Перипротезная инфекция что это такое

В настоящее время наиболее эффективный метод лечения заболеваний и травматических повреждений крупных суставов — эндопротезирование, которое способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациента и возвращению его к активной социальной и трудовой деятельности. Однако развитие инфекции протезированного сустава — одно из самых трудно поддающихся лечению осложнений этого прогрессивного метода лечения

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании невелика и составляет 0,2-2,5%, при ревизионной операции данный показатель увеличивается в 2-4 раза (1,1-4,8%), а у пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) частота рецидива при различных способах хирургического лечения в среднем составляет 23,2—31,5%.

А если учесть, что потребность в эндопротезировании крупных суставов постоянно растет и в Российской Федерации ежегодно увеличивается количество таких операций, то несложно посчитать, что при выполнении 100 000 операций за год прирост количества пациентов с перипротезной инфекцией составит около 2000 в год. На сегодняшний день общеизвестно, что искусственные суставы — одна из наиболее уязвимых групп имплантатов, для которой риск развития инфекции сохраняется пожизнен но, а ее развитие часто приводит к хроническому постимплантационному остеомиелиту, многочисленным операциям, инвалидизации больного, а в самых тяжелых случаях — к генерализации процесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса с летальным исходом.

В последние десятилетия благодаря исследованиям ученых в разных областях науки в значительной мере удалось выяснить причины столь частой неэффективности антимикробной терапии инфекционных осложнений, возникающих в ортопедической имплантологии крупных суставов.

Во многом это связывают со способностью микробных возбудителей перипротезной инфекции формировать на имплантатах биопленки, в составе которых бактерии характеризуются множественной антибиотикорезистентностью и устойчивостью к факторам иммунной системы.

of your page -->

Экономические аспекты перипротезной инфекции

Лечение данной группы пациентов представляет собой важную социально-экономическую проблему, актуальность которой определяется высокой инвалидизациеи таких больных, в том числе трудоспособного возраста, и большими финансовыми затратами на их лечение. Данные о финансовых затратах на лечение перипротезнои инфекции в Российской Федерации в открытом доступе отсутствуют, в то время как в Великобритании и Австралии затраты на одного больного с перипротезной инфекцией составляют $40—60 тыс., затраты США на санирующие операции при перипротезной инфекции за период с 2001-го по 2009 год возросли с $320 до $566 млн и, по прогнозам, к 2020 году превысят $1,62 млрд, что связано с постоянно растущим количеством операции по эндопротезированию крупных суставов.

Все это свидетельствует о необходимости правильной организации медицинской помощи пациентам данного профиля. В настоящее время четко определены факторы, влияющие на тактику ведения пациентов с инфекцией протезированного сустава.
К ним относят:

• срок манифестации инфекции от момента эндопротезирования
• период существования инфекционного процесса
• характер возбудителя
• состояние окружающих протез тканей
• наличие и выраженность сопутствующей патологии у пациента

Практика показывает, что малая осведомленность большинства врачей на местах, которые редко сталкиваются с данной патологией, приводит не только к промедлению в диагностике, но и к неправильной тактике ведения таких пациентов, что существенно ухудшает прогноз течения инфекционного процесса и значительно снижает шансы на успех при дальнейшем лечении.

Крайне беспокоит длительный период времени, который проходит с момента манифестации инфекции у пациента до оказания ему квалифицированной медицинской помощи. По нашим данным, средний срок существования перипротезной инфекции у пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2008—2012 годы, составлял 160 дней (от 60 до 350 дней), а в 2013—2015 годы этот период увеличился в среднем до 451 дня (от 4 до 78 мес.), что свидетельствует о нарастанлцей проблеме в организации помощи данной категории пациентов.

Клинические проявления перипротезной инфекции

Клинические проявления перипротезной инфекции в ортопедии могут представлять широкий спектр форм.

В редких случаях это могут быть острые проявления инфекции (с высокой лихорадкой, яркой клиника-лабораторной картиной острого инфекционного процесса), и тогда, как показывает практика, в большинстве случаев в стационаре скорой помощи ему дренируют очаг инфекции или раскрывают, промывают область установленнога эндопротеза без удаления самой конструкции и назначают курс антибактериальной терапии, зачастую неактивной против возбудителей ортопедической инфекции.
После чего пациент выписывается, а инфекционный процесс переходит в хроническую форму за счет сохранившихся на инфицированном эндопротезе возбудителей в составе микробных биопленок.

Однако чаще всего перипротезная инфекция протекает без ярких симптомов, проявляя себя болевым синдромом и формированием свищевого хода. Пациент начинает обращаться к врачам, ему назначают многократные курсы антибактериальной терапии, которые неэффективны при отсутствии адекватной санации очага с удалением инфицированной конструкции.

Таким образом, на момент поступления в специализированный стационар в результате длительно существующего инфекционного процесса на фоне неадекватной антибактериальной терапии возбудители приобретают экстремальную устойчивость к антибиотикам, а длительное существование очага деструкции приводит к необходимости дебридмента значительных массивов перипротезных тканей и, как следствие, к формированию больших дефектов. Указанные факторы в разы повышают риск развития рецидива и значительно увеличивают финансовые затраты на лечение.

Подходы к лечению

На сегодняшний день основная составляющая успеха в лечении пациентов с перипротезной инфекцией — работа в одной команде ортопедов, хирургов, владеющих микрохирургическои техникой, клинических фармакологов, клинических бактериологов, хорошо знакомых с особенностями диагностики и лечения ППИ.
Помимо применения мультидисциплинарного подхода к лечению инфекционных осложнений после эндопротезирования, необходимо наращивание научного потенциала.

С учетом медико-социальной значимости и высоких финансовых затрат во всем мире ведется множество исследовании, направленных на изучение особенностей патогенеза имплантат-ассоциированных инфекций, особенно после эндопротезирования крупньк суставов, на поиск методов воздействия на микробные биопленки, на разработку новых материалов для местного применения, позволяющих заместить дефекты костной ткани и купировать инфекционный процесс, по оценке клинико-экономической эффективности различных методов лечения и профилактики инфекции протезированного сустава.
Представляется необходимым формирование национального подхода к данной проблеме и активное внедрение эффективных научных разработок в систему практического здравоохранения. К сожалению, отечественная наука в данной области существенно отстает.

На сегодняшний день поиск в электронной базе PubMed по ключевым словам: periprosthetic joint infection — показал, что первые статьи датируются 1982 годом, а за 2017 год в международной базе данных содержатся 356 публикаций.
Аналогичный поиск в российской электронной базе eLibrary по ключевым словам: перипротезная инфекция, парапротезная инфекция, параэндопротезная инфекция и имплантат-ассоциированная инфекция (выбраны статьи, касающиеся только ортопедической инфекции) — показал, что первые статьи датируются 2008 годом, максимальное количество публикаций по данной тематике вышло в 2016 году и составило 28.

Выраженная диспропорция в количестве публикаций свидетельствует о существенном отставании отечественной науки в области исследования инфекционных осложнений ортопедической хирургии. Кроме того, надо отметить, что начиная с 2015 года в eLibrary идет учет не только полноценных научных статей, но также тезисов докладов в сборниках материалов научньк конференций, что существенно влияет на статистику публикаций. К примеру, соотношение тезисов (материалов конференции) к полноценным научным статьям составило в 2016 году 8:28, в 2017-м — 9:10.

Для развития данного направления исследований представляется важным сотрудничество специалистов медико-биологического направления с материаловедами, химикамитехнологами. К примеру, коллектив известных европейских авторов, в состав которых входит доктор медицины W. Zimmerli, состоит из сотрудников Научно-исследовательского института в Давосе и нескольких клинических госпиталей и университетских клиник Швейцарии и Франции.
Еще один исследователь данной проблемы американский доктор медицины J. Parvizi (72 публикации за 5 лет по проблеме перипротезной инфекции) активно сотрудничает с учеными не только своего института (Rothman Institute of Orthopedics at Thomas Jefferson University Hospital), но и ортопедических отделении в различных клиниках и университетских госпиталях США, Европы, Ирана, университетскими лабораториями, занимающимися биохимией и молекулярной биологией.

Кроме того, представляется необходимым тесное сотрудничество медиков с производителями изделий медицинского назначения и с представителями фармацевтического производства, так как без разработки, регистрации и внедрения в клиническую практику новых продуктов для лечения данного осложнения невозможно достичь высоких результатов оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с перипротезной инфекцией суставов.
К сожалению, российская медицинская промышленность серьезно отстает от западных коллег в разработке и производстве материалов для замещения дефектов костной ткани в условиях инфекции.

На сегодняшний день РНИИТО им. Р. Р. Вредена располагает отделением гнойной хирургии на 45 коек, которым руководит к. м. н. Артюх В. А. В тесном взаимодействии со специалистами бактериалогической лаборатории, отделения клинической фармакологии, научного отделения профилактики и лечения раневой инфекции ортопеды-травматологи оказывают помощь профильным пациентам со всей России.

Сотрудниками центральной клинической лаборатории под руководством к. м. н. Шнейдер О. В. широко используются современные методы, соответствующие международным методическим стандартам диагностики инфекции костей и мягких тканей, имплантат-ассоциированных инфекций: анализ внутрисуставной жидкости протезированного сустава с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, микробиологическое исследование тканевых биоптатов и удаленных конструкции с применением ультразвуковой обработки.

Используемый в клинике алгоритм диагностики перипротезнои инфекции соответствует международным рекомендациям (AOOS, EBJIS). Для подбора оптимальных режимов дозирования антибактериальных препаратов совместно с клиническими фармакологами выполняется терапевтический лекарственный мониторинг.

Совместная работа врачей различньк специальностей позволяет успешно лечить пациентов с инфекцией протезированного сустава, остеомиелитом даже в случае развивающегося у них сепсиса.

В настоящее время в клинике института активно используется патогенетическии подход к определению тактики лечения пациентов с ППИ, основанный на сроках манифестации инфекции, длительности течения и клиника-лабораторных проявлениях инфекционного процесса. К настоящему времени можно смело сказать, что оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится на высоком уровне в соответствии с существующими международными рекомендациями (AOOS, EBJIS).

Кроме того, в РНИИТО им. Р. Р. Вредена активно ведется работа по ведению регистра пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного или коленного сустава, который позволяет проводить глубокий анализ результатов лечения в зависимости от выбранной тактики лечения, состояния пациента, характера возбудителя и других факторов.

Результаты многолетнего мониторинга за структурой ведущих возбудителей инфекции и их антибиотикочувствительности послужили основой рекомендации по антибактериальной терапии перипротезной инфекции, которые позволили существенно изменить структуру потребления антибиотиков в стационаре, что привело к снижению доли метициллинорезистентных штаммов S. aureus и сокращению финансовых затрат на антибактериальные препараты.

В настоящее время начата большая работа по изучению наиболее оптимальных способов остеозамещения в условиях инфицированного дефекта костной ткани. В результате данной работы предполагается решить проблему выбора наиболее эффективных и безопасных методик для замещения дефектов костей у пациентов с ортопедической инфекцией.

Однако с учетом длительного койко-дня количество пролеченных пациентов с перипротезной инфекцией в год составляет 270-300 человек, что явно недостаточно в современньк реалиях неуклонногороста количества операций эндопротезирования крупных суставов на всей территории РФ.

Заключение

Одна из возможностей влиять на качество лечения профильных пациентов на местах, — образование врачей, причем не только травматологов- ортопедов, но и бактериологов, клинических фармакологов, работающих в специализированных стационарах или лечебно-поликлинических учреждениях с травматолога-ортопедическими отделениями.
В последние 2 года в рамках системы непрерывного медицинского образования в циклы по ревизионному эндопротезированию крупных суставов, которые проводят в РНИИТО им. Вредена, включены лекции, охватываюище основные принципы диагностики и лечения перипротезной инфекции. Кроме того, при наборе желающих возможно проведение обучающих циклов, посвящ.енных непосредственно вопросам инфекции протезированнаго сустава, или индивидуальное обучение на рабочем месте хирургов, бактериологов и клинических фармакологов.

Таким образом, перипротезная инфекция представляет собой большую социально-медицинскую проблему, которая требует значительных финансовых затрат. На сегодняшний день сформированы четкие представления об этиологии, патогенезе и определены основные принципы лечения этого серьезного осложнения эндопротезирования суставов.

Однако остаются нерешенными организационные вопросы оказания медицинскои помощи этой категории пациентов, которые должны обеспечить своевременную диагностику данной патологии и проведение рационального лечения в крат чаишие сроки после установления диагноза.

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

• если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
• если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
• если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

• есть ли болезни суставов;
• страдает ли пациент ревматизмом;
• принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
• были ли после операции травмы и падения;
• в каком состоянии находятся сосуды;
• есть ли сахарный диабет;
• есть ли остеопороз;
• какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
• есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
• есть ли боли в области протеза, и когда они появились

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Ципящук Б.А., Голуб О.Д.
Научный руководитель: к.м.н., доцент А.В. Беликов

Резюме

Ключевые слова

Статья

Учитывая увеличение общей артропластики суставов, проводимой ежегодно, число

осложнений, требующих ревизионной хирургии, увеличивается.

Частота возникновения ППИ варьирует от 0,6 - 0,9% до 2,0 - 2,4% при общей артропластике

тазобедренного и коленного суставов [1]. Несмотря на относительно невысокую

заболеваемость ППИ, финансовое бремя остается огромным.

Присоединение бактерий к имплантату является первым шагом в патогенезе ППИ [2]. Во

Учитывая увеличение общей артропластики суставов, проводимой ежегодно, число осложнений, требующих ревизионной хирургии, увеличивается. Частота возникновения ППИ варьирует от 0,6 - 0,9% до 2,0 - 2,4% при общей артропластике тазобедренного и коленного суставов [1]. Несмотря на относительно невысокую заболеваемость ППИ, финансовое бремя остается огромным. Патогенез Присоединение бактерий к имплантату является первым шагом в патогенезе ППИ [2]. Во время адгезии бактерий к поверхности имплантата возникают две различимые фазы: обратимое (неспецифическое) и необратимое (специфическое) прикрепление. Обратимое прикрепление работает на основе неспецифических физических и химических характеристик бактерий [2]. Биоматериал и окружающая суставная жидкость также играют роль в обратимой адгезии бактерий к имплантату[3]. Напротив, необратимая адгезия зависит от более специфических структур и рецепторов. Биопленки играют важную роль в патогенезе ППИ. Прикрепление бактерий к поверхности предполагает межклеточную адгезию между микроорганизмами и искусственной поверхностью [3]. Данные свидетельствуют о том, что внутриклеточное проникновение стафилококков является механизмом, способствующим патогенезу ППИ и устойчивости к лечению. Согласно этой концепции, стафилококки могут проникать и жить в клетках-хозяевах, способствуя длительной персистенции микроорганизма в кости через уклонение от антибиотиков и реакции иммунной системы[4]. Большинство ППИ вызваны грамположительными кокками (золотистый стафилококк и коагулазонегативный стафилококк)[5]. В некоторых случаях грамотрицательные бактерии и грибки также могут приводить к инфекции. Значительная часть ППИ может быть полимикробной (около 19%). Определение и проявления перипротезной инфекции суставов В соответствии с предложенными критериями ППИ существует тогда, когда: 1. Патоген выделяют культурой по меньшей мере из двух отдельных образцов ткани или жидкости, полученных из пораженного протезного сустава 2. Существуют четыре из следующих пяти критериев. Повышенная скорость оседания эритроцитов в сыворотке (СОЭ) и концентрация С- реактивного белка (СРБ) в сыворотке, Повышенное количество синовиальных лейкоцитов, Повышенный процент синовиальных нейтрофилов, Наличие гноя в пораженном суставе, Выделение микроорганизма в одной культуре перипротезной ткани или жидкости. ППИ также может присутствовать, если соблюдены менее четырех из этих критериев, а клинические подозрения высоки [6]. Ранняя ППИ (возникающая в первые 3 месяца после первичной операции) обычно проявляется острой болью в суставах, воспалением раны ( локальной гипертермией и гиперемией), выпотом в суставах и потерей функции [7]. Хроническая ППИ обычно проявляется хронической болью в суставах и расшатыванием протеза. Факторы риска возникновения ППИ: возраст > 50 лет, ИМТ > 30, сахарный диабет II типа, алкоголизм и наркомания в анамнезе. Диагностика Работа по диагностике ППИ начинается с систематизации с определения СОЭ и СРБ из- за их высокой чувствительности и специфичности [8]. При наличии нормального уровня этих тестов показателей инфекция маловероятна. Повышенные уровни любого из этих показателей должны подтолкнуть к дальнейшему исследованию в виде суставной аспирации. Сочетание серологии и аспирации может помочь клиницисту подтвердить или опровергнуть диагноз. Комбинация серологии и суставной аспирации в большинстве случаев достаточна для диагностики ППИ [8]. Культура аспирированной суставной жидкости и пробы, взятые во время операции, играют важную роль в диагностике ППИ. Рекомендуется взять от трех до пяти образцов из разных мест вокруг протеза, чтобы повысить вероятность получения положительной культуры [9]. Предварительное использование антибиотиков, медленно растущие организмы и наличие биопленок являются одними из факторов, отрицательно влияющих на чувствительность результатов культивирования [10]. Одноэтапное ревизионное эндопротезирование В то время как двухэтапная обменная артропластика является предпочтительным методом лечения ППИ, многие европейские центры уже давно выступают за использование одноэтапной процедуры, ссылаясь на снижение заболеваемости, снижение затрат и сопоставимые результаты [11]. Для того чтобы пациент мог быть кандидатом на одностадийное лечение, он должен иметь здоровые мягкие ткани, минимальную потерю костной массы, а возбудители ППИ должны быть чувствительны к антибиотикам. Двухэтапная обменная артропластика Лечение ППИ с помощью двухэтапной обменной артропластики применяется уже более четырех десятилетий [12]. Первая стадия включает полную резекцию всего инородного материала, очистку окружающих инфицированных мягких тканей и установку пропитанного антибиотиком цементного спейсера. Второй этап включает удаление спейсера и любых дополнительных некротических тканей, тщательное промывание области хирургического вмешательства и установку новых протезных имплантатов. Ранее хроническая ППИ в основном лечилась с помощью двухэтапной обменной артропластики с 4-8-недельным курсом внутривенного введения антибиотиков между двумя этапами [13,14]. Однако эта хирургическая стратегия в настоящее время описывается как начальное лечение некоторых острых послеоперационных или острых гематогенных инфекций. Конкретно, острую инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом, с высоко устойчивыми штаммами микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus (MRSA), лучше всего лечить с помощью первоначального двухстадийного обмена. Кроме того, в случаях острой ППИ, когда первоначальная попытка более консервативного хирургического лечения, такого как ирригация и санация , или одностадийного обмена не удалась, было показано использование последующих двухстадийных процедур [15]. Двухэтапный метод выгоден по нескольким причинам. Спейсеры не только обеспечивают повышенную стабильность суставов, но также предотвращают сокращение мягких тканей и облегчают процедуры реимплантации. Кроме того цемент с антибиотиком обеспечивает высокую бактерицидную активность непосредственно в месте инфекции, увеличивая внутрисуставную концентрацию антибиотиков, сводя к минимуму системные токсические эффекты парентеральной терапии [14]. Важным фактором при использовании цементных прокладок является включение в цемент специфических антибиотиков [16]. Наиболее часто используемая комбинация антибиотиков в спейсерах представляет собой порошкообразный тобрамицин и ванкомицин в полиметилметакрилатном цементе. На международном уровне используются самые разные соотношения концентраций антибиотиков, но, как правило, для минимизации системных побочных эффектов следует использовать не более 8 г на 40 г цемента. [15,16]. Одним из наиболее спорных аспектов двухэтапной процедуры обмена сегодня является решение между использованием статических и шарнирных прокладок [17]. Хотя в определенных ситуациях, таких как обширные потери костной ткани, использование шарнирных прокладок запрещено. Было показано, что статические прокладки, отлитые вручную, ограничивают диапазон движений колена и функциональность между двумя этапами и могут привести к худшим функциональным результатам после повторной имплантации. У некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом, которые не могут переносить процедуру реимплантации, окончательное лечение заканчивается после резекции инфицированного протеза или даже после ампутации пораженной конечности [15]. Для всех остальных должно быть принято решение, когда следует повторно имплантировать новые протезы. К сожалению, до настоящего времени не было создано надежного метода для обеспечения адекватного клиренса инфекции до операции повторной имплантации. Исследование Kusuma SK, 2011 [18] показало, что даже воспалительные маркеры СОЭ и СРБ, а также количество и различие синовиальных лейкоцитов были ненадежными при выявлении персистирующей и леченой инфекции. Поэтому в настоящее время принятой практикой является введение антибиотиков в течение 4-8 недель с последующей суставной аспирацией, затем прекращение приема антибиотиков в течение как минимум двух недель. Жидкость, полученную в результате аспирации, затем культивируют для оценки наличия микроорганизмов. Длительная пероральная антибактериальная терапия Пациенты, которым операция была противопоказана по различным соматическим заболеваниям, может быть назначена длительная антибактериальная терапия без удаления протеза. В одном из исследований [19] среди 18 пациентов, получавших только длительную пероральную терапию без удаления протеза, 15 смогли сохранить протез функциональным. Заключение В настоящее время СОЭ и СРБ являются лучшими доступными скрининговыми тестами для ППИ. Повышение СОЭ и СРБ у конкретного больного требуют дальнейших исследований для диагностики ППИ. В настоящее время двухэтапная обменная артропластика является стандартным методом лечения хронической инфекции. При определенных условиях (здоровые мягкие ткани, минимальную потерю костной массы) возможно одноэтапное ревизионное эндопротезирование.