручивании голени не более чем на 35—50°.

Из инструментальных способов измерения величины торсии костей голени известны устройства, сконструированные по принципу тропометра Микулича (Hohmann, 1946; Bergmann, 1962; Kummer, 1962; Patynski, 1964). Основными их недостатками является невысокая точность и сложность использования.

Некоторые авторы создали приборы, состоящие из прихватов для мыщелков и лодыжек в комбинации с транспортиром и указательной стрелкой (Abrle, 1933; Dupuis, 1951; Herold, 1976). Для данных приборов также характерна невысокая точность, так как у людей повышенного питания очень трудно пропальпировать выступы в области мыщелков.

Другая разновидность приборов состоит из двух дуг, соединенных' между собой шарнирно; на концах дуг имеются клеммы или прихваты для лодыжек и мыщелков большеберцовой кости. Величину торсии определяют по градуированной шкале на дужках или по транспортиру (Г. И. Семенов, 1963; Л. Н. Алякин, 1970; Г. Ф. Феоктистов, 1976), но и подобная разновидность также не обеспечивает достаточной точности.

Наиболее точные (до ±1°) результаты измерения тор-сии большеберцовой кости дает компьютерная томография (Elgeti, 1983). Получают изображения поперечника области метафиза большеберцовой кости на уровне щели голеностопного сустава и сопоставляют их между собой, однако и здесь требуется сложная и дорогостоящая аппаратура. На основании своих наблюдений Gschwend (1961) и Weber (1961) утверждают, что нарушение нормальных соотношений осей движения в суставах нижней конечности, возникающее при патологической торсии, представляет собой одну из основных причин развития различных артрозов. Имеющиеся в настоящее время способы и устройства для определения степени торсии костей голени слишком сложны и недостаточно объективны. Кроме того, они не могут применяться у детей раннего возраста.

Степень торсии костей голени необходимо знать при лечении ее деформации и патологии стопы. Если при варус-ных деформациях голени наблюдается, как правило, внутренняя ее торсия в дистальном отделе, то при вальгусных — наружная. При врожденной косолапости и полой стопе также отмечается выраженная наружная торсия костей голени в дистальном отделе, а для плоско-вальгусной деформации стопы характерно внутреннее скручивание берцовых костей.

Поясним критерии определения величины торсии костей голени по разработанному способу. Как уже известно, различают два вида скручивания костей голени: наружную торсию в дистальном отделе и внутреннюю. При скручиваниях дистальный отдел костей голени, то есть поперечная ось лодыжек, отклоняется от фронтальной плоскости соответственно кнаружи или внутрь. При том или другом виде скручивания лодыжки отдаляются или приближаются к неподвижному ахиллову сухожилию. Следовательно, при нормальном или избыточном наружном скручивании внутренняя лодыжка смещается кпереди от фронтальной плоскости, причем расстояние между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой увеличивается, а наружная лодыжка смещается кзади от фронтальной плоскости, приближаясь к ахиллову сухожилию. При внутреннем скручивании дистального отдела костей голени совершается обратный процесс.

Нами установлено, что величина передней полуокружности (расстояние от середины внутренней лодыжки до Рис. 37. Схема расположения лодыжек и ахиллова сухожилия в процессе наружной торсии по горизонтальной плоскости, правая голень (объяснения в тексте).

середины наружной лодыжки спереди) равна величине задней" полуокружности у всех, людей различного возраста в норме и при деформациях голени и стопы. Поэтому мы можем принять разницу расстояний середин лодыжек и ахиллова сухожилия за величину торсии костей голени в дистальном отделе в дуговых градусах. Это можно представить следующим образом: поперечное сечение голени на уровне голеностопного сустава вписано в круг (рис. 37). Середины внутренней, наружной лодыжек и ахиллова сухожилия обозначены соответственно буквами А, В, С (правая голень, вид сверху). У новорожденного ребенка поперечная ось лодыжек (АВ) совпадает с фронтальной плоскостью (1), то есть величина торсии костей голени равна нулю. По мере роста при наружном скручивании костей голени внутренняя лодыжка смещается к переди в точку AI, а наружная — на такое же расстояние кзади в точку Вь Таким образом, поперечная ось лодыжек с фронтальной плоскостью (1) образует определенный угол a, который соответствует величине скручивания костей голени. В практической работе при определении торсии костей голени очень трудно находить положение поперечной оси лодыжек относительно фронтальной плоскости, что приводит к значительным ошибкам. Поэтому фронтальная плоскость нами заменена параллельной ей плоскостью ахиллова сухожилия (2). Как уже было отмечено выше, данное сухожилие в торсионном развитии не участвует и относительно лодыжек остается неподвижным. Лодыжки же смещаются относительно ахиллова сухожилия.

Исходя из изложенного, мы предложили следующую-формулу для определения величины торсии костей голени: Т=360°Х (l—lО, где Т — величина торсии костей голени, S — окружность голени на уровне щели голеностопного сустава (в см), l — расстояние между серединами внутренней лодыжки и ахиллова сухожилия, l1 — расстояние между серединами наружной лодыжки и ахиллова сухожилия. 360° Отношение 360/S позволяет определять значение в дуговых градусах одного сантиметра окружности голени на уровне голеностопного сустава для каждого обследуемого в зависимости от величины окружности лодыжечной области. Чтобы исключить вычисления в уме и ускорить получение результата измерения торсии костей голени, можно пользоваться табл. 4, где значение 3600/S проставлено в дуговых градусах против каждого сантиметра окружности голени.

Таблица 4 Соответствие 1 см окружности голеностопного сустава от ее величины в дуговых градусах

Длина окружности голени на уровне голеностопного сустава, см	Соответствие 1 см окружности голено- стопного сустава, град. 360%s
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30	24 22,5 21,5 20 18,5 18 17,1 16,3 15,6 15 14,4 13,8 13,3 12,8 12,4 12

При определении торсии берцовых костей окружность голени и расстояния между лодыжками и ахилловым сухожилием можно определять при помощи сантиметровой ленты. Однако при этом имеются некоторые неудобства, связанные с подсчетом в уме и удержанием ленты руками на уровне лодыжек при измерениях. С целью облегчения исследования нами разработано устройство для оценки величины торсии костей голени (рис. 38). Оно сделано в виде упругого браслета, свернутого в круг в два слоя из упругой ленты, имеющей П-образную канавку (1). На ленту нанесена шкала (2), а напротив нее — еще одна шкала (3), которая служит для перевода линейных величин каждого сантиметра окружности голени в градусы. Свернутое состояние ленты обеспечивается пластинчатой Рис. 38. Устройство для определения торсии костей голени.

пружиной (4), установленной на обратной стороне П-образной канавки (1).

Торсию костей голени в норме определяем следующим образом: обследуемого сажаем на стул так, чтобы его ноги свисали свободно, а стопа занимала среднефизио-логическое положение. На проекции середины лодыжек и ахиллова сухожилия на кожу цветным карандашом наносим метки длиной 2 см на уровне щели голеностопного сустава по продольной оси сегмента. На голень надеваем упругую ленту в виде браслета и на уровне щели голеностопного сустава устанавливаем ее так, чтобы начало ленты с нулевой отметкой совпадало с меткой над внутренней ло

дыжкой. Лента плотно схватывает голень и удерживается на уровне лодыжек за счет пластинчатых пружин. П-об-разная канавка (]) исключает соскальзывание полоски по ширине ленты при измерениях. По шкале (2) определяем величину окружности голени на уровне лодыжек. Затем по меткам на коже находим расстояние от середины внутренней лодыжки до середины ахиллова сухожилия, от середины ахиллова сухожилия до середины наружной лодыжки. Полученную разницу расстояний двух последних измерений выражением в градусах, значение которых находим по шкале (3) я зависимости от величины первого измерения.

Торсию костей голени при врожденной косолапости или плосковальгусной деформации стоп удобнее определять в положении больного лежа на животе со свисающими за край кушетки стопами. У таких больных имеется некоторое отклонение ахиллова сухожилия от средней линии даже на уровне щели голеностопного сустава внутрь или кнаружи, что зависит от вида деформации. Поэтому при нанесении метки на середину проекции ахиллова сухожилия пятку необходимо установить по возможности в среднее положение.

Точность измерения величины торсии костей голени разработанного способа проверена нами рентгенологически. Обнаружено, что у людей с нормально развитыми нижними конечностями или только с деформациями голеней ошибка не превышает +3°. У больных с деформациями стоп, особенно при тяжелых формах косолапости, точность измерения снижается до +6°, хотя такая ошибка в измерении торсии не имеет практического значения в клинической работе. В то же время известно, что точность определения торсии различными тропомерами довольно низка, ошибки при этом достигают +10°.

Апробация разработанного способа и устройства в клинических и амбулаторных условиях проведена на большом числе больных с деформациями нижних конечностей, а также на здоровых людях различного возраста. Испытания показали, что способ и устройство просты и удобны в работе, позволяют точно определять торсии костей голени в любом возрасте. Способ оценки торсии костей голени несложен, обеспечивает достаточную точность измерений, требует не более 2—3 мин. независимо от возраста больного и степени деформации конечности.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

дыжкой. Лента плотно схватывает голень и удерживается на уровне лодыжек за счет пластинчатых пружин. П-об-разная канавка () исключает соскальзывание полоски по ширине ленты при измерениях. По шкале (2) определяем величину окружности голени на уровне лодыжек. Затем по меткам на коже находим расстояние от середины внутренней лодыжки до середины ахиллова сухожилия, от середины ахиллова сухожилия до середины наружной лодыжки. Полученную разницу расстояний двух последних измерений выражением в градусах, значение которых находим по шкале (3) я зависимости от величины первого измерения.

Механизм развития торсионной патологии костей голени при деформациях стопы

Лечение детей с врожденными деформациями стоп тяжелых степеней является одной из трудных задач ортопедии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этих заболеваний, еще высок процент рецидивов деформаций. Одной из основных причин неудач, на наш взгляд, является недостаточно серьезная оценка степени и характера патологической торсии костей голени, которая в силу это го и не устраняется в зависимости от вида деформации стопы.

Нами установлено, что при врожденной косолапости у всех детей старше 6-месячного возраста наблюдается избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе. Поперечная ось лодыжек у этих больных к годовалому возрасту с фронтальной плоскостью образует угол в среднем +250 (норма для взрослых —+18 + 24°). Наличие избыточной наружной торсии костей голени при врожденной косолапости — закономерное явление.

У детей старше 3 лет, ходивших на деформированных стопах, поперечная ось лодыжек с фронтальной плоскостью образовывала угол от 35 до 70°. Средняя величина поперечной оси лодыжек у больных этой группы составляла 40—45°, а у некоторых детей в возрасте 7—9 лет с рецидивами косолапости она достигала 70—76°.

Для выяснения причин возникновения избыточной наружной торсии берцовых костей при косолапости нами изучен механизм действия мышц голени, вызывающего торсию ее костей в дистальном отделе. На дистальный отдел большеберцовой кости сухожилия мышц голени оказывают давление сзади наперед. По этой причине возникает скручивание дистального отдела большебер-цовой кости кнаружи как бы вокруг малоберцовой кости, так как механическая ось голени проходит по наружному краю блока таранной кости.

Избыточная наружная торсия костей голени при врожденной косолапости, по нашему мнению, возникает в результате резкого нарушения мышечного равновесия между малоберцовыми мышцами и мышцами задней боль-шеберцовой и длинных сгибателей пальцев стопы. Мышечное равновесие при косолапости нарушается за счет выпадения функции от перерастяжения перонеальной и разгибательной групп мышц голени. Нарушение мышечного равновесия усугубляется еще и тем, что повышается тонус относительно гипертрофированных мышц задней группы голени и укорачивания их сухожилий. Особенно выраженные изменения претерпевают такие мышцы, как задняя большеберцовая, длинные сгибатели пальцев стопы и трехглавая мышцы голени, сухожилие которой значительно смещается внутрь от биомеханической оси голени и создает наибольший момент силы, скручивающей берцовые кости кнаружи. Натяжение сухожилий этих мышц в результате их врожденного-укорочения также служит одной из-причин, способствующих увеличению наружной торсии костей голени в дистальном отделе.

Кроме того, основной причиной избыточного скручивания берцовых костей кнаружи является давление сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев на внутреннюю лодыжку сзади (на рис. 39 дана схема направления сил мышц голени, вид сзади). Икоронож-ная мышца при активном сокращении (особенно ее внутренняя головка Ин/в) усиливает крутящий момент силы, скручивающей дистальный отдел берцовых костей кнаружи. Прж этом длинная малоберцовая и короткая малоберцовая мышцы не оказывают противодействия, то есть давления на наружную лодыжку в противоположном направлении. Поэтому вокруг ее биомеханической оси (О) происходит избыточное наружное скручивание костей голени. Кроме того, плечо силы мышц, вызывающих давление на внутреннюю лодыжку сзади (l1) при их сокращении, в 2—2,5 раза больше плеча силы малоберцовых мышц (1), оказывающих противоположное действие на наружную лодыжку сзади. В конкретных величинах сумма веса мышц голени скручивающих ее костей кнаружи у 3-летнего ребенка составляет 4,25% от общего веса всех мышц нижней конечности, а малоберцовых мышц — 2,93 % (3. И. Кацитадзе, 1971). Процентное соотношение мышц скручивающих костей голени кнаружи еще больше увеличивается, если суммировать вес икроножной и камбаловидной мышц 8,53%), так как их действие при косолапости аналогичное. Таким образом, сумма веса этих мышц может быть равной 12,78% от общего веса всех мышц нижней конечности, а сумма веса малоберцовых мышц останется прежней (2,93%). Сумма площадей поперечного сечения этих мышц также значительно различается. Для площадей сеРис. 39. Схема направления сил мышц левой голени, вызывающих избыточную тор-сию при врожденной косолапости, вид сзади (объяснения в тексте).

чения мышц задней большеберцовой и длинных сгибателей пальцев, по Шумахеру и Вольфу, она составляет 11,98 см2, а площадь сечения малоберцовых мышц — 6,63 см2. Поэтому оказываемое давление сзади на внутреннюю лодыжку сухожилиями мышц задней больше-берцовой и длинных сгибателей пальцев стопы превышает в 3,6 раза давление малоберцовых мышц на наружную лодыжку. При действии силы натяжения трехглавой мышцы голени в сумме с мышцами супинаторами стопы и резком снижении силы малоберцовых мышц при косолапости создаются условия для избыточного скручивания костей голени «наружи в дистальном отделе. В результате большеберцовая кость скручивается кнаружи вокруг малоберцовой кости, при этом внутренняя лодыжка оказывается намного впереди относительно наружной и поперечная ось лодыжек с фронтальной плоскостью у детей с запущенной или рецидивной косолапостью образует угол более 50°.

При рентгенологическом исследовании больных с тяжелыми формами врожденной косолапости также обнаруРис. 40. Передне-задняя рент- Рис. 41. Боковая рентгенограм-генограмма костей голени при ма костей голени (объяснения запущенных формах косолапо- в тексге). сти до лечения (объяснение в тексте).

живается значительное нарушение места взаиморасположения костей голени и стопы. Приводим передне-заднюю рентгенограмму костей голени у 5-летнего больного с двусторонней врожденной косолапостью до лечения (рис. 40), где малоберцовая кость полностью покрыта тенью большеберцовой кости за счет избыточной наружной торсии костей голени (торсия справа — 72°, слева — 63°). На боковой рентгенограмме костей голени того же больного малоберцовые кости находятся над пяточными буграми и не наслаиваются на тени большеберцовых костей (рис. 41). При наружной торсии костей голени вилка голеностопного сустава обращена не кпереди, как в норме, а повернута кнаружи. В особенно тяжелых случаях поперечная ось лодыжек почти совпадает с сагиттальной плоскостью, а продольная ось блока таранной кости при этом расположена снаружи кнутри, сзади кпереди, лежит как бы поперек вилки берцовых костей (рис. 42). Вилка по ширине более узкая, чем поперечный размер блока таранной кости. Такое несоответствие расположения, а также ширины вилки голеностопного сустава относительно габаритов и продольной оси таранной кости является серьезным препятствием для ее вправления в вилку. Если таранную кость и удается вправить в вилку берцовых костей, то она в ней плохо удерживается снаружи лодыжкой в результате ее резкого смещения кзади от блока. Чаще таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха, поэтому стопа легко подворачивается, занимая супинационную установку и приведение, что постепенно приводит к рецидиву деформации.

Другой причиной рецидива косолапости является недостаточность, то есть инсуффициентность пронаторов и экстензоров стопы, которая длительно сохраняется после консервативного или оперативного устранения компонентов косолапости. На рис. 42а дана схема взаиморасположения лодыжечной вилки относительно костей стопы при косолапости, вид спереди. Наблюдаются вывих таранной кости и ее поперечное расположение относительно лодыжечной вилки. Сухожилия малоберцовых мышц перерастянуты из-за резкого увеличения расстояния между наружной лодыжкой и мест их прикрепления. После исправления косолапости имеет место резкое расслабление сухожилий малоберцовых мышц (рис. 426, вид спереди). Это объясняется уменьшением расстояния между наружной лодыжкой и местом прикрепления сухожилий малоберцовых мышц, с одной стороны, и невозможностью сокраРис. 42 а, б, в, г. Возникновение избыточной длины сухожилий малоберцовых мышц после устранения косолапости (объяснения в тексте).

щения их до восстановления нормального тонуса — с другой. По закону Вебера и Фика длина мышечного волокна в сокращенном состоянии равна половине его размера в расслабленном состоянии. Следовательно, малоберцовые мышцы, состоящие из волокон длиной 3—4 см, могут сократиться только на 1,5—2 см. На рис. 42в, г показана схема костей лодыжечной вилки и стопы до и после исправления косолапости (вид снаружи). Размеры костей стоп вычерчены соответственно средним параметрам костей 3-летнего ребенка. Если до исправления приведения переднего отдела стопы расстояние от заднего края наружной лодыжки до места прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы составляет 52 см, то после ее устранения — 26 см. После исправления Рис. 43. Рентгенограмма после оперативного лечения левосторонней косолапости (объяснения в тексте).

супинации стопы сухожилия малоберцовых мышц еще больше расслабляются (рис. 42г), что вызывает их инсуффициентность, независимо от возраста больного. Поэтому малоберцовые мышцы не могут удерживать стопу в правильном положении после исправления ее деформации, что способствует рецидиву косолапости в течение ближайших 6—14 месяцев.

Другое не менее серьезное исследование избыточной наружной торсии костей голени при врожденной косолапости заключается в том, что положение подвывиха таранной кости вызывает недоразвитие ее блока, при этом таранная кость состоит как бы из головки, шейки и тела. Блок таранной кости отсутствует, а тело является как бы продолжением шейки. В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, как правило, уже в юношеском возрасте наблюдаются деформирующие артрозы и над- и подтаранном суставах и укорочение конечности на 1—2 см.

На рентгенограмме девочки 12 лет с левосторонней врожденной косолапостью (рис. 43), оперированной в 3-летнем возрасте, блок таранной кости недоразвит, имеются явления деформирующего артроза. Таранная кость в положении подвывиха, что обусловлено избыточной наружной торсией костей голени. Торсия составляет + 43°. На здоровой конечности этой же девочки блок таранной кости развит нормально. Наружная торсия костей голени составляет +24°.

Таким образом, избыточная наружная торсия костей голени, сопутствующая врожденной косолапости, выступает как важная торсионная патология, затрудняющая устранение деформации стопы и способствующая рецидиву заболевания, а также развитию деформирующих артрозов. Торсия костей голени в дистальном отделе кнаружи свыше +35° уже затрудняет вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава.

Избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе наблюдается у больных с врожденной приведенной стопой, а также при ее полых деформациях я* почве миелодисплазии, болезни Шарко — Мари, полиомиелита, спастических параличах различного происхождения и после травм стопы. У больных этой группы наружная торсия берцовых костей выражена умеренно, редко превышает + 50°. Блок таранной кости всегда развит нормально и находится в лодыжечной вилке. Подвывихи таранной кости наблюдаются при последствиях полиомиелита, после-ожоговых рубцовых деформациях и переломах в области голеностопного сустава, однако эти вывихи не обусловлены избыточной наружной торсией костей голени. При исправлении упомянутых выше деформаций стопы устранения торсионной патологии костей голени не требуется.

Совершенно противоположные результаты мы обнаружили у пациентов, лечившихся у н ic по поводу плосковаль-гусной деформации стоп. У всех этих больных торсия была с отрицательным знаком, то есть наблюдалось внутреннее расположение поперечной оси лодыжек от фронтальной плоскости. Степень внутренней торсии костей голени на уровне лодыжек варьировала от — 8 до —26° и зависела от тяжести деформации стопы: при более высокой степени внутренней торсии костей голени наблюдали соответственно и большую деформацию стопы. Причину задержки наружного скручивания дистального конца костей голени и тем более их патологического внутреннего скручивания, препятствующего формированию продольного свода стопы, мы усматриваем также в нарушении мышечного равновесия голени. Не исключается и врожденная недостаточность, то есть недоразвитие мышц задней большеберцовой и длинных сгибателей пальцев стопы на фоне врожденного повышенного тонуса перонеальной и разгибательной трупа мышц голени.

Таким образом, нами установлено, что если нет наружной торсии костей голени, то нет и продольного свода стопы, то есть развитие свода стопы зависит от степени наружной торсии берцовых костей. Возникновение патологической внутренней торсии берцовых костей на почве нарушения равновесия мышц голени подтверждается нашими наблюдениями, полученными при операциях на стопе по поводу плоско-вальгусной деформации. При этом мы всегда обнаруживали значительно более тонкие по сравнению с нормой сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинных сгибателей пальцев, особенно по сравнению с сухожилиями перонеальной и передней групп мышц голени при выраженной плоско-вальгусной деформации стопы, что свидетельствует о врожденном недоразвитии мышц задней большеберцовой и длинных сгибателей пальцев. В отличие от плоско-вальгусной деформации стопы при врожденной косолапости сухожилия мышц задней большеберцовой и длинных сгибателей пальцев, наоборот, значительно толще, чем сухожилия перонеальной и передней групп мышц голени. Эта находка подтверждается данными И. А. По-лиевктова (1949), который при травматических повреждениях задней большеберцовой мышцы у больных наблюдал снижение продольного свода стопы и развитие плоскостопия.

С другой стороны, нельзя не учитывать возможности вторичных изменений в сухожилиях мышц задней больше-берцовой и длинных сгибателей пальцев стопы, связанных с их расслаблением из-за укорочения стопы по внутренней поверхности, то есть первого ее луча. Укорочение стопы по внутренней поверхности происходит в значительной степени тогда, когда таранная кость под действием неблагоприятных сил при внутриутробном развитии плода из первоначального продольного расположения занимает вертикальную позицию. Поэтому расстояние между точками прикрепления упомянутых выше мышц сокращается, и натяжение устраняетст. По наружному краю длина стопы не уменьшается, а натяжение малоберцовых мышц остается прежним, по этой причине передний отдел стопы отклоняется кнаружи. Кроме того, при вертикальном положении таранной кости все связки перерастянуты и удлинены в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах, что приводит к разболтанности шопарова сустава и к отведению переднего отдела стопы, то есть к вальгусной ее деформации. В связи с этим, видимо, сухожилия малоберцовых мышц гипертрофируются, а сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинных сгибателей пальцев истончаются. Отведенное положение переднего отдела стопы фиксируется ретракцией мышц коротких и длинных разгибателей стопы. Таким образом, возникшее нарушение равновесия между мышцами голени вызывает внутреннее скручивание берцовых ностей.

Клинически стопа внешне укорочена, не соответствует росту больного. Имеется резкое отклонение не только пяточного отдела в шопаровом суставе, но и переднего отдела кнаружи. Деформация стопы прочно удерживается укороченными сухожилиями передней и наружной групп мышц голени, а также укороченным ахилловым сухожилием. Деформация стопы пассивной коррекцией устраняРис. 44. Скиаграмма костей врожденной плоско-вальгуснои левой стопы, вид спереди.

Рис. 45. Скиаграмма костей нормальной левой стопы, вид спереди.

Рис. 46. Скиаграмма костей плоско-вальгусной левой стопы, вид сбоку изнутри.

Рис. 47. Скиаграмма костей нормальной стопы, вид сбоку изнутри.

Читайте также: