Орофарингеальная инфекция что это такое
— Мало того, что вы один из лучших пульмонологов Европы, вы ещё и в главной группе риска сейчас по коронавирусу. Дайте, пожалуйста, рекомендации для людей вашего поколения и чуть помладше, то есть для тех, кто, как мы видим, действительно подвержен высокой летальности — и в Китае, и в Италии, и в Иране.
— Для того чтобы понять группы риска при этом заболевании: в первую очередь это люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, 2002 год — это были африканские кошечки, в 2012 году это были верблюды, а сейчас немножко путается наука, до конца не установлено. Больше данных, что это определённый сорт летучей мыши — тот, который китайцы употребляют в пищу.
Вот эта летучая мышь распространяет коронавирус через испражнения. Поэтому идёт обсеменение. Допустим, рынок — морепродукты или какие-то другие продукты и так далее. Но когда мы говорим об эпидемии, то человек заражает человека. Поэтому эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.
Коронавирусы — очень-очень распространённая вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много-много раз. Ребёнок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за этой острой простудой стоят определённые вирусы.
И второе место по своей распространённости занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных отношений. Если, скажем, ребёнок простыл, у него насморк, что за этим пойдёт? И так далее. Где-то в течение двух недель малыш или взрослый болеет — и всё это бесследно исчезало.
А вот в 2002-м, 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… они поражают эпителиальные клетки.
Эпителиальные клетки — клетки, которые выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Поэтому у человека симптомы лёгочные, симптомы кишечные. И при исследовании анализов мочи тоже выделяют… такую нагрузку.
Но эти новые штаммы, о которых мы сейчас с вами ведём беседу, у них есть такие свойства — вступить в контакт с рецептором второго типа, ангиотензин-превращающего фермента. А с этим рецептором связано такое серьёзное проявление, как кашель.
Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Это поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень маленькие.
— Дистальных — дальних, вы имеете в виду?
— Дальних. Маленького диаметра.
— Значит, это то, что рядом с бронхами находится у нас?
— Это бронхи, потом уже бронхиолы, респираторные бронхиолы. И когда воздух, диффузия газов идёт на поверхности альвеол, то они проходят как раз этот участок дыхательных путей.
— То есть первичный. Первое — это кашель.
— Нет, первое — это насморк, першение в горле.
— Вот говорят, что насморка как раз нет.
— Нет, это проблемы больших данных. Обработаны 74 тыс. историй болезни, и у всех ринорея (насморк. — RT) была. Когда вам так говорят — там действительно есть некоторые нюансы. Биология такая. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. Нос, орофарингеальная область, трахея, и потом мелкие бронхиолы, которые являются особенно опасными для человека. А оказалось, что, имея этот механизм, они приводят к резкому срыву иммунитета.
— Почему?
— Объяснение, которое сегодня даёт наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Вот именно с этим белком связана регуляция врождённого иммунитета и приобретённого иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов.
— То есть у вас падают лимфоциты сразу на общем анализе?
— Да. И если там лейкоциты повысятся, тромбоциты повысятся, а более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект самих вирусов. Поэтому сама болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале.
А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют у человека орофарингеальную область.
— То есть уже бактерии?
— Бактерии, да. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.
— Значит, вирус, так сказать, наполняет альвеолы, где всё время живут какие-то бактерии? И они сами по себе где-то живут, в каком-то количестве?
— Вообще, мы считаем, что нижний отдел дыхательных путей стерилен. Вот так устроен механизм защиты, что именно нижний отдел дыхательных путей.
— Там ничего нет.
— Не заселён. Когда вирус внедрился и он нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в лёгких, начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы.
— То есть не вирус вызывает пневмонию? Всё равно пневмонию вызывают бактерии, конечно.
— Ассоциации: вирус — бактерии.
— Да.
— Окно, где врач должен проявить своё искусство. Потому что часто вирусемический период — как лёгкое заболевание, как лёгкая простуда, недомогание, насморк, лёгкая температура небольшая, субфебрильная. А вот период, когда кашель усилился и когда появилась одышка, — это два признака, которые говорят: стоп, это уже качественно другой пациент.
Если эта ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, то наступают уже более серьёзные осложнения. Мы называем это респираторным дистресс-синдромом, шоком. Человек дышать самостоятельно не может.
— Отёк лёгких?
— Понимаете, отёков лёгкого много, на самом деле, бывает. Если быть точными, мы это называем некардиогенный отёк лёгкого. Если, скажем, кардиогенный отёк лёгкого мы можем лечить с помощью определённых лекарственных препаратов, то этот отёк лёгкого можно лечить только с помощью машины механической вентиляции лёгких или продвинутых методов, таких как экстракорпоральная гемоксигенация.
Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретённого и врождённого иммунитета, становится губительной и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50%, которые длительно находились на искусственной вентиляции лёгких, альвеолы все заполнены грибами.
Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая же судьба человека, который перенес всё это? То есть он перенёс вирусемию, он перенёс вирусно-бактериальную пневмонию, он перенёс респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отёк лёгкого и он перенёс септическую пневмонию. Он будет здоров или нет? И вот, собственно говоря, сегодня мир озабочен именно этим: какая судьба у человека, у тех вот 90 тыс. китайцев, которые перенесли коронавирусную инфекцию?
— 90 тыс. — они сами по себе перенесли, они на ИВЛ не лежали, грибов у них не было. ОРЗ и ОРЗ.
— Но сама проблема — она очень важна. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых лёгочных фиброзов. И вот у этой группы лиц, перенёсших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз лёгкого.
— То есть когда лёгочная ткань уплотняется?
— Да. Как жжёная резина. Лёгкое становится как жжёная резина, если аналогию проводить.
— К вам попадает пожилой человек, у него точно диагностирован коронавирус. И он ещё не на девятом дне, то есть его ещё не надо на ИВЛ класть. Как вы его будете лечить?
— Вы знаете, в чём дело: мы таких больных пока не лечим, потому что нет лекарственных препаратов, лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало на вирусемию, на вирусно-бактериальную фазу, на некардиогенный отёк лёгкого, на сепсис, — панацея, такого не может быть.
Потому что, если вернуться к опыту 2002 года, когда увидели уязвимость медицинского персонала, врачам, сёстрам рекомендовали применять тамифлю и озельтамивир — антигриппозный препарат. И при определённых серотипах коронавируса, действительно, механизм внедрения в клетку тот же, как при вирусах гриппа. Поэтому показали, что эти препараты могут защитить лиц, где высокий риск развития этого заболевания.
Или же у него выявляется носительство вируса, ему дают эти препараты и так далее. Но это, я ещё раз хочу сказать, серьёзной доказательной базы не имеет. Ситуация, которая наиболее грозная, потому что она определяет судьбу человека. Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально другая вещь.
И здесь очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает средства, стимулирующие иммунитет. Это очень важный момент.
— А что вы имеете в виду? То есть, условно говоря, вы ему пропишете амоксиклав с каким-то иммуномодулятором?
— Да, обычно назначают цефалоспорины четвёртого поколения, не амоксиклав, в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — широкая, потому что очень быстро идёт смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот какой иммуномодулирующий препарат назначить — это вопрос для научного исследования.
Итак, мы понимаем, что резко пострадает иммунитет. Мы понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Поэтому, к сожалению, мы как бы чёткой линии не имеем. Но то, что реально может помогать таким больным в такой ситуации, — это иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия.
И поэтому таким больным, чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, они не вошли в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи применили средство у своего больного, которое применяют при лихорадке Эбола. Это препарат группы, аналог нуклеозидов. Это группа препаратов, которые применяют при герпесе, при цитомегаловирусе и так далее.
— То есть это противовирусная или поддерживающая антивирусную терапию, да?
— Нет, это препарат, который действует всё-таки на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Вот у меня в руках (фотография президента США Дональда Трампа. — RT). Он собрал всю верхушку, которая могла бы высказаться по препаратам перспективным. Два вопроса, которые он поставил, он готовился к этой конференции. Первый вопрос: насколько учёные Соединенных Штатов Америки готовы к внедрению вакцины?
— Полтора года.
— Да, совершенно точно. Это два года. Он говорит: что в таком случае? Есть ли у страны препараты, которые могли бы защитить? И, собственно говоря, они сказали: да, такой препарат есть.
— Что?
— Что это за препарат? Он называется ремдесивир.
— Давайте посмотрим его.
— Вот учёные сказали, учитывая тот опыт, который есть, и обсуждения и так далее. Хотя, конечно, есть другие препараты, которые активно изучаются. Вообще, это направление очень интересное: что, собственно говоря, считается перспективным. Перспективным считается применение стволовых мезенхимальных клеток. Но в какой стадии?
— Слушайте, вот вы, как человек, который много лет этим занимается, от астмы до пневмонии, можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?
— Вы знаете, в чём дело? Я хочу сказать, что, если Россию сравнивать с окружающим миром и брать коронавирус 2002 года, там ни одного больного не было.
— Может, мы просто не диагностировали?
— Он у нас вообще единственный сертифицированный, да?
— Вирус уже в России, как бы санэпидемслужба ни старалась. Как вы считаете, как он будет развиваться? Закончится ли он весной, например, с приходом лета?
— Знаете, мне кажется, картинка повторяет то, что было тогда. Это, если вы помните.
— Тогда — в 2002 году? То есть когда был SARS?
— Он отличается на 16, по-моему, нуклеозидов.
— Если пойдёт по этому сценарию, то нужно сказать, что где-то в апреле-мае эта проблема уже остро, по крайней мере, стоять не будет.
— Просто из-за сезонного прекращения респираторных инфекций?
— Да. Климатический фактор, целый ряд других факторов. Сейчас, когда беда, конечно, к нам приходит не из Китая, а из Европы. Те, кто возвращается из этих стран, в первую очередь из Италии, сегодня, запомните: Урбани. Это он сделал очень многое. Я считаю, это просто подвиг врача, который так много сделал. Это был вирусолог из Милана.
— Тогда, в 2002 году?
— Он эксперт ВОЗ, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Он в списке был эксперт по коронавирусам. И тогда его направили в Ханой. Они распределились, ему достался Вьетнам. И во Вьетнаме, когда он приехал, была паника. Врачи перестали выходить на работу. Медицинский персонал тоже. Больные есть, а врачебного и медицинского персонала нет.
Он оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить её, снять эту паническую ситуацию, которая была тогда в госпитале. Ну а самое главное — он стал общаться с правительством и сказал: закрыть страну на карантин. Вот откуда всё это пошло. Это пошло от Урбани. Они начали артачиться.
— Вьетнамцы?
— Да, Вьетнам. Что это экономика, туризм и так далее. В общем, он нашёл эти слова, он убедил. И Вьетнам — первая страна, которая вышла из этого. И он посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал для вирусологического обследования и сел в самолёт, который летел в Бангкок.
Там американские вирусологи, они должны были встретиться. А когда уже полетел, понял, что заболел. Заболел так же, как эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он стал всё записывать, описывать. Вот время такое-то — моё самочувствие такое-то.
— Лететь три часа?
— Какие рекомендации вы можете дать человеку, который обнаруживает у себя… Ну то есть мы уже договорились, что вирус в общей популяции. Мы уже не можем, на самом деле, его контролировать.
— Да. Значит, такие обывательские рекомендации?
— Да, именно так.
— В первую очередь — это всё-таки хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью.
— То есть покупаешь морскую воду и себе…
— Да, и промываешь тщательно. Но лоры — они очень хорошо показывают эффективный лаваж. То есть должно прийти всё-таки ощущение свободного дыхания. Второе место — это орофарингеальная область за увулой. И там тоже нужно хорошо сделать лаваж орофарингеальной области.
— То есть надо прыскать не только в нос, но и глубоко в гортань?
— Да, и прополаскивать. И не лениться делать до тех пор, пока не придёт чувство чистых, хороших дыхательных путей. Из всех путей это средство самое эффективное. Я бы посоветовал тем людям, которые могут себе позволить, приобрести небулайзер или.
— То есть такой аэрозольный, да? С ультразвуком?
— Да. И он позволяет гигиену именно верхней части дыхательных путей доводить до хорошего состояния. Когда присоединяется кашель — желательно всё-таки применить те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой. Это или беродуал, или вентолин, или сальбутамол. Потому что именно эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм.
— То есть отхаркивающий? АЦЦ?
— Да, АЦЦ и флуимуцил. И чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Этот вирус, его репликация резко нарастает.
— Что это значит?
— Глюкокортикостероиды — это преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, метаметазон.
— То есть не надо колоть гормоны, условно говоря, если у вас вирусная инфекция?
— Есть ингаляционные стероиды. Но есть больные с астмой, которые заболели, находятся на этой терапии. Это уже как бы индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдёт в историю медицины как новая болезнь. Мы должны это признать, что мы поняли новую болезнь. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в Соединённых Штатах от этого умерли.
— . несколько тысяч подростков. Да, это известный факт, и чем лечить — непонятно. Сажаешь на ИВЛ — они умирают сразу.
— Да. Вы понимаете, в чём проблема-то? Вот у них развиваются те изменения в лёгких, которые возникают при этом. Они вроде бы схожие. Это респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведём разговор. В литературе поднимаются очень серьёзные вопросы: роль коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает особенно при пересадке.
— Пересадке лёгких?
— Да, лёгких и костного мозга. Стволовых клеток. Вот, собственно говоря, всё хорошо сделано, всё нормально, человек ответил на эту терапию, а начинает нарастать проблема дыхательной недостаточности. И причину этих бронхиолитов поймали — это коронавирус. То есть новое знание пришло.
Из этой статьи вы узнаете: что такое орофарингеальный кандидоз, насколько это опасное заболевание, какие разновидности существуют. Основные причины и факторы, способствующие развитию грибковой инфекции, характерные симптомы. Диагностика и лечение.
Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Орофарингеальным кандидозом называют грибковое заболевание слизистой оболочки рта (неба, десен, миндалин, языка, красной каймы губ). В 80% случаев возбудитель – Кандида альбиканс (в 20% – другие представители рода).
Грибок Кандида – условно-патогенный (становится инфекционным при благоприятных условиях) одноклеточный микроорганизм, который входит в состав нормальной микрофлоры здорового человека. В обычных обстоятельствах его количество в организме всего 1–2%.
Патогенным грибок становится при серьезном нарушении общего (длительный прием антибиотиков, цитостатиков) или местного (травмы, царапины слизистой рта) иммунитета. В таких условиях в организме начинаются процессы (нарушения обмена глюкозы, снижение количества лимфоцитов и полезных бактерий), которые дают толчок к росту и развитию инфекции.
Круглые или овальные клетки Кандиды вытягиваются в псевдомицелий (длинные нитчатые образования) и внедряются в слизистую. Поначалу колонии грибка образуют белесый налет, который несложно снять ватным или марлевым тампоном. По мере прорастания в глубокие слои слизистой налет становится более плотным, творожистым, отделить его все труднее, а когда это удается, под ним обнаруживаются некротические язвочки.
Процесс протекает локально, поражая определенный участок ротовой полости (кандидозная ангина), или системно, захватывая все участки слизистой.
Заболевание очень опасно, при благоприятных условиях (нарушения иммунной защиты) грибок заселяет слизистые кишечника, дыхательных путей и кожные покровы. Запущенный орофарингеальный кандидоз может стать причиной пневмонии, поражения пищеварительного тракта, заболевания кожи. Самый нежелательный вариант – системная инфекция всех органов и тканей с летальным исходом (2–3% случаев).
На ранних стадиях патологию можно вылечить (20% случаев), но чаще процесс становится хроническим, и всегда сохраняется угроза обострения (80%).
Консультирует и делает назначение по поводу орофарингеального кандидоза врач-стоматолог, ЛОР, инфекционист.
Постепенное поражение ротовой полости грибком Кандида. Нажмите на фото для увеличения
Разновидности орофарингеального кандидоза
В зависимости от основной локализации процесса выделяют несколько разновидностей орофарингеального кандидоза:
| Где локализована инфекция | Название грибкового заболевания |
|---|---|
| Миндалины | Кандидозный тонзиллит |
| Слизистые носоглотки, глотки | Фарингит, назофарингит |
| Красная кайма губ внутри и снаружи, уголки рта | Хейлит, микотическая заеда |
| Десна | Гингивит |
| Язык | Глоссит |
| Небо, внутренняя слизистая щек | Грибковый стоматит |
| Все слизистые полости рта, язык и красная кайма губ | Кандидоз полости рта |
Грибок Кандида попадает в организм человека сразу после рождения и остается до конца жизни. Иммунитет против него не вырабатывается, поэтому переболеть можно бесчисленное множество раз.
Главная причина превращения в инфекцию – ослабленный иммунитет. Факторы, на фоне которых инфекционность грибка возрастает, – многочисленные заболевания и нарушения обмена веществ, травмы и вредные привычки:
- врожденный и приобретенный иммунодефицит (ВИЧ);
- инфекции (туберкулез, сифилис, дизентерия);
- эндокринопатии (орофарингеальный кандидоз возникает на фоне сахарного диабета, снижения количества гормонов щитовидной железы);
- нарушения обмена (гиповитаминоз, железодефицитная анемия);
- хронические заболевания (органов ЖКТ);
- онкопатология;
- врожденные дефекты формирования ротовой полости (недостатки работы слюнных желез);
- длительный прием фармацевтических препаратов (наркотиков, антибиотиков, местных бактерицидных средств, цитостатиков, глюкокортикостероидов, гормональных контрацептивов и др.);
- ожоги и травмы слизистой (химические, термические, алкоголь, никотин, стоматологические протезы, коронки);
- возраст (дети и пожилые люди после 60 лет).
На фоне неокрепшего (у детей до года) или ослабленного (тяжелобольные люди) иммунитета, дополнительным фактором развития грибковой инфекции становятся нарушения гигиены, которые приводят к регулярному инфицированию полости рта.
Симптомы
Интенсивность симптомов заболевания зависит от формы грибковой инфекции:
- Острая развивается быстро, сопровождается выраженными симптомами – появлением плотного белого налета, язвочек и покраснения слизистой, зуда и жжения. Больной ощущает боль при жевании и глотании, дети отказываются от еды, капризничают и теряют в весе. Если молочницу не лечить, плотный белесый и творожистый налет покрывает большую часть слизистой, выдается над поверхностью, его трудно удалить, а прием пищи вызывает сильную боль.
- Хроническая форма протекает с менее выраженными симптомами и обычно возникает из-за регулярного травмирования слизистой (давление протеза на десну). В этом случае орофарингеальный кандидоз ограничен определенной зоной и сопровождается появлением небольшого белесого налета, красноты в месте, где травмирована слизистая, сухости, жжения. Боль при жевании и глотании – умеренная, иногда может усиливаться.
У детей появление кандидоза полости рта обусловлено недостаточно сформировавшимся иммунитетом, но протекает и излечивается заболевание легче, чем у взрослых.
Среди многочисленных симптомов разных видов кандидоза ротовой полости (глоссит, тонзиллит, хейлит и т. д.) выделяют несколько характерных общих:
Белесый (желтоватый, сероватый) налет в виде пленок, крупинок, островков свернувшегося молока на небольших участках или всей поверхности слизистой.
В начале процесса налет легко снять ватным или марлевым тампоном, ватной палочкой. По мере того, как инфекция прогрессирует, пленки и островки все труднее удалить – грибок намертво срастается с поверхностью.
Жжение, зуд, сухость, боль при жевании и глотании.
Краснота, отечность, кровоточивость.
Эрозии, язвочки, трещины слизистой.
Грибок, ставший патогенным, очень агрессивен, он быстро захватывает новые поверхности, углубляется в толщу слизистой и может вызвать осложнения:
- кандидозное заболевание любых систем (дыхательной, пищеварительной, мочеполовой);
- системный, генерализованный кандидоз с летальным исходом (общая грибковая инфекция организма, сепсис).
Диагностика
Чтобы предварительно диагностировать орофарингеальный кандидоз, достаточно визуального осмотра полости рта стоматологом или ЛОР-врачом.
Подтверждают наличие грибков:
- Изучая под микроскопом окрашенный соскоб из очага поражения. Положительный результат – наличие округлых и нитевидных форм Кандиды.
- Посев биологического материала (соскоба слизистой) в питательную среду Сабуро, количество колониеобразующих единиц не должно превышать 10³.
Дополнительно (при необходимости) применяют кожную аллергопробу, ПЦР-анализ биологического материала, определяют иммуноглобулиновые антитела к грибкам рода Кандида.
В обязательном порядке кровь пациентов с орофарингеальным кандидозом исследуют на глюкозу.
Методы лечения
Легкие формы заболевания можно вылечить окончательно, особенно если устранить факторы, на фоне которых появилась инфекция.
Лечение орофарингеального кандидоза осуществляют:
Местными средствами для орошения, полоскания, смазывания пораженной слизистой.
Препаратами для приема внутрь в таблетках (или уколах, в зависимости от состояния больного и выраженности симптомов).
Противогрибковые препараты, предназначенные для рассасывания и разжевывания в полости рта, меняют каждые 2–3 дня, чтобы не спровоцировать привыкание Кандиды к лекарственному веществу.
| Название препарата | Как его применяют, как он работает |
|---|---|
| Название препарата | Как его применяют, как он работает |
|---|---|
