Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости реабилитация

Цель реабилитации после перелома мыщелка большеберцового кости – восстановление работоспособности конечности и возвращение пациента к профессиональной деятельности. Конкретные задачи зависят от периода восстановления после операции или иммобилизации, поскольку подобные травмы иногда лечат с помощью хирургического вмешательства. Программа упражнений меняется в зависимости от периода реабилитации, и должна продолжаться до восстановления нормальной подвижности сустава.

Особенности переломов мыщелков большеберцовой кости

Проксимальный конец голени заканчивается широкой плоскостью, которая называется большеберцовым плато. Межмыщелковое возвышение проходит по его центру, разделяя медиальный и латеральный мыщелки большеберцовой кости. Плато формирует суставную поверхность, а мыщелки являются местами крепления мышц коленного сустава.

Существует несколько типов мыщелков переломов в зависимости от механизма травмы и ее локализации:

1. 1 типа или чистый раскол — перелом латерального мыщелка со смещением менее чем на 4 мм, который вызван осевой нагрузкой при вагусном положении сустава;
2. 2 типа или раскол с элементами импрессии – раскол и сжатие большеберцовой кости со смещением мыщелка более чем на 4 мм.
3. 3 типа или чистая импрессия – компрессионный перелом, при котором суставная поверхность вдавливается в латеральный метафиз большеберцовой кости под большой осевой нагрузкой.
4. 4 типа или перелом внутреннего мыщелка под действием варусных сил и осевой нагрузки при переразогнутом суставе – считаются наиболее сложными.
5. 5 типа или Y-образный бикондилярный перелом под влиянием интенсивной осевой нагрузки.
6. 6 типа – бикондилярный перелом с вывихом метафиза под действием разнонаправленных сил.

По сути при мыщелковых переломах повреждается латеральный или медиальный мыщелок, либо сразу оба. К медиальному мыщелку крепится сухожилия полусухожильной мышцы – сгибателя коленного сустава. К головке малоберцовой кости прикрепляется двуглавая мышца бедра, которая страдает при переломах латерального мыщелка большеберцовой кости.

При повреждении латерального мыщелка страдает длинный разгибатель пальцев, латеральная группа (длинная и короткая малоберцовая, третичная). Может страдать камбаловидная и подколенная мышцы, длинный сгибатель большого пальца и задняя большеберцовая мышца. Именно потому при физической реабилитации внимание уделяется стабильности и подвижности голени.

Основные этапы реабилитации

Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к внутрисуставным, потому важно правильная репозиция отломков. Если смещения не было, то накладывают гипсовую повязку. Но перелом мыщелка большеберцовой кости со смещением зачастую требуют хирургического вмешательства. Протокол реабилитации называется постиммобилизационным или послеоперационным.

При консервативном лечении гипс снимают через 8-10 недель, но уже со второго дня больному можно выполнять изометрические нагрузки для четырехглавой мышцы бедра. Полноценная нагрузка на ногу возможна спустя 16-20 недель в зависимости от заживления перелома.

Реабилитацию начинают через пару дней после операции по реконструкции мыщелков большой берцовой кости. Выделяют следующие периоды: ранний послеоперационный, щадящей тренировочный (функциональный), тренировочный.

На протяжении первой недели ставят следующие задачи:

• снижение воспаления (лед, конечность находится на возвышении);
• отсутствие осевой нагрузки на сустав (костыли используются на протяжении 6 недель, колено в полном разгибании);
• по возможности разрабатывать надколенник (руками смещать коленную чашечку, придавая подвижность ее сухожилиям);
• укладывать конечность в разгибании, чтобы избежать контрактур;
• с 2-3 дня после операции начинают изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра;
• выполняют вращения ступней, ее сгибание и разгибание.

При восстановлении после перелома мыщелка большеберцовой кости важно соблюдать ограничения по углу сгибания коленного сустава. Допустимый диапазон сгибания первые три дня – до 10 градусов. Сгибатели бедра, а именно полусухожильная и двуглавая мышцы, крепятся к мыщелкам. Потому их нельзя активно нагружать. Зато можно выполнять следующие упражнения:

• изометрические напряжения четырехглавой мышцы по 6-30 секунд первую неделю;
• разгибание колена с валиком из полотенца под голенью.

После 4-го дня реабилитации ногу можно поднимать в ортезе, его не снимают во время выполнения упражнений. Производят подъемы, отведение и приведение ноги в положении лежа. Угол сгибания в суставе увеличивают до 30 градусов к концу первой недели после операции.

В конце второй недели реабилитации угол сгибания колена в ортезе увеличивают до 60 градусов. Можно переносить до 80% веса тела на больную ногу во время ходьбы. По состоянию пациента костыли замещают тростью.

В конце третьей недели сгибание колена допустимо до 90 градусов, можно ходить, опираясь на поврежденную ногу в ортезе. Помимо перечисленных выше упражнений добавляют сгибание в коленном суставе со скольжением по стене. Пациент лежит ногами к стене на спине, согнув травмированную ногу под углом 90 градусов и упершись в поверхность. Скользя вниз, сгибают сустав пассивно под силой тяжести.

Допускаются неглубокие приседания с опорой на стул – не глубже, чем на 90 градусов сгибания коленного сустава.

Выполняются упражнения для задней поверхности бедра:

1. Лежа на спине, согнуть ногу и захватить ступню. Попытаться выпрямить колено, мягко растягивая мышцы задней группы бедра.
2. Обернуть ленточный эспандер вокруг стопы, приближать колено к груди и толкать его обратно с растяжением ленты.
3. Обернуть ленту вокруг стопы, сгибать и разгибать лодыжку, имитируя подъемы на носки.

После 4-5 недели начинают упражнения в бассейне, когда заживают швы. Допустимо ходить с сопротивлением воде, но не нырять. Назначают упражнения для развития проприоцепции, стабильности сустава:

1. Используется велотренажер по 10-20 минут.
2. Укрепляются мышцы живота и поясницы: подъемы таза, скручивания.
3. В ортезе выполняется стойка на одной ноге со сгибанием здорового колена.
4. Обучение подъему и спуску по лестнице, причем начинается тренировка с небольшой высоты ступени – 10 см.

Цель на этапе 6-8 недели повышать силу мышц, растягивать их, вырабатывать стабильность. Ортез снимают, разрешено полное движение в суставе. С 9-10 недели начинают укреплять мышцы:

1. При разгибании и сгибании ног в качестве сопротивления используют эспандеры или утяжелители.
2. Добавляются приседания с опорой, выпады.
3. Используются мячи босу для укрепления мышц-стабилизаторов – на них можно стоять, приседать.

После каждой силовой тренировки обязательна растяжка. При наличии тренажеров для непрерывного пассивного движения нужно разрабатывать сустав. Отдельно пациентов обучают заново использовать конечность при ходьбе:

• 11-12 неделя допустима ходьба на костылях с 15% нагрузки от массы тела на пораженную конечность;
• 13-14 неделя – допустимая нагрузка повышается до 25%;
• 15-17 неделя – можно переносить на ногу 50% от веса тела;
• 18-19 неделя – переход на ходьбу с тростью, постепенная нагрузка на ногу 75-100% от веса тела.

Спустя 5 месяцев после перелома можно полноценно посещать тренажерный зал, спортсмены начинают бегать трусцой.

Цель физической реабилитации после переломов мыщелка большеберцовой кости:

1. Стабильность сустава – укрепление небольших мышц, которые поддерживают перенос веса тела на одну ногу.
2. Увеличение диапазона движения с помощью растяжек и массажа. В редких случаях удается восстановить 100% мобильность. Упражнения на раннем и позднем этапе этому способствуют.
3. Двигательный контроль: выполнение упражнений, связанных с функциональным использование мышц в разных ситуациях.
4. Увеличение мышечной массы, которая снижается из-за иммобилизации. Используются силовые нагрузки.

Помимо физических упражнений в медицинской реабилитации применяют физиотерапевтическое воздействие. Первые 2-3 недели используется магнитотерапия для стимуляции регенерации и снятия боли. На протяжении 1-2 месяца используется ультразвук для улучшения трофики и сращения костей. Атрофированные мышцы укрепляют электростимуляцией, а при нарушении движений используют амплипульс. Инфракрасный лазер помогает снять боль и воспаление.

Контрактуры – одно из последствий иммобилизации, которые устраняются массажем, озокеритовыми и парафиновыми аппликациями. Поздний реабилитационный этап проводится в условиях санаториев на протяжении 3-5 месяцев. Для восстановления функции мышц используется лекарственный электрофорез калием и фосфором, миоэлектростимуляция. Для профилактики дегенеративных изменений наносят грязевые аппликации и хлоридно-натриевые ванны. Температура грязей и воды – 38 градусов, курс – 12 процедур.

Вывод

Заживление перелома мыщелков большеберцовой кости продолжается до 5-6 месяцев, при этом иммобилизация составляет 1-2 месяца. Из-за длительной обездвиженности возникает потребность в разработке сустава, увеличение тонуса и объема мышц. Упражнения являются основным средством для восстановления. В процессе физической реабилитации увеличивается мышечная сила, двигательный контроль, предотвращаются контрактуры, повышается стабильность коленного сустава.

Проксимальным отделом большеберцовой кости называют ее верхнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. Проксимальная часть большеберцовой кости состоит из двух мыщелков (наружного и внутреннего) и метафиза. Если линия перелома затрагивает суставную поверхность большеберцовой кости, то такой перелом называют внутрисуставным.

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости могут быть как низкоэнергетическими (например, при падении), так и высокоэнергетическими (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков. Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости – тяжелая травма, требующая квалифицированного лечения. В подавляющем большинстве случаев при таких переломах требуется операция – остеосинтез, в ходе которой выполняют репозицию (устраняют смещение отломков) и скрепляют сломанную кость винтами или пластиной и винтами. При внутрисуставных переломах очень важно максимально точно восстановить суставную поверхность, устранив смещение отломков. Это позволит свести к минимуму развитие такого осложнения, как посттравматический остеоартроз коленного сустава. Посттравматический остеоартроз может возникнуть и после внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости, если была нарушена биомеханическая ось.

Проксимальный отдел большеберцовой кости, и, в особенности, мыщелки большеберцовой кости, имеют губчатую структуру - т.е. кость на разрезе похожа на губку. Ниже большеберцовая кость имеет кортикальную структуру, т.е. похожа на трубку с толстыми стенками. Мы не случайно обратили ваше внимание на этот факт, поскольку губчатая структура мыщелков большеберцовой кости обуславливает возможность сминания кости при переломе, что приводит к возникновению т.н. вдавленных или импрессионных переломов. Имеются несколько вариантов классического хода линии перелома, которые вы можете видеть на рисунке. Как правило, при переломах имеется депрессия одного или двух мыщелков, т.е. осколок кости смещается вниз.

Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости не всегда бывают внутрисуставными. Смещение отломков при таком варианте перелома приводит к нарушению оси конечности, т.е. нагрузка в коленном суставе будет распределяться неправильно и это, в свою очередь, приведет к посттравматическому остеоартрозу. Внутрисуставные переломы даже с незначительным смещением в несколько миллиметров практически гарантированно приведут к посттравматическому остеоартрозу, который может проявляться не только в виде боли, но и в виде ограниченной амплитуды движений и нестабильности сустава.

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).
При травмах могут повредиться не только кости, но и мягкие ткани (кожа, мышцы, связки, сосуды, нервы).

Заподозрить перелом можно по следующим признакам:

Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.

Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз). Что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.

Деформация. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.

Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом также может быть при переломе и он требует незамедлительной медицинской помощи поскольку он свидетельствует о нарушении кровообращения.

Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Вскоре после перелома на коже голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.

Диагноз перелома проксимального отдела большеберцовой кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.

Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции - косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач - они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно. Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография - КТ (или мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома.

Существуют два принципиальных способа лечения переломов - консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний. Естественно, молодые пациенты с большими функциональными запросами, т.е. ведущие более активный образ жизни, будут заинтересованы в максимально хорошем результате, который невозможен без точного восстановления суставной поверхности- т.е. предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные.

Как мы уже отмечали, основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции т.е устранение смещения отломков и возможность раннего начала движений в коленном суставе за счет того, что костные отломки будут скреплены винтами, или пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т.е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции - артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру. Выбор способа остеосинтеза (винт или пластина и винты) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1-2 см., а остеосинтез пластиной и винтами часто требует более длинного разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько маленьких разрезов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков.

Губчатый характер мыщелков большеберцовой кости определяет склонность к вдавленным переломам, в таких случаях может потребоваться пластика образовавшегося дефекта кости, при этом суставную поверхность приподнимают, а образовавшийся дефект заполняют костной стружкой или другим костнопластическим материалом.

Варианты остеосинтеза при переломах проксимального (верхнего) отдела большеберцовой кости. Слева - остеосинтез стягивающими винтами; в центре - остеосинтез пластиной при внесуставном переломе (красная линия); справа - остеосинтез пластиной при вдавленном переломе с костной пластикой

В тех случаях, когда в результате травмы значительно повреждены покровные ткани (кожа, подкожножировая клетчатка) остеосинтез пластинами и винтами может быть опасным, применяется остеосинтез аппаратами внешней фиксации типа Илизарова и др. В случае, когда покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.) целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами, если в этом сохранится необходимость.

Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости – тяжелая травма, после которой может возникнуть посттравматический остеоартроз. Чем более точно будет выполнена репозиция, тем меньше вероятность развития этого осложнения, однако остеоартроз может развиться даже после максимально точной репозиции. Основным недостатком консервативного лечения является как раз невозможность точного восстановления суставной поверхности.

В свою очередь оперативное лечение также не лишено осложнений, которые можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям относятся: периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения и др. К счастью современный уровень развития анестезиологии позволяет свести частоту этих осложнений к минимуму. К местным осложнениям относятся можно отнести инфекционные осложнения, т.е. нагноения в области операции, которые могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные инфекции как правило не представляют особых проблем, а глубокие инфекции могут потребовать удаления фиксатора. К счастью частота глубоких инфекционных осложнений невелика и составляет доли процента. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики, которые начинают вводить за 30-60 мин. до операции и заканчивают через 1-3 суток после операции, при условии, что отсутствуют проблемы при заживлении послеоперационной раны. Тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбозы вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, могут возникнуть как при оперативном так и при консервативном лечении. Для профилактики этого осложнения могут назначаться антикоагулянты (специальные препараты предотвращающие образование тромбов: Фраксипарин, Клексан, Варфарин, Прадакса, Ксарелто).

Этиология и механогенез ▪ Чаще всего непрямая травма при падении с высоты с боковым силовым воздействием (аксиальное растяжение связок сустава в момент сгибания). ▪ Наиболее частые сопутствующие повреждения: разрыв связок и менисков, повреждение n.peroneus. ▪ Типичные: латеральный перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с медиальным разрывом связки около 1/3 окружности.

Показания ▪ Нестабильные переломы со смещением отломков (рис. 34). ▪ Ступенька между фрагментом и остальной суставной поверхностью более 3 мм со сдавлением. ▪ Сочетания переломов с разрывом связочного аппарата. ▪ Отрывные переломы. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области большеберцовой кости.

Рис. 34. Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (классификация АО). а — перелом одного мыщелка; б — вдавленный перелом; в — перелом мыщелка с вдавлением суставной поверхности большеберцовой кости; г-У и Т-образные переломы мыщелков.

Противопоказания ▪ Невозможность выполнения операции или анестезии. ▪ Повреждение кожи и ссадины в области перелома, сначала консервативное лечение, в последующем операция. ▪ Стабильные переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения.

Диагностика

▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: боль при надавливании, припухлость сустава и наличие выпота, болезненное ограничение движений, вынужденное положение, патологическая подвижность, исследование периферического кровотока, двигательной и тактильной чувствительности (n. peroneus). ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава с костями голени, по показаниям косые снимки и томограммы (для уточнения диагноза и составления плана операции). ▪ КТ. ▪ Артроскопия при подозрении на сочетанные повреждения внутренних структур сустава.

Операция

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Редко повреждение нервов (п.peroneus с парезом мышцы, поднимающей стопу) или сосудов (подколенные артерия и вена). ▪ Риск послеоперационных тромбозов и легочной эмболии. ▪ Развитие синдрома фасциальных футляров, требующего фасциотомии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита или инфекции сустава до 2%. ▪ Нарушение оси и нестабильность связок. ▪ Опасность посттравматического артроза из-за инконгруентности поверхностей сустава или повреждения хряща. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка

▪ Бритье всей конечности. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине, соответствующая конечность фиксирована на блоке, коленный сустав остается подвижным, гемостатический жгут на бедро. ▪ Обработка кожи всей конечности дистальнее манжеты. ▪ При необходимости обработка и обкладывание стерильными пеленками области гребня таза для забора губчатой кости. ▪ Обкладывание основного операционного поля полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками (чаще всего набор для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца стола, при необходимости 2-й ассистент со стороны головного конца, ЭОП наискосок сзади от оператора. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 60—120 мин.

Методы ▪ Открытая репозиция и стабилизация перелома пластиной, заполнение дефекта аутологичной губчатой тканью. ▪ Остеосинтез винтами, часто в комбинации с пластиной. ▪ Наружная фиксация.

Выбор метода ▪ Линейный перелом: остеосинтез двумя 6,5 мм спонгиозными винтами. ▪ При дефекте суставной поверхности всегда восстановление поверхности большеберцовой кости с заполнением дефекта аутологичной губчатой костью. ▪ Стабилизация перелома спонгиозными винтами и/или пластиной (Т- или L-пластина) в зависимости от характера перелома. ▪ Наружная фиксация или временная фиксация с чрезкожным проведением спиц Киршнера при оскольчатых и открытых переломах, позднее замена метода

Рис. 35. Хирургические доступы к мыщелкам большеберцовой кости.

для окончательного остеосинтеза Основной целью является точное сопоставление суставных поверхностей и стабилизация перелома. Одновременно должны выполняться вмешательства на менисках и связочном аппарате при их повреждениях.

Оперативный доступ ▪ Стандартный: передне-латеральное рассечение кожи, от переднего края наружной боковой связки косо до надколенной связки, рассечение связок и капсулы (рис. 35 а). ▪ Альтернативные: продольное рассечение по средней линии (хороший доступ к обоим мыщелкам) (рис. 35 б) или поперечный дугообразный (рис. 35 в). ▪ Переднемедиальный разрез при переломах медиального мыщелка, поперечное рассечение медиальных связок капсулы. ▪ По показаниям возможен боковой или медиальный небольшой разрез при винтовом остеосинтезе.

Остеосинтез отломков при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости с вдавлением поверхности сустава ▪ Забор аутоспонгиозной кости из переднего гребня таза. ▪ Вмешательство всегда под жгутом. ▪ Передний латеральный доступ. ▪ Поперечное рассечение менискобольшеберцовых боковых связок (Внимание: прилегающий к большеберцовой кости край оставляется для поздней рефиксации швом), мениск крючком Лангенбека приподнимается, поврежденная часть мениска резецируется. ▪ Высечь долотом окно на боковой стороне мыщелка большеберцовой кости. ▪ Вдавленный участок поверхности сустава приподнять подъемником через окно. ▪ Временно фиксировать с латеральной стороны 2-мя спицами Киршнера. ▪ Дефект в большеберцовой кости заполнить губчатой костью. ▪ Подогнуть и приложить Т-пластину, фиксировать ее головку 6,5 мм спонгиозными винтами, в тело пластины вкрутить 4,5 мм кортикальные винты соответствующей длины. ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Вмешательство при сопутствующих повреждениях (капсула и связочный аппарат). ▪ Ушивание капсульно-связочного аппарата узловыми швами (напр., Vicryl® или Dexon® 3—0). ▪ Дренирование (внутрисуставное и подкожное). ▪ Послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение в пластмассовой шине. ▪ С 1-го послеоперационного дня пассивная двигательная гимнастика с двигательной шиной (объем движений 0—40°), изометрические двигательные упражнения для мышц бедра. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ При заживлении раны без болевого синдрома, расширение двигательных упражнений до 90°. ▪ Частичная нагрузка 10—15 кг с 3—5 дня. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции,, перед выпиской, через 1, 2, 3 и 6 месяцев. ▪ Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация

1. Частичная нагрузка 10—15 м; чаще всего в течение 2—3 месяцев, более раннее увеличение нагрузки в зависимости от достигнутой стабилизации и типа перелома.
2. Полная нагрузка через 3—4 месяцев.
3. Удаление металлоконструкции в области мыщелков большеберцовой кости, при растущем скелете через 10—12 недель, в противном случае через год, у пожилых людей имплантат не удаляется. Важнейшим условием для полноценного восстановления функции сустава является раннее функциональное послеоперационное лечение с применением пассивной механотерапии (двигательная шина) с 1-го послеоперационного дня.

Осложнения и их лечение

Послеоперационный синдром фасциальных футляров: фасциотомия на голени. ▪ Инфекция: открыть и обработать рану, адекватное дренирование, антибактериальная терапия, по показаниям вскрытие, обработка и промывание сустава. ▪ Повреждение сосудов (подколенная артерия): интраоперационное восстановление кровотока (абсолютные показания), при необходимости шунтирование. ▪ Тяжелые повреждения мягких тканей, в том числе при открытых переломах: запланированное повторное вмешательство с обработкой раны, временное закрытие раны мягких тканей искусственной кожей (напр., Epicard®) или вакуумной повязкой (напр., Vacuceai®). ▪ Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще всего повторная операция с необходимостью нового остеосинтеза.

Особенности ▪ Пункция сустава при наличии выпота. ▪ При клиническом подозрении на синдром фасциальных футляров измерить давление в мышечном ложе. При значительном повышении показателей (> 30—40 mm Hg) фасциотомия. ▪ Для контроля точного сопоставления поверхностей сустава может также выполняться интраоперационная артроскопия.

Остеосинтез большеберцовой кости - достижение современной медицины. Все о новых травматологических центрах, о том как проходит операция и восстановление после перелома ноги. Фото швов после перелома.

Я всегда думала, что тяжелые переломы - это учесть пожилых людей. В начале февраля этого года я очень неудачно сломала ногу. Когда ехала на скорой в больницу, то думала, что наложат гипс и отпустят домой, но мне сказали страшное слово ОПЕРАЦИЯ. На тот момент, я и понятия не имела, что будет все так сложно, больно, тяжело и долго.

_________________________Остеосинтез большеберцовой кости____________________

Я думаю, все слышали, что в медицинской системе сейчас происходят многочисленные реформы. Что-то сделано удачно, что-то не очень. Минздрав в свой адрес получил многочисленные жалобы и возмущения. У нас в городе, например, закрыли роддом. Теперь роженицы вынуждены ехать в другой город, где построили современный перинатальный центр. К этой новости очень тревожно отнеслись будущие мамы. Но те, кому спасли жизнь, благодаря современному оборудованию нового цента, определенно благодарны таким изменениям.

Кроме современных роддомов, строятся современные травматологические отделения. В отличии от роддома, травматологический центр открыли в нашем городе. На момент перелома, я даже и не слышала о его существовании.

Современный травматологический центр - это все та же больница советского типа, в которую завезли дорогостоящее современное оборудование и обучили хирургов проводить на нем операции.

Никаких красивостей и удобств, показываемых по телевизору, у нас нет. Кресло-каталка - это роскошь. У нас было одно кресло на палату и то его забирали если нужно было кого-то отвезти на рентген. То есть, нашей палате повезло.

И так, возвращаюсь к своему перелому. Привезли меня на скорой, отправили на рентген. Боль была адская. Рентген показал, что сломаны обе косточки со смещением. Хирург мне сообщил, что я проведу в больнице не менее 2-х недель. Еще сообщил, что мне сейчас вставят в пятку спицу и положат на вытяжку. Что такое вытяжка я на тот момент даже и не знала. Но ужасно испугалась того, что мне будут дырявить пятку.

На вытяжке я провела 5-ть дней! И это наши современные центры, в которых пациенты должны проводить минимум времени. На мое удивление, врачи не торопились с операцией. Я все понимаю, у них есть очередь, планы и тп. Но эти 5 дней для меня были самым тяжелым временем в моей жизни.

Стоимость операции.

Как известно, медицина у нас бесплатная. Но при поступлении мне предложили два варианта: или я делаю бесплатно и сроки реабилитации будут долгими, или я самостоятельно покупаю импортный металл, тогда все будет намного легче и быстрее.

Покупка импортного металла осуществляется по очень странной схеме. Хирург осмотрел меня и снимки, чтоб определиться с размером необходимого штифта. Дал мне номер телефона какого-то "своего" человечка через которого я самостоятельно должна заказывать этот металл. Деньги за металл я отдавала этому "своему человечку". Какова стоимость самого металла - этого я не узнаю никогда. Входит ли в его стоимость протеже от хирурга и еще какие-то расходы я тоже не узнаю никогда. За металлический штифт и 4-е шурупа я заплатила 40000руб.

День операции для меня был самым счастливым событием за время нахождения в больнице. Перед операцией мне дали диазепам(транквелизатор), чтоб я выспалась и не переживала. Но я и без него не переживала. Никогда бы не подумала, что буду ждать операцию как манну небесную. Для меня это событие было концом мучений на вытяжке.

При остеосинтезе мне делали спинальную анестезию. Совершенно безболезненная процедура. Во время операции, я все видела, слышала, понимала и общалась с врачами, но ниже пояса ничего не чувствовала. Операция довольно забавно проходила. Хирурги больше походили на слесарей. Их инструменты - железо, дрели, молотки и тп.

Во время операции, мне несколько раз делали рентген. Рентген делали непосредственно на операционном столе. Снимок получался цифровой и выводился на монитор. Результаты снимков я могла видеть. Таким образом, я поэтапно наблюдала как в моей ноге появился штифт, длинною с большеберцовую кость, и четыре шурупа.

После операции, я вернулась в палату самым счастливым человеком в мире. Еще действовала анестезия и у меня ничего не болело. Не было привязки в вытяжке. Меня не тошнило.

Когда анестезия сошла, вернулась боль, но не такая резкая, как была раньше. У меня появилась возможность передвигаться по палате, прыгая на здоровой ноге, перемещаться на кресле-каталке, умываться, есть сидя. Появилось столько невероятных возможностей, которые вряд ли способен ценить здоровый человек.

После операции положено находиться в больнице 12 дней. Из-за того, что дата моей выписки попадала на длинные выходные, я выпросилась домой на девятый день после операции.

Швы мне снимала родственница медик на 12-й день после операции. Эта процедура совершенно не болезненная, вернее сказать неприятная.

Обезбаливающие

Пока я находилась в больнице, мне кололи кетонал дважды в сутки. В первые дни после поступления, его действия хватало на 1-2 часа, не больше. Потом приходилось терпеть десять часов до следующего укола. Чтоб в этот период как-то существовать, мне посоветовали купить Найз(нимесулид). Нимесулидом я спасалась и дома после выписки.

Диазепам(транквилизатор) мне давали в больнице ежедневно перед сном до выписки. Если честно, страшновато было его пить, все таки это наркотический препарат. Но никакой ломки ли зависимости от него не было. Как побочный эффект - головокружение и двоилось в глазах.

Дома, как говорится, и стены лечат.

Приехав домой, было первые дни психологически трудновато. В больнице вокруг меня были такие же калеки. Завтрак, обед и ужин за нас готовили приносили и уносили. Дома же каждое, некогда привычное, действие давалось с огромным трудом. Главное - в этот момент себя не жалеть!

Реабилитация.

При операции остеосинтез я ни дня не провела в гипсе. Тем, кому больше меня повезло с переломом, накладывали гипс вместо моей вытяжки. После операции металлическая конструкция работает вместо гипса.

Месяц после операции я перемещалась прыгая на здоровой ноге, от чего он сильно болела, или при помощи костылей. Костыли - это еще один психологический момент, который надо пережить. Никогда не хотела видеть себя на костылях или с палочкой.

Сначала передвигалась при помощи двух костылей, котом при помощи одного. Чуть больше чем через месяц после выписки, я смогла перемещаться дома без опоры.

Кроме поврежденных связок, мышц и костей на месте перелома, сильно пострадало колено, через которое вставляли штифт. Колено восстанавливается так же долго, как и травмированные мышцы.

Через полтора месяца, я могла не на долго выйти на улицу прогуляться. Тяжеловато было, но сама!

Многие мне говорили, что после такого перелома можно забыть про каблуки - не верьте им. Мне на каблуках даже легче ходить чем без них. Встав на каблуки колену и стопе приходится меньше совершать движений при ходьбе. Я даже дома ходила в сабо на шпильке.

Через два месяца после операции, необходимо вынимать один из четырех винтов. Его хирурги называют блокирующим. На удаление винта я поехала в больницу самостоятельно на своих ногах. Сама дошла до остановки, влезла в маршрутку и стоя на ногах мотылялась вместе со всеми.

Врачи с некоторым удивлением смотрели на то, как я уже хожу без опоры и на высоких каблуках. Ну как им объяснить, что без каблуков я бы не дошла.

Операцию по удаления шурупа сделали довольно быстро, 10-15 минут. большую часть этого времени заняло выкарчевывание вросшего в кость винта. Даже обколотая новокаином я чувствовала, как хирург нажимал и пытался выкрутить шуруп. Не думала я, что за пару месяцев он успеет так прочно врасти. Шуруп мне отдали на память:

Если в больницу я легко дошла на своих ногах, то обратно выйти уже был очень тяжело. Опять же, особенности нашей чудо-медицины. Видя, что я пришла без костылей, мне не предложили помощь, чтоб спуститься и дойти до такси. Если бы не действие новокаина, то я бы домой не добралась бы.

Я не ожидала, но восстановления после удаления шурупа оказалось довольно тяжелым. Вернулась к костылям и прыжкам на здоровой ноге. Нога болела не постоянно, а только когда не нее вступала. Сильно болело колено и то место, из которого удалили шуруп. Начало болеть место перелома. Как я поняла, после удаления блокирующего винта кости сомкнулись ближе. Раньше большая часть нагрузки была на винте, а теперь в большей степени перешла на кости. Мышцы в месте перелом словно надулись и стали плотными.

Очень сильно мне помогли мази от Леккос, а особенно компрес с желчью и эфирными маслами. Буквально за пару дней компресс помог мышцам вернуться в нормальное состояние.

Прошло ровно три недели после того, как мне вынули шуруп и три месяца после первой операции. Только сейчас я начала ходить дома без опоры. О полном восстановлении еще рано говорить. Но если бы у меня не было возможности сделать операцию остеосинтез большеберцовой кости, то я бы по сей день была бы в гипсе и кто знает, каким бы образом срастались мои косточки.

Эстетический момент

Операция есть операция, от швов никуда не деться. Хоть мне врачи и говорили, что будут точечные разрезы, но они еще заметны и даже очень. Опять же, если бы это была операция другого плана, то швов было бы существенно больше. Надеюсь, со временем швы станут менее заметными.

Если вы столкнулись с подобной операцией или еще только предстоит с ней столкнуться и хочется с кем-то поговорить - пишите в личку, обязательно отвечу.

___❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___

Спасибо за внимание к отзыву! С уважением, Таня.