Остеопорозе сенильном идиопатическом менопаузном стероидном

Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Актуальность

ОП широко распространен, особенно среди женщин старших возрастных групп. Его выявляют у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины старше 50 лет. Клиническая и социальная значимость ОП определяется переломами костей скелета, наиболее типичными из которых являются переломы дистального отдела лучевой кости, позвонков и проксимального отдела бедренной кости. По данным рабочей группы ВОЗ, в целом риск переломов в течение жизни у женщины европеоидной расы составляет около 15%. Эпидемиологические исследования, проведенные в 12 крупных городах России, показали, что переломы шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц старше 50 лет являются серьезной проблемой российского здравоохранения [Л.И.Беневоленская, 2003]. Так, перелом проксимального бедра случается у чел из 1000 жителей Екатеринбурга 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще — у каждой сотой женщины и у трех мужчин из 1000 той же возрастной группы. Распространенность переломов позвонков по данным одномоментного популяционного исследования в Екатеринбурге составляет у женщин 6,9%, у мужчин — 7,2%.
У нас, в Республике Казахстан, женщин в возрасте старше 50 лет насчитывается примерно 1 700 000 человек, в том числе в г. Алматы — 175 000.

Казахстанская Ассоциация врачей по остеопорозу начала изучение распространенности ОП среди постменопаузальных женщин в г. Алматы. Предварительные данные показали, что 35% женщин страдает ОП различной степени выраженности, а 60% — остеопенией. Таким образом, более 60 тысяч жительниц нашего города подвержены риску остеопоротических переломов.

Классификация остеопороза

Первичный остеопороз:

1. Постменопаузальный остеопороз (I тип)
2. Сенильный остеопороз (II тип)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз

Вторичный остеопороз:
Заболевания эндокринной системы:

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

Ревматические заболевания:

1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирущюий спондилоартрит

Заболевания органов пищеварения:

1. Состояние после резекции желудка
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени

Заболевания почек:

1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

Заболевания крови:

1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

Другие заболевания и состояния:

1. Иммобилизация
2. Овариэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

Генетические нарушения:

1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез)
4. Гомоцистинурия и лизинурия

Медикаменты:

1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Иммунодепрессанты
4. Агонисты гонадотопин-рилизинг гормона
5. Антациды, содержащие алюминий
6. Тиреоидные гормоны

Клиника остеопороза

Следует отметить, что сам по себе ОП бессимптомен. ОП можно заподозрить при наличии переломов костей при низком уровне травмы в анамнезе и выявлении клинических симптомов переломов позвонков.

Боль в спине — частый симптом у лиц старших возрастных групп, но связать ее с ОП можно только при наличии остеопоротических переломов позвонков.

Заподозрить переломы позвонков можно, если у пациента имеются следующие признаки:

• острая боль в спине или изменение характера хронической боли
• снижение роста на 2 см и более за 1 — 3 года наблюдения или на 4 см и более в
• сравнении с ростом в 25 лет
• усиление грудного кифоза
• появление расстояния между затылком и стеной при измерении роста, когда пациент стоит, касаясь стены пятками, ягодицами и спиной, а голова устанавливается так, что нижний край глазницы и верхний край козелка ушной раковины находятся в одной горизонтальной плоскости
• расстояние между реберными дугами и гребнями подвздошных костей менее ширины двух пальцев

Факторы риска ОП и ассоциированных с ним переломов

низкая минеральная плотность костной ткани

семейный анамнез остеопороза и/или переломов при низком уровне травмы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше

ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин

низкий индекс массы тела и/или низкий вес

Инструментальная диагностика остеопороза

В настоящее время стандартным методом диагностики ОП является денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей).

Показаниями для проведения денситометрии являются:

• женщины в возрасте 65 лет и старше
• женщины в фазе постменопаузы в возрасте до 65 лет с факторами риска
• мужчины в возрасте 70 лет и старше
• взрослые с переломами в анамнезе
• взрослые с заболеванием или состоянием, ассоциирующимся с низкой костной массой или костными потерями
• взрослые, принимающие лекарственные препараты, ассоциирующиеся с низкой костной массой или костными потерями
• любой человек, рассматривающий вопрос о фармакологической терапии ОП
• любой человек, получающий терапию по поводу ОП, для мониторинга эффекта лечения
• любой человек, планирующий терапию, которая может привести к костным потерям

В современной клинической практике индивидуальная минеральная плотность кости (МПК) сравнивается с референсной базой данных. Наиболее приемлемым способом оценки МПК является оценка с использованием Т- и Z- критериев.

Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя лиц аналогичного возраста.

Определение ОП разработано ВОЗ для женщин в постменопаузе и основано на определении МПК по Т-критерию:

• нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия до −1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы
• остеопения — показатели Т-критерия от −1 до −2,5 стандартного отклонения
• остеопороз — показатели Т-критерия −2,5 стандартного отклонения и ниже
• тяжелый остеопороз — показатели Т-критерия −2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов

Лечение остеопороза

После того, как диагноз ОП уточнен, необходимо назначить лечение, которое складывается из немедикаментозных методов профилактики и медикаментозных методов лечения ОП.

Немедикаментозные способы являются обязательной составной частью стратегии профилактики и лечения больных ОП. Они включают:

• модификацию образа жизни (устранение факторов риска, правильное питание с достаточным поступлением кальция и белка, достаточная двигательная активность)
• профилактику падений
• выработку стереотипа движений
• физические упражнения
• по показаниям — ортопедические приспособления

Для обучения пациентов с ОП немедикаментозным способам лечения, повышения информированности о заболевании и приверженности лечению целесообразно проводить школы здоровья, которые могут быть организованы в поликлинике или офисе врача общей практики.

Препараты кальция и витамина D

Для профилактики и лечения ОП необходимо достаточное потребление кальция и витамина D. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь вызывает усиление костного обмена. Доказана роль витамина D в снижении риска переломов шейки бедра и внепозвоночных переломов.

Помимо этого витамин D, воздействуя на мышечную ткань и нервно-мышечную проводимость, снижает риск падений. Однако положительные эффекты витамина D реализуются только при соблюдении нескольких условий. Во-первых, ежедневная доза витамина D должна быть не менее 800 МЕ (в среднем 800 — 1000 МЕ). Во-вторых, необходимо адекватное поступление кальция (1000 — 1200 мг). В-третьих, прием кальция и витамина D должен быть регулярным.

Патогенетическая терапия

Однако терапия только препаратами кальция и витамина D для лечения ОП малоэффективна. При установленном диагнозе ОП необходимы препараты патогенетического действия.

Все препараты патогенетического действия можно разделить на три группы:

1. Препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены.
2. Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, гормон роста.
3. Средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань: соли стронция, витамин D и его активные метаболиты.

Наибольшей доказательной базой среди антирезорбтивных средств обладают бисфосфонаты, которые на сегодняшний день рассматриваются как препараты первой линии в лечении ОП. Их широкое применение в предыдущие годы ограничивалось высокой стоимостью и большой частотой эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Появление новой формы алендроната 70 мг (Фосамакс) для приёма один раз в неделю и ибандроната 150 мг (Бонвива) один раз в месяц позволило значительно улучшить переносимость и безопасность бисфосфонатов, а также повысить приверженность пациентов к лечению.

Следует также отметить доказанный эффект алендроната при стероидном ОП и ОП у мужчин. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната — золендроновой кислоты (Акласта), внутривенная инфузия которой с частотой всего 1 раз в год в дозе 5 мг снижает риск переломов позвонков и шейки бедра при постменопаузальном ОП.

При выраженном болевом синдроме у пациентов с ОП, осложнённом переломами позвонков, препаратом выбора является кальцитонин лосося. Очень важным аспектом применения спрея кальцитонина является его достаточно быстрый обезболивающий эффект, опосредованный через ряд центральных и периферических механизмов. В настоящее время кальцитонин лосося рассматривается как препарат второй линии при лечении постменопаузального ОП и препарат выбора у больных, имеющих острый или хронический болевой синдром при переломах позвонков.

Единственным остеотропным препаратом, имеющим два механизма действия — стимулирование формирования костной ткани и подавление ее резорбции — является стронция ранелат (Бивалос). Анализ результатов пятилетних исследований показал высокую эффективность стронция ранелата в снижении риска позвоночных и внепозвоночных переломов, включая перелом шейки бедра, при ежедневном приеме препарата в дозе 2,0 г.

Учитывая выше изложенные особенности действия препаратов патогенетического действия, профилактику и лечение конкретного больного необходимо проводить, ориентируясь на клиническую ситуацию.

Принципы выбора средств в профилактике и лечении остеопороза

Лица с остеопенией и/или факторами риска остеопороза

Препараты кальция (1000-1200 мг/день) и D3 (800 МЕ/день) (Кальций — D3 Никомед форте 2 табл/день)

Женщины любого возраста с постменопаузальным и сенильным остеопорозом

Бисфосфонаты (Бонвива 150 мг/мес, Фосамакс 70 мг/нед, Акласта 5 мг/год) или стронция ранелат (Бивалос по 2 г/ день)

+ препараты кальция (1000-1200 мг/день) и D3 (800 МЕ/день) (Кальций — D3 Никомед форте 2 табл/день)

Алендронат (Фосамакс 70 мг/нед) + препараты кальция (1000-1200 мг/день) и D3 (800 МЕ/день) (Кальций — D3 Никомед форте 2 табл/день)

Лица обоего пола с переломами позвонков и болью в спине

Кальцитонин лосося (Миакальцик 200 МЕ, Кальцитонин Ратиофарм 200 МЕ ежедневно постоянно или курсами по два месяца с двухмесячными перерывами) + препараты кальция (1000-1200 мг/день) и D3 (800 МЕ/день) (Кальций — D3 Никомед форте 2 табл/день)

Лица обоего пола со стероидным остеопорозом

Алендронат (Фосамакс 70 мг/нед) + препараты кальция (1000-1200 мг/день) и D3 (800 МЕ/день) (Кальций — D3 Никомед форте 2 табл/день)

Контроль эффективности терапии

Важным условием эффективности терапии ОП является хорошая приверженность лечению, включая длительный и регулярный прием препаратов в течение нескольких лет. Пациенту с диагностированным ОП показано наблюдение с повторным проведением денситометрии 1 раз в год.

При этом динамика оценивается следующим образом:

• положительная динамика устанавливается при выявлении прироста МПК более чем на за год при отсутствии новых переломов
• стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется прирост МПК или ее снижение (±2%)
• прогрессирование ОП (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на 3% за год

Оценка динамики течения ОП имеет значение как для принятия решения о дальнейшей терапии, так и для заключений при направлении на экспертизу трудоспособности.

В заключение следует отметить, что ОП не является неизлечимым заболеванием, и грамотное ведение пациента врачом наряду с усилиями и стараниями самого больного приводят к положительным результатам и снижению риска переломов.

Токарев Александр Геннадьевич, врач-остеолог

Остеопороз – системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что в свою очередь приводит к хрупкости кости
и склонности к переломам.

Классификация:

(по этиопатогенетическому принципу)

§ Постменопаузальный (климактерический, пресенильный,

§ Сенильный (старческий, или II тип)

§ При заболеваниях эндокринной системы

— Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга)

— Гипогонадизм (гипо- и ишергонадотропный, в т.ч. после оваризктомии, гиперпролактинемический)

— Сахарный диабет 1 типа

— Пангипопитутаризм, полиглаидулярная эндокринная недостаточность

§ При ревматических заболеваниях

— Системная красная волчанка

§ При заболеваниях органов пищеварения

— После резекции желудка

— Хронические заболевания печени

§ При заболеваниях почек

— Хроническая почечная недостаточность

— Тубулопатии (почечный канальцевый ацидоз, болезнь и синдром Фанкони)

§ При заболеваниях крови

— Лейкозы и лимфомы

§ При других заболеваниях и состояниях

— Иммобилизация (длительный постельный режим, параличи и миопатии, длительное пребывание в космосе)

— Хронические обструктивные заболевания лёгких

— Авитаминозы (цинга и др.)

— Гомоцистинурия и лизинурия

3. Ятрогенный, возникающий в результате приёма следующих лекарственных препаратов:

— химиотераневтическис препараты (метотрексат и др.)

— гепарин (лечение более 3 мес)

— гонадотропин-рилизинг гормон и его агонисты

— длительное применение тетрациклинов

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают:

На основании данных гистоморфометрии выделяют:

Факторы риска:

§ возраст старше 65 лет

§ семейный анамнез переломов

§ приём глюкокортикоидов более 3 мес

§ ИМТ 2 и/или масса тела

§ Эпизоды острых болей в спине, которые расценивались как корешковый синдром вследствие остеохондроза или спондилёза

§ Часто отмечаются снижение роста

§ Переломы костей (чаще всего нижней трети предплечья, тел позвонков и проксимальные переломы бедренной кости, шейки бедра)

§ Остеопороз следует заподозрить, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см по сравнению с 25 годами.

Диагностика:

§ Рентгенография используется для выявления переломов костей. В отсутствие переломов позвонков рентгенография не может использоваться для диагностики остеопороза в связи с низкой чувствительностью этого метода.

— активность щелочной фосфатазы и её костного изофермента

— остеокальцин сыворотки крови

§ маркёры костной резорбции:

§ пиридинолин и деоксипиридинолин в моче

§ тартрат-резистентная кислая фосфатаза в крови

§ выделение оксипролина с мочой натощак (по отношению к креатинину в той же порции)

§ определение содержания кальция и фосфора в крови и моче (трижды).

Интерпретация показателей по денситометрии:

Т-критерий — количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин.

Таблица 1. Интерпретация величины Т-критерия

Величина Т-критерия	Трактовка результатов
до -1,0 SD	норма МПК
от -1,0 до -2,5 SD	остеопения
-2,5 SD и ниже	остеопороз
-2,5 SD и ниже + 1 и более переломов в анамнезе	тяжёлая форма остеопороза

Формулировка диагноза:

§ Первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический)

§ Вторичный (возможная причина)

2. Наличие или отсутствие переломов

3. Снижение МПК по Т-критерию

4. Характер течения:

Лечение:

§ Отказ от вредных привычек

§ Ношение протекторов бедра

§ Активные метаболиты витамина Д – 0,5-1 мкг в день

— Алендронат (Фосамакс) – 10 мг – 1 раз в день или 70 мг 1 раз в неделю, натощак за 30-40 минут до еды

— Ибандронат (Бонвива) – 150 мг – 1 раз в день или 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца

— Золедронат (Акласта) – 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год

§ Стронция ранелат (Бивалос) – 2 г ежедневно вечером, не менее чем через 2 часа после приема препаратов кальция

§ Кальцитонин (Миакальцик, Алостин) – 200 МЕ ежедневно

§ Эстрогены и эстроген-гестагеновые препараты (прогинова, дивина) – применяются только у женщин.

§ Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – ралоксифен (эвиста) – 60 мг 1 раз в день

§ Аналог паратиреоидного гормона — терипаратит (форстео) – 20 мг 1 раз в день.

Профилактика:

§ достаточное содержание белка в пище

§ регулярные физические упражнения

§ достаточное потребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D

§ применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ)

§ коррекция массы тела

§ отказ от курения

§ ограничение потребления алкоголя

§ ограничение употребления кофе

§ ограничение потребления натрия с пищей

— отмена или коррекция доз психотропных препаратов

— лечение сопутствующих заболеваний, при которых увеличивается частота падений

— тренировка координации и походки

— обучение стереотипу движений

— тренировка равновесия, ходьба

— увеличение мышечной силы

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Укажите факторы риска развития остеопороза:

А. недостаточная масса тела

В. недостаточное потребление кальция с пищей

Г. артериальная гипертензия

2. Паращитовидные железы вырабатывают:

3. Для ранней диагностики костеобразования служат:

А. костная денситометрия

Б. уровень Са крови

В. уровень щелочной фосфатазы крови

4. К первичному остеопорозу относится:

А. ювенильный остеопрорз

Б. сенильный остеопороз

В. стероидный остеопороз

Г. идиопатический остеопороз взрослых

Д. постменопаузальный остеопороз

5. Перечислите лекарственные препараты, прием которых может привести к развитию ятрогенного остеопороза:

Б. ингибитор АПФ

6. К причинам первичного гиперпаратиреоза не относится

В. гиперпаратиреоз на фоне длительно текущей гипокальцемии

Постменопаузальный остеопороз — патологическая деструкция костной ткани, вызванная системными обменными нарушениями вследствие гипоэстрогении. В половине случаев протекает скрыто и диагностируется после возникновения перелома. Может проявляться болями в крестце, пояснице, межлопаточной области, костях таза, предплечья и голени, искривлением позвоночника, уменьшением роста. Диагностируется при помощи денситометрии, определения уровня кальция, фосфора, маркеров костной резорбции, кальцитонина, паратгормона. Для лечения используют гормональные средства, ингибиторы остеорезорбции, стимуляторы остеосинтеза, препараты кальция и витамина D.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы постменопаузального остеопороза
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение постменопаузального остеопороза
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Первичный постменопаузальный остеопороз — наиболее распространенный вариант остеопоретической болезни, составляющий более 85% в структуре этого метаболического заболевания костно-мышечной системы. По данным ВОЗ, денситометрически подтвержденное снижение минеральной плотности костей и нарушение их микроархитектоники наблюдается у 30-33% женщин старше 50 лет. В России частота типичных для остеопороза переломов предплечья составляет более 560 случаев на 100 тысяч пациенток постменопаузального возраста, остеопоретических переломов бедра — свыше 120 на 100 тыс. Социальная значимость патологии определяется ее влиянием на инвалидизацию и смертность пожилых женщин.

Причины

Уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костей во время постменопаузы связано с инволютивными процессами, происходящими в женском организме, и возрастным изменением стиля жизни. Специалисты в сфере гинекологии подробно изучили причины расстройства и предрасполагающие факторы. К возникновению остеопороза у пожилых женщин приводят:

• Снижение уровня эстрогенов. Женские половые гормоны участвуют в метаболизме кальция — важного структурного компонента костей, обеспечивающего их прочность, обновление и восстановление костной ткани. Гипоэстрогения развивается при недостаточности или угасании функции яичников, медикаментозном подавлении секреции эстрогенов, хирургическом удалении органа у пациенток с опухолями, эндометриозом, внематочной беременностью.
• Нерациональное питание. Дефицит кальция возникает при ограниченном потреблении молокопродуктов, рыбы, диетических сортов мяса, бобовых, зелени, овощей, фруктов на фоне избытка легкоусвояемых углеводов, жиров, кофе, крепкого чая. Подобный рацион отличается низким содержанием кальция, веществ, которые способствуют усвоению минерала организмом, и повышенной концентрацией ингибиторов его всасывания в кишечнике.
• Низкая двигательная активность. С возрастом подвижность женщины уменьшается. Ситуация усугубляется снижением времени естественной инсоляции, наличием избыточного веса, заболеваний и патологических состояний, ограничивающих способность к самостоятельному передвижению, — длительным постельным режимом при лечении хронической соматической патологии, последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения и инфарктов.

Факторами риска возникновения остеопороза в постменопаузальный период являются возраст, превышающий 65 лет, принадлежность к европеоидной расе, ранний климакс, дефицит массы тела, наличие в анамнезе дисгормональных расстройств, курение, злоупотребление спиртным. Не исключено влияние наследственности – заболевание чаще выявляют у женщин, близкие родственники которых страдали остеопорозом или имели частые переломы. Вероятность поражения костной системы также повышается при более чем трехмесячном приеме глюкокортикоидных препаратов, оказывающих влияние на кальциевый обмен.

Патогенез

При постменопаузальном остеопорозе нарушается баланс между остеосинтезом и остеорезорбцией — основными механизмами ремоделирования костной ткани. На фоне дефицита эстрогенов снижается секреция кальцитонина — гормона щитовидной железы, являющегося функциональным антагонистом паратгормона, повышается чувствительность костной ткани к резорбтивному действию гормона паращитовидной железы. Основной эффект паратгормона — увеличение концентрации кальция в крови за счет усиленного транспорта через кишечную стенку, реабсорбции из первичной мочи и остеорезорбции. Параллельно с этим активируются остеокласты — клетки, разрушающие костную ткань, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, остеопротогерин, трансформирующий β-фактор, колониестимулирующий фактор и другие цитокины, усиливающие костную резорбцию.

Дополнительными элементами патогенеза, способствующими развитию остеопороза, становятся ухудшение всасывания минерала из-за субатрофии кишечного эпителия и дефицита витамина D, для достаточной секреции которого требуется более длительное пребывание на солнце. Снижение двигательной активности в постменопаузальном периоде приводит к уменьшению динамических нагрузок на костно-мышечный аппарат, что также замедляет процессы его ремоделирования. Ситуация усугубляется ухудшением всасывания кальция в кишечнике и его усиленной экскрецией с мочой при приеме глюкокортикоидов, часто применяемых в схемах лечения эндокринных, аутоиммунных, воспалительных и других болезней, которыми страдают пожилые пациентки.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Практически у половины женщин заболевание протекает бессимптомно и выявляется только после перелома, вызванного незначительной травмой. В остальных случаях симптоматика прогрессирует постепенно. По мере потери костной массы пациентка начинает ощущать боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся во время поднятия тяжелых предметов, поворотов, ходьбы. В последующем появляется ощущение тяжести в межлопаточном пространстве, болезненность в тазовом кольце, длинных трубчатых костях голени. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта, на протяжении дня требуется дополнительный отдых в положении лежа.

Нарастание интенсивности болезненных ощущений приводит к тому, что со временем они беспокоят больную даже в состоянии покоя. Обычно нарушение осанки и искривление позвоночника сопровождается кифозом. Часто женщины постменопаузального возраста с остеопорозом жалуются на слабость, быструю утомляемость при физических нагрузках. Крайними формами проявления патологии становятся компрессионные переломы нижнегрудных и верхних поясничных позвонков с уменьшением их высоты, спонтанные или возникающие при незначительных нагрузках переломы лодыжек, костей предплечья, шейки бедра. Характерный признак — снижение роста на несколько сантиметров за год.

Осложнения

Наиболее серьезным последствием постменопаузального остеопороза является инвалидизация вследствие искривления позвоночника и частых переломов конечностей, усугубляемых постоянными болевыми ощущениями в костях. Пациентке сложно передвигаться не только на большие расстояния, но и по дому, ухаживать за собой, выполнять простые бытовые действия. Существенное ухудшение качества жизни может спровоцировать эмоциональные расстройства — тревожность, плаксивость, ипохондричность, склонность к депрессивному реагированию. У части женщин с остеопорозом отмечается длительная бессонница.

Диагностика

При выявлении у пациентки постменопаузального возраста компрессионных изменений позвоночника или типичных переломов конечностей в первую очередь необходимо исключить остеопороз. С диагностической целью используют методы, позволяющие оценить архитектонику костной ткани и степень ее насыщенности кальцием, а также обнаружить биохимические маркеры поражения костей. Наиболее информативными являются:

Дифференциальная диагностика проводится с сенильным и вторичным остеопорозом, злокачественными костными опухолями и метастазами в кости, миеломной болезнью, фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, обычными травматическими переломами, сколиозом, остеохондропатией позвоночника, периферической нейропатией. При необходимости пациентку консультируют ортопед, травматолог, эндокринолог.

Лечение постменопаузального остеопороза

Основной целью терапии является предотвращение возможных переломов за счет улучшения минерализации и архитектоники костей с одновременным повышением качества жизни пациенток. Для этого применяется комплексная антиостеопоретическая терапия, направленная на различные звенья патогенеза заболевания. Стандартная схема лечения остеопороза, вызванного постменопаузальными изменениями в организме женщины, включает следующие группы препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции. Эстрогены, их комбинации с прогестинами или андрогенами предотвращают преждевременное разрушение костей и рекомендуются при сохранении климактерических проявлений в первые годы постменопаузы. При наличии противопоказаний или отказе пациентки от приема половых гормонов возможна их замена фитоэстрогенами, селективными модуляторами эстрогенной активности или рецепторов к эстрогенам. Кроме заместительной гормонотерапии эффект замедления резорбции оказывают кальцитонин, бисфосфонаты, препараты стронция.
• Стимуляторы образования костей. Усилению остеогенеза способствует назначение паратиреоидного гормона, анаболических стероидов, андрогенов, соматотропина, фторидов. Ускоренное ремоделирование костей при применении этих лекарственных средств достигается за счет активации остеобластов, усиления анаболических процессов, стимуляции гидроксилирования. Следует учитывать, что при постменопаузальных расстройствах применение таких препаратов ограничено рядом противопоказаний и возможных осложнений.
• Средства многопланового действия. Минерализация и архитектоника костной ткани улучшается при приеме препаратов кальция, особенно в комбинации с витамином D, что позволяет относить такие средства к категории базовых. Разносторонний эффект на процессы остеогенеза и разрушения костей также оказывают оссеино-гидроксилатный комплекс и флавоновые соединения, которые при минимальной вероятности осложнений эффективно тормозят функцию остеокластов, ответственных за резорбцию и деминерализацию, стимулируя остеобластный остеопоэз.

Результативное лечение остеопороза у женщин постменопаузального возраста невозможно без коррекции образа жизни и диеты. Пожилым больным рекомендованы умеренные физические нагрузки с исключением падений, подъема тяжестей, резких движений. В рацион необходимо добавить продукты, богатые кальцием, — молоко, творог, твердый сыр, бобовые, рыбу, другие морепродукты, отказавшись от злоупотребления кофе и спиртными напитками.

Прогноз и профилактика

Хотя постменопаузальный остеопороз является прогрессирующим заболеванием, регулярное поддерживающее лечение и здоровый образ жизни позволяют существенно уменьшить вероятность переломов. С профилактической целью женщинам в постменопаузе рекомендован прием препаратов кальция, содержащих витамин D, дозированные инсоляции, коррекция диеты, достаточная физическая активность с учетом возрастной нормы, отказ от курения, ограниченное потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чая, шоколада, колы, энергетиков). При выявлении признаков остеопороза эффективной защитой от нагрузок, провоцирующих переломы, могут стать корсеты и протекторы бедра.