Некроз мягких тканей при переломе

В настоящее время растет число пострадавших с тяжелыми открытыми травмами конечностей.
Причинами этого являются, с одной стороны, рост числа дорожно-транспортных происшествий, с другой — улучшение средств пассивной безопасности автомобилей,защищающих жизненно важные органы и повышающих выживаемость пострадавших. Улучшение догоспитальной помощи и совершенствование интенсивной
терапии также повышают выживаемость пострадавших после тяжелых высокоэнергетических травм, что делает
актуальной проблему последующего лечения повреждений конечностей в этой группе .
При высокоэнергетической травме одной из наиболее часто травмируемых областей является голень. При этом,как правило ,видно из рентгенограмм, около 30% переломов голени являются открытыми. Около половины открытых переломов костей голени осложняются развитием дефектов мягких тканей . Причинами этого являются, с одной стороны, уникальные анатомические особенности данного сегмента: большеберцовая кость на всем протяжении
по переднемедиальной поверхности укрыта только тонким слоем кожи и подкожной жировой клетчатки.
Эти ткани легко повреждаются и отслаиваются при травмах голени. С другой стороны, область голени является одной из наиболее плохо кровоснабжаемых областей тела , что приводит к частому развитию некроза покровных тканей при открытых переломах костей голени.
В настоящее время не подвергается сомнению утверждение, что состояние покровных тканей при открытых переломах костей голени играет первостепенную роль в прогнозировании частоты развития осложнений, консолидации перелома и восстановлении функции конечности . Наличие дефекта мягких тканей в области перелома костей голени приводит к развитию глубокого нагноения раны, некрозу участков большеберцовой кости вследствие высыхания и инфицирования, развитию хронического воспаления
окружающих тканей.
Избежать осложнений и в короткие сроки восстановить функцию поврежденной конечности у пострадавших с открытыми переломами костей голени,осложненными дефектами мягких тканей, позволяет реконструкция покровных тканей в ранние сроки .
Для этого используются местные и свободные реваскуляризированные лоскуты различного тканевого состава. Сообщается о хороших функциональных результатах лечения пострадавших с открытыми переломами
костей голени при использовании тактики раннего восстановления покровных тканей.
Однако другими авторами упоминаются трудности применения данной тактики в практической медицине. Одной из главных проблем проведения неотложных реконструктивных операций является тяжесть состояния пострадавших. Около 30% пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени имеют сочетанные повреждения, значительно влияющие на нее. Выполнение обширных реконструктивных вмешательств пациентам в нестабильном
состоянии сопряжено с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.
В настоящее время общепринятой является схема оценки тяжести состояния пострадавших по критериям Pape–Krettek и применение в наиболее тяжелых группах пострадавших тактики Damage Control,основным принципом которой является минимизация дополнительной травмы от первичной операции и выполнение окончательной хирургической реконструкции поврежденной области после стабилизации состояния пациента . Однако описание применения и модификации данной тактики при тяжелых открытых переломах костей голени в литературе практически не встречаются.
Другой проблемой является то, что имеется большое количество методов реконструкции покровных тканей в области голени. Это и кожно-фасциальные лоскуты на широком основании, и кожно-фасциальные
лоскуты с осевым типом кровоснабжения, и кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах, и
различные местные мышечные лоскуты, и свободные реваскуляризированные лоскуты различного тканевого состава.
Вопрос выбора лоскута определенного тканевого состава, типа взаимоотношения с донорским ложем и типа кровоснабжения для восстановления мягко-тканого окружения при тяжелом открытом переломе
недостаточно освещен в литературе. Выбор между кожно-фасциальными лоскутами на широком основании, кожно-фасциальными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, различными местными мышечными лоскутами, свободными реваскуляризированными лоскутами различного тканевого состава затруднителен для хирурга, занимающегося реконструкцией конечности. Однако работы, посвященные данной актуальной тематике, встречаются редко и не представляют четкого и простого алгоритма для проведения реконструкции мягких тканей при тяжелом открытом переломе костей голени.

В НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского ретроспективно и проспективно изучали ход и результаты лечения у 84 пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Все повреждения получены в результате высокоэнергетической травмы.
По величине небольшие дефекты мягких тканей (менее 0,5% поверхности тела) имелись у 56 пациентов, обширные дефекты мягких тканей(более 0,5% поверхности тела) отмечены у 28 больных.
У всех пострадавших обнаженной функциональной структурой в ране была большеберцовая кость, а в
5 случаях — также малоберцовая кость.У 56 пациентов (группа сравнения) по понятным причинам лечение проводилось без четкого алгоритма.
У этих больных была применена тактика отсроченного восстановления покровных тканей. Восстановление
мягких тканей голени методами пластической хирургии в этой группе осуществляли в поздние сроки после
длительных попыток консервативного лечения. При этом лишь у 4 пострадавших при поступлении были
использованы кожно-фасциальные лоскуты на широком основании. Сложные реконструктивные операции по замещению дефекта мягких тканей лоскутом выполнены только у 38 пациентов, а закрытие дефекта
мягких тканей методом острого укорочения сегмента — у 6 пострадавших этой группы; восстановление
мягких тканей с помощью длительного местного лечения проведено в 11 случаях. Средний срок выполнения
реконструктивных операций по восстановлению мягко тканого покрова голени в группе сравнения соста-
вил 45,8 сут после травмы (от 0 до 112 сут).
У 28 пострадавших (исследуемая группа) мы применили разработанный нами алгоритм раннего восстановления покровных тканей голени .
При наличии первичного дефекта мягких тканей в области перелома выбор способа реконструкции зависел, в соответствии с алгоритмом, от тяжести состояния при поступлении по критериям Pape–Krettek. Так,5 пострадавшим, поступившим в стабильном состоянии, применяли как свободные реваскуляризированные, так и местные осевые мышечные лоскуты для восстановления мягкотканого покрова в ходе первичной операции.
Если состояние пострадавшего при поступлении оценивалось как пограничное (8 случаев), то после интенсивной терапии и стабилизации гемодинамики, после выполнения хирургической обработки раны и стабилизации перелома проводили первичную реконструкцию мягких тканей местными лоскутами. При наличии обширного дефекта мягких тканей и необходимости применения свободных реваскуляризированных лоскутов реконструкцию проводили
отсроченно, через 4–5 сут после травмы, после окончательной стабилизации состояния пациента. Если
состояние пострадавшего при поступлении оценивали как нестабильное (2 случая), то после хирургической
обработки раны и фиксации перелома накладывали на область перелома окклюзионные повязки, а вос-
становление мягких тканей выполняли в отсроченном порядке через 4–5 сут после травмы, преимущественно используя местные лоскуты с осевым типом кровоснабжения. У одного пострадавшего, поступившего в критическом состоянии, реконструкцию мягких тканей голени выполняли с длительной отсрочкой (на 15 сут), после окончательной стабилизации состояния и лечения сочетанных повреждений. При развитии вторичного дефекта мягких тканей в области перелома (11 пострадавших) применяли тактику ранней некрэктомии, в срок до 10 сут после травмы, до развития раневой инфекции, с одномоментным замещением образовавшегося дефекта мягких тканей. Выбор определенного лоскута для замещения мягких тканей осуществляли на основании схемы, описанной
Для восстановления покровных тканей в области перелома в основной группе мы преимущественно
использовали мышечные лоскуты как обладающие наилучшей васкуляризацией и наилучшими санационными свойствами.
При наличии дефекта мягких тканей в области перелома костей голени оценивали его величину и локализацию. По величине различали небольшие дефекты менее половины площади кисти пациента(0,5% поверхности тела пациента) и протяженностью обнаженного участка большеберцовой кости менее ширины кисти пациента на уровне головок пястных костей. Также различали обширные дефекты мягких тканей, превышающие по величине половину площади кисти пациента (0,5% поверхности тела пациента),а по протяженности обнаженного участка большеберцовой кости — более ширины кисти на уровне головок пястных костей.
По локализации различали дефекты на пяти различных уровнях голени при ширине уровня, примерно
соответствующей ширине кисти на уровне головок пястных костей. Для закрытия небольших дефектов
мягких тканей I уровня применяли лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц (у 2 пациентов основной группы). При выделении этих лоскутов считали необходимым иссечение плотного апоневроза по передней поверхности мышцы для обеспечения контакта перелома с хорошо васкуляризированной мышечной тканью. Для замещения небольших дефектов мягких тканей на II и III уровнях голени мы применяли мышечный лоскут из медиальной половины камбаловидной мышцы (17 пациентов).
Резервными методами для замещения дефектов мягких тканей I, II и III уровней являются медиальный и
латеральный кожно-фасциальные лоскуты голени на широком основании (2 пациента). Для восстановления
мягких тканей при дефекте на IV и V уровнях голени мы считаем необходимым применение свободных
реваскуляризированных лоскутов, в частности, свободного реваскуляризированного лоскута из латеральной
широкой мышцы бедра (1 пациент). При невозможности (по причине тяжести состояния пострадавшего
или выраженного атеросклероза артерий голени) применения свободных реваскуляризированных лоскутов
на этих уровнях выполняли замещение дефекта местным икроножным (суральным) кожно-фасциальным
лоскутом на ретроградном кровотоке (1 пациент).
У пострадавших с открытыми переломами костей голени, осложненными обширными дефектами мягких тканей, размеры которых превышают ширину I уровня, и площадью более половины площади кисти пострадавшего, мы применили свободные реваскуляризированные лоскуты (4 пострадавших). Закрытие расщепленным кожным лоскутом поверхности мышечных лоскутов проводили, как правило, одномоментно, за исключением случая пересадки большого мышечного лоскута площадью около 2% поверхности тела. В этом случае аутодермопластику проводили отсроченно, чтобы избежать потери расщепленного кожного трансплантата большой площади при некрозе мышечного лоскута.
В ходе исследования в исследуемой группе и группе сравнения оценивали частоту развития некроза
пересаженного лоскута, требующего дополнительных операций, частоту развития глубокой раневой инфекции, некроза значительных участков большеберцовой кости, хронического остеомиелита. Также в отдаленном периоде, через 10–12 мес после травмы, оценивали частоту развития несращения большеберцовой кости и частоту выраженных ограничений движений голеностопного и коленного суставов. Функциональный результат в исследуемой и контрольной группах оценивали по шкале LEFS. Статистическую обработку данных
проводили в программе MedCalc. Анализ значимости различий количественных признаков выполняли по
критерию Стьюдента, анализ значимости различий качественных признаков проводили по методу Фишера(уровень достоверности — 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе результатов в исследуемой группе частота некроза лоскута, требовавшего выполнения дополнительной операции по восстановлению покровных тканей, составила 21,4%, в группе сравнения — 25%.
Различия, возможно, связаны с лучшим подбором лоскута в исследуемой группе, а также с более ран-
ним выполнением операций по пересадке лоскутов в исследуемой группе, до развития фиброза сосудисто-нервных пучков. Однако эти различия не являются статистически значимыми, так как вероятность нулевой
гипотезы (p) составляет 0,792, что значительно больше доверительной вероятности, равной 0,05.
Частота глубокой раневой инфекции в исследуемой группе составила 11,1%, а в группе сравнения — 37,5%.
При статистическом анализе выявлена высокая статистическая значимость этих различий (p=0,011). Такие
различия мы объясняем тем, что раннее восстановление мягких тканей предотвращает инфицирование
высоковирулентными госпитальными штаммами бактерий и развитие раневой инфекции в подлежащих
тканях. Также преимущественное использование в исследуемой группе мышечных лоскутов, обладающих
наилучшими санационными свойствами, способствует снижению частоты гнойных осложнений.
В исследуемой группе, где применен алгоритм раннего восстановления покровных тканей голени при
открытых переломах, частота некроза значительных участков большеберцовой кости составила 14,4%, что
существенно ниже, чем в группе сравнения — 50%. При статистической проверке выявлена очень высокая значимость этих различий (p=0,0017). По нашему мнению,эти данные говорят о том, что раннее восстановление
покровных тканей голени позволяет сохранить жизнеспособность, предотвратить некроз и инфицирование деваскуляризированных и обнаженных участков большеберцовой кости, что, в свою очередь, предотвращает образование дефектов кости. Как следствие выше изложенных фактов, мы отметили существенное снижение частоты развития поздней хронической инфекции в форме остеомиелита (14,8% в основной группе, против 53,6% в контрольной). При статистической проверке по методу Фишера выявлена также очень высокая значимость этих различий (p=0,0008).
ОБСУЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
При сравнении результатов нашего исследования с результатами других авторов данные о частоте некрозов лоскутов и глубокой инфекции в основном сопоставимы . Во всех исследованиях отмечено, что ранняя реконструкция мягких тканей голени у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами позволяет
значительно сократить частоту раневой инфекции за счет предотвращения некроза и инфицирования подлежащих тканей. Также многие авторы отмечают, что ранняя реконструкция мягкотканого окружения перелома позволяет значительно снизить частоту некрозов лоскутов. Это обусловлено тем, что в ранние сроки не успевают развиться воспалительные изменения сосудистых пучков, к которым подключаются свободные
лоскуты, а также не происходит дополнительной потери тканей вследствие инфицирования и воспаления,
что позволяет применять более простые методы для закрытия дефекта. Сроки раннего закрытия у различных авторов варьируют от 72 ч до 10 сут.
Однако работ по вопросу выбора тактики реконструкции мягких тканей у пострадавших с открытыми
переломами костей голени мало .
Большинство авторов сходятся во мнении, что пересадка мышечного лоскута является наиболее
эффективным методом восстановления мягких тканей при открытых переломах костей голени. Однако
вопросы выбора определенного метода в зависимости от анатомических характеристик дефекта освещены
недостаточно. В основном это схемы разделения голени на верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Однако, как
было показано в нашем предыдущем исследовании, эта схема требует уточнения.
Однако мы считаем, что подсчет площади дефекта с точностью до квадратного сантиметра не имеет клинического значения, к тому же пациенты встречаются разного роста и разной комплекции, соответственно дефект мягких тканей одной и той же площади не может быть закрыт одними и теми же методами. Поэтому схема примерной оценки площади и протяженности дефекта по отношению к площади и ширине кисти пациента имеет, по нашему
мнению, большее клиническое значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качество мягкотканого окружения играет важнейшую роль в предотвращении развития гнойных осложнений и сохранении жизнеспособности большеберцовой кости у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени. Применение разработанного в нашей клинике алгоритма раннего восстановления покровных тканей статистически значимо снижает частоту развития глубокой раневой инфекции и хронического остеомиелита. Раннее восстановление покровных тканей позволяет сохранить жизнеспособность обнаженных участков большеберцовой кости, что предотвращает развитие дефектов костной ткани.
Важным результатом применения систематизированного подхода к восстановлению покровных тканей у
пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени является статистически значимое снижение сроков стационарного лечения пострадавших.

Современная медицина далеко шагнула вперёд. Созданы вакцины от многих болезней, врачи удачно борются с множеством инфекций. Однако проблема возникновения и распространения гангрены до сих пор актуальна.

Некроз кожных покровов
Определение
Причины появления некрозов
Обморожение
Инфекции
Токсикологические
Травмы
Аллергия
Трофоневротические
Симптомы: на что обратить внимание
Стадии некроза
Паранекроз
Некробиоз
Гибель клеток
Выделение ферментов
Как проводится диагностика
Как проводится лечение
Медикаментозное
Хирургическое
Народные средства
Прогнозы и осложнения
Полезное видео

Некроз кожных покровов

Некроз кожи или гангрена – это сложный и тяжёлый процесс с необратимыми последствиями, поэтому так важно своевременно начать лечение. Почему же развивается некроз?

Определение

В организме человека любые процессы происходят на клеточном уровне. Ткани являются совокупностью клеток и выполняют определённые функции (защита, регулирование и прочее). Если клеточный процесс нарушается под влиянием какого-то воздействия, происходит отмирание клеток вплоть до возникновения некроза.

Некроз – это омертвление тканей организма из-за воздействия внутренних или внешних агентов.

Патология представляет угрозу для жизни и лечение должно быть незамедлительным, под постоянным контролем квалифицированного врача.

Причины появления некрозов

Чтобы назначить курс терапии, в первую очередь, доктор выясняет причину из-за которой возникло данное состояние. Это важно, потому что от провоцирующего фактора зависит метод устранения болезни.

Различают два типа причин:

Экзогенные – некроз из-за внешних раздражителей.
Эндогенные – внутренние проблемы организма, нарушение процессов.

При длительном воздействии низкая температура отрицательно влияет на кожные покровы, если своевременно не оказать помощь, то могут возникнуть тяжёлые осложнения.

Обморожение делят на четыре степени:

I – кожа краснеет, синеет, теряет чувствительность (или усиливает) на участках соприкосновения с холодом.
II – симптомы второй стадии сопровождаются возникновением пузырей и волдырей.
III – страдает подкожная клетчатка, в крови скапливаются вредные вещества и токсины.
VI – погибают нервы, мышцы, происходит интоксикации крови. Самая опасная стадия, возможна потеря сознания из-за повреждения головного мозга.

Гангрена образуется чаще при третьей и четвёртой степени. Содержит гной, который быстро распространяется по организму, поражает глубокие ткани и кости, поэтому помощь должна быть оказана как можно быстрее. При интенсивном инфицировании и бездействии, придётся прибегать к хирургическому методу – ампутации.

Обморожение относится к физическим причинам возникновения некроза кожи.

Очаг некроза могут спровоцировать инфекции:

энтеробактерии;
кишечная палочка;
стрептококк и другие.

Возбудитель может проникнуть из-за разных травм:

рана от пули;
ножевая;
раздавливание;
размозжение.

В ситуации, когда питание тканей нарушено, гангрена может возникнуть даже при небольшой ссадине, а так же если у человека имеются сопутствующие болезни – сахарный диабет и другие хронические заболевания.

Под влиянием токсичных веществ, кислот, щелочей, солей и сильных лекарственных средств может развиться некроз кожи. Содержащийся яд вызывает отмирание внутренних органов и попадает в кожный покров, клетки. Это является благоприятной обстановкой для гангрены. Помимо этого иммунитет ослаблен и не может противостоять болезни.

Внешние механические повреждения могут спровоцировать формирование некроза. Это может произойти из-за сильного ушиба, в результате которого страдает кожный покров, отмечается размозжение и сильное сдавливание.

Аллергическая реакция может стать причиной необратимых изменений внутри организма, в итоге которых легко развивается фибриноидный некроз.

Один из главных провокаторов гангрены – нарушение микроциркуляции крови. Это может произойти из-за обезвоживания, трофических отмираний из-за которых образуются пролежни и глубокие раны. Эти процессы вызывают, кроме неправильного кровообращения, нарушение связи внутренних органов с центральной нервной системой, что так же является фактором к появлению некрозов.

Симптомы: на что обратить внимание

Интенсивность симптомов гангрены зависит от этиологии и степени сложности заболевания. Обычно некроз сопровождается общей утомляемостью, слабостью во всем организме. Пораженный участок теряет чувствительность, приобретает бледный оттенок, а со временем синеет из-за отсутствия кровообращения.

отсутствие чувствительности;
кожный покров меняет цвет от бледного до синего;
конечности отекают и немеют;
в пораженном участке иногда ощущаются судороги;
меняется дыхательный ритм;
появляются язвы и волдыри;
увеличивается ЧЧС;
человек чувствует недомогание и апатию.

Стадии некроза

Гангрена – это серьёзный диагноз. Но, если вовремя распознать симптомы и не допустить развития и перехода в более тяжёлые стадии, то процесс можно остановить. Заболевание подразделяется на несколько степеней: паранекроз, некробиоз, гибель клеток, выделение ферментов.

По-другому называется агония клеток. Если начать лечение, то процесс обратим и пациент довольно быстро может избавиться от проблемы.

При данной степени клетки начинают отмирать и новые не образуются, нарушается обмен веществ и состояние не поддаётся корректировке.

Из-за воздействия патогенных факторов клетки отмирают – это естественный процесс из-за негативного влияния, обусловленный генетически.

Данное состояние называется – аутолиз. При этой стадии в организме происходит разложение мертвых клеток. Процесс провоцируют ферменты, которые выделяют отмершие ткани.

Как проводится диагностика

Чтобы выявить заболевание и верно подобрать терапию, врач использует несколько методов диагностики:

КТГ.
Рентгенография.
МРТ.
Радиоизотопное сканирование.

С помощью комплекса мероприятий, доктор выявляет очаг возникновения некроза, размер поражённого участка и стадию заболевания.

При начальных стадиях гангрены для диагностики достаточно показаний больного, внешнего осмотра. Чаще всего этому подвержены конечности. Они изменяют цвет, и теряют чувствительность.

Как проводится лечение

Лечение проводится в несколько этапов и обязательно в стационаре. Врачи, занимающиеся лечением:

из-за химических или механических воздействий пациентом занимается травматолог;
при поражении органов брюшной полости, конечностей при сахарном диабете – хирург;
гангрена легкого – торакальный хирург;
из-за сосудистых проблем – сосудистый хирург.

Лечение с помощью медицинских препаратов направлено:

стимуляция кровообращения;
стабилизациюя питания тканей;
предотвращение рефлекторного спазма сосудов – новокаиновые блокады;
улучшение работы сердечно-сосудистой системы;
противовоспалительные препараты для устранения отека и воспаления;
производят внутренне вливание растворов, плазмы в тяжёлых случаях – переливание крови;
антибиотики.

Если гангрена вызвана из-за поражения сосудов, то врач назначает препараты для стабилизации кровообращения в тканях, которые ещё жизнеспособны. При тромбозе необходимы тромболитические средства.

Хирургическое вмешательство применяется, когда медикаментозная терапия не приносит результата. Ампутация – крайняя мера и доктора до последнего пытаются устранить некроз с помощью препаратов.

Операция включает этапы:

антибактериальная терапия;
инфузия;
омертвевшие ткани удаляют;
в реабилитационном процессе необходима медикаментозная терапия, нередко – помощь психолога.

В домашних условиях допустимо лечение, но только после осмотра врача. Чаще народные методы допустимы при лёгкой стадии некроза и в послеоперационный период.

Компресс для поражённого участка:

воск;
хозяйственное мыло;
мёд;
канифоль;
растительное масло;
свиной жир.

Данные продукты нужно прокипятить, остудить и добавить перетертый алое и чеснок.

Более простой рецепт: пепел дубовой коры и смалец нужно перемешать и накладывать на больное место.

Прогнозы и осложнения

Некрозы – это серьёзная патология, которая может привести к серьёзным осложнениям:

перитонит;
сепсис;
кровотечения;
недостаточность сердечно-сосудистой системы;
сухая гангрена может перейти во влажную;
интоксикация;
летальный исход.

Если вовремя начать терапию, то большая вероятность благополучного результата. Ампутацию применяют в самых крайних случаях.

Гангрена – это поражение тканей, которые может привести к смерти. Чтобы не прибегать к хирургическому вмешательству, нужно тщательно следить за здоровьем и замечать изменения в самочувствии.

Полезное видео

Нужно ли убирать некротизированную кость при открытом инфицированном переломе с некрозом мягких тканей и кости?

При тяжелых повреждениях, в результате механического воздействия и последующего нарушения кровообращения, возможен некроз тканей . Омертвение начинается с нижних отделов и постепенно доходит до уровня нарушения питания и может распространяться выше. Затем определяется граница живого с мертвым, под названием демаркационной линии, которая служит уровнем для удаления омертвевшего сегмента, что отвечает сегодняшним требованиям хирургии.

Известно, что более дифференцированные ткани при нарушении питания поражаются раньше, поэтому при констатации некроза кожи и мышечной ткани кости остаются относительно непораженными. В связи с этим возникает необходимость использования данного явления, а именно - не удалять некротизированные участки на всю глубину, а убирать только пораженные мягкие ткани, а сухожилия и кость не иссекать, независимо от состояния их жизнеспособности. Мягкотканый дефект при этом следует замешать лоскутом на питающей ножке. Весь комплекс оперативных вмешательств необходимо проводить под прикрытием длительной внутриартериальной инфузии антибиотиков.

При поступлении больных (через 7-18 суток от момента травмы), после обследования, им катетеризировалась магистральная артерия поврежденной конечности и начиналось постоянное введение инфузата в составе: антибиотик, папаверин, гепарин, новокаин или лидокаин на физиологическом растворе.

Через 3-7 суток, при устранении воспалительных явлений, больного оперировали вновь. Проводились некрэктомия мягких тканей, санация костных отломков с иссечением только фрагментов для их адаптации и контакта. Выполнялись остеосинтез стержневым аппаратом, компрессионно-дистракционный остеосинтез, погружной остеосинтез с гипсовой повязкой или просто фиксация гипсовой повязкой. Мягкотканый дефект замешался лоскутом на питающей ножке.

Послеоперационный период протекал у преимущественного числа больных благоприятно. Только у трех больных, у одного с повреждением стопы, у двух с повреждением голени, после пластики мягкотканого дефекта, наблюдались обострения воспалительных явлений, которые купированы заменой антибиотика на препарат более широкого спектра действия и добавлением в состав инфузата 15 мг преднизолона. Регионарная инфузия продолжалась первые две - три недели, то есть до полного исчезновения воспалительных явлений и приживления лоскута, затем катетер заполнялся гепариновой смесью и запаивался. Перед отсечением питающей ножки или при возникновении воспалительных явлений запаянный конец катетера отсекали и вновь продолжали инфузию антибиотиков. Питающая ножка лоскута отсекалась через 30-35 суток. Больным с некрозом кисти в последующем сформированы пальцы.

Таким образом, если у больного имеется некроз мягких тканей и кости, то нет необходимости резецировать и убирать ее, нужно обеспечить полноценную антибактериальную терапию и укрыть кость кровоснабжаемым материалом, то есть лоскутом на питающей ножке. Оставленная костная ткань, по нашим представлениям, выполняет роль аутотрансплантата. Сроки проведения такой операции пока неизвестны, но думаем, что до начала секвестрации возможно оставление костных фрагментов.

Оценка жизнеспособности костной ткани осуществляется только клинически. В сроки до 3-4 недель рентгенологические признаки костных нарушений, как правило, отсутствуют.

После иссечения концов фрагментов для адаптации костных отломков последние брались для морфологического исследования. Костные фрагменты фиксировались в 12% растворе формалина, а после декальцинации в 5% растворе азотной кислоты и заключения в целлоидин, полученные срезы окрашивались гематоксилином и по Ван-Гизону. Изучено 16 препаратов. Костная ткань лишена остеоцитов, местами гомогенного строения, линии склеивания не контурируются. Зоны базофилии чередуются с участками оксифильной окраски. В некоторых местах видны очаги полного некроза костной ткани (тающая кость).

Для иллюстрации приведем историю болезни пациентки Б., 25 лет. Во время работы правая кисть попала под пресс. Доставлена в хирургическое отделение ЦРБ. В течение нескольких дней обозначилась четкая линия некроза поврежденной части кисти с явлениями интоксикации. После отказа пациентки от предложенной ампутации кисти доставлена в нашу клинику.

Читайте также: