Общая гнойная инфекция уход
Общая гнойная инфекция (сепсис)
Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различной микрофлорой и ее токсинами. Процесс проявляется определенной клинической картиной, несмотря на различие вызывающих его возбудителей. Специфических патологоанатоми-ческих изменений нет. Сепсис может быть первичным, возникающим в ответ на проникновение бактерий в организм, и вторичным, развивающимся на фоне первичного воспалительного процесса (фурункулы, карбункулы, флегмоны, абсцессы).
Длительность течения сепсиса различна — от нескольких часов (молниеносная форма) до нескольких лет (хроническая форма). Тяжесть клинического течения зависит от: 1) микробиологического фактора, т. е. вида и вирулентности возбудителя; 2) очага внедрения инфекции, его характера, объема разрушенных тканей, состояния кровообращения в очаге и т. д.; 3) реактивности организма, т. е. состояния иммунобиологических защитных сил организма. Таким образом, развитие и течение сепсиса являются результатом весьма динамичного и сложного процесса взаимодействия между внедрившимися в организм микробами и организмом больного.
Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса создает значительные трудности для классификации. Различают сепсис:
1. По возбудителю: 1) стафилококковый; 2) стрептококковый; 3) пневмококковый; 4) гонококковый; 5) колибациллярный; 6) смешанный и др.
2. По источнику: 1) раневой; 2) при заболеваниях внутренних органов (ангина, пневмония и др.); 3) послеоперационный; 4) криптогенный (источник установить не удается).
3. По локализации первичного очага: 1) гинекологический; 2) урологический; 3) отогенный и т. д.
4. По клиническому течению: 1) молниеносный; 2) острый; 3) подострый; 4) рецидивирующий; 5) хронический.
5. Клинико-анатомически: 1) септицемию — сепсис без гнойных метастазов; 2) септикопиемию — сепсис с гнойными метастазами.
Клиническая картина. Специфических симптомов нет. В ряде случаев гнойная интоксикация вызывает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает трудности для диагностики.
Наиболее частыми признаками, которые наблюдаются при сепсисе, являются: 1) нарушения со стороны центральной нервной системы: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетенное состояние; 2) общая реакция организма: повышение температуры до 40°С со значительными колебаниями по утрам и вечерам, при гнойных метастазах потрясающий озноб и проливной пот, падение веса; 3) со стороны сердечно-сосудистой системы резкое учащение пульса, уменьшение его накопления, снижение артериального и венозного давления; 4) в крови нарастающая анемизация, повышение СОЭ и лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов. В ряде случаев при посеве крови удается выявить бактериемию (наличие бактерий); 5) со стороны паренхиматозных органов нарушение функции почек со значительным снижением относительной плотности мочи и появлением в ней белка и форменных элементов, ухудшение функции печени, нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличение селезенки; 6) со стороны желудочно-кишечного тракта нарушение аппетита, упорный септический понос, тошнота и рвота.
Для септической раны характерны: вялость грануляций, скудность отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и нередко гнилостный характер. Отмечаются тромбозы сосудов, лимфангиты, лимфадениты. Все перечисленные симптомы отличаются значительной стойкостью.
Молниеносный сепсис развивается бурно, приводя к проявлению полного комплекса симптомов за несколько часов.
При остром сепсисе требуется несколько дней для развития полной клинической картины.
При подострой форме симптоматика характерна для сепсиса, но не бывает столь яркой, как при первых двух формах. Процесс развивается в течение нескольких недель.
Хронический сепсис характеризуется вялым течением и малозаметными клиническими проявлениями, которые наблюдаются месяцами.
При рецидивирующем сепсисе периоды обострения сменяются периодами ремиссии (затихание).
Клиника сепсиса с метастазами (септикопие-м и я) характеризуется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики.
Клиническая картина сепсиса без метастазов (септицемия) обычно более тяжелая и постоянная. При этой форме не наблюдается ремиссий и вся симптоматика выражена ярко.
Лечение должно быть комплексным и направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма, улучшение обмена веществ и функций внутренних органов, а также кроветворения. Больным рекомендуется вводить большое количество жидкостей в виде обильного питья (чай, морс, витаминные напитки, молоко), подкожного или внутривенного введения физиологического раствора и 5% раствора глюкозы до 3 л в сутки.
Для повышения сопротивляемости организма производят дробное переливание крови небольшими порциями, плазмы и белковых препаратов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Больные получают мясной экстракт, отварную рыбу, яйца, творог. С целью обогащения организма витаминами рекомендуются свежие овощи, фрукты. Назначают антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, вызвавшей сепсис. Если невозможно установить источник сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия. Проводят симптоматическую терапию.
Особое значение имеет активное лечение очага инфекции, а именно своевременное вскрытие гнойных затеков и метастатических очагов, удаление инородных тел.
Большое значение имеет также уход за больными с устранением всех отрицательных действий на психику (шум, неприятные запахи, неуверенность в выздоровлении). Воздух в палате должен быть свежим.
Необходимо внимательно следить, чтобы у больного не развились пролежни, нормально функционировал желудочно-кишечный тракт и т. д.
Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция вызывается микроорганизмами, которые развиваются в отсутствие кислорода (воздуха). Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газовая гангрена и столбняк.
Сепсис— общее инфекционное заболевание вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло микроорганизмов и их токсинов.
Условие развития сепсиса: утрата организмом способности подавлять возбудителя за пределами инфекционного очага.
Причиной сепсиса может быть травма, гнойный воспалительный процесс, оперативное вмешательство, хронический воспалительный очаг.
Опасность сепсиса зависит от развивающейся интоксикации, которая возникает из-за попадания в кровь микроорганизмов (бактериемия) и их токсинов (токсемия)
По наличию первичного очага:
• первичный (первичный очаг отсутствует);
• вторичный (имеется первичный очаг)
По локализации первичного очага:
• урологический и т. д.
По виду и характеру возбудителя:
1) вызванный аэробной флорой:
♦ протейный и т. д.;
2) вызванный анаэробной флорой:
По характеру генерализации инфекции:
По клиническому течению:
По типу реактивности:
• с нормэргической реакцией (преобладание явлений воспаления);
• с гиперэргической реакцией (бурное течение с преобладанием деструктивных изменений);
• с анэргической реакцией (вялое течение).
По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис. Молниеносный сепсис развивается очень быстро, уже в течение нескольких часов после заражения появляются клинические симптомы. Через 5-7 дней может наступить летальный исход даже при своевременном лечении.
Острый и подострый сепсис характеризуется более благоприятным течением.
Хронический — длиться годами с периодическими обострениями и ремиссиями. По клинико-анатомическим признакам сепсис делится на септицемию (без гнойных метостазов), септикопиемию (со вторичными метастатическими гнойными очагами) и септический шок.
В процессе исследования особое внимание обращают на выявление симптомов, встречающихся у больных с общей хирургической инфекцией:
а) жалобы на головные боли, бессонницу, ознобы, одышку, сердцебиение, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту;
б) при общем осмотре:
• дезориентация во времени и (или) месте, апатия или двигательное и речевое возбуждение;
• нарушение сознания (сопор, кома);
• сухость кожи и губ либо потливость (липкий пот);
• петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве, на внутренней поверхности предплечий и голеней;
• иктеричность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта;
• мышечная атрофия, истончение подкожного жирового слоя;
• пролежни (области крестца, пяточных бугристостей, больших вертелов; реже — в проекции задних подвздошных остей, остистых отростков позвонков, гребней лопаток);
в) при исследовании сердечно-сосудистой системы:
• малый частый пульс; аритмичный пульс;
• снижение артериального давления;
г) при исследовании легких:
• аускультативно — ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные влажные хрипы;
д) при исследовании живота:
• ослабление или усиление перистальтики, ее неравномерность.
• прогрессирующий некроз тканей, в том числе грануляций и краев раны;
• позднее появление грануляционной ткани;
• бледность, отечность, вялость или сухость грануляций;
• мутный, нередко гнилостный (ихорозный) характер раневого отделяемого.
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ.
Главное — это своевременная госпитализация пациента в хирургический стационар.
Лечение сепсиса должно быть местным и общим.
1 Хирургическое удаление некрозов в первичном очаге вплоть до ампутации конечности.
2 Вскрытие вторичных гнойных очагов
3 Промывание и дренирование ран
4 Иммобилизация пораженной части тела.
2 Дезинтоксикационная терапия
5 Симптоматическая терапия
6 Парентеральное питание
С первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия с бактериальным эффектом (ампиокс, линкомицин, цефалоспорины), потом переходят на антибиотики с учетом посева крови и гноя из раны. Обычно назначают комбинацию из двух антибиотиков и других препаратов, оказывающих противовоспалительное антимикробное действие: нитрофураны, сульфаниламиды, антисептики. В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью(интерфероны).
Дезинтоксикационная терапия включает в себя: инфузионную терапию в объеме 5-6 литров в сути, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл.; форсированный диурез; методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плаз-маферез, УФ-облучение и электрохимическое окисление крови и др.)
При иммунотерапии применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и обнаруженных нарушений иммунной системы.
Для стимуляции иммунной системы используют гемотрансфузию, переливание нативной и гипериммунной плазмы, введение препаратов тимуса, У-глобулинов.
В лечении используется гормонотерапия: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.
При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Для улучшения периферического кровообращения используют реополиглюкин. Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кислородом.
Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии белковых препаратов и жировых эмульсий, растворов глюкозы с инсулином.
Уход за пациентом. Медицинской сестре следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе. При уходе за пациентом необходимо надевать маску, резиновые перчатки, отдельный халат. Руки после манипуляции вытирать полотенцем, смоченным антисептиком. В палате устанавливаются экранированные бактерицидные лампы. Обязательно надо иметь в палате подготовленный стерильный специальный передвижной столик для срочной перевязки.
1 изолировать в отдельную палату интенсивной терапии или реанимации,
2 создать ему полный физический и психический покой,
3 часто проветривать и убирать палату, менять белье, обтирать тело.
4 С целью профилактики застойной пневмонии, часто поворачивать пациента в постели, проводить дыхательную гимнастику и аэрозольные ингаляции
5 Для предотвращения оральной инфекции следует обрабатывать полость рта (полоскание раствором фурацилина или соды).
6 Профилактика пролежней
7 Следить за положением дренажных трубок
8 Следить за повязкой, она должна быть чистой, сухой, если промокает кровью или другим секретом срочно сообщить врачу
9 Через каждые 2 часа отмечается температура тела, пульс, артериальное давление, диурез в специальной карте.
10 Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, богатой витаминами
11 При терминальных состояниях медсестра первая оказывает помощь пациенту (проводит искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, и другие сложные манипуляции
12 непрерывно наблюдать за общим состоянием пациента: кожными покровами, пульсом, артериальным давлением, дыханием, сознанием
Сестра должна. Обо всех отклонениях немедленно сообщать врачу.
Таким образом, работа медицинской сестры в палате, где находится пациент с сепсисом, чрезвычайно ответственна. Медсестра должна быть медицински грамотной, практически подготовленной к самостоятельным решениям в экстренных ситуациях.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (неспецифическая гнойная инфекция)— воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой.
Этиология. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка и др. в чистом виде или в ассоциации друг с другом (см. Гноеродные бактерии).
Вследствие широкого применения антибиотиков и их мутагенного действия изменился видовой состав возбудителей гнойной хирургической инфекции; основное место в нем занимает стафилококк (см.) в монокультуре или в различных микробных ассоциациях. Изменение видового состава микробной флоры происходило одновременно с ростом антибиотикорезистентности ее. Вследствие этого лекарственная устойчивость стафилококков, выделенных у больных с Г. и., к пенициллину, стрептомицину, хлортетрациклину, левомицетину и эритромицину превышает 70%, причем нередко микрофлора является полирезистентной — устойчивой к большой группе исследуемых антибиотиков.
Развитие Г. и. определяется взаимодействием макро- и микроорганизма. Важным фактором является характер, доза, вирулентность проникшей микробной флоры, состояние очага внедрения микроорганизмов — наличие некротических тканей, служащих питательной средой для микроорганизмов, состояние кровообращения, а также иммунобиологические особенности организма.
Г. и. занимает одно из основных мест в хирургической клинике, составляет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют V з всех хирургических больных.
Большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией. По материалам, приведенным Гирхаке и Швиком (F. W. Gierhake, H. G. Schwick, 1971), 42,5% всех летальных исходов после хирургических вмешательств связано с гнойно-воспалительными осложнениями.
Имеется определенная зависимость характера гнойно-воспалительных заболеваний от возраста больных. В молодом возрасте (17—35 лет) чаще встречаются флегмона (см.), абсцесс (см.), гнойные лимфаденит (см.), мастит (см.), остеомиелит (см.); в возрасте 36—55 лет преобладают заболевания мочевыводящей системы — пиелит, цистит (см.), пиелонефрит (см.), парапроктит (см.); в возрасте старше 55 лет— карбункул (см.), некротическая флегмона, постинъекционный абсцесс и др.
У детей гнойная инфекция протекает по типу флегмоны новорожденных (см. Флегмона), сепсиса (см.), нагноительных заболеваний легких и плевры, острого гематогенного остеомиелита, стафилококкового перитонита (см.).
Содержание
Классификация
Г. и. классифицируют по этиологии, локализации и клин, течению. По этиологии выделяют моноинфекцию (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, протейная, гонококковая, пневмококковая и др.) и полиинфекцию (стафилококковая и колибациллярная, стафилококковая и стрептококковая и др.). По локализации различают Г. и. кожи, подкожной клетчатки конечностей и туловища; покровов черепа и его содержимого; шеи; грудной стенки, плевры и легких; средостения; брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; костей и суставов. По клин, течению Г. и. может быть острой общей (сепсис), острой местной (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул), хронической общей (хрониосепсис), хронической местной (абсцесс, эмпиема, остеомиелит и др.).
Клиническая картина
. и. имеет существенные отличия при острой и хрон, форме и при различной локализации; в меньшей степени она зависит от характера возбудителя.
Для острой Г. и. любой локализации характерны повышение температуры тела, часто гектического типа, иногда с ознобами, тахикардия, иногда сопровождающаяся снижением АД вплоть до коллапса,— симптомокомплекс, называемый гнойной интоксикацией. Ряд лабораторных показателей претерпевает изменения, характерные для воспалительной реакции организма: лейкоцитоз с нейтрофилезом и левым палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинопения, ускорение РОЭ, повышение свертываемости крови и изменение ее белковых фракций, положительная реакция на C-реактивный белок (см.).
Местные изменения зависят от локализации Г. и. Напр., при ее локализации в коже, подкожной клетчатке и мышцах для нее характерны признаки воспаления: боль, краснота, припухлость, повышение местной температуры, нарушение функций.
Для хрон. Г. и. характерны признаки хрон, воспалительного процесса: длительное повышение температуры, ускорение РОЭ, лимфоцитоз, изменение белковых фракций крови и др. При длительно существующей хрон. Г. и. может развиться амилоидоз внутренних органов (см. Амилоидоз). Местные изменения при поверхностной локализации характеризуются длительно существующими инфильтратами, часто с наличием свищей (см.).
В связи с широким применением антибиотиков изменилась клин, картина Г. и., участились случаи перехода острых форм в хронические, чаще стали наблюдаться рецидивы заболевания. Проведение антибиотикотерапии без соответствующих показаний может затушевывать клин, проявления ряда острых хирургических заболеваний, требующих экстренного хирургического лечения, таких как гнойный аппендицит, эмпиема желчного пузыря, перитонит, гнойный плеврит, мастит, что особенно ярко проявляется при сочетании антибиотикотерапии с лечением стероидными гормонами.
Лечение
Лечение должно сочетать воздействие как на возбудителя заболевания, так и на макроорганизм. При местной Г. и. путем хирургического вмешательства необходимо обеспечить хороший отток гнойно-воспалительного экссудата.
В качестве антибактериальных средств применяют антибиотики, нитрофурановые препараты, сульфаниламиды в сочетании с протеолитическими ферментами. Использовать препараты следует с учетом чувствительности к ним микробной флоры. До получения данных об антибиотикочувствительности микрофлоры при наличии показаний к антибиотикотерапии применяют антибиотики широкого спектра. Для повышения защитных сил организма показаны средства активной и пассивной иммунизации (стафилококковый анатоксин, аутовакцины, гипериммунная плазма или сыворотка, специфический гамма-глобулин и др.), а также переливание крови и ее препаратов, белковых кровезаменителей; с дезинтоксикационной целью — кровезаменители типа гемодеза, неокомпенсана и др. В случае тяжелой Г. и. у детей производят прямое переливание крови от предварительно иммунизированных родителей. Большое значение имеет раннее удаление очага инфекции, вскрытие и дренирование гнойников, применение протеиназ с некролитической целью. Из физиотерапевтических средств, используемых в комплексной терапии Г. и., применяют ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, электрофорез с противовоспалительными препаратами и протеолитическими ферментами.
Профилактика
Профилактика гнойной хирургической инфекции проводится по принципу противоэпид, мероприятий — воздействие на все звенья эпид, цепи: источник инфекции — пути передачи — организм.
В эпидемиологическом отношении необходимо учитывать, что источником Г. и. является не только больной гнойно-воспалительными заболеваниями, но и бактерионосители — персонал хирургических отделений (см. Внутрибольничные инфекции). Воздействуя на источник инфекции, его можно ликвидировать или изолировать, воздействуя на пути передачи,— блокировать их, а повысив специфическую иммунобиол. реактивность организма,— повысить устойчивость больного к инфекции. В современных условиях существует настоятельная необходимость соблюдения строгих норм и законов асептики (см.). Асептика — один из основных, наиболее важных методов профилактики внутрибольничной гнойной инфекции.
Важное место в профилактике Г. и. занимает режим работы хирургических отделений, операционных, перевязочных. При работе в хирургическом отделении со строгой изоляцией гнойных больных и управляемой вентиляцией частота послеоперационной раневой инфекции, вызванной пиогенным стафилококком, может быть снижена в 3—4 раза. В предупреждении Г. и. в хирургии большое значение имеет уменьшение травматичности операции.
Библиография: Гнойная хирургическая инфекция и борьба с ней, под ред. Г. П. Зайцева, М., 1967; Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; Стручков В. И. и Гостищев В. К. Преодоление антибиотико-резистентности гноеродной микробной флоры, Хирургия, № 9, с. 74, 1973, библиогр.; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975, bibliogr.; Blowers R. Sources and routes of surgical infections, Bull. Soc. int. Chir., v. 30, p. 90, 1971; G i er-h a k e F. W. u. S с h w i с k H. G. Immunologisch Aspekt bei postoperativen Infectionen, ibid., p. 75.
Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.
Рубрика | Медицина |
Вид | реферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 25.03.2017 |
1. Общая гнойная инфекция (сепсис)
2. Основные принципы лечения сепсиса
3. Сестринский уход при сепсисе
Однако только в конце XIX века благодаря работам Р. Коха и И.И. Мечникова сложилось представление о сепсисе как бактериальной гнойной инфекции. В начале XX века важную роль в развитии учения о сепсисе сыграли работы Г. Шотмюллера. В середине-конце XX века шло интенсивное изучение механизмов развития воспаления - основного морфологического субстрата сепсиса, сформировалось представление о системном воспалении, или системной воспалительной реакции (СВР), клиническим эквивалентом которой является лихорадочно-интоксикационный синдром.
Исследования второй половины XX века показали, что ведущая роль в развитии болезни принадлежит состоянию макроорганизма, состоянию его защитных систем, а фактор экзогенного заражения играет второстепенную роль. Однако это положение требует некоторого уточнения, в частности в отношении стафилококкового сепсиса.
1. Общая гнойная инфекция (сепсис)
Это тяжелое патологическое состояние, которое вызывается разнообразными микроорганизмами и их токсинами и характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Несмотря на все достижения современной медицины, летальность при этом заболевании остается высокой - от 40-60%.
В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора:
1. микробный -- количество попавших в организм микробов; вид микробной флоры (моноинфекция, полиинфекция, смешанная инфекция): вирулентность микробов;
2. вид входных ворот (характер разрушения тканей или величина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения в этой области);
3. реактивность организма, т. е. состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма.
Микровозбудителями сепсиса являются: золотистый стафилококк, стректококки группы В, кишечная палочка, энтеробактерии и др. В настоящее время в этиологии сепсиса большую роль играют стафилококки и грамотрицательная микробная флора. Основными патологоанатомическими проявлениями сепсиса являются дистрофические и дегенеративные изменения внутренних органов.
При токсических формах неметастазирующей общей гнойной инфекции на вскрытии находят кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно наблюдают мутное набухание и жировое перерождение. Иногда выявляются серозный эндокардит, миокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др.
При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах и тканях обнаруживают метастатические гнойники различной величины. Посев крови часто дает положительный результат.
- стафилококковый; стрептококковый; пневмококковый; менингококковый; колибациллярный; протейный; бактероидный; клостридиальный; кандидозный и т. д.
- первичный (криптогенный). Сепсис считают первичным, если не находят входных ворот инфекции;
- вторичный -- раневой, послеоперационный, при острых и хронических гнойных заболеваниях и др.
По времени развития:
- ранний (развивается до 10-14 дней от момента повреждения);
- поздний (развивается позже 2 недель от момента повреждения).
По локализации первичного очага:
- хирургический; акушерско-гинекологический; урологический; отогенный; одонтогенный.
По клинической картине:
- молниеносный -- клиническая картина развертывается в течение 1-3 суток, встречается в 2% случаев;
- острый -- клиническая картина развертывается в течение 5-7 суток, встречается у 39-40% больных сепсисом;
- подострый -- клиническая картина развертывается в течение 7-14 суток, встречается в 50-60% случаев;
- хронический (хронический рецидивирующий) -- встречается редко и характеризуется периодическим ухудшением общего состояния больного, подъемами температуры, положительными посевами крови или возникновением новых пиемических очагов.
По клинико-анатомическим признакам:
- гнойно-резорбтивная лихорадка -- выявляется у 24-25% больных с острыми гнойными заболеваниями. Характеризуется четко определяемыми гнойными очагами, волнообразным течением процесса, интермиттирующим типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных в большинстве случаев стерильны;
- септицемия -- выявляется у 25-26% больных с острыми гнойными заболеваниями. Характерны тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздействие на первичный очаг;
- септикопиемия -- встречается у 32-35% больных. Свойственны метастатические гнойные очаги на фоне клинических проявлений септицемии;
хронический сепсис -- возникает при наличии гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать длительное время воспалительные реакции. Посевы крови у таких больных нестерильны. Клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией.
Сепсис может протекать в двух формах: в виде септицемии и септикопиемии.
Для септицемии характерно массивное поступление в кровь токсинов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в крови могут обнаруживаться и бактерии. Этот процесс обычно не сопровождается гнойными метастазами. Возбудителями септицемии чаще бывают стрептококки, кишечная палочка и значительно реже стафилококки и другие микробы..
Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные метастазы в различные органы. Обычно при септикопиемии из крови высевается стафилококк. По существу при этом процессе микробы, поступая из первичного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры различных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь могут образовываться вторичные инфицированные тромбы, которые, открываясь, образуют эмболы. поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные гнойные метастазы.
Классификация хирургического сепсиса (таблица)
Стафилококковый; стрептококковый; колибациллярный; гнилостный
По первичному источнику инфекции
Гнойный хирургический (при локальных гнойных заболеваниях); раневой; послеоперационный; ангиогенный (при воспалительных заболеваниях сосудов); криптогенный (без выясненного источника
По локализации первичного очага
Одонтогенный (при стоматологических гнойных заболеваниях); гинекологический-урологический; отогенный (при гнойных заболеваниях уха); абдоминальный (при гнойных заболеваниях в брюшной полости) и др.
По срокам развития
Ранний (до двух недель от начала первичного заболевания или травмы); поздний (позже двух недель от начала первичного заболевания или травмы)
По клиническому течению
Молниеносный; острый; подострый; хрони-ческии рецидивирующий; хронический
По патогенетическим фазам клинического течения
Септикотоксемичсская фаза (циркулирование в крови большого количества бактериальных токсинов без микробов); септицемическая фаза (циркулирование в крови микробов без развития отдаленных гнойных метастазов); септикопиемическая фаза (циркулирование в крови микробных возбудителей с развитием отдаленных гнойных метастазов)
По характеру реакции организма
Гиперергическая форма (бактериально-токсический шок); нормергичсская форма; гипергическая форма
2. Основные принципы лечения сепсиса
Лечение. Больные с сепсисом госпитализируются для лечения в специализированные палаты отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия в лечебном учреждении такого отделения необходимо выделение специальных палат, где в полном объеме может проводиться современная интенсивная терапия септического шока, а в ряде случаев и реанимационные мероприятия.
Современное лечение сепсиса должно быть целенаправленным, складывающимся из взаимосвязанных компонентов: а) борьба с шоком; б) активное хирургическое лечение первичного и вторичного гнойных очагов; в) борьба с инфекцией; г) профилактика почечной недостаточности и ее лечение; д) общая интенсивная терапия, включающая борьбу с интоксикацией, восполнение энергетических потерь, специфическую иммунизацию, коррекцию нарушений системы свертывания крови, поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, печени и почек.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием -- важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшаются число бактерий в ране и резорбция в кровь микроорганизмов, токсинов и продуктов распада тканей.
Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Следует применять антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя 2-3 препарата -- амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1.2-2, 4 г через каждые 6-8 ч, ампициллин/сульбактам внутривенно в тяжелых случаях -- до 12, 0 г в сутки в 3-4 введения; гентамицин -- по 160-240 мг внутривенно 1 раз в сутки; не-тилмицин внутривенно по 4-6, 5 мг/кг в сутки в 1-2 введения; цефазолин внутривенно по 1, 0-2.0 г 4 раза в сутки.
Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным основанием для сужения группы препаратов. С этой целью используют комбинацию цефепима с метронида-золом. а также карбапенемы. Внутривенное введение -- имипе-нем по 0, 5-1 г 3 раза в сутки, меропенем по 0, 5 --1 г 3 раза в сутки, цефепим + метронидазол по 2 г 2 раза в сутки. При стрептококковой инфекции включают и внутривенное введение 12-24 млн ЕД в сутки бензилпенициллино натриевой соли.
Антибиотики комбинируют с другими антисептическими препаратами: сульфаниламидами -- сульфапиридазин, сульфо-диметоксин, сульфален; фторхинолонами -- ципрофлоксацин, офлоксацин; хиноксидином и т. д.
Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внут-риартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длительность такой антибактериальной терапии до 8-10 нед. при сепсисе и до 3 нед. при гнойно-резорбтивной лихорадке. Для повышения общей сопротивляемости организма назначаются иммуностимуляторы -- пирогенал. полудон, тималин.
Борьба с интоксикацией включает массивную инфу-зионную терапию, направленную на нормализацию объема циркулирующей крови, белкового состава крови, нарушения микроциркуляции и расстройств свертывающей системы крови. Для этой цели вводят растворы средне- и высокомолекулярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в сочетании с сердечными гликозидами -- 0.1%-ного раствора строфантина до 1, 5 мл и капельное введение допамина или новодрина. При устойчивой гипотонии применяют большие дозы -- 1, 5-2 г преднизолона.
Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение крови с помощью специальных аппаратов. Эффективными методами детоксикации являются гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация либо оксигенотерапия.
Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, поскольку у больных сепсисом во многих случаях нарушено всасывание пищи в кишечнике. Однако у ряда больных можно применить и энтеральное питание (обычно с помощью тонкого зонда, введенного через нос в желудок или кишечник). Проводится коррекция нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Необходимо введение витаминов, особенно группы В и С. Для коррекции нарушения свертывающей системы крови вводят большие дозы ингибиторов протеиназ -- контрикал по ДО 000-60 000 ЕД или гордокс по 400 000-500 000 ЕД и гепарина 40 000-50 000 ЕД в сутки. Общее количество введенного инфузата должно составлять 4-5 л в сутки, однако при этом необходимо строго следить за диурезом.
Для стимуляции организма всегда следует начинать с пассивной иммунизации, сочетая ее последовательно с активной.
Летальность при сепсисе увеличивается с нарастанием тяжести сепсиса
· 7% у больных с ССВО;
· 16% у больных с сепсисом
· 20% у больных с тяжелым сепсисом
· 46% у больных с септическим шоком.
Ранняя терапия сепсиса - важнейший фактор улучшения исходов сепсиса
Читайте также: