Опухоли костей восстановление после операции

Даже после того, как курс лечения в больнице закончен и врач сообщил, что результаты весьма обнадеживающие, борьбу с онкологическим заболеванием прекращать нельзя. Рак — болезнь крайне агрессивная, и методы ее лечения тоже не отличаются мягкостью. Как говорится, на войне все средства хороши. Однако многие лечебные методики сами по себе наносят ущерб здоровью. Поэтому реабилитация после онкологии — обязательная часть борьбы с этим заболеванием.

Восстановление после онкологии — важный этап борьбы с раком

Агрессивное лечение рака — химиотерапия и оперативные вмешательства — чревато множеством осложнений. Среди них — послеоперационные боли, нарушение работы пищеварительной системы и почек, застой лимфы, проблемы с суставами, малокровие, выпадение волос, сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (частые спутники химиотерапии). Кроме того, утомительное лечение и неясные перспективы на будущее часто приводят к неврозам и депрессиям. Свести эти проявления к минимуму возможно, если вовремя начать программу реабилитации.

Увы, в нашей стране реабилитации после онкологии не придается достаточного значения. В основном этим вопросом занимаются частные клиники. Однако реабилитация после онкологии необходима.

Восстановление после онкологии включает в себя несколько направлений. Во-первых (и это самое важное!), требуется поправить здоровье и по возможности устранить ущерб, нанесенный оперативным вмешательством и химиотерапией. Многих пациентов волнует и восстановление внешнего вида, однако это — не цель реабилитационной терапии, а скорее, ее следствие. Главное сейчас — устранить соматические нарушения и привести показатели крови к норме.

Во-вторых, людям, пережившим онкологическое заболевание, требуется помощь психотерапевта. Рак — очень серьезное испытание, и без работы со специалистом у пациентов могут развиться такие психологические проблемы, как повышенная тревожность и депрессия.

В-третьих, необходима социальная и бытовая реабилитация. Онкологическое заболевание меняет жизнь человека, и с этими изменениями нужно учиться жить.

Особенно важная задача — вернуть жизненные силы, поскольку утомляемость и хроническая усталость — одни из самых распространенных последствий химиотерапии. Упадок сил делает пациента пассивным, лишает воли к выздоровлению и не дает вернуться к привычному образу жизни. Однако правильно разработанная программа реабилитации помогает справиться и с этим.

При некоторых видах онкологических заболеваний (например, при раке груди) полное возвращение к привычному образу жизни без реабилитации возможно только для половины пациентов.

Реабилитация после любого онкологического заболевания предполагает комплексный подход и непрерывность. Иными словами, для успешного восстановления после онкологии необходимо использовать различные методы активной реабилитации и придерживаться системного подхода. Реабилитация после онкологии включает в себя следующие направления:

• Психологическая реабилитация. Работа с психотерапевтом необходима — она поможет отыскать и использовать психический ресурс, нужный для борьбы с болезнью. Врачи единодушны: у пациента, сохраняющего волю к жизни и позитивный настрой, гораздо больше шансов побороть рак. Существует даже особая специализация — психоонколог, такие врачи работают при онкологических диспансерах и в центрах реабилитации после онкологии.
• Восстановление мышечной силы и выносливости. Лечебная физкультура также важна, она позволяет поддерживать мускулы в тонусе и наращивать мышечную массу, улучшает кровообращение и ускоряет заживление после операций. Кроме того, упражнения способствуют лимфодренажу и снятию отеков. Но заниматься нужно под контролем врача — слишком интенсивные нагрузки приносят больше вреда, чем пользы.
• Воздействие на метаболизм организма. Химиотерапия оказывает самое губительное воздействие на обменные процессы. Именно по этой причине больные раком часто теряют вес и испытывают слабость. Для нормализации обменных процессов назначают прием минералов и витаминов, а также ЛФК. Укрепление иммунитета. Химиотерапия снижает естественные защитные силы организма, и даже простая простуда, с которой иммунная система здорового человека справляется за пару дней, может стать серьезной проблемой для пациента, пережившего несколько курсов лечения рака. Для укрепления иммунитета применяют витаминные комплексы, гимнастику, специальные диеты, физиотерапевтические процедуры.
• Восстановление когнитивных функций. Память, внимание, способность к концентрации также страдают после курса химиотерапии. Нередко пациенты отмечают у себя спутанность сознания или признаются, что забывают о самых простых повседневных вещах. Для восстановления когнитивных функций применяют препараты, нормализующие работу сосудов головного мозга, дието- и витаминотерапию, а также специальные упражнения.
• Реабилитация, направленная на возвращение бытовых навыков. Эрготерапия — метод восстановления утраченных двигательных навыков, который уже много лет используется в европейских клиниках. В России же это относительно новое направление. Эрготерапия — это постепенная выработка алгоритма движений, необходимых для выполнения обыденных задач.
• Профилактика лимфостаза. По статистике лимфостаз (застой лимфы) развивается у 30% больных со злокачественными новообразованиями. Он ограничивает подвижность, вызывает отеки и боль. Для профилактики лимфостаза и борьбы с ним используется специальный массаж, прессотерапия, а также аппаратные методики, например лечение при помощи лимфодренажного аппарата Lympha Press Optimal, позволяющего точно соблюсти силу давления.
• Профилактика остеопороза. Остеопороз — нередкое явление у онкологических больных, особенно у тех, кто страдает раком простаты, груди или яичников. Для борьбы с остеопорозом назначают диету, богатую кальцием и витамином D, легкие физические упражнения и курс препаратов от остеопороза (чаще всего назначают бифосфонаты).

Самые распространенные проблемы, возникающие у пациенток после рака молочной железы, — отеки рук из-за застоя лимфы после мастэктомии, стресс и депрессия после операции по удалению молочной железы, формирование болезненных (и неэстетичных) рубцов, а также все общие последствия лучевой терапии. Для лимфодренажа применяют физиотерапевтические методы, прессотерапию и массаж, а также лечебную гимнастику. Очень важна работа с психотерапевтом, поскольку нередко удаление железы приводит к развитию комплекса неполноценности и депрессии. Условно к реабилитационным методам можно отнести протезирование молочной железы. Сроки реабилитации после рака молочной железы индивидуальны, но в среднем на восстановление уходит 12–24 месяца.

Восстановление после рака желудка требует времени: ускорить срастание сухожильного и мышечного корсета после операции очень трудно. Однако облегчить состояние после резекции желудка все же возможно. Большую роль играет диета. При неправильном питании пища будет попадать в кишечник полупереваренной, а это вредно и крайне неприятно. Диета при восстановлении после рака желудка должна быть сбалансированной, богатой белками, но с низким содержанием углеводов, соли и специй. Необходимо принимать ферменты и желудочный сок, это поможет нормализовать пищеварение. При соблюдении всех правил восстановительной терапии период реабилитации занимает 9–18 месяцев.

Восстановление после рака простаты длится 3–6 месяцев. Через полгода функции мочевого пузыря и мускулатуры тазового дна полностью восстанавливаются у 96% пациентов, прошедших курс реабилитации. Следует помнить о том, что эрекция будет восстанавливаться медленнее — в среднем на это уходит 6–12 месяцев. Для ускорения процесса восстановления эрекции рекомендован прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5.

Говоря о реабилитации, обычно подразумевают меры, принимаемые после операции или курса химиотерапии. Но не менее важна и превентивная реабилитация — подготовка к лечению. Рекомендуется пройти курс психотерапии, цель которого — позволить человеку понять необходимость лечения и морально к нему подготовиться. Используются и седативные препараты, улучшающие сон и снимающие нервозность. Еще до операции нужно принять меры по укреплению сосудов, почек, печени — для этого используются витаминные и медикаментозные препараты.

Реабилитация после удаления опухоли — один из основных методов лечения пациента с онкологическим заболеванием на пути к выздоровлению.

Максимальное улучшение функциональных возможностей играет важную роль, которая заключается в физиологической и психоэмоциональной адаптации пациента. Возвращение человека, прошедшего все этапы операции, в социальную среду является главной задачей специалистов. В этом процессе принимают участие врачи разных уровней. Они оценивают состояние больного и определяют варианты восстановительной терапии.

Задачи восстановительного периода

Необходимо обозначить мероприятия, которые будут преследовать такие цели:

1. Улучшение адаптационных возможностей.
2. Восполнение потерянных функций.
3. Получение новых навыков.
4. Возвращение к привычному образу жизни.

Поэтому реабилитацию начинают сразу, как только разрешит врач.

Особенности реабилитации пациентов с онкологией

Каждый пациент требует индивидуального подхода на этом этапе терапии. Специалисты составляют план, согласно которому происходит восстановление организма. Для человека, перенесшего рак, нужно ставить задачи, которые он сможет выполнить. Из более простых функций складываются более сложные цели. При освоении определенного навыка переходят к следующему, а через время оценивают полученный эффект и делают выводы.

Это связано с тем, что онкологическая патология — это не только патологическое состояние, приносящее физические страдания. В такой ситуации человек переживает огромную психоэмоциональную травму, которая отражается не только на нем самом, но и влияет на окружающих. Восприятие мира меняется у близких людей. Поэтому большая моральная ответственность при оказании помощи лежит на психологах и психотерапевтах. Они работают не только с больным, но и с родственниками.

Кроме этого, в разработке плана реабилитационных мероприятий принимают участие:

• хирурги-онкологи;
• радиологи;
• физиотерапевты;
• врачи по лечебной физкультуре;
• средний и младший медицинский персонал.

Выбор методик восстановительной терапии зависит от многих факторов. Специалисты при принятии решения опираются на следующие данные:

• вид опухоли;
• размеры;
• локализация новообразования;
• возрастной критерий;
• наличие осложнений;
• проведенный объем лечения;
• сопутствующая патология;
• динамика состояния пациента.

Направления реабилитации

Реабилитационные мероприятия в программе лечения злокачественной патологии направлены на улучшение качества жизни пациента. При этом варианты терапии должны быть подобраны таким образом, чтобы не допустить развития рецидива опухоли. Курс восстановления подразумевает следующие виды методик:

• проведение физиотерапии;
• выполнение массажа;
• занятия лечебной физкультурой.

Внимание! Выбор восстановительных процедур зависит от особенностей онкологической патологии и определяется врачом.

Физическое воздействие применяется в качестве симптоматической терапии. Лечение помогает устранить болевой синдром, уменьшает воспалительные процессы, возвращает утраченные функции. Однако некоторые виды физиотерапии противопоказаны. Это связано с биологической стимуляцией клеток, что может вызвать пролиферацию раковых клеток. Также ограничение касается использования такого вида восстановления при метастазировании опухоли.

Некоторые физиотерапевтические мероприятия назначают при реабилитации после удалении опухоли головного мозга. Применяют магнитотерапию, которая убирает отечность тканей и болевые ощущения.

Миостимуляция способствует улучшению работы мышечной системы, таким образом, предупреждая развитие парезов конечностей. Лазеротерапия и фототерапия используются реже, учитывая их активное воздействие на клетки. Такие методы физического воздействия эффективны и в процессе реабилитации после удаления опухоли спинного мозга.

Миостимуляция

Физиотерапия хорошо зарекомендовала себя в качестве метода реабилитации после удаления опухоли прямой кишки. Используют воздействие магнитных волн, лазер. Быстрый восстановительный эффект обеспечивает:

• электрофорез,
• диадинамотерапия,
• УВЧ-терапия.

Следует отметить, что физическое воздействие не показано в случае, когда имеют место злокачественные новообразования костных структур. Реабилитация после удаления опухоли подвздошной кости исключает физиотерапевтические мероприятия. Фантомные боли купируют медикаментозными средствами.

После хирургического вмешательства единственным средством полноценного восстановления двигательной функции у пациента является эндопротезирование. Искусственная трансплантация позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, что особенно важно для людей молодого возраста.

При злокачественных новообразованиях, опухолях с высокой вероятностью рецидива общая и локальная мануальная стимуляция не проводится. Это связано с возможным распространением видоизмененных клеток по организму во время манипуляций.

Массаж в послеоперационном периоде назначается, как метод реабилитации после трепанации черепа. Удаление опухоли центральной нервной системы не проходит без последствий. Изменения касаются двигательных и вербальных функций. Чаще всего отмечаются неврологические расстройства в виде парезов, параличей конечностей, нарушение чувствительности определенных областей иннервации. Процедура восстанавливает кровообращение, улучшает лимфодренаж в тканях, способствует нормальной нейромышечной проводимости.

Восстановительный этап после оперативного вмешательства на различных органах включает выполнение дыхательной гимнастики. Специальные упражнения можно проводить в период, когда пациент соблюдает постельный режим. Сразу после резекции опухоли двигательная активность больного снижена. Однако правильный ритм и частота дыхания во время вынужденного положения предупреждают такое осложнение, как застойная пневмония. Занятия до 4-6 раз в день:

• улучшают кровообращение в малом и большом круге;
• увеличивают концентрацию кислорода в тканях;
• нормализуют обменные процессы на клеточном уровне.
• уменьшают вероятность развития неврологических расстройств, связанных с недостаточным кровоснабжением головного мозга.

Лечебная физкультура является неотъемлемой частью реабилитации после удаления опухоли мозга и периферических отделов нервной системы. При онкологических заболеваниях другой локализации также необходима физическая активность. Это может быть пассивная помощь медицинского персонала в послеоперационном периоде с целью профилактики пролежней и улучшения кровообращения в органах. Однако особую роль играют специальные упражнения, которые помогают восстановить утраченные двигательные функции.

Гимнастику подбирают с учетом особенностей пациента, возрастного критерия, вида патологии. ЛФК при реабилитации после удаления опухоли позвоночника может отличаться от упражнений, которые необходимы для восстановления больного, перенесшего операцию на костях с последующей трансплантацией или эндопротезированием. В каждом конкретном случае работает специалист по лечебной физкультуре. В процессе терапии используются вспомогательные средства. Выполняют следующий комплекс:

1. Вводная часть — позволяет настроить пациента на предстоящую физическую нагрузку. В положении лежа, а затем, сидя на кровати, производят простейшие движения верхними и нижними конечностями в медленном темпе. Длительность — до 5 минут.
2. Основная часть — преследует цель улучшить общий тонус организма, положительно воздействовать на координацию, повысить устойчивость тела при движениях. Для лучшего результата используют палки, мячи и другой инвентарь. При этом активные действия сочетают с упражнениями на расслабление и дыхание. Проводят в течение 15 минут. Сюда включают:
   — одноименные и разноплановые движения конечностями, с постепенным усложнением элементов;
   — гимнастика для равновесия с поэтапным уменьшением площади опорной поверхности и увеличением центра тяжести;
   — тренировка равновесия в ходьбе.
3. Заключительная часть — в течение 3 минут нагрузку снижают, выполняют дыхательные упражнения и произвольные расслабляющие движения в конечностях.

Требования к питанию в послеоперационном периоде

После удаления определенного вида опухолей в послеоперационном периоде необходимо придерживаться специальной диеты. Особое питание — важное условие реабилитации после удаления почки с раковой опухолью, а также при онкологических процессах кишечника. Ограничение питьевого режима касается первых суток после хирургического вмешательства. Односторонняя нефроэктомия подразумевает снижение нагрузки на оставшийся здоровый орган. В этом случае придерживаются следующих рекомендаций:

1. Постепенное расширение объема пищи, начиная с минимального количества легкоусвояемых блюд.
2. Ограничивают потребление белка. Предпочтение отдают диетическим сортам мяса — индейке, телятине, кролику. Лучше готовить нежирную рыбу. Растительная белковая пища на время исключается.
3. Кратность приема еды должна составлять не менее пяти раз в сутки небольшими порциями.
4. Количество соли в день допускается не более 5 грамм. Общее количество включает содержание ее в других продуктах.
5. Нельзя употреблять продукты консервации. Это связано с избыточным содержанием химических элементов при производстве.

Особенности реабилитации после удаления опухоли мочевого пузыря заключаются в употреблении повышенного количества воды уже с первых суток после операции. В течение 24 часов необходимо выпить не менее 1, 5 литров жидкости, в дальнейшем — до 3 литров. При этом врач обязательно должен контролировать объем поступившего питья и выделенной мочи, а также ее качество. Ограничивают употребление соленых, копченых, жареных, острых блюд.

При операциях на кишечнике также необходимо соблюдение диеты. В первые сутки пациенту назначается инфузионная терапия с целью профилактики обезвоживания. Начиная со второго дня, проводят оральную регидратацию. Врач разрешает принимать жидкую протертую пищу по мере появления признаков восстановления перистальтики в нижних отделах пищеварительного тракта. К концу недели рацион постепенно расширяют. А через 10-14 дней — ограничения диеты снимают. Однако пациенту нельзя допускать возникновения запоров. Поэтому необходимо учитывать эту особенность во время приготовления пищи.

Правильный подход к организации реабилитационного периода с учетом индивидуальных особенностей организма помогает быстро восстановить нарушенные функции и улучшить качество жизни пациента.

Под злокачественными опухолями костей и мягких тканей подразумевают все новообразования неэпителиальной природы (саркомы), за исключением опухолей ретикулоэндотелиального генеза и опорной ткани внутренних органов.

Анализ и оценка диагностических мероприятий, результатов лечения и реабилитации проводится в зависимости от локализации опухоли (голова и шея, туловище, конечности).

Что касается сарком туловища, то можно лишь указать, что реабилитационные программы в этих случаях направлены на ликвидацию косметических дефектов и нарушений функции вовлеченных в опухолевый процесс органов грудной клетки и брюшной полости.

Саркомы мягких тканей и костей конечностей, как правило, поражают людей молодого, трудоспособного возраста. Для сарком характерна склонность к раннему гематогенному метастазированию и частому рецидивированию, резистентность к химиолучевому лечению, что определяет сложность лечения.

Необходимость выполнения калечащих операций с последующими тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями особенно остро ставит вопрос о реабилитации таких больных. Следует также учитывать и то обстоятельство, что неудовлетворительные отдаленные результаты лечения требуют осуществления в кратчайший срок после операции комплекса реабилитационных мероприятий у этих пациентов.

Больные саркомой костей и мягких тканей подвержены двойной психической травме (угроза жизни как у всех онкологических больных и возможность потери конечности), которая ведет к развитию тяжелых психических нарушений практически у всех пациентов.

Поэтому психотерапевтическое лечение, начатое в предоперационном периоде, направлено на коррекцию депрессивных состояний, выработку установки на активное и настойчивое участие пациента в восстановительном лечении.

Реабилитационные мероприятия во многом зависят от выбора способа оперативного пособия. В этом плане наиболее эффективны методы сберегательного хирургического лечения с использованием микрохирургической техники, костнопластических операций, пластики магистральных сосудов и нервов, эндопротезирования крупных суставов.

Однако и после органосохраняющего лечения удаление значительных по объему блоков мягких тканей вызывает деформации, повреждения суставов и мышц, периферических нервов и сосудов, что ведет к нарушению функции конечности. При этом возможности восстановительного лечения достаточно велики.

Нарушения функции конечности

Для достижения максимальных функциональных результатов органосохраняющего лечения сарком опорно-двигательного аппарата необходимо проведение психотерапии, лечебной гимнастики и физкультуры (в до- и послеоперационном периоде), массажа и электростимупяции растянутых и ослабленных мышц оперированной конечности, магнитотерапии, механо- и трудотерапии.

По показаниям проводится медикаментозное лечение. После костнопластических операций и эндопротезирования вопрос об интенсивности физических нагрузок и проведении механотерапии определяется индивидуально, исходя из зоны оперативного вмешательства, надежности сращения трансплантатов, стабильности эндопротезов.

Из последствий лечения в плане реабилитации наиболее значимыми являются утрата конечности, фантомные ощущения и боли, и проявления поздних лучевых повреждений тканей.

Утрата конечности

Это наиболее тяжелое последствие лечения сарком опорно-двигательнопо аппарата. В результате ампутации больной теряет конечность, без протезирования которой невозможно восстановить ее функции.

Протезирование является основой реабилитации этого контингента больных. Значительное влияние на эффективность последующей реабилитации имеет выбор оптимального для функционирования протеза уровня ампутации.

Для физической подготовки больных к предстоящей ампутации в предоперационном периоде проводят лечебную физическую культуру для выработки определенных навыков, необходимых после операции.

Основной задачей послеоперационного периода является подготовка больных к раннему постоянному протезированию. Сразу после ампутации культя не приспособлена к постоянному протезу. Это связано с меняющимся размером культи, ее болезненностью, неокрепшим рубцом.

При отсутствии раннего воздействия на ампутированную конечность процесс формирования культи продолжается 12-15 мес. Основным способом ускорения подготовки культи к постоянному протезированию является применение лечебно-тренировочного протеза, который изготавливается сразу на операционном столе.

Эти протезы играют важную роль в укреплении культи, ее выносливости к давлению, увеличении силы оставшихся групп мышц, участвующих в движении с протезом, в развитии чувства равновесия и правильно координированной ходьбы на протезе.

Ввиду возможности быстрого метастазирования отдельных форм опухолей лечебно-тренировочное протезирование в некоторых случаях может стать единственно доступным методом реабилитации этих больных.

Одновременно проводится комплекс общеукрепляющих гимнастических упражнений для поддержания тонуса мышц опорно-двигательного аппарата и разработки максимального объема движений в крупных суставах. В сочетании с программой физической реабилитации лечебно-тренировочный протез является наиболее эффективным способом реабилитации больных после ампутации нижних конечностей, так как дает возможность подготовить культю к постоянному протезированию в течение 25-40 дней.

При ампутациях верхних конечностей основной целью протезирования является сохранение статики руки, удержание одежды на теле и восполнение косметического дефекта. В настоящее время в ряде случаев используются сложные микроэлектрические протезы верхней конечности.

Среди реабилитационных мероприятий у больных после ампутаций большое значение имеет трудотерапия. Кроме психотерапевтического воздействия, использование дифференцированных видов труда способствует восстановлению функций двигательного аппарата и оказывает общеукрепляющее воздействие.

В заключение следует отметить, что больные опухолями опорно-двигательного аппарата после операции нуждаются в раннем комплексе реабилитационных мероприятий даже при наличии метастазов. Достигаемые при этом функциональные и косметические результаты имеют практическую и психологическую ценность как для больного, так и для окружающих.

Фантомные боли и ощущения развиваются у 60% больных обычно сразу же после ампутации и могут сохраняться в течение 2 и более лет. Лечение заключается в назначении антиконвульсантов в возрастающих дозировках (финпепсин, карбамазепин), антидепрессантов (амитриптилин), седативных препаратов, магнито- и лазеротерапии.

В крайних случаях, при выраженных некупируемых болях, прибегают к нейрохирургическим вмешательствам, направленным на прерывание проводящих путей в области задних корешков спинного мозга.

Поздние лучевые повреждения тканей

В ряде случаев последствием облучения является развитие поздних лучевых реакций. В их основе лежит сужение и облитерация мелких сосудов костной ткани. Вследствие этого в кости развиваются дистрофические процессы вплоть до некроза.

В зонах поражения костной ткани на рентгенограммах выявляются остеопороз, участки остеолиза и реактивного склероза, костные секвестры. Такие изменения могут приводить к тяжелым осложнениям (лучевой остеонекроз, патологический перелом). Поэтому больные должны быть информированы о необходимости избегать значимых физических нагрузок на облученную конечность.

Лечение постлучевых изменений направлено на улучшение кровообращения и стимуляцию репаративных процессов в кости (анаболические стероиды, кальцитонин, препараты кальция), местное применение растворов димексида, аналгетиков, при остеолизе с резорбцией костной ткани назначаются бисфосфонаты (этидронат, клодронат, золендронат и др.).

При сочетании лучевого остеонекроза и лучевой язвы кожи показано хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении лучевой язвы, резекции патологически измененной кости с одномоментной пластикой дефекта кожно-мышечными лоскутами.

Костнопластические операции при лучевых остеонекрозах применяются редко. Если в результате поздних лучевых повреждений кости происходит ее перелом, проводят консервативное лечение по общепризнанным принципам (репозиция и длительная иммобилизация).

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

• Отделение анестезиологии и реанимации
• Метастазы рака
• Химиотерапия
• Хоспис для онкологических больных
• Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
• КТ-исследования
• МРТ-исследования

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

В случае онкологического заболевания в одном из парных органов, его удаление часто позволяет сохранить пациенту жизнь без ущерба для ее качества. Так, например, рак почки эффективно лечится ее удалением, при этом функциональная нагрузка перераспределяется на здоровую почку. Однако в случае с парными конечностями все не так однозначно — ампутация ноги ведет к значительной инвалидизации, депрессии и снижению качества жизни пациента. Для решения данных проблем около 60 лет назад начали применять онкологическое эндопротезирование — замена пораженных опухолью костей и суставов на искусственные конструкции. Клинический случай из моего фоторепортажа наглядно иллюстрирует тактику лечения пациента с учетом перечисленных приоритетов.

Описание клинического случая

В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:

Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно — высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией — члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) — Петра Сергеева, хирурга-онколога клиники Медицина 24/7.

Этап организации доступа

Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза — от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:

После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.

Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать электрокоагулятором:

К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:

Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.

Этап резекции части бедренной кости с опухолью

Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:

Процесс занимает меньше минуты.

В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.

Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:

Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.

Этап эндопротезирования

Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.

Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.

Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника — как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.

Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:

Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:

Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:

Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:

После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:

Ножка устанавливается при помощи молотка:

Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:

К ножке фиксируется основной модуль:

К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.

Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана — гипоаллергенный и износостойкий материал:

Весь эндопротез укрыт муфтой:

Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.

Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.

Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:

После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:

А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции: