Перепанова т с инфекции мочевых путей и бактериальные биопленки

В данной статье раскрыты современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей, освещены основные принципы антибактериальной терапии, представлены клинические рекомендации по ведению данной группы пациентов. Представлены альтернативные методы

In this article modern ideas of infection of kidneys and urinary tract are revealed, the basic principles of antibacterial therapy are covered, clinical guidelines on conducting this group of patients are presented. Alternative methods of treatment and prevention are presented.

Инфекционно-воспали­тель­ные заболевания почек и мочевыводящих путей в амбулаторной практике занимают второе место по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций, а нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — первое место среди всех видов данных инфекций, что делает эту проблему особенно актуальной [1].

Все ИМП в зависимости от уровня поражения можно классифицировать на следующие формы:

• пиелонефрит — инфекционно-воспали­тельное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;
• уретрит — воспаление мочеточника;
• цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
• простатит — воспаление предстательной железы;
• уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;
• фуникулит — воспаление семенного канатика;
• эпидимит — воспаление придатка яичка;
• орхит — воспаление яичка.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена новая классификация ИМП:

• неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей: цистит — острый, спорадический или рецидивирующий;
• неосложненная инфекция верхних мочевыводящих путей: пиелонефрит — острый, спорадический, факторы риска не идентифицированы;
• осложненная ИМП с и без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретрит;
• инфекции мужских половых органов: простатит, эпидимит, орхит.

Под неосложненной ИМП (НИМП) понимают эпизод острой ИМП у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевыводящей системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Бессимптомная бактериурия (ББ) — это наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2]. ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных при ББ штаммов микроорганизмов [4]. Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита, а также перед эндоурологическим вмешательством, когда планируется разрез слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Наиболее частым возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже возбудителя НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].

Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в связи с чем выбор антимикробных лекарственных средств при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.

К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также P. aeruginosa. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть вызван Candida albicans, M. tuberculosis.

Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками. Наиболее частыми возбудителя осложненный ИМП являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Morganella morganii. При осложенной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях и в слизистых оболочках нижних мочевыводящих путей [1].

Возбудителями катетер-ассоцииро­ван­ной ИМП в 40% случаях являются грамотрицательные микроорганизмы, реже энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), S-ворсинок (pap).

В табл. 1 приведены критерии для диагностики ИМП, в зависимости от лабораторных данных [3].

Антибактериальная терапия (АБТ) — основной метод лечения НИМП. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от чувствительности к нему патогенных микроорганизмов и от концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления. При проведении АБТ следует учитывать тяжесть заболевания, возможные побочные влияния антибиотиков, а также функциональное состояние почек [1–6].

Терапия ИМП является эмпирической, у больных с НИМП начинается сразу же после постановки диагноза. У больных с наличием обструкции мочевыводящих путей начинается только после ее устранения, так как существует опасность развития бактериотоксического шока вследствие гибели патогенных микроорганизмов и выделения токсинов.

Выбор АБТ должен быть основан на результатах местного или регионального микробиологического наблюдения, в котором отражается перечень возбудителей ИМП и их степень чувствительности или резистентности к АБТ. Кроме того, должны учитываться последние российские рекомендации [1]. Перед началом АБТ необходимо произвести забор материала (мочи, крови) с целью проведения бактериологического исследования.

При тяжелом течении ИМП препаратами первой линии могут являться антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем АБТ должна быть скорригирована с учетом результатов бактериологического исследования мочи.

Оценка эффективности АБТ проводится через 48–72 часа после ее начала. При отсутствии положительной динамики необходимо пересмотреть режим АБТ.

При выборе стартового антибиотика для лечения осложненной ИМП препаратами выбора являются карбапенемы первой группы (эртапенем), в отношении синегнойной палочки — второй группы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем).

В качестве АБТ при лечении псевдомонадной инфекции эффективны карбапенемы, фторхинолоны и аминогликозиды и их комбинации.

Для лечения ИМП, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, используется цефепим и карбапенемы.

Срок лечения острого пиелонефрита составляет 10–14 дней, с острым не­осложненным пиелонефритом 7–10 дней. Короткий курс лечения АБТ используется для лечения НИМП у пожилых женщин.

В табл. 2 и 3 представлена АБТ при различных формах ИМП. Средствами выбора считаются те препараты, к которым имеется наименьшая резистентность микроорганизмов, вызывающих развитие ИМП. Альтернативная терапия назначается при невозможности использовать препарат выбора.

Для профилактики рецидивов бактериального цистита могут быть использованы эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата.

У женщин в постменопаузе вагинальное применение эстрагенов (эстриол) позволяет уменьшить частоту рецидивов ИМП.

В лечении ИМП используется бактериофаготерапия. Применяются следующие бактериофаги: стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный, пиобактериофаг комплексный, бактериофаг Klebsiella oxytoca. Лечение бактериофагами пациентов начинают после определения чувствительности возбудителя к препарату бактериофага: по 30 мл 3 раза в день 10–14 дней.

При лечении острого пиелонефрита у беременных при имеющемся расширении верхних мочевыводящих путей рекомендуется установка мочеточникового стента либо чрезкожная пункционная нефростомия.

Пациенты с тяжелым неосложненным пиелонефритом (табл. 3) подлежат госпитализации в стационар. Лечение начинают с внутривенного введения препаратов, при улучшении состояния пациента, после 72 часов от начала АБТ, возможно перевести больного на прием тех же препаратов внутрь.

Лечение рецидивирующей ИМП проводится так же, как и неосложненного бактериального цистита. Кроме того, используется иммуноактивная профилактика препаратом Уро-Ваксом, который назначают для профилактики рецидивов по 1 капсуле утром, натощак в течение 3 месяцев.

После улучшения состояния возможен перевод больного на прием препаратов per os: левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 1 г внутрь 1 раз в сутки.

Из фитопрепаратов наиболее широкое применение получил препарат Канефрон Н, который назначают по 2 драже 3 раза в сутки, биодобавка Монурель — по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель с повторным приемом на протяжении 3 месяцев.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней начиная со II триместра беременности.

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или

• цефиксим внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

ББ у беременных подлежит лечению АБТ (табл. 4). При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность АБТ составляет 14 дней (табл. 5).

У женщин в постменопаузе лечение ИМП должно быть дополнено применением эстрогенсодержащих препаратов. Это необходимо с целью улучшения регенерации слизистой влагалища и мочевого пузыря и предотвращения рецидива ИМП.

При остром бактериальном простатите продолжительность лечения составляет 14–28 дней, в течение 7 дней препарат вводится внутривенно, а далее переходят на пероральный прием (табл. 6).

ИМП у молодых мужчин встречается крайне редко. Чаще всего она считается осложненной, так как она связана с аномалиями МВС, обструкцией, инструментальными вмешательствами, инфекциями, передающимися половым путем. При лечении ИМП у мужчин используют препараты группы фторхинолонов: левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки 7 дней, или офлоксацин 0,4 внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки. При рецидиве ИМП требуется проведение урологического обследования.

Оценка эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным изменениям. Проведение бактериологических исследований мочи рекомендуется до и после лечения, через 5–9 дней после окончания АБТ и далее через 4–6 недель.

Прогноз лечения НИМП благоприятен, осложненной — индивидуален. Для вылечивания ИМП необходим комплексный подход к пациенту: коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, лечение сопутствующей патологии, удаление катетеров и дренажей. Ранняя диагностика ИМП, своевременно назначенное лечение позволят значительно улучшить отдаленные исходы заболевания.

Литература

1. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
2. Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria in the catheterized patient // NEJM. 1984; 311: 560–564.
3. Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat? // Clin. Infect. Dis. 2012; 55 (6): 771–777.
5. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
6. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, Тверь

[youtube.player]

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП [9]. При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно–воспа­ли­тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным инфекциям мочевых путей относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких–либо нарушений к оттоку мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит или пиелонефрит без нарушения оттока мочи у здоровых (в других отношениях) женщин с нарушениями мочеиспускания, наличием примесей, гноя в моче, иногда сопровождающийся примесью крови в моче, субфебрильной температурой тела и болями в боку [6]. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E. coli и в 15% другими возбудителями: St. saprophyticus, Entero­coccus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. [22]. В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В то же время несмотря на легкость купирования острого цистита, несмотря на анатомически нормальные мочевые пути цистит очень часто рецидивирует.

Колонизация мочи микроорганизмами при отсутствии клинических симптомов называется асимптоматической бактериурией (АСБ). АСБ встречается у 6% здоровых людей и у 20% пожилых граждан. При АСБ понимают выделение микроорганизмов в 10 в 5 степени КОЕ/мл в 2 анализах средней порции утренней мочи, взятых через 24 ч [26]. Большинство пациентов с АСБ не требует лечения, т.к. у них нет клинических проявлений инфекции.

Escherichia coli ответственна за развитие более 80% всех ИМП и вызывает как АСБ, так и симптоматическую ИМП [3,16]. Эти виды инфекций вызываются одним бактериальным клоном: способность уропатогенной E. сoli (UPEC) вызывать симптоматическую инфекцию связывают с экспрессией различных факторов вирулентности, таких как адгезины (например, тип 1 и Р фимбрий) и токсины (например, гемолизин) [5,8].

Бактериальная адгезия является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма–хозяина. Мочевые пути человека подчиняются силам гидродинамики, и адгезия микроорганизмов к уротелию дает им возможность противостоять удалению потоком мочи. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биопленок и повреждению клеток хозяина.

Оба типа фимбрий (1 и Р) запускают воспалительный ответ организма–хозяина, который включает продукцию цитокинов, воспалительную реакцию и отшелушивание инфицированных клеток уротелия [7,10,18].

Возбудителями ОИМП являются многочисленные резистентные микроорганизмы семейства Enterobacte­riaceae: E. coli, Klebsiella pneumonia, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также синегнойная палочка.

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний с соответствующей их коррекцией и обязательным подбором адекватного антибиотика.

Эффективное лечение ОИМП возможно только лишь при условии восстановления нормальной уродинамики и коррекции осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний. ОИМП характеризуется частыми обострениями заболевания, где необходимо дифференцировать реактивацию существующего очага инфекции от реинфекции (новый возбудитель).

Целью лечения ОИМП является профилактика уросепсиса, рецидива заболевания, предупреждение развития осложнений и повреждения паренхимы почек.

Из антибактериальных препаратов для лечения ОИМП рекомендуются фторхинолоны, защищенные b–лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинации антибиотиков. Однако длительная непрерывная антибактериальная терапия приводит к дисбиозу кишечника, влагалища, аллергизации организма и селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Однако наибольшие трудности представляет персистенция микроорганизмов в слизистой оболочке мочевых путей без наличия или после удаления катетеров, инородных тел. Так называемый рецидивирующий, или персистирующий, бактериальный цистит (свыше 3 обо­стрений в год) наблюдается у 25–40% женщин после однократного эпизода острого цистита.

Многие виды бактерий способны паразитировать внутриклеточно, проявляя тропность к различным клеткам хозяина – факультативный паразитизм. Кишечная палочка, например, может паразитировать в клетках эпителия и макрофагов, создавая внутриклеточные бактериальные сообщества (ВБС). Наличие фимбрий и ферментативная активность микроорганизмов обеспечивает им проникновение в клетку или межклеточное пространство. Необходимым условием персистенции являются определенные биологические свойства микроорганизма и дефектность защиты хозяина, что обусловливает бактерионосительство (персистенция возбудителей) и хронизацию воспалительного процесса (частые рецидивы заболевания).

Снижая вирулентность или изолируясь в очагах локального иммунодефицита, бактерии могут уклоняться от факторов защиты человека. Подавление же факторов защиты хозяина идет за счет повышения вирулентных свойств бактерий или в результате диссеминации в иммунокомпрометированном организме. Высокая приспосабливаемость микроорганизмов к постоянно меняющимся условиям существования особенно проявляется при антибиотикотерапии – обесцениваются целые классы антибиотиков за счет селекции резистентных штаммов микроорганизмов [1,28].

Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Во внутриклеточных бактериальных сообществах резистентность к антибиотикам обусловлена:

• ограниченным проникновением антимикробных веществ в биопленки;

• различием в метаболической активности и скорости роста отдельных клеток бактерий, т.к. многие антибиотики не действуют на клетки, находящиеся в покое;

• уменьшением диффузии АБ внутрь;

• инактивацией АБ внутри матрикса.

Однако выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий. Суб–бактериостатические концентрации (1/4 МПК) пенициллина, гентамицина, ванкомицина и др. вызывают резкое подавление адгезии стрептококков разных видов к слизистой оболочке [24]. В то же время длительное антибактериальное лечение в суб–бактериостатических дозах чревато селекцией резистентных штаммов микроорганизмов.

Известно подавляющее действие фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов [29]. Выяснено, что ингибирующее действие различается в отношении разных возбудителей инфекции: E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis – в зависимости от механизма персистенции микроорганизмов: антилизоцимной или анти–интерфероновой их активности.

Одна из задач растительных диуретиков заключается в стимуляции диуреза и улучшении механизма самоочищения мочевых путей. Сам акт мочеиспускания является естественным механизмом защиты от внедрения возбудителей мочевой инфекции, поэтому увеличение диуреза на фоне увеличенного количества выпиваемой жидкости (соответственно, при хорошей переносимости) являются обязательными мерами при лечении мочевой инфекции. Растительные диуретики больше влияют на водный диурез (акварез), чем на диурез как таковой, за счет увеличения почечного кровотока или участия в осмотических процессах [14]. Действующими веществами, ответственными за акваретический эф­фект растительных препаратов, обычно выступают эфир­ные масла, флавоноиды, сапонины, производные ксантины и гликозиды [4,11,12,13]. Прием растительных препаратов, обеспечивающих как диуретический, так и комбинацию антисептического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов, наилучшим образом подходит для лечения и профилактики ИМП.

Канефрон Н (Бионорика АГ, Германия) — комбинированный препарат растительного происхождения. В со­став его входят: золототысячник (Herba Centaurii), обладающий диуретическим и антибактериальным действиями, любисток (Radix Levistici) с его диуретическим (акваретическим), спазмолитическим, а также антибактериальными эффектами, и розмарин (Folia Rosmarini), который, помимо прочего, обладает также и противовоспалительным эффектом. Компоненты препарата оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, улучшают кровоток и уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим (акваретическим) эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. В тра­ве золототысячника присутствуют алкалоиды, флавоноидные соединения, горькие гликозиды, феноловые кислоты. В составе любистока имеются эфирные масла, фенолкарбоновые кислоты, фталиды. Розмарин содержит розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды [4,15].

Водный диурез (акварез) – важный эффект препарата. Значительное мочеотделение, вызванное эфирным маслом (терпеном) любистока, происходит за счет расширения почечных сосудов, благодаря чему улучшается кровоток. Было также показано, что и секоиридоидные горечи (золототысячника малого) обладают сосудорасширяющими свойствами, наряду с положительным инотропным эффектом. Рассматривается также действие эфирных масел на реабсорбционную способность эпителиальных клеток канальцев. Диуретический эффект фенолкарбоновых кислот связывают с тем, что нерасщепляющиеся кислоты попадают в кровь, снижая щелочной резерв и смещая реакцию крови в кислую сторону. Смещение кислотно–щелочного баланса в крови и тканях приводит к тканевому эксикозу, и освобождающаяся из тканей жидкость выводится с мочой [4]. Спазмолитический (антихолинергический) эффект помимо фенолкарбоновых кислот оказывают и фталиды любистока: бутилиденфталид и лигустилид [17]. Роз­мариновая кислота ответственна за противовоспалительный эффект: она ингибирует неспецифическую активацию комплемента и липоксигеназу и в результате тормозит синтез лейкотриенов.

Все компоненты препарата Канефрон Н содержат активные вещества с антимикробным действием (фенолкарбоновые кислоты, секоиридоиды и др). Экскреция нерасщепляемых органических (фенол–) карбоновых кислот и их метилированных, глюкуронидированных и сульфатированных продуктов элиминации может провоцировать ацидификацию мочи, препятствуя росту бактерий.

Клинические исследования Канефрона Н охватывают период с 1973 г. до наших дней. За последние годы проведено несколько отечественных исследований по оценке эффективности Канефрона Н у больных с ИМП или профилактике ИМП.

Исследования эффективности Канефрона Н в течение 2 месяцев при лечении хронической инфекции мочевых путей и пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни у 371 пациента показали его антимикробное действие, спазмолитический эффект, уменьшение процессов кристаллизации в моче, усиление отхождения кристаллов с мочой, увеличение диуреза [21]. Эти данные согласуются с исследованиями Аляева Ю.Г. и соавт. [19]. В их исследовании наблюдались 55 женщин с хроническим циститом и 79 пациентов с мочекаменной болезнью. Больным с циститом назначали фосфомицин (2 дозы) вместе с Канефроном Н (30 дней), в контрольной группе пациентки получали только фосфомицин (2 дозы). Авторы отмечают отсутствие рецидивов цистита в течение месяца приема Канефрона Н, в то время как в контрольной группе у 30% пациентов отмечены рецидивы. В течение следующего месяца наблюдения рецидив заболеваний отмечался у 21% больных контрольной группы, в то время как в основной группе – только у 7,2% пациентов. Камнеизгоняющее действие Канефрона Н подтверждено в этом исследовании у 73% пациентов в течение первых 5 сут. после дистанционной ударно–волновой литотрипсии, в то время как в контрольной группе, получавшей стандартную спазмолитическую терапию, – лишь у 33% пациентов. Ни у одного пациента не отмечено осложнений и нежелательных побочных реакций после приема Канефрона Н.

Известно, что сахарный диабет (СД) существенно усугубляет патологические процессы в мочевыводящих путях и способствует их прогрессированию: частота пиелонефрита у больных СД достигает 35%, что в 7–8 раз выше, чем в популяции. Причиной этому явля­ет­ся не только глюкозурия, создающая благоприятные условия для размножения микрофлоры в мочевом тракте, но и нарушение уродинамики вследствие диабетической нейропатии, ухудшение кровоснабжения почек (интерстициальной ткани и чашечно–лоханочной системы) и даже иммунологические нарушения. С целью оценить эффективность препарата Канефрон®Н в терапии ИМП у больных с метаболическим синдромом или СД 2 типа Иванов Д.Д. и соавт. (2005 г.) спланировали и провели многоцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование с участием 302 пациентов в возрасте от 15 до 58 лет [20]. Отдельно анализировались группы пациентов с инфекцией нижних и верхних мочевых путей в сравнении с соответствующими контрольными группами. Из исследования были исключены больные с заболеваниями, передающимися половым путем.

Критериями оценки эффективности применения Канефрона®Н были отсутствие бактериурии, лейкоцитурии, а также клинических проявлений ИМП после проведенного курса лечения антибиотиками через 3 мес. при инфекции нижних мочевых путей и 6 мес. при инфекции верхних мочевых путей. Оценка результатов лечения осуществлялась по первичной конечной точке – частоте реинфекции органов мочевой системы.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном (р Литература

1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63–69.

2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S–13S.

3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47–S50.

4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker–Zeitung 37:353–358.

5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27–35.

6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.

7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez–Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1–piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494–1497.

8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33–38.

9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615–624.

10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179–3186; 48.

11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429–2436.

12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215–222.

13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13–35,41–45.

14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265–271

15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372–374.

16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.– 11:513–529,1997.

17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale – Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128–132.

18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279–301.

19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29–33.

20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46–47.

21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22–25.

22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.– М., 1985.– 506 с.

23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40–42.

24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37–45.

25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44–46.

26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд–Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык – Смоленск, 2008, 224 с.

27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22–25.

28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9–16.

29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.

[youtube.player]