Патогенетическая терапии при кишечных инфекциях у детей
Статья посвящена анализу эффективности патогенетической терапии при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Показана эффективность использования желатина танната в купировании интоксикации и диареи у детей с синдромом инфекционного гаст
There is the analysis of the pathogenic therapy of the acute enteric infections in children of early age. The use of gelatin tannat in the treatment of the toxic syndrome and diarrhea in children with gastroenteric infections was very effective.
Необходимой составной частью терапии ОКИ, входящей в перечень терапевтических мероприятий, рекомендованных ВОЗ, является регидратация, которая показана всем больным с диарейным синдромом. Для оральной регидратации наиболее оправдано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л).
Достаточно хорошо изучена эффективность применения различных энтеросорбентов в лечении ОКИ. Рядом исследований установлено, что лечебный эффект энтеросорбентов осуществляется в результате их прямого и опосредованного воздействия на патогенетические механизмы. Прямое действие направлено на связывание и элиминацию из желудочно-кишечного тракта токсичных продуктов обмена и воспалительного процесса, патогенных бактерий и их токсинов, вирусов, биологически активных веществ, связывание газов, образующихся в избытке при гнилостном процессе. Опосредованное действие заключается в предотвращении или ослаблении клинических проявлений эндотоксикоза, токсико-аллергических реакций, диарейного синдрома. Использование энтеросорбентов снижает метаболическую нагрузку на печень и почки, способствует нормализации моторной, эвакуаторной и пищеварительной функций кишечника. Энтеросорбенты положительно влияют на продолжительность интоксикационного и диспепсического синдромов, сокращают время госпитализации больных при диареях различной этиологии [2, 9, 10].
Одним из новых патогенетических подходов к терапии ОКИ является использование препаратов с цитомукопротективным действием. Таким препаратом является желатина таннат (Адиарин). В ряде исследований он показал высокую эффективность [1, 3] при лечении ОКИ. Желатина таннат представляет собой стабильный комплекс желатина и танина. Он действует местно на стенку кишечника, формируя протеиновую пленку и тем самым защищая слизистую оболочку от воздействия токсических веществ. Входящая в состав дубильная кислота (танин) является главным компонентом в этом комплексе, она представляет собой сложное природное органическое соединение, ее вяжущие свойства давно известны. Проведенные исследования показали, что, помимо механического эффекта, желатина таннат значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишке путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов: доказана in vitro способность подавлять высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа из клеток кишечного эпителия, стимулированных липопротеидными комплексами [13, 14]. Есть предположения, что желатина таннат обладает также антибактериальными и антиоксидантными свойствами [5].
Целью настоящего исследования было сравнение эффективности энтеросорбентов и желатина танната у детей с острой кишечной инфекцией.
Средний возраст пациентов в основной группе составил 2,8 ± 0,8 года, в группе сравнения — 2,6 ± 0,9 года. День болезни при поступлении — 1,73 ± 0,6 и 1,78 ± 0,5. Этиологическая структура заболеваний: в основной группе у 12 (24%) больных диагностирована ротавирусная этиология гастроэнтерита, у 2 (4%) — норовирусная, у 1 (2%) — стафилококковая; в группе сравнения ротавирусная инфекция была подтверждена у 10 больных (20%), норовирусная — у 3 (6%) и стафилококковая — у 2 (4%). В обеих группах у большей части больных (> 60%) этиологическая расшифровка диагноза отсутствовала.
Всем пациентам проводилось стандартное лабораторное обследование, включавшее: клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, копроцитограмму, микробиологическое и молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование фекалий на бактериальные и вирусные агенты. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Excel и Statistica 5. Все больные с приема получали дието- и регидратационную терапию. Важным условием являлось отсутствие показаний к назначению системных антибактериальных препаратов.
Пациенты в исследуемой группе в качестве базисной патогенетической терапии получали желатина таннат (Адиарин) в возрастной дозировке 250 мг (1 саше) через 4 часа в течение 3–5 дней. Пациенты в группе сравнения — кремния диоксид коллоидный (Полисорб) в возрастной дозировке по следующей схеме: разовая дозировка 5 раз через каждый час, со второго и в последующие дни — разовая дозировка 3–4 раза в день.
В качестве эффективности терапии оценивались динамика симптоматики заболевания: интоксикации, рвоты, кратности и характера стула, а также необходимость изменения терапии.
По нашим наблюдениям, продолжительность интоксикационного синдрома (включая лихорадочную реакцию) в исследуемой группе составила 2,9 ± 0,5 дня, в группе сравнения — 3,2 ± 0,6 дня.
Рвота купировалась на 1,8 ± 0,7 дня в первой группе и на 1,9 ± 0,4 дня — во второй.
Мы отметили, что нормализация стула в основной группе наблюдалась в среднем к 2,3 ± 0,4 дня от начала болезни, в то время как в группе сравнения этот показатель равнялся 3,4 ± 0,6. Таким образом, доказана более выраженная положительная динамика при оценке диарейного синдрома (кратность и характер стула) у больных, получавших желатина таннат (Адиарин) по сравнению с группой больных, получавших кремния диоксид коллоидный (Полисорб). Отметим, что эти данные являются статистически достоверными. Динамика диарейного синдрома представлена на рис. 2.
Коррекция терапевтических мероприятий, включавшая прежде всего назначение системных антибактериальных препаратов, потребовалась 13 (26%) пациентам из первой группы и 19 (38%) — из второй. Таким образом, процент больных с нарастанием интоксикационных проявлений (что при инфекционных заболеваниях закономерно происходит в течение 2–3 дней от начала клинических проявлений за счет действия возбудителя или его токсинов, либо за счет эндотоксикоза при гибели энтероцитов) и отсутствием положительной динамики по диспепсическому синдрому в группе, получавшей желатина таннат (Адиарин), был существенно ниже (на 12%), чем в группе сравнения. Необходимость коррекции терапии отображена на рис. 3.
В результате лечения средний койко-день в основной группе составил 5,8, в группе сравнения — 6,3.
Необходимо сказать, что мы не отметили каких-либо нежелательных реакций при назначении желатина танната ни у одного пациента.
В результате исследования доказана клиническая эффективность желатина танната (Адиарин) у больных ОКИ в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. По нашим данным желатина таннат (Адиарин) хорошо переносится детьми раннего возраста, не вызывает аллергических реакций.
Желатина таннат (Адиарин), по сравнению с кремния диоксидом коллоидным (Полисорб), позволяет быстрее купировать интоксикацию, диарейный синдром, более эффективно предупреждает прогрессирование болезни, требующее назначения системных антибактериальных препаратов.
На основании вышеизложенного клинически обосновано включение желатина танната (Адиарин) в качестве базисной патогенетической терапии в стандартные схемы лечения ОКИ у детей с целью купирования интоксикации и восстановления физиологических функций кишечной стенки, прекращения потери воды и электролитов, что предупреждает развитие эксикоза.
Литература
И. В. Куимова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Васюнин*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Варенникова**
Н. А. Барабанова**
* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
Возможности патогенетической терапии при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста/ И. В. Куимова, Е. И. Краснова, А. В. Васюнин, В. В. Варенникова, Н. А. Барабанова
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 68-71
Теги: гастроэнтерит, патогенетическая терапия, антибактериальная терапия.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.
Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14%> и норовирусной — на 26,47о инфекциями.
При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.
Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.
Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.
Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006).
Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.
Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.
Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.
Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания
легкая | средняя | тяжелая | |
Dell (1973) | 5 | 10 | 15 |
Robson (1987) | 4-5 | 6-9 | Более 10 |
Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.
-
Нет признаков обезвоживания – 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.
Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.
Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.
Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.
Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5%> — гипоосмолярная.
Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:
- этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
- этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).
Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл
Эксикоз 1 степени | Эксикоз 2 степени | |||
Масса тела | За 1 час | За 6 часов | За 1 час | За 6 часов |
5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой — план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.
Оральная регидратация — план В
[youtube.player]Наибольшую опасность для детей, больных острыми кишечными инфекциями, представляет обезвоживание. Терапевтический подход к ведению таких пациентов предусматривает раннее назначение регидратационных растворов для орального применения. Между тем широкое внедрение низкоосмолярных растворов для оральной регидратации не полностью решает проблему быстрого и эффективного купирования синдрома обезвоживания.
Одним из инновационных патогенетических подходов к оральной регидратации считается использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. Препарат оказывает местное влияние на стенку пищеварительного тракта, уменьшая выраженность воспалительного процесса, что обеспечивает большую безопасность его применения, особенно в педиатрической практике.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кишечные инфекции у детей, кишечник у детей, обезвоживание, эпидемиология, инфекционные болезни, педиатрия
Наибольшую опасность для детей, больных острыми кишечными инфекциями, представляет обезвоживание. Терапевтический подход к ведению таких пациентов предусматривает раннее назначение регидратационных растворов для орального применения. Между тем широкое внедрение низкоосмолярных растворов для оральной регидратации не полностью решает проблему быстрого и эффективного купирования синдрома обезвоживания.
Одним из инновационных патогенетических подходов к оральной регидратации считается использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. Препарат оказывает местное влияние на стенку пищеварительного тракта, уменьшая выраженность воспалительного процесса, что обеспечивает большую безопасность его применения, особенно в педиатрической практике.
Распространенность острых кишечных инфекций (ОКИ) во всем мире, возможность летальных исходов, особенно в педиатрической практике, диктуют необходимость постоянной оптимизации диагностических и терапевтических подходов в соответствии с современными научными данными. Синдромом в патогенезе ОКИ, представляющим наибольшую опасность для детей и требующим неотложных терапевтических мероприятий, является обезвоживание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), ежегодно около 1,5 млн детей в возрасте до 5 лет умирают в результате обезвоживания, связанного с острой инфекционной диареей. В мире летальность, обусловленная дегидратацией при ОКИ, вторая по значимости в педиатрической практике после острых пневмоний [1]. Эти вопросы находятся в фокусе постоянного внимания практикующих врачей.
На основании клинико-лабораторных изменений принято выделять три типа обезвоживания у детей – изотонический, гипотонический, гипертонический. Изотонический тип характеризуется пропорциональной потерей жидкости и электролитов, прежде всего натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутри- и внеклеточном пространстве, что затрудняет его определение физическими методами. Такой тип обезвоживания наиболее часто отмечается при ОКИ у детей. Клинически характеризуется вялостью пациента, бледностью кожных покровов, снижением эластичности кожи и тургора, сухостью слизистых, приглушением тонов сердца, умеренным снижением артериального давления.
При гипотоническом обезвоживании отмечается более значительный дефицит электролитов (в частности, натрия), чем жидкости. Этот тип обезвоживания наблюдается в 10–15% случаев при ОКИ у детей. Клинически проявляется нарастающей вялостью, сонливостью, многократной рвотой, выраженной бледностью с синюшным оттенком кожных покровов, мягкими запавшими глазными яблоками. Характерны пониженная температура тела, снижение артериального давления, олигурия или анурия, атония и парез кишечника, возможны тонические или тонико-клонические судороги. Одним из осложнений данного типа эксикоза, связанного с гипонатриемией, является развитие отека головного мозга. При лабораторном обследовании при данном типе эксикоза отмечается повышение гематокрита на 10–12% от возрастных показателей, гиперпротеинемия до 80–82 г/л, признаки метаболического ацидоза.
При гипертоническом типе обезвоживания дефицит жидкости превышает дефицит электролитов. Этот тип характеризуется градиентом осмотического давления жидкости между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью в сторону последней, при ОКИ у детей встречается в 10–20% случаев. В отличие от других типов обезвоживания для гипертонического типа наиболее характерны возбуждение, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления, склонность к гипертонусу мышц, судороги. Дефицит внеклеточной жидкости при изотоническом и гипотоническом типе обезвоживания можно оценить по формуле Рачева как разницу между гематокритом пациента и нормальным значением данного показателя, деленную на 100, минус произведение нормального значения гематокрита, умноженное на массу тела пациента в килограммах, деленную на коэффициент 3 у детей до 1 года или коэффициент 5 у детей старше 1 года и взрослых [6].
Независимо от типа дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Терапевтический подход к ведению пациентов, больных ОКИ, предусматривает раннее назначение регидратационных растворов для орального применения. Международная практика применения оральной регидратации, широко внедряемая с 1970-х гг., позволила уменьшить число случаев госпитализации на 50–60% и снизить летальность в педиатрической практике, связанную с ОКИ, на 40–50% [7]. Эффективность оральной регидратационной терапии была доказана не только клиническими исследованиями, но и уменьшением смертности. Так, в 1970-х гг. летальность при ОКИ составляла 4,6 млн пациентов в год во всем мире, а после системного внедрения благодаря ВОЗ в повседневную клиническую практику оральной регидратационной терапии уже в конце 1970-х гг. число смертельных случаев сократилось до 3,3 млн человек в год, с последующим снижением до 2,5 млн детей в год в 1990-е гг. [8].
Первые рекомендации по использованию рисового отвара, кокосового сока и морковного супа как первых формул растворов для оральной регидратации при лечении острой диареи относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Сушруте [9]. В Европе в 1874 г. Luton впервые обосновал необходимость питья воды для лечения детей, больных ОКИ. С конца 1950-х гг. в различных странах предпринимались попытки разработать наиболее оптимальные формулы растворов для оральной регидратации. Использовать раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, впервые предложил доктор Robert A. Phillips. А в начале 1960-х гг. был открыт механизм потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [9]. В нашей стране в 1930–50-х гг. разработкой методов коррекции дегидратации при ОКИ занимались М.С. Маслов (1928, 1945, 1955), В.И. Морев (1937), В.Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР под руководством В.И. Покровского [10].
В 1970 г. ВОЗ рекомендовала для оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Главный недостаток базовых растворов, предложенных ВОЗ, – отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Поэтому работы по созданию новых современных формул, способных влиять на частоту и объем стула, были продолжены. Одним из направлений стало предложенное в 2004 г. ВОЗ снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. У предыдущей формулы осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови. Это могло способствовать развитию гипернатриемии, не влияло на объем каловых масс при диарее, что особенно актуально у детей первого года жизни [11]. Проведенный в 2001 г. S. Hahn и соавт. метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований в различных странах мира показал, что применение растворов с пониженной осмолярностью для оральной регидратации оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике по сравнению с использованием гиперосмолярных растворов. Кроме того, эти пациенты реже нуждались в инфузионной терапии, выраженность диарейного синдрома и рвоты у них была меньше, не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [12]. Вместе с тем следует признать, что широкое внедрение низкоосмолярных растворов для оральной регидратации не полностью решает проблему быстрого и эффективного купирования синдрома обезвоживания у детей, необходимо разрабатывать и внедрять новые методы терапии данных состояний.
Одним из инновационных патогенетических подходов к оральной регидратации считается использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. В зарубежных клинических исследованиях данная лекарственная форма (Tasectan®, Tanagel®) доказала свою эффективность, в том числе в педиатрической практике. Принцип действия комплекса дубильной кислоты и желатина заключается в механической защите слизистой оболочки кишечника благодаря способности образовывать на ее поверхности пленку. Как следствие, уменьшается выраженность диарейного синдрома. С фармакологической точки зрения названный комплексный препарат характеризуется вяжущим, противовоспалительным и цитомукопротективным действием, при этом не оказывает влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и моторику кишечника, что делает его препаратом выбора у детей, больных ОКИ. Комплекс, входящий в состав препарата, остается неизменным в кислой среде желудка, его основное действие осуществляется в щелочной среде кишечника, где он распадается на компоненты – танин и желатин.
Входящая в состав дубильная кислота (танин) – фенольное соединение растительного происхождения. Водные растворы танина образуют осадки с солями алкалоидов, растворами желатина и белков, солями тяжелых металлов, окислителями и кислотами. Вяжущее действие танина обусловлено способностью осаждать белки с образованием плотных альбуминатов, что при контакте со слизистой оболочкой образует пленку. Патоморфологически отмечается локальный спазм сосудов, уменьшение секреции, уплотнение клеточных мембран, снижение интенсивности воспалительного процесса. Действие танина на белки слизистой оболочки обратимо [13]. Танин в качестве монотерапии при приеме внутрь имеет ряд нежелательных эффектов. При пероральном применении он, взаимодействуя с белками слизистой оболочки желудка, способен приводить к появлению таких симптомов, как тошнота и рвота, а в кишечнике подавлять всасывание железа и других металлов. Использование танина в составе комплексов с альбумином (танальбин) или желатином с образованием гидролизных связей предотвращает упомянутые выше отрицательные воздействия, затрагивающие слизистую оболочку желудка или абсорбцию металлов. В ряде исследований влияния танинов на подвижность кишечника отмечено отсутствие эффекта снижения перистальтики кишечника [13, 14].
Проведенные исследования показали, что помимо механического вяжущего эффекта комплекс желатина и танина значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишечнике благодаря одновременному действию нескольких медиаторов воспаления, в частности, путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов. Например, было показано, что данный лекарственный препарат способен подавлять in vitro высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа из клеток кишечного эпителия, стимулированных липопротеидными комплексами, и не оказывать цитотоксического действия на данные клетки. Наибольший противовоспалительный эффект в экспериментальной модели удалось наблюдать при сочетании комплексного препарата желатина и танина с пребиотиками (инулин) и пробиотиками, в частности лактобактериями Bacillus clausii [15, 16].
Как показали экспериментальные работы, комплексный препарат желатина и танина при внесении в среду эпителиальных клеток клеточной линии Caco-2, представляющих собой морфологические и биохимические аналоги энтероцитов кишечника и широко используемых для изучения функции желудочно-кишечного тракта, способен уменьшать адгезию Escherichia coli и инвазию Salmonella typhimurium в экспериментальных моделях бактериальных ОКИ [17]. Было показано, что в отличие от лоперамида комплекс желатина и танина более безопасен, поскольку не оказывает влияния на центральную нервную систему и моторику желудочно-кишечного тракта, не вызывает таких нежелательных явлений, как реактивный запор [18]. Оценку клинической эффективности и безопасности данного лекарственного средства проводили как среди взрослых, так и среди детей [19, 20].
Одним из последних сравнительных клинических исследований комплексного препарата желатина и танина у детей стало проведенное в Испании наблюдение за 239 пациентами, больными ОКИ. 28 пациентов выбыли из исследования как не соответствующие критериям включения, анализ эффективности терапии осуществлялся у 211 больных. В исследовании приняли участие дети в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, больные ОКИ в течение не более 72 часов и имеющие частый жидкий стул более 3 раз в сутки. Все пациенты были разделены на две группы: основную составили дети, в терапии которых наряду с оральной регидратацией применялся комплексный препарат желатина и танина (97 детей), группу сравнения – больные, в лечении которых использовалась только оральная регидратация (114 детей). Средний возраст пациентов в исследовании – 2,3 года в группе сравнения и 2,6 года – в основной группе. Количество детей в возрасте до 2 лет в обеих группах превышало 50% (59,8 и 54,3% соответственно).
Критерием эффективности терапии был индекс уменьшения частоты стула (SDI), рассчитанный как разница между частотой стула через 12 часов от начала терапии и начальной частотой стула, деленная на начальную частоту стула. Учитывалась также динамика других клинических симптомов (вес пациента, длительность и степень выраженности лихорадки, рвота, особенности стула и симптомы перитонита/сепсиса). В ходе исследования было получено статистически значимое уменьшение частоты и улучшение характера стула у пациентов основной группы. Другие клинические симптомы, такие как частота рвоты, развитие обезвоживания, динамика веса, наличие гемоколита и симптомы перитонита/сепсиса, не показали статистических различий между этими двумя группами. Индекс уменьшения частоты стула (SDI) через 12 часов терапии снижался на 18% в группе сравнения и на 60% в основной группе, что является статистически значимым различием [20].
[youtube.player]Читайте также:
- Аугментин при инфекционном мононуклеозе
- Добавка к пище от дисбактериоза
- Какая инфекция есть на туалетной бумаге
- Лихорадка при болевом синдроме
- Кишечная инфекция в спермограмме