Подвывихи в межфаланговых суставах

Вывих в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС) может произойти в любом из трех направлений — тыльном, ладонном или боковом. Тип вывиха определяется положением средней фаланги относительно проксимальной. Чаще всего, обычно во время спортивных игр с мячом, происходит тыльный вывих. Механизм травмы связан с переразгибанием в ПМФС.

Смещение к тылу может явиться следствием повреждения только капсульно-связочного комплекса или может быть составным элементом переломовывиха. Значительное осевое воздействие увеличивает вероятность отрыва суставного края средней фаланги с ладонной стороны. Вправление вывиха достигают тракцией по оси за среднюю фалангу. Манипуляцию осуществляют под проводниковой анестезией. По окончании вправления следует выполнить рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в точности репозиции, и провести пробу на боковое отклонение дистальных отделов для исключения повреждений коллатеральных связок.

Пробы проводят как при полном разгибании в суставе, так и при 30° сгибании. Если сустав стабилен, то ранние движения должны страховаться шинированием. При выявлении нестабильности уточняют степень боковой девиации, после чего палец сгибают еще на 10° в ПМФС и накладывают фиксирующую шину по тыльной поверхности, которая препятствует разгибательным движениям. Еженедельно увеличивают угол разгибания на 10° до достижения полного разгибания средней фаланги.

Ладонные вывихи в проксимальном межфаланговом суставе встречаются гораздо реже, чем тыльные, и могут быть двух разновидностей. При первом типе повреждающие силы воздействуют на выпрямленный палец и вызывают смещение основания средней фаланги в ладонную сторону с отрывом центральной ножки сухожильного растяжения. В таких случаях возможно закрытое вправление путем вытягивания по оси средней фаланги. Фиксирующую шину накладывают на шесть недель в положении разгибания в ПМФС, при этом дистальный межфаланговый ДМФС оставляют свободным для сгибания и разгибания.

Ко второму типу повреждений относится ротационный подвывих, который происходит под воздействием силы, приложенной к полусогнутому пальцу. Результатом становится расслоение центральной и боковой ножки сухожильного растяжения, а в образовавшуюся щель попадает выступ основания средней фаланги. Закрытое вправление может оказаться затруднительным, но можно попытаться согнуть пальцы в ПФС и ПМФС и осторожно сместить среднюю фалангу в правильное положение. При неудаче лучше перейти к вправлению открытым способом, чем повторять попытки закрытого вправления.

Дальнейшая тактика, если не повреждена центральная ножка сухожильного растяжения, состоит в раннем восстановлении движений в фиксированном к соседнему пальцу положении. При разрыве центральной ножки лечение проводят как при любых повреждениях центрального сухожильного растяжения, а именно, накладывают на шесть недель фиксирующую шину при разогнутом ПМФС.

Вывихи в боковую сторону являются результатом разрыва ладонной пластинки и одной из коллатеральных связок. В клинической картине преобладают отечность и болезненность на стороне поврежденной связки. Как правило, вывих относительно легко устраняется путем тракции и вправления средней фаланги. Фиксацию разогнутого пальца осуществляют гипсовой лонгетой в течение двух недель с последующими содружественными движениями с соседним пальцем.

Вывихи в дистальном межфаланговом суставе чаще всего бывают тыльные и боковые, и во многих случаях являются открытыми повреждениями из-за тонкого слоя окружающих мягких тканей. Лечение закрытых повреждений выполняют тракцией по оси дистальной фаланги. Открытые вывихи вправляют на фоне начатой антибактериальной терапии и после надлежащей санации сустава. В отдельных случаях причиной невправимых вывихов становится интерпозиция проксимальной ладонной пластинки или сухожилия сгибателя. Иммобилизацию в течение одной недели осуществляют в положении легкого сгибания, после чего проводят содружественную фиксацию в прерывистом режиме еще на 1-2 недели.

Подвывих сустава стоит выделить среди небольших расстройств в человеческом здоровье, которые протекают с изматывающей и монотонной мучительностью. Подвывих является приобретенным состоянием, которое нарушает нормальное функционирование сустава, а также приводит к ограничению подвижности той части тела, которая подверглась вывиху. Это ограничение обычно со временем характеризуется слабыми болевыми ощущениями, а также трудностью выполнения некоторых простых движений.

Очень часто люди склонны считать это состояние нормальным, а именно это поверхностное отношение к данной проблеме обусловлено рядом причин, среди которых следующие:

• неинформированность о наличии подвывиха;
• незнание и непонимание пагубных последствий длительного подвывиха;
• незначительность нарушений, с которыми готов мириться человек, только бы не идти к специалисту;
• самоуспокоение с помощью слов "само пройдет";
• нежелание уделить внимание небольшой проблеме.

По этим причинам врачам приходится часто сталкиваться с крайне запущенными случаями, независимо от области подвывиха – это может быть как подвывих шейного позвонка, так и простой подвывих сустава.

Подвывих – это состояние сустава, при котором поверхности сочленения отходят друг от друга, при этом сохраняя точки соприкосновения. Подвывихи характеризуются различными нарушениями нормального суставного функционирования.

Причины

Вывих и подвывих встречаются в любом возрасте – от новорожденных до пенсионеров. Однако подвывих у ребенка случается крайне редко, а также имеет клиническое проявление, которое отлично от проявлений у взрослых, у которых подвывихи развиваются чаще.

Частота развития вывихов и подвывихов напрямую зависит от следующих параметров:

• состояние сумки сустава, сухожилий и связок;
• соответствие необходимых функций части тела и суставных характеристик.

Максимально эти факторы применимы в отношении людей взрослых, которые имеют полностью сформированные связки, кости, сухожилия и суставы. Поэтому для подростков и для взрослых наиболее частая локализация вывихов – это ключичный, локтевой и плечевой суставы, а также подвывих тазобедренного сустава, подвывих атланта, подвывих стопы, а также подвывих позвонка и ротационный подвывих.

На сегодняшний день существуют две основные категории вывихов и подвывихов:

• приобретенные;
• врожденные.

Кроме этого, подвывихи и вывихи разделяются в зависимости от количества вовлеченного сустава, его вида, а также сочетания с другими видами повреждения (ушиб, перелом). Каждый сустав в теле человека имеет свои функции и особенности, которые и определяют уникальность симптомов.

Врожденные подвывихи развиваются в связи с нарушением внутриутробного развития, чаще всего вывихи возникают в тазобедренном суставе. А приобретенные вывихи и подвывихи формируются за счет двух основных факторов риска:

• какое-либо заболевание опорно-двигательной системы;
• травматические воздействия.

Травматическое формирование вывихов и подвывихов обусловлено выполнением высоких и обычных нагрузок. К подвывиху непосредственно приводят резкие рывки, падения, длительное висение, удары и т.д. Подвывихи и вывихи суставов также могут формироваться при протекании таких заболеваний, как остеомиелит, полиомиелит и других.

Травматические подвывихи могут быть изолированными и сочетанными. Часто подвывихи сочетаются с переломом костей, разрывом капсулы, мышц, сухожилий, связок, а также с повреждениями нервных веточек и сосудистого русла.

Взрослые подвержены развитию подвывихов и вывихов в таких суставах:

• локтевой;
• межпозвоночные;
• коленный;
• плечевой;
• тазобедренный;
• челюстные;
• межфаланговые.

Наиболее подверженные вывихам суставы с максимальной подвижностью, поэтому чаще всего повреждаются нижние и верхние конечности, пальцы ног и рук, челюсти, голеностопы и позвоночник. Вывих нарушает анатомию, расположение сосудов и нервов, прерывая нормальную иннервацию и кровообращение. По этой причине смещение суставов может привести к угрожающему состоянию, например при сдавливании сосудов и нервов в результате вывиха шейных позвонков.

Симптомы

Симптомы подвывиха проявляются в следующем:

• пронзающая, острая, резкая боль режуще-колющего характера в области вывихнутого сустава;
• изменение внешнего вида и нормальной формы сустава;
• покраснение и отечность с чувством жара внутри;
• ограничение движений в вывихнутом суставе.

Диагностика

• Рентгенография в двух проекциях;
• компьютерная томография;
• необходимо определить чувствительность, периферический пульс в поврежденной конечности;
• применение анальгетиков;
• иммобилизация конечности.

Лечение

Лечение подвывиха складывается из трех основных этапов:

• немедленное оказание первой помощи необходимо проводить сразу же после травмы, чтобы смягчить последствия максимально, а также обеспечить впоследствии оптимальное вправление вывиха специалистом. В самую первую очередь необходимо максимально обездвижить сустав при помощи шины, либо же подручных средств: покрывало, одежда, платок и вытянутый прямой предмет (рукоятка, палка, штырь). Затем следует приложить что-нибудь холодное на вывихнутое место. В этом случае можно использовать лед в пакете, ледяную воду в грелке, либо же просто ткань, смоченную в холодной воде;
• вправление вывиха и подвывиха. Заниматься этим должен исключительно квалифицированный специалист (врач-ортопед и травматолог, либо же мануальный терапевт). Ни в коем случае не стоит пытаться вправлять сустав самому, так как неправильная техника вправления может привести к разрыву связок или полному вывиху;
• различные поддерживающие мероприятия, которые направлены на реабилитацию после вывиха или подвывиха. Длительность зависит от сложности повреждения.

В комплекс реабилитации входят такие методики:

• массаж;
• медикаменты (регенерирующее, витамины, обезболивающее);
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная физкультура.

Пациенту с вправленным суставом настоятельно необходимо избегать любых физических нагрузок, постепенно возвращаясь к нормальному использованию поврежденного сустава. Лечебную физкультуру следуют выполнять в режиме дня, а также после окончания всех реабилитационных мероприятий, что впоследствии укрепит связки и мышцы, предотвратив тем самым рецидив подвывиха.

Данная последовательность относится к травме абсолютно любого сустава разной степени сложности и выраженности.

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Р евматоидная кисть – “визитная карточка” ревматоидного артрита (РА). Типичное поражение суставов кисти нередко позволяет поставить диагноз “с одного взгляда” на руки пациента. Типичная “ревматоидная” деформация кисти при наличии характерного эрозивного процесса в пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ) суставах и суставах запястий, по-видимому, является единственным патогномоничным проявлением (симптомокомплексом, а не симптомом) РА, поскольку может быть достаточно однозначно дифференцирована от похожих деформаций кисти при псориатическом артрите, системной красной волчанке и других заболеваниях.

Картина ревматоидного поражения кисти
Хроническое иммунное воспаление, лежащее в основе поражения суставов при РА, приводит к развитию стойкого синовита суставов кисти. Клиническими признаками ревматоидного синовита являются припухлость, пальпаторно определяемое утолщение синовиальной оболочки (которая характерно “пружинит” при надавливании), локальная гипертермия (обычно слабо выражена), болезненность при пальпации и движениях. Гиперемия кожи над суставами для РА не характерна. Внешне определяемая дефигурация межфаланговых суставов пальцев за счет синовита должна дифференцироваться от дефигурации за счет костных разрастаний при узелковом остеоартрозе или костных деформаций при тяжелом деструктивном артрите, при этом ведущая роль принадлежит пальпаторному исследованию, могут быть полезны рентгенография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование суставов.
Типичными для РА являются следующие клинические признаки поражения кисти:
1. Симметричная припухлость нескольких ПМФ и ПЯФ суставов (обычно II–IV пальцев) обеих кистей
2. Симметричная припухлость в области запястий
3. Сгибательная контрактура II–V пальцев кисти
4. Атрофия межкостных мышц кисти
5. Подвывихи в ПЯФ суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону (ульнарная девиация пальцев кисти), обычно сопровождающиеся подвывихом кпереди (в ладонную сторону).
Наиболее (хотя и не абсолютно) специфичным для РА можно считать поражение ПЯФ суставов, которое редко встречается при других заболеваниях, сопровождающихся вовлечением кисти (остеоартроз, псориатический артрит и др.).
Представление о так называемых суставах исключения (дистальные межфаланговые суставы пальцев кисти, 1-й пястно-фаланговый сустав, 5-й проксимальный межфаланговый сустав), поражение которых не характерно для РА [1], на практике не оправдывает себя, поскольку может встречаться на ранней или, наоборот, поздней стадиях болезни. Наиболее несвойственным для РА является изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов, типичное для псориатического артрита, однако и оно изредка бывает в дебюте заболевания. Поэтому артрит “суставов исключения” должен дифференцироваться с РА в любом случае.
Важным фактором, определяющим развитие ревматоидной кисти, является поражение связок и сухожилий, поскольку теносиновит при РА развивается по таким же механизмам, как и синовит в суставах. Существует обоснованное мнение, что именно развитие характерного поражения сухожилий по типу хронического гипертрофического или гранулематозного теносиновита определяет при РА формирование практически не встречающихся при других эрозивных артритах (например, псориатическом) деформаций, таких как ульнарная девиация [2]. С другой стороны, ульнарная девиация при отсутствии деструкции сустава может наблюдаться в случае болезней, сопровождающихся преимущественным поражением связочного аппарата (системная красная волчанка, гипермобильный синдром). Среди поражений связочно-сухожильного аппарата к нередким проявлениям РА относятся:
• теносиновиты сгибателей пальцев (“пружинящий палец”);
• теносиновиты разгибателей с припухлостью в области тыла пясти и запястья;
• синдром запястного (карпального) канала (связан с теносиновитом поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, может приводить к сдавлению срединного нерва);
• разрывы сухожилий разгибателей (обычно III–V пальцев), что приводит к невозможности разгибания пальцев (“висячие” пальцы).

Наиболее типичные деформации кисти при РА

Рис. 1. Ревматоидная кисть (фото автора).

1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.

Рис. 2. Деформации межфаланговых суставов.

Z-образная деформация I пальца

Рис. 3. Деформация по типу “лорнетки” (фото автора).

Рис. 4. Поражение кисти на ранней стадии РА: длительность болезни до 6 мес (фото автора).

На поздних стадиях заболевания, в связи с прогрессированием эрозивного процесса в костях суставов, разрушения сухожилий и связок, формированием подвывихов, часто развиваются более тяжелые деформации (см. таблицу). При этом формируется классический вид ревматоидной кисти (рис. 1).
Подвывихи в межфаланговых суставах приводят к Z-образной деформации большого пальца, а в остальных пальцах – к деформациям по типу “пуговичной петли” (сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном суставах) или противоположной деформации по типу “шеи лебедя” (разгибание в проксимальном и сгибание в дистальном суставах; рис. 2). В генезе Z-образной деформации большого пальца участвует также подвывих в 1-м ПЯФ суставе.
Важное функциональное значение имеют ладонные (волярные) подвывихи в ПЯФ и лучезапястном суставах, приводящие к смещению в ладонную сторону основания проксимальной фаланги пальца или всей пясти соответственно, что резко ограничивает возможность удерживать предметы. Другим функционально важным изменением может быть подвывих головки локтевой кости за счет повреждения локтевой коллатеральной связки и нестабильности в радиоульнарном сочленении, при этом наблюдается патологическая подвижность головки локтевой кости (“симптом клавиши”). При далеко зашедшем деструктивном процессе может развиваться коллапс (уменьшение объема) костей запястья, сопровождающийся обычно значительным ограничением подвижности кисти. При тяжелом поражении кисти иногда формируется сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами – деформация в виде “лорнетки” (рис. 3), которая приводит к практической неработоспособности кисти.

Ранние изменения суставов кисти при РА
Диагноз РА до настоящего времени базируется на клинической картине (из семи общепринятых критериев РА – пять клинических). В связи с этим ранние клинические проявления болезни имеют большое практическое значение.
В целом картина ревматоидного поражения кистей в начале заболевания отличается от классической в основном отсутствием деформаций (подвывихов, разрывов сухожилий и др.). Уже при небольшой длительности РА могут определяться (рис. 4):
• симметричный синовит ПЯФ, ПМФ и лучезапястных суставов;
• теносиновиты сгибателей и разгибателей;
• сгибательная контрактура пальцев;
• амиотрофия межкостных мышц.
Эти изменения формируют в целом достаточно типичную картину, позволяющую заподозрить именно РА.
К особенностям поражения кисти в дебюте болезни следует отнести отсутствие обязательной симметричности артрита. Вообще говоря, симметричность поражения суставов, по-видимому, в основном является следствием множественности их вовлечения. Так, при сравнении характеристик поражения суставов на разных стадиях болезни различия между псориатическим артритом (для которого характерна асимметрия) и РА оказались более количественными, чем качественными [3]. Это находит отражение в практике, когда при длительности болезни до 6 мес нередко встречается одностороннее поражение суставов кистей (или поражены разные суставные зоны – например, справа – ПЯФ, слева – ПМФ суставы).
Наиболее часто клинически выраженное симметричное поражение отмечается на ранней стадии в суставах запястий. Это же касается рентгенологических проявлений болезни. В специальном рентгенологическом исследовании [4] односторонний характер эрозивного процесса наблюдали в ПЯФ и ПМФ суставах в 21% случаев, в то время как в суставах запястий в 90% случаев отмечены симметричные эрозии.
При раннем РА внешние признаки синовита могут быть неярко выражены, в связи с чем возникают сложности с их выявлением при осмотре. В этом случае характерными симптомами являются косвенные признаки поражения ПЯФ суставов: симптом бокового сжатия кисти (возникновение боли при надавливании на ПЯФ суставы, как при рукопожатии), снижение силы кисти и невозможность полностью сжать кисть в кулак.
Таким образом, при ранней диагностике РА необходимо учитывать следующие особенности:
1. Артрит ПЯФ и ПМФ суставов может быть асимметричным.
2. Рано выявляются поражения околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и разгибателей, амиотрофия межкостных мышц.
3. Имеются характерные симптомы:
• положительный симптом сжатия кисти;
• сгибательная контрактура пальцев;
• невозможность сжатия кисти в кулак.

Формирование ревматоидной кисти и функция суставов
В той или иной степени выраженные изменения кисти с течением времени развиваются практически у всех больных РА. Недопущение возникновения типичных ревматоидных деформаций может считаться одной из перспективных целей терапии этого заболевания.
Формирование ревматоидной кисти является источником целого ряда функциональных ограничений в повседневной жизни, возникающих у пациентов с РА, а также может быть причиной неспособности выполнять профессиональные обязанности (например, у лиц физического труда, машинисток, музыкантов, стоматологов и др.). С другой стороны, даже самое тяжелое поражение кисти не могло заставить отказаться от творческой деятельности знаменитого живописца О. Ренуара.
Нарушение функции кисти вносит значительный вклад в оценку качества жизни, особенно при использовании специализированных опросников (HAQ, RAQoL). Подвывихи в суставах, поражение сухожильных влагалищ могут быть причиной сдавления нервных стволов и веток по типу туннельных синдромов с соответствующей неврологической симптоматикой.
Типичная ревматоидная кисть является одним из хорошо заметных для окружающих проявлений болезни, что негативно сказывается на психологическом состоянии пациента (особенно если учесть, что подавляющее большинство больных РА – женщины). Пациенты начинают стесняться своих деформированных рук, прячут их от окружающих, избегают физических контактов, рукопожатий (не только по причине болезненности, но и стараясь избежать сочувствующих взглядов) и т.д., в результате возможно возникновение ощущения неполноценности и нарушение социально-психологической адаптации.
Деформации кисти, нарушающие ее функцию, могут быть показанием для хирургической их коррекции, необходимость в которой возникает чаще у женщин, чем у мужчин [5], что косвенно свидетельствует о важности состояния сухожильно-связочного аппарата для развития ревматоидной кисти.

Литература
1. Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. В кн.: Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. В кн.: Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания): Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.
3. Helliwell PS, Hetthen J, Sokoll K et al. Arthritis Rheum 2000 Apr; 43 (4): 865–71.
4. Halla JT, Fallahi S, Hardin JG. Ann Rheum Dis. 1986 Apr; 45 (4): 327-30.
5. Weyand CM, Schmidt D, Wagner U, Goronzy JJ. Arthritis Rheum. 1998 May; 41 (5): 817–22.

Подвывихи и вывихи малых пальцев стопы являются довольно распространенной проблемой.

В тяжелых случаях пальцы могут даже перекреститься. В последнее время было предложено несколько объяснений этому состоянию. Об этом и многом другом мы и поговорим в этой статье.

Фаланги пальцев стопы и плюсневые кости образуют суставы, которые называются плюсне-фаланговыми.

О вывихе или подвывихе пальца можно говорить, если по каким-либо причинам суставные поверхности фаланги пальца и головки плюсневой кости разобщаются или смещаются друг относительно друга. Вывих это полное разобщение суставных поверхностей, подвывих — неполное.

Кости в суставе удерживают друг около друга прочные связки и капсула. Эти анатомические структуры препятствуют формированию вывихов и подвывихов. Однако основным стабилизатором плюсне-фалангового сустава считается подошвенная пластинка, которая представляет собой прямоугольную пластину из соединительной ткани, образующую своего рода колыбель под головкой плюсневой кости.

Пластинка начинается на уровне головки плюсневой кости тотчас у ее суставной поверхности и прикрепляется прочным основанием к подошвенной поверхности проксимальной фаланги пальца. Ее толщина варьируется от 2 мм до 5 мм, длина и ширина составляет около 1,5 — 2 см.

При постоянных и длительно действующих перегрузках, связанных с переразгибанием в плюсне-фаланговом суставе (например, ношение обуви на высоком каблуке), подошвенная пластинка и капсула сустава могут рваться, перерастягиваться или истончаться, утрачивая тем самым свою стабилизирующую функцию.

Вывих пальца может быть острым состоянием и развиваться вследствие травмы, сопровождающейся повреждением капсулы и связок, а также подошвенной пластинки плюсне-фалангового сустава.

Также вывих и подвывих пальца стопы может быть следствием хронической недостаточности капсульно-связочного аппарата, которая может развиваться на фоне ревматоидного артрита и других системных заболеваний соединительной ткани. Эти болезни постепенно приводят к разрушению связок ПФС с развитием в последующем его нестабильности.

Причиной вывиха пальца может быть травма плюсне-фалангового сустава, ее типичным механизмом является насильственное переразгибание пальца.

Чаще всего вывихи связаны с занятиями спортом и с автомобильными авариями. Во всех случаях имеет место отрыв подошвенной пластинки и капсулы с последующим их заклиниванием внутри сустава, что препятствует вправлению вывиха.

Вывихи малых пальцев стопы нередко встречаются при воспалительных артропатиях, часто это множественные вывихи.

Что касается вывиха второго пальца стопы, то его основной причиной является относительное удлинение второй плюсневой кости и фаланги пальца. В подобной ситуации палец постоянно упирается в стенку обуви, выгибается и стремится сместиться вверх. Постепенно развивается подвывих, который при отсутствии лечения превращается в вывих второго пальца.

Чем дольше существует вывих, тем более значительные изменения развиваются в мягких тканях и костях, окружающих сустав. Контрактуры мягких тканей могут включать укорочение сухожилий, сморщивание капсулы сустава. Эти изменения могут сочетаться с полным разрывом или истончением подошвенной пластинки.

Вывих любого из малых пальцев стопы может возникать вследствие дегенерации или разрыва подошвенной пластинки, на фоне которых проксимальная фаланга пальца получает возможность смещаться к тылу.

Во время обычной ходьбы в области плюсне-фаланговых суставов действуют силы, стремящиеся постоянно переразогнуть пальцы, поэтому любой дисбаланс в области ПФС (со стороны капсулы или окружающих сухожилий) приводит к вывиху или подвывиху.

Наиболее распространенными жалобами пациентов с вывихом или подвывихом пальцев является их деформация, а также боль и отек. В некоторых случаях эти симптомы возникают внезапно, однако чаще всего они развиваются постепенно на протяжении достаточно длительного промежутка времени.

Деформация чаще всего встречается у пациентов женского пола, доля которых среди пациентов составляет 70-85 %. Средний возраст всех обратившихся на момент хирургического лечения варьирует в пределах 50-60-ти лет.

По мере прогрессирования деформации пациенты утрачивают способность сгибать пораженный палец, а также соседние. Подвывих и вывих в плюсне-фаланговом суставе в последующем может приводить к развитию молоткообразной деформации пальца, также на подошвенной поверхности под головкой соответствующей плюсневой кости может формироваться натоптыш. Вследствие постоянного контакта пальца с обувью болезненный натоптыш или мозоль могут образоваться и на тыльной поверхности этого пальца.

Рентгенологическое обследование может быть не менее важным, чем клиническое. Рентгенография информативна не только для оценки выраженности деформации пальцев, но и для выявления артроза суставов стопы.

На рентгенограмме можно увидеть признаки вывиха или переразгибания пальца стопы.

Нестабильность второго плюснефалангового сустава (ПФС), которая привела в конечном итоге к полному вывиху пальца и дегенеративным изменениям сустава.

При длительно существующих деформациях могут формироваться выраженные контрактуры мягких тканей, и ранее эластичная деформация становится фиксированной.

Магнитно-резонансная томография является достаточно информативным методом, позволяющим оценить целостность подошвенной пластинки и выявить ее изменения задолго до того как сформируется деформация, хотя в большинстве случаев диагноз ставится клинически. МРТ это надежный, хотя и недешевый метод диагностики патологии и разрывов подошвенной пластинки.

Лечение молоткообразной деформации пальцев может включать подбор комфортной обуви, обеспечивающей достаточной объем свободного пространства для деформированных пальцев. Уменьшение высоты каблука позволит в дополнение к этому купировать дискомфортные ощущения в области подошвы стопы.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) позволяет уменьшить выраженность дискомфортных ощущений, связанных с воспалением плюсне-фаланговых суставов.

Консервативное лечение нестабильной деформации второго пальца стопы зачастую обречено на неудачу. Даже при достаточно длительном консервативном лечении симптомы зачастую не исчезают полностью. Остаточные болевые ощущения обычно локализуются по подошвенной поверхности в области основания проксимальной фаланги второго пальца.

Если консервативное лечение не позволяет избавить пациента от хронического болевого синдрома либо если прогрессирует подвывих второго пальца, может быть показано хирургическое лечение.

В качестве альтернативы консервативным мероприятиям и при их неэффективности предложено множество вариантов хирургических вмешательств, однако результаты некоторых из них очень далеки от оптимальных.

При выборе тактики лечения подвывиха или вывиха пальцев стопы врач-ортопед принимает в расчет несколько факторов, в том числе обязательно учитывается, является ли деформация фиксированной или нет.

Фиксированной молоткообразная деформация или вывих пальца обычно становятся при длительном течении заболевания. В этих случаях показана более сложная операция, чаще всего на костях, с выполнением остеотомии. В нашей практике пациенты обычно обращаются как раз с уже фиксированным подвывихом или вывихом пальца стопы.

Если деформация эластична и доступна пассивной коррекции, может быть выполнена операция только на мягких тканях.

Наиболее распространенными вариантами операций при вывихе или подвывихе пальца являются синовэктомия, релиз мягких тканей, перемещения сухожилий, костные декомпрессии и корригирующие остеотомии.

Результаты хирургического лечения стали намного лучше после дополнения вмешательств на мягких тканях операциями на костях, такими как декомпрессия или корригирующая остеотомия (например Weil)

Деформация обычно прогрессирует постепенно, вначале с развитием подвывиха, а затем и вывиха пальца. В подобных случаях подошвенная пластинка чаще всего оказывается значительно изменена.

Вывих может происходить к тылу, в тыльно-внутреннем или тыльно-наружном направлении. При этом соседние пальцы могут перекрещиваться друг с другом.

Если вывих пальца сформировался недавно, релиз мягких тканей обычно позволяют восстановить анатомию плюсне-фалангового сустава и устранить деформацию пальца. Это вмешательство показано при минимальной выраженности деформации. Под релизом понимается рассечение особым образом мягких тканей, окружающих плюсне-фаланговый сустав. Релиз позволяет полностью устранить контрактуру и подвывих пальца.

Если описанные выше манипуляции позволили добиться восстановления анатомии и хорошей стабильности в плюсне-фаланговом суставе, то палец фиксируется тонкой спицей, которая удаляется через три недели после операции вместе со швами.

Нередко в дополнение к релизу оказывается необходимым перемещение сухожилия сгибателя и также стабилизация пальца спицей.

В условиях угловой деформации пальца (подвывих или вывих в суставе) в наиболее тяжелых случаях для коррекции искривления необходима операция на костях (остеотомия).

Наиболее часто используемой остеотомией при деформациях, вывихе или подвывихе малых пальцев стопы является операция Weil, впервые описанная и примененная на практике врачом Weil. Она заключается в косой остеотомии головки плюсневой кости. Преимуществами остеотомии Weil наряду с возможностью устранения угловой деформации пальца являются возможность доступа к подошвенной пластинке и укорочение плюсневой кости.

Остеотомия Weil обеспечивает декомпрессию плюсне-фалангового сустава, способствует уменьшению давления на подошвенную пластинку и в некоторой степени создает условия для формирования вокруг сустава рубцов, стабилизирующих его. Во всех случаях после остеотомии необходима ее фиксация винтом.

Эффективность остеотомии Weil и ее модификаций при умеренных и выраженных деформациях доказана множеством исследований и десятилетиями применения на практике.

1. Операция выполняется в положении на спине в условиях эпидуральной анестезии. Стопа обрабатывается и укрывается стерильным бельем.
2. Выполняется разрез длиной 2,5 — 3 см в области головки плюсневой кости.
3. Выделяется головка плюсневой кости, производится небольшой релиз (надсечение) связок вокруг плюсне-фалангового сустава. Если необходимо, то выполняется реконструкция подошвенной пластинки.
4. Подвывих или вывих пальца устраняется.
5. Выполняется косая остеотомия в области головки плюсневой кости.
6. Фрагмент головки смещается проксимально на необходимое расстояние (2 — 6 мм) в соответствии с ранее разработанным планом операции. Для коррекции выраженных угловых деформаций фрагмент головки может быть смещен медиально (вовнутрь) или латерально (кнаружи).
7. Область остеотомии стабилизируется мини-винтом Барука или Герберта или винтом-спицей. Иногда бывает необходимо использование двух винтов, особенно в случаях, когда мы имеем дело с большой деформацией.
8. Если после остеотомии Weil отмечается выраженная нестабильность плюсне-фалангового сустава, то выполняется дополнительное перемещение сухожилий.
9. Операционная рана ушивается стандартным образом.

Остеотомия Weil. А. Опил выполняется в проекции шейки головки плюсневой кости. В. Фрагмент головки смещается проксимально насколько это необходимо. С. Выступающая вперед часть проксимального фрагмента резецируется. D. Внутренняя фиксация винтом. Е. Схема деформации со значительным угловым отклонением второго пальца. F и G. Смещение головки во внутреннюю сторону позволяет реориентировать палец кнаружи.

После операции рана закрывается давящей повязкой. Ходить разрешается сразу после вмешательства, однако допускается нагрузка только на пяточную кость и наружный край стопы. Перевязки и тейпирование выполняются один раз в неделю.

Остеотомия обычно срастается через шесть недель после операции. По истечении этого периода пациентам первое время рекомендуют носить просторную обувь или босоножки. Восстановление активных и пассивных движений пальца рекомендуют начинать через 2 — 3 недели после операции.

Мы предупреждаем наших пациентов, что после операции боль может полностью не исчезнуть, особенно это касается случаев дегенеративных и артрозных изменений суставов.

По нашим наблюдениям, примерно в 93 % случаев отмечены хорошие и отличные результаты операции.

Мы считаем, что агрессивная послеоперационная реабилитация является важнейшим компонентом лечения, способствующим снижению частоты осложнений. Ранние пассивные и активные упражнения, направленные на восстановление движений оперированного пальца, помогают максимально быстро и полно восстановить его функцию.

Упражнения для малых пальцев. А. Бандаж для переднего отдела стопы с динамической лентой-эспандером для пальца. Лента позволяет фиксировать палец в положении различного угла сгибания и служит альтернативой тейпированию. B. Перемещение ленты на тыл стопы дает возможность выполнять упражнения, направленные на восстановление силы длинного сгибателя пальцев C. Эластичный жгут, используемый для упражнений, направленных на восстановление мышц стопы.

Упражнения должны выполняться несколько раз в день. Конечно, рубцовых изменений капсулы после операции избежать невозможно, однако интенсивные реабилитационные мероприятия все же позволяют в достаточной мере мобилизовать сустав.

Отек после операций на малых пальцах стопы является достаточно распространенным явлением, и сохраняться он может на протяжении нескольких месяцев. Точно так же может изменяться форма второго пальца за счет отека и постоянного давления на него извне. Избежать этого невозможно, и пациента об этом мы предупреждаем до вмешательства.

Иногда пациенты после операции предъявляют жалобы на боль в области оперированного плюсне-фалангового сустава или пальца. Со временем эта боль должна пройти, однако бывает, что в той или иной мере выраженные дискомфортные ощущения остаются.

При обширных и травматичных вмешательствах возможно повреждение пальцевых нервов, приводящее к нарушению чувствительности соответствующего участка пальца стопы, которая чаще всего со временем восстанавливается.