Поражения почек при системной склеродермии

Медицинский эксперт статьи

Симптомы поражения почек при склеродермии

Поражение почек при системной склеродермии наиболее часто развивается у больных с диффузной кожной формой болезни, при остром прогрессирующем её течении, в сроки от 2 до 5 лет от начала, хотя возможно развитие нефропатии и при хроническом медленно прогрессирующем течении склеродермии. Основные клинические признаки склеродермической нефропатии - протеинурия, артериальная гипертензия и нарушение функции почек.

• Протеинурия характерна для большинства пациентов системной склеродермией с поражением почек. Как правило, она не превышает 1 г/сут, не сопровождается изменениями мочевого осадка и у 50% больных сочетается с артериальной гипертензией и/или нарушением функции почек. Нефротический синдром развивается крайне редко.
• Артериальная гипертеизия отмечается у 25-50% больных со склеродермической нефропатией. Для большинства пациентов характерна умеренная артериальная гипертензия, которая может персистировать годами, не приводя к нарушению функции почек. Эта форма артериальной гипертензии отмечается при медленно прогрессирующей форме системной склеродермии и характеризуется поздним развитием. У 30% гипертензивных больных развивается злокачественная артериальная гипертензия, для которой характерно внезапное и резкое повышение артериального давления более 160/100 мм рт.ст., сочетающееся с прогрессирующим ухудшением функции почек вплоть до развития олигурической острой почечной недостаточности, с ретинопатией, поражением ЦНС и сердечной недостаточностью. Эта форма артериальной гипертензии имеет неблагоприятное прогностическое значение.
• Хроническая почечная недостаточность у больных системной склеродермией, как и артериальная гипертензия, ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев склеродермической нефропатии хроническая поченая недостаточность сочетается с артериальной гипертензией, однако возможно её развитие и при нормальных цифрах артериального давления. В этом случае отмечено частое сочетание нарушения функции почек с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, которыми хроническая почечная недостаточнсть может манифестировать.

Течение и симптомы склеродермии

Симптомы склеродермии отличаются значительным полиморфизмом и включает следующие проявления:

• поражение кожи, проявляющееся плотным отёком, индурацией, атрофией, очагами де- и гиперпигментации;
• поражение сосудов с развитием генерализованного синдрома Рейно более чем у 90% больных, сосудисто-трофических нарушений (дигитальные язвы, некрозы), телеангиэктазий;
• поражение опорно-двигательного аппарата в виде полиартралгий, артритов, миозита, атрофии мышц, остеолиза, кальциноза мягких тканей, чаще периартикулярного;
• поражение органов дыхания с развитием у большинства больных фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза. при длительном хроническом течении заболевания развивается лёгочная гипертензия;
• поражение ЖКТ с преимущественным вовлечением пищевода (дисфагия, расширение, сужение в нижней трети, рефлюкс-эзофагит, стриктуры и язвы пищевода), реже - кишечника (дуоденит, синдром нарушенного всасывания, запор, в ряде случаев - кишечная непроходимость);
• поражение сердца, наиболее часто представленное развитием интерстициального миокардита, кардиосклероза, ишемии миокарда, что клинически проявляется нарушением ритма и проводимости, нарастающей сердечной недостаточностью. Реже отмечают поражение эндокарда с формированием клапанных пороков, преимущественно митрального, перикардит;
• поражение нервной и эндокринной систем в виде полинейропатии, гипофункции щитовидной железы, нарушения функции половых желёз.

Общие симптомы склеродермии могут быть представлены лихорадкой, потерей массы тела, слабостью, которые отмечаются при высокой активности болезни.

Классификация системной склеродермии

Существует несколько субтипов (клинических форм) системной склеродермии. В зависимости от распространённости и выраженности кожных изменений выделяют две основные формы - диффузную и лимитированную.

При лимитированной системной склеродермии, отмечаемой более чем у 60% больных, процесс ограничен кожей кистей, шеи и лица, органные нарушения присоединяются поздно - через 10-30 лет от начала болезни.

Диффузная системная склеродермия характеризуется генерализованным поражением кожи туловища и конечностей с ранним - в течение 5 лет - развитием висцеральных поражений. Лимитированная форма имеет более доброкачественное течение и благоприятный прогноз по сравнению с диффузной. По характеру течения выделяют острую, подострую и хроническую системную склеродермию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Первое описание поражения почек при системной склеродермии было сделано в 1863 г. Н. Auspitz, который сообщил о развитии острой почечной недостаточности у больного склеродермией, посчитав это случайностью. Восемьдесят лет спустя J.H. Talbot и соавторы впервые описали гиперплазию интимы и фибриноидный некроз междольковых артерий при системной склеродермии. Однако только в начале 50-х годов XX века, после описания Н.С. Moore и H.L. Shechan морфологических изменений в почках трёх больных системной склеродермией, умерших от уремии, была признана возможность развития тяжёлой нефропатии при склеродермии.

Точную частоту нефропатии при системной склеродермии определить трудно, поскольку умеренно выраженное поражение почек в большинстве случаев не проявляется клинически. Частота почечного поражения зависит от использованных для его выявления методов: клинические симптомы нефропатии отмечаются у 19-45% больных системной склеродермией. Применение функциональных методов исследования позволяет обнаружить снижение почечного кровотока или скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 50-65% пациентов, а морфологические признаки сосудистого почечного поражения выявляются у 60-80% больных.

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.

Причина не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания.

Провоцирующие факторы - охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами, нейроэндокринные нарушения, аллергизация.

Патогенез cистемной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета).

В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.

Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию плотного отека, индурации, атрофии. Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид.

Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.

Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках.

Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.

Выделяют три его основных варианта:

Поражение мышц при системной склеродермии может быть в виде интерстициального миозита или полимиозита и проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Возможно сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом или полимиозитом.

Поражение костей. Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.

Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются визуально (при глубоком отложении кальция в мягких тканях), в этом случае они выявляются при рентгенографии.

Поражение органов пищеварения . Наиболее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтика и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.

Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости).

Поражение органов дыхания проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких.
У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.

Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу.

Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита, клинически слабо выраженного, но хорошо диагностируемого с помощью эхокардиографии (утолщение перикарда, небольшое количество жидкости).

Поражение почек . При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах:

Системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов (приводящим к их недостаточности), нарушениями морфологии и функции кровеносных сосудов, расстройствами иммунной системы. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30-ти до 50-ти лет. наверх

При многолетнем течении ОССД появление и быстрое нарастание одышки, особенно с внезапно возникающей правожелудочковой недостаточностью сердца, обычно свидетельствует о развитии легочной артериальной гипертензии и связано с плохим прогнозом.

2. Диффузная форма (ДССД; diffuse systemic sclerosis — dSSc): протекает значительно тяжелее, чем ОССД; характеризуется внезапным началом; кожные изменения симметричные, диффузные, поражают лицо, проксимальные части конечностей и туловище (иногда без вовлечения пальцев рук); склероз кожи обычно быстро прогрессирует и достигает максимума в течение 3–6 лет. Почти одновременно со склерозом кожи развиваются органные изменения: чаще всего поражаются легкие, затем ЖКТ, сердце и почки. Скорость появления органных изменений и их выраженность коррелируют со степенью и распространенностью склероза кожи. Изменения во внутренних органах, возникшие на ранней стадии ДССД (условно — в первые 3 года заболевания), являются решающими для дальнейшего течения заболевания.

3. Системная склеродермия без кожных изменений ( systemic sclerosis sine scleroderma ): типичные симптомы со стороны систем и внутренних органов, с сопутствующими типичными органными изменениями или серологическими нарушениями, без кожных изменений.

4. Перекрестный синдром сочетание клинических признаков системной склеродермии с симптоматикой другого системного заболевания соединительной ткани, чаще всего РА, дерматомиозита, СКВ или СЗСТ (синдрома Шарпа).

5. Синдром высокого риска развития системной склеродермии: синдром Рейно, характерные для ССД признаки при капилляроскопии и специфические для ССД ANA (АЦА, АСКЛ-70-А или антитела к ядрышкам), однако без склероза кожи и органных изменений; у 65–80 % лиц с этим синдромом в течение 5 лет развивается ССД (преимущественно ОССД).

Органные изменения и симптомы

1. Синдром Рейно: у примерно 100 % больных с ОССД и у >90 % больных с ДССД; может на много лет опережать ССД.

3. Поражение опорно-двигательного аппарата: артралгия переменной локализации, обычно симметричная, средней или высокой интенсивности; утренняя скованность, чаще всего пальцев рук, кистей, локтей и колен; краткосрочный отек суставов; ограничение подвижности в суставах вследствие склероза кожи; ощущение трения при движениях, вызванное изменениями в сухожилиях (при тяжелых формах ДССД); боль и слабость (обычно незначительная) мышц.

4. Поражение ЖКТ: атрофия сосочков языка с нарушением вкуса; утолщение слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки; атрофия компактной пластинки альвеолярных отростков и гингивит (потеря зубов); симптомы рефлюкс-эзофагита (вследствие дисфункции нижнего сфинктера пищевода возникает заброс желудочного содержимого в пищевод), позже — дисфагия (вследствие нарушения перистальтики); кровотечения из измененных сосудов верхнего отдела ЖКТ являются главной причиной анемии при ССД; метеоризм и боли в животе, с чередующимися поносами и запорами на поздних стадиях болезни, связанные с синдромом мальабсорбции (часто вследствие синдрома избыточного бактериального роста); симптомы первичного билиарного цирроза печени (у

5. Изменения в дыхательной системе: симптомы интерстициального поражения легких — одышка (вначале при нагрузке, на поздних стадиях также и в покое), хронический сухой кашель (при отсутствии дополнительных симптомов дыхательной недостаточности имеются серьезные рентгенологические изменения в легких), крепитации в базальных отделах легких, иногда плевральная боль и шум трения плевры, тахипноэ.

6. Поражение сердца: нарушения ритма и проводимости (могут проявляться усиленным сердцебиением, синкопальными состояниями) в виде тахиаритмии, редко — брадиаритмии, артериальная легочная гипертензия (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, синкопальные состояния во время физической нагрузки, указывающие на значительное прогрессирование легочной гипертензии и недостаточность правого желудочка), симптомы дисфункции левого желудочка, чаще всего диастолической, ишемическая болезнь сердца (чаще всего в виде изменений в микроциркуляции), заболевания перикарда (острый перикардит, жидкость в перикарде [симптом легочной гипертензии], тампонада сердца, сдавливающий перикардит), миокардит (редко).

7. Поражение почек: симптомы обычно скудные и малохарактерные, несмотря на значительные изменения в почках. Склеродермический почечный криз развивается у 5–10 % больных с ДССД (в 80 % случаев в течение первых 4 лет), значительно реже (≈2 %) у больных с ОССД; фактором риска являются антитела к РНК-полимеразе III; проявляется быстро прогрессирующей артериальной гипертензией (иногда с сильной головной болью, нарушениями зрения, судорогами, острой левожелудочковой недостаточностью) и признаками почечной недостаточности; может развиться гемолитическая микроангиопатическая анемия.

В ≈10 % случаев артериальная гипертензия не развивается (пациенты, принимающие иАПФ, блокаторы кальциевых каналов).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования

1) анализы крови — СОЭ умеренно ускоренная или в пределах нормы (явно ускоренная СОЭ обычно свидетельствует об органных осложнениях), анемия (как правило, небольшая, нарастает в случае развития синдрома мальабсорбции и прогрессирования почечных изменений), гипергаммаглобулинемия (повышение IgG и IgM), РФ в сыворотке (у 20–30 %), повышение уровня МНП (BNP) или N-терминального прогормона МНП (NT-proBNP) свидетельствует о поражении сердца (сердечная недостаточность и/или запущенная легочная гипертензия);

2) иммунологические исследования — антиядерные аутоантитела ANA (у 90 %), антитела к топоизомеразе I (Scl-70, типичны для ДССД [у 30 %]), антицентромерные антитела (АЦА [ACA], типичные для ОССД [70–80 %]), антитела к ядрышкам (ядрышковый тип свечения), напр., к РНК-полимеразе I, РНК-полимеразе III, Th/To, фибриларину.

Эхокардиография с доплеровским исследованием признаки легочной гипертензии, фиброз перикарда, жидкость в перикарде, систолическая или диастолическая дисфункция сердца.

МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОФЭКТ (SPECT ) являются методами выбора при диагностике поражения сердца

3. Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ: в пищеводе картина гастроэзофагеального рефлюкса и телеангиэктазии; в желудке диффузные сосудистые изменения преимущественно в кардиальном отделе (телеангиэктазии одиночные или множественные, которые формируют картину арбузоподобного желудка).

4. Функциональные исследования дыхательной системы: уменьшение DL CO ; если оно непропорционально ФЖЕЛ (ФЖЕЛ%/DL CO % >1,6) или не соответствует выраженности изменений на КТВР легких, проведите диагностические мероприятия для подтверждения легочной гипертензии. При прогрессировании интерстициальной болезни легких могут выявляться признаки рестрикции.

5. Капилляроскопия ногтевых валиков: типичными (но не патогномоничными) являются т. н. мегакапилляры (чаще при ОССД) и участки, лишенные сосудов (доминируют при ДССД).

6. Другие: пробы с физической нагрузкой (тест с 6-минутной ходьбой, сердечно-легочная проба с нагрузкой — мониторинг функциональной способности больного и прогрессирования ССД), ЭКГ (нарушение ритма и проводимости), катетеризация сердца (в диагностике легочной гипертензии по показаниям).

7. Биопсия кожи: на ранней стадии заболевания недостаточно информативна (высокий процент ложноотрицательных результатов); на этапе манифестации основных симптомов заболевания диагноз не вызывает сомнений и биопсия не нужна; биопсия показана при подозрении на иное заболевание, протекающее с уплотнением кожи.

Классификационные критерии ACR и EULAR 2013 г. (табл. 16.5-1) пригодны не только при развернутой клинической картине ССД, но и на ранней стадии.

Комментарии

склероз кожи обеих рук проксимальнее пястно-фаланговых суставов

Системная склеродермия и хроническое поражение почек

Рассматриваются варианты хронического поражения почек (ПП) при системной склеродермии (ССД). Среди проявлений, свидетельствующих о субклиническом ПП при этом заболевании, следует отметить: 1) изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации; 2) увеличение индекса резистивности почечных сосудов; 3) снижение почечного функционального резерва. 15-летняя выживаемость больных ССД без ПП составляет 72%, при наличии ПП – не более 13%. Подробно обсуждается значение феномена сосудисто-эндотелиальной дисфункции в патогенезе ПП при ССД. Подчеркивается, что развитию ПП при ССД могут способствовать разнообразные лекарственные средства, применяемые при этом заболевании, в первую очередь D-пеницилламин.

Системный склероз, или системная склеродермия (ССД), – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов [1].

Почки часто вовлекаются в патологический процесс при ревматических заболеваниях. В большинстве случаев их поражение протекает бессимптомно, и для его выявления требуется применение дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики [2]. Наиболее грозное и хорошо известное поражение почек (ПП) при CCД – склеродермический почечный криз (СПК). До конца 1970-х гг. СПК выступал ведущей причиной смерти больных ССД [3]. Более 40 лет назад, с открытием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), СПК стал курабельным состоянием. Прогресс в лечении СПК, связанный с началом применения иАПФ, привел к значительному снижению интереса клиницистов к проблеме ПП у больных ССД. Следует отметить, что ПП, не связанные с развитием СПК, также описаны у пациентов с ССД. В целом, по данным морфологических исследований, у 80% больных ССД выявляются изменения почек, в том числе не связанные с ревматическими заболеваниями [4]. При этом 15-летняя выживаемость пациентов с ССД без ПП составляет 72%, а при их наличии – не более 13%.

В данной статье представлены основные варианты хронических ПП при ССД. Среди проявлений, свидетельствующих о субклиническом ПП при этом заболевании, следует отметить: 1) изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ); 2) увеличение индекса резистивности (ИР) почечных сосудов; 3) снижение почечного функционального резерва (ПФР).

По данным многочисленных наблюдений, существенное снижение СКФ у пациентов с ССД встречается уже при субклиническом ПП, обнаруживаясь, по результатам ряда исследований, почти у половины больных ССД с нормальным уровнем креатинина крови [5]. В клинической практике клиренсные методики определения СКФ давно уступили место расчетным методам. Как в общей популяции, так и у больных ССД величина СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, оказалась наиболее близка к результатам ее измерения с использованием одной из референтных методик (клиренс ЭДТА, с меченым технецием-99m) [6]. Выявление снижения СКФ важно не только для определения почечного прогноза, но и для расчета доз лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, иммуносупрессантов, при использовании рентгенконтрастных веществ и определения прогноза ССД в целом. A. Campo и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что снижение расчетной СКФ

Метод цветной доплеросонографии позволяет диагностировать ренальную патологию у больных ССД до развития клинических симптомов ПП. C. Nishijima и соавт. [8] измеряли ИР с помощью цветной доплеросонографии в междольковых и сегментарных артериях у 53 больных ССД, 12 – с системной красной волчанкой, 3 – с дерматомиозитом и у 16 здоровых пациентов с нормальной функцией почек по результатам определения расчетной СКФ и анализов мочи. У пациентов с ССД ИР в почечных артериях оказался достоверно выше, чем в группах сравнения. При этом с повышением ИР коррелировали следующие симптомы: дигитальные язвы, снижение апертуры открытия рта, контрактуры пальцев кистей, легочный фиброз, вовлечение сердца, наличие и титр антител к топоизомеразе I (Scl-70), повышение уровня С-реактивного белка, снижение показателей жизненной емкости легких. Не коррелировали с этим параметром артериальное давление, уровень креатинина, протеинурия, уровень ренина, СКФ, поражения желудочно-кишечного тракта и других органов. Исследователи сделали вывод, что латентные и субклинические ПП могут быть предикторами развития СПК. По другим данным, ИР коррелирует с наличием склеродермического паттерна изменений при капилляроскопии и СКФ [9].

Использование антиоксиданта N-ацетил­цистеина у больных ССД с.

1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. М.: Медицина, 1975. 270 с.
2. Lynch B., Burns A. Rheumatological conditions and the kidney. Practical Nephrology, ed. Harber M. Springer, 2014. Р. 291–5.
3. Steen V.D., Medsger T.A. Change in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann. Rheum. Dis. 2007;66:940–4.
4. Trostle D.C., Bedetti C.D., Steen V.D., Al-Sabbagh M.R., Zee B., Medsger T.A. Jr. Renal vascular histology and morphometry in systemic sclerosis. A case-control autopsy study. Arhritis Rheum. 1988;31(3):393–400.
5. Shanmugam V.K., Steen V.D. Renal manifestations in scleroderma: evidence for subclinical renal disease as a marker of vasculopathy. Int. J. Rheumatol. 2010;2010. pii: 538589.
6. Gigante A., Rosato E., Massa R., Rossi C., Barbano B., Cianci R., Molinaro I., Amoroso A., Salsano F. Evalution of Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation to estimate glomerular filtration rate in scleroderma patients. Rheumatology. 2010;51:1426–31.
7. Campo A., Mathai S.C., Le Pavec J., Zaiman A.L., Hummers L.K., Boyce D., Housten T., Champion H.C., Lechtzin N., Wigley F.M., Girgis R.E., Hassoun P.M. Hemodynamic predictors of survival in scleroderma-related pulmonary arterial hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2010;182:252–60.
8. Nishijima C., Sato S., Hasegawa M., Nagaoka T., Hirata A., Komatsu K., Takehara K. Renal vascular damage in Japanese patients with systemic sclerosis. Rheumatology. 2001;40:406–9.
9. Rosato E., Gigante A., Barbano B., Cianci R., Molinaro I., Rossi C., Massa R., Amoroso A., Pisarri S., Salsano F. Intrarenal haemodynamic parametrs correlate with glomerular filtration rate and digital microvascular damage in patients with systemic sclerosis. Semin. Arthritis Rheum. 2012;41:815–21.
10. Rosato E., Cianci R., Barbano B., Menghi G., Gigante A., Rossi C., Zardi E.M., Amoroso A., Pisarri S., Salsano F. N-acetylcycteine infusion reduces the resistance index of renal artery in the early stage of systemic sclerosis. Acta Pharmacol. Sin. 2009;30:1283–8.
11. Livi R., Giuducci S., Perfetto F., Ciuti G., Grifoni E., Conforti L., Galluccio F., Moggi Pignone A., Matucci Cerinic M. Lack of activation of renal functional reserve predicts the risk of significant renal involvement in systemic sclerosis. Ann. Rheim. Dis. 2011;70:1963–7.
12. Siva B.M, cDonald S.P., Hawley C.M., Rosman J.B., Brown F.G., Wiggins K.J., Bannister K.M., Campbell S.B., Johnson D.W. End-stage kidney disease due to scleroderma- outcomes in 127 consecutive ANZDATA registry cases. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:3165–71.
13. Meier F.M.P., Frommer K.W., Dinser R., Walker U.A., Czirjak L., Denton C.P., Allanore Y., Distler O., Riemekasten G., Valentini G., Müller-Ladner U.; EUSTAR Co-authors. Update on the profile of the EUSTAR cohort: an analysis of the EULAR Scleroderma Trials and Research group database. Ann. Rheum. Dis. 2012;71:1355–60.
14. Tyndall A.J., Bannert B., Vonk M., Airò P., Cozzi F., Carreira P.E., Bancel D.F., Allanore Y., Müller-Ladner U., Distler O., Iannone F., Pellerito R., Pileckyte M., Miniati I., Ananieva L., Gurman A.B., Damjanov N., Mueller A., Valentini G., Riemekasten G., Tikly M., Hummers L., Henriques M.J., Caramaschi P., Scheja A., Rozman B., Ton E., Kumánovics G., Coleiro B., Feierl E., Szucs G., Von Mühlen C.A., Riccieri V., Novak S., Chizzolini C., Kotulska A., Denton C., Coelho P.C., Kötter I., Simsek I., de la Pena Lefebvre P.G., Hachulla E., Seibold J.R., Rednic S., Stork J., Morovic-Vergles J., Walker U.A. Cases and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann. Rheum. Dis. 2010;69:1809–15.
15. Sieberlich L., Hunzelmann N., Krieg T., Weber M., Schulze-Lohoff E. Intermediate molecular weight proteinuria and albuminuria identify scleroderma patients with increased morbidity. Clin. Nephrology. 2008;70(2):110–7.
16. Balakumar P., Chakkarwar V.A., Krishan P., Singh M. Vascular endothelial dysfunction: a tug of war in diabetic nephropathy? Biomed. Pharmacother. 2009;63:171–9.
17. Shah R. Endothelin in health and disease. Eur. J. Intern. Med. 2007;18:272–82.
18. Dhaun N., Goddard J., Webb D.J. The endothelin system and its antagonism in chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;17(4):943–55.
19. Anders H.J., Vielhauer V. Renal co-morbidity in patients with rheumatic disease Arthritis Res. Ther. 2011;13(3):222.
20. Steen V.D., Costantino J.P., Shapiro A.P., Medsger T.A. Jr. Outcome of renal crisis in system sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann. Intern. Med. 1990;113:352–67.
21. Derk C.T., Jimenez S.A. Goodpasture-like syndrome induced by D-penicillamine in patient with systemic sclerosis: report and review of literature. J. Rheum. 2003;30(7):1616-20.
22. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993.