Откуда берет начало большеберцовый нерв

Nervus tibialis (Большеберцовый нерв) относится к крестцовому сплетению. Является непосредственным продолжением Nervus ischiadicus. Образуется волокнами четвертого и пятого поясничных, а также первого, второго и третьего крестцовых нервов.

Свое начало большебрцовый нерв берет в месте нахождения вершины fossa poplitea, следуя практически отвесно к дистальному углу ямки, располагаясь в ней непосредственно между фасцией и сосудами подколенной ямки.

Далее он следует, располагаясь промеж головок m. gastrocnemius (икроножная мышца), затем ложится на дорсальную поверхность m.popliteus (подколенная мышца) и, следуя вместе с задними большеберцовыми сосудами прикрывается m. soleus( камбаловидная мышца), в месте ее сухожильной дуги. После этого идет под глубоким фасциальным листком голени, располагаясь между медиальным краем m. flexor hallucis longus (Длинный сгибатель первого пальца), а также латеральным краем m. flexor digitorum longus (Длинный сгибатель пальцев), после чего доходит до дорсальной поверхности медиальной лодыжки, находясь посреди пяточного сухожилия и самой медиальной лодыжкой. Проходя под retinaculum flexorum (удерживатель сгибателей), дает две концевые веточки – nn. plantari laterale et mediale (латеральный и медиальный нервы подошвы).

Ветви большеберцового нерва

1. R.muscularis (мышечные ветви). Отдает веточки к камбаловидной, икроножной, подошвенной, а также подколенной мышцам. Веточки, которые направляются к подколенной мышце, дают ответвления к надкостнице os tibia (большеберцовая кость), а также к к капсуле коленного сустава.
2. N. interosseus cruris (межкостный нерв голени) – одна из самых длинных ветвей большеберцового нерва. До вхождения в межкостную перепонку дает ветви к стенкам большеберцовых сосудов, а после прохождения перепонки – к надкостницам костей голени, дистальным соединениям этих костей, ветвь к длинному сгибателю пальцев, и веточку к длинному сгибателю первого пальца и задней большеберцовой мышце.
3. N.cutaneus surae medialis (Медиальный кожный нерв икры). Отходит от дорсальной поверхности n. tibialis, в области fossa poplitea. Проходит под фасцией вместе с малой подкожной веной, проходя меж головок икроножной мышцы. После того, как достигает средней части голени, на том уровне, где начинается пяточное сухожилие, реже немногим выше, прободает фасциальный листок, а затем объединяется с ветвью, которая принадлежит общему малоберцовому нерву в n. suralis (икроножный нерв). Данный нерв идет вдоль латеральной части пяточного сухожилия вместе в медиальной подкожной веной и, по достижении латеральной лодыжки (ее заднего края), отдает несколько латеральных пяточных ветвей, а также веточки для иннервации капсулы голеностопного сустава. После этого нервом огибается лодыжка и он переходит на противоположную поверхность стопы, проходя там в виде n.cutаneus dorsalis lateralis (латеральный тыльный подкожный нерв), который дает разветвление в тыльном и латеральном краях стопы, а также тыльной поверхности мизинца, отдавая ветвь к промежуточному нерву стопы.
4. Rr.calcanei medialis (медиальные пяточные ветви) через фасциальный листок проникают в область борозды лодыжки, иногда даже в виде одиночного нерва, а не нескольких веточек, после чего разветвляется в области пятки и в области расположенной ближе к срединной части тела, подошвы.
5. N.plаntaris mediаlis (медиальный нерв подошвы) является первым из двух конечных веточек большеберцового нерва. Начальный отдел располагается немного медиальней задней большеберцовой артерии, в канале, который располагается между глубокими и поверхностными листками удерживателя сгибателей. После прохождения данного канала, медиальный нерв подошвы следует по ходу медиальной подошвенной артерии в глубь отводящей мышцы первого пальца. Продвигаясь вперед, между данной мышцей, а также коротким сгибателем, разделяется на части – латеральную и медиальную.Нерв отдает несколько ветвей к подошве, а именно, коже, располагающейся на медиальной поверхности. Также ветви к короткому сгибателю первого пальца, а также к мышце, которая отводит первый палец. Помимо этого отдает веточки к короткому сгибателю.Также от нерва отходят общие пальцевые нервы подошвы, идущие к первым трем пальцам. Их сопровождают плюсневые артерии подошвы. На уровне дистальной части промежутков между костями, они прободают апоневроз подошвы, после чего отдают кожные ветви и разделяются на собственные пальцевые нервы подошвы.
6. N. plаntaris lаteralis (Латеральный нерв подошвы) является второй по счету конечной ветвью большеберцового нерва, которая значительно более тонкая, чем первая концевая ветвь.

Нерв, в сопровождении латеральной артерии подошвы проходит промеж короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцы подошвы. Наиболее близко расположен по отношению к латеральному краю стопы, промеж мышцы, которая отводит мизинец и мышцей, которая его сгибает. В этом месте она разделяется на две последние ветви – глубокую и поверхностную.

Поверхностная ветвь делится на медиальные и латеральные ветви.

Глубокая веточка сопровождая дугу подошвенной артерии, расположена промеж длинного сгибателя пальцев и межкостных мышц. Отдает ветви к этим мышцам.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II - V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II - V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний - залодыжковый и нижний - подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри - приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I - III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II - V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II - IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II - V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые - согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры - в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви - в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I - V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко - в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные - парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени - признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

[1], [2], [3], [4], [5], [6]