Повреждение передней зубчатой мышцы

ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА (m. serratus anterior).

Клиника. При поражении мышцы появляется боль по переднебоковой поверхности среднего отдела груди (у некоторых пациентов отмечается болезненность молочной железы), в отдельной задней зоне кнутри от нижнего угла лопатки, такая боль может распространяться в руку по внутренне-локтевой стороне до ладони и 4 пальца и может имитировать боль, возникающую при инфаркте миокарда. Боль редко усиливается при движении плеча, но может нарасти при попытке сильно оттянуть лопатку. Боль в груди может несколько уменьшаться при глубоком дыхании и при надавливании и растирании болезненного места, в тяжелых случаях отмечается в покое, пациенту трудно найти удобное место в постели и он часто не может лежать на стороне пораженной мышцы. Может появляться ограничение дыхания (жизненной емкости легких) с чувством нехватки воздуха и частым поверхностным дыханием из-за ограничения подвижности грудной клетки вследствие болезненности глубокого вдоха, пациенты вынуждены говорить короткими предложениями из-за необходимости вдоха. При поражении длинного грудного нерва, формирующегося шейными корешками, может наблюдаться отвисание лопатки вниз. Укорочение мышцы приводит к перерастяжению или перегрузке широчайшей мышцы спины (основной антагонист мышцы) и вспомогательных дыхательных (лестничных и грудино-ключично-сосцевидных) мышц. Движение руки к лицу требует координированного функционирования передней части дельтовидной мышцы и передней зубчатой мышцы; обе эти мышцы участвуют в лопаточно-плечевом ритме.

Анатомия. Функционально и анатомически мышца разделяется на три группы волокон которые иннервируются длинным грудным нервом от С5-С7(С8) корешков: первая группа волокон проходит от верхнего угла лопатки до 1 (иногда 2) ребра почти параллельно подлежащему ребру (иннервируется С5 корешком), вторая группа волокон проходит от всей длины позвоночного (медиального) края лопатки под углом 45 градусов до 2 и 3 ребер (иннервируется С5 и С6 корешками), третья группа волокон проходит от нижнего угла лопатки и прикрепляется веерообразно к 5 и 6 ребрам и впереди переплетается с реберными прикреплениями наружной косой мышцы живота (иннервируется С6 и С7 (иногда С8) корешками).

Функция. Общее направление движения лопатки, возникающее при сокращении мышцы: лопатка смещается вверх, латерально и вперед (травма длинного грудного нерва приводит к параличу мышцы с отвисанием лопатки). Ротация лопатки суставной впадиной вверх при сокращении нижних волокон мышцы совместно с трапециевидной мышцей, что позволяет сгибать (большая активность мышцы) и отводить плечо в плечевом суставе. Мышца неактивна при угле отведения руки менее 30 градусов (в такой ситуации активность проявляют ромбовидная мышца, средний отдел трапециевидной и верхняя треть большой грудной мышцы). Ротация лопатки вокруг сагиттальной оси. Латеральное смещение (оттягивание) лопатки от позвоночного столба (косое боковое движение со смещением нижнего угла лопатки латерально) совместно с малой грудной мышцей и верхней частью большой грудной мышцы против действия горизонтальной части широчайшей мышцы спины, ромбовидной и средней части трапециевидной мышц. Поднимание лопатки (больше верхняя и средняя часть мышцы) против действия вертикальной части широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Фиксация медиального края лопатки у грудной клетки (прижимание лопатки к задней поверхности грудной клетки). Стабилизация лопатки при отведенном плече. Расправление грудной клетки при фиксированной лопатке. Участие в осуществлении вдоха.

Диагностика.
Передняя зубчатая мышца - Наружный осмотр. При гипертонусе наблюдается опущение и округление плеча при осмотре спереди (как при поражении большой грудной мышцы для которой более характерно двустороннее поражение), выступание верхнего края и ости лопатки вследствие оттягивания (латерального смещения), отстояния лопатки от задней грудной стенки в сторону (а не вверх, как при слабости мышцы) и ротации лопатки при укорочении мышцы. При вялости мышцы обнаруживается контурирование медиального края лопатки - отхождение от задней поверхности грудной клетки (крыловидные лопатки – мышца не может прижимать лопатку к задней грудной стенке). Отчетливо заметна вялость этой мышцы в положении на четвереньках при поочередном удерживании веса одной рукой. На стороне вялости происходит заметное выстояние лопатки.

Исследование объема движений грудной клетки – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит, руки расположены за головой в замке, локти разведены в стороны. Врач: стоит сзади и располагает кисти рук на переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки, растопыренные пальцы рук размещаются в области межреберных промежутков. Выполнение: пациент выполняет медленные глубокий вдох и выдох. Оценка результатов исследования: при ограничении движения грудной клетки появляется уменьшение расправления нижнего отдела грудной клетки и отставание движения рук на стороне поражения (по каудо-краниальной и латеро-латеральной оси). Такая фиксация может происходить при различных укорочениях, например, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота, диафрагмы, висцеральной или париетальной плевры и т.д., в том числе и передней зубчатой мышцы. При этом часто пациент может при вдохе расправить верхний отдел грудной клетки используя вспомогательные дыхательные мышцы шейного отдела.

Передняя зубчатая мышца – Пальпация – положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер.

Лечение.
Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит на кушетке, рука с больной стороны поднята вверх, кисть ладонью (или предплечье внутренней поверхностью) расположена на темени. Врач: стоит сзади. Рука, противоположная поднятой руке пациента, фиксируется на ее предплечье с захватом всей кистью локтя руки пациента. Одноименная рука большим и указательным пальцами расположена на латеральном крае лопатки. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая разведение своих рук небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону релаксируемой мышцы, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается опустить поднятую руку с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления рук врача, которые препятствуют оттягиванию лопатки от позвоночника и ее латеральному смещению в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи легкого усиления наклона туловища пациента в сторону от пораженной мышцы минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Сгибает руку в локтевом и разгибает в плечевом суставах. Врач: стоит сзади. Располагает одноименную руку на грудной клетке спереди, обхватывая грудную клетку. Одноименная рука расположена на проксимальной части левого предплечья пациента около локтевого сустава и отводит руку пациента кзади. Выполнение: Врач смещает плечевой сустав пациента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку сзади, другая рука фиксирует туловище пациента. Используются дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение лопатки. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, смещая плечевой сустав пациента в дорсальном направлении и сдвигая лопатку кзади, фиксируя другой рукой туловище пациента от смещения небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (медиально), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сместить плечевой сустав кпереди с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (латерально), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плеча и лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, плечо разогнуто и оттянуто кзади (ретракция), кисть свободно располагается на боковой поверхности грудной клетки. Врач: стоит сзади пациента, фиксирует таз пациента подставленным бедром. Выполнение: Оттягивая руку кзади и вниз, несколько ротируя туловище пациента в свою сторону, врач выполняет предварительное растяжение мышцы, смещая лопатку медиально. Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения первоначального смещения плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (вперед), медленно и плавно вдыхает (при этом расправляется нижний отдел грудной клетки), задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, приводя плечо в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (кзади), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча (медиального смещения лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется подобным способом в положении пациента сидя с небольшим наклоном вперед и заведенной рукой с пораженной стороны за спину, при этом она захватывается за запястье другой рукой. Для выполнения изометрической нагрузки и растяжения выполняется тракция руки за запястье, что приводит к смещению лопатки кзади.

Передняя зубчатая мышца – Ишемическая компрессия - положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер. При нахождении болевых точек выполняется ишемическая компрессия или медленный глубокий массаж обнаруженного болезненного уплотнения. Примечание: подобное надавливание пациенты могут выполнять самостоятельно.

Передняя зубчатая мышца, большая грудная мышца, все приводящие мышцы и внутренние ротаторы плеча – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья на боковые косяки открытой двери. Для растяжения передней зубчатой мышцы используется положение рук в нижней и средней позиции, для различных порций больших грудных мышц положение предплечий на дверных косяках меняется: низкое положение рук – для растяжения ключичной порции большой грудной мышцы; среднее положение рук – грудинной порции; смещение рук как можно выше - реберной порции и более вертикальные абдоминальные волокна, образующие латеральный край большой грудной мышцы. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение: пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением.

Передняя зубчатая мышца – Активация вялых мышц – положение стоя на четвереньках. Пациент: стоит на четвереньках, голова его находится в горизонтальном положении, руки кистями ротированы вовнутрь. Выполнение: 1. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные кистями внутрь. 2. Выполняется медленное опускание головного конца туловища с упором на руки, при этом локти сгибаются кнаружи. Примечание: как указывает Иваничев Г.А., не разрешается лордозирование позвоночника, когда резко снижается функция нижних фиксаторов лопатки и передней зубчатой мышцы с развитием крыловидной лопатки.

В организме человека присутствует очень много разнообразных мышц. В частности, на спине имеются такие, благодаря которым ребра могут подниматься и опускаться.

При определенных заболеваниях позвоночника ощущаются характерные болевые проявления в месте расположения зубчатых мышц спины. Для устранения симптомов патологии предусматривается специальное лечение.

В области позвоночника параллельно ребрам располагаются два тонких и плоских мускула – зубчатые мышцы спины. Они являются связующим звеном между межреберными мускулами и пекторальными.

При правильном развитии зубчатых органов, состоящих из мышечной ткани, любой из их пучков будет ясно просматриваться.

Следует различать мышцы:

• верхнюю заднюю зубчатую,
• нижнюю зубчатую.

Место, где непосредственно находится задняя верхняя зубчатая мышца спины, – область под ромбовидными мускулами . Она берет свое начало оттуда, где присутствуют остистые отростки позвонков, – I-II грудные и VI-VII шейные.

Крепление к задней части II-V ребер осуществляется при помощи четырех зубцов (разветвлений), при этом верхняя зубчатая мышца спины располагается в направлении сверху вниз по косой линии.

Вторая разновидность начинается в месте расположения остистых отростков позвонков – XI-XII грудного и I-II поясничного. В самом начале нижняя задняя зубчатая мышца спины имеет вид сухожильной пластины, как и предыдущий орган.

Крепится задний мускул отдельными разветвлениями к IX-XII ребрам.

И первый, и второй органы принимают активное участие в дыхательном процессе. Задача верхней мышцы состоит в том, чтобы приподнимать ребра, нижняя, в свою очередь, их опускает.

При одновременном действии данных органов происходит расширение грудной клетки.

Когда возникает остеохондроз верхних грудных позвонков, врачи диагностируют синдром верхней зубчатой мышцы. Патология может сопровождаться тупой и глубокой болью в области:

• верхнего края лопатки,
• плеча,
• трехглавого мускула.

Подобные признаки можно принять за проявление компрессии нервных корешков. Правда, при этом никакие неврологические расстройства не обнаруживаются.

При пальпации ощущается утолщение и болевой дискомфорт. Пациент может чувствовать боль в грудной клетке.

Наружный осмотр покажет, что округленность плеч отсутствует, как это бывает, когда поражается ромбовидный и большой грудной мускул. Плечи и область надплечий в движении не ограничены.

Двигательная активность на интенсивность проявлений практически не влияет. Однако если поднимать тяжести таким образом, чтобы лопатка давила на пораженную область, боль будет усиливаться.

Для проведения диагностики врач прибегает к методу пальпации. Пациент, сидя на стуле, должен немного наклониться. Рука, которая находится с той стороны, где осуществляется обследование, должна свободно свисать.

Либо можно поместить кисть в мышечную впадину с противоположной стороны, чтобы полностью отвести лопатку.

Устранение синдрома осуществляется при помощи:

• постизометрической релаксации,
• ишемической компрессии.

При использовании второго метода пациенту разрешается как сидеть, так и лежать, повернувшись на живот.

Нижняя зубчатая мышца спины может утратить свои функции, когда поражаются верхние и нижние позвоночные сегменты грудного отдела. Место локализации боли:

• нижний отдел спины,
• область нижних ребер.

Данный симптом отличается ноющим, хроническим характером. Из-за выраженного напряжения движения грудопоясничного отдела ограничиваются.

Если подобные признаки появляются, обязательно назначается рентгенологическое обследование позвоночного столба и органов грудной клетки, чтобы исключить развитие плеврита.

Пальпация способствует выявлению болезненных болевых участков в той области, где мускулы соединяются с ребрами.

Для лечения синдрома назначаются те же методы, что и в предыдущем случае.

При проведении постизометрической релаксации пациент может сидеть либо лежать на боку. Если больной сидит, выполняется следующее:

1. Смещая плечо вперед, врач предварительно растягивает мускул. Туловище больного при этом слегка сгибается, чтобы возникло легкое и комфортное чувство натяжения тканей. Привыкание к растяжению длится приблизительно 3-5 секунд.
2. Пациент должен плавно и не спеша сделать вдох, а потом, остановив дыхание, попытаться принять нейтральное положение. При этом со стороны специалиста осуществляется легкое сопротивление. Усилия нужно прилагать минимальные.
3. Делается медленный выдох, спина расслабляется, а врач совершает пассивное растяжение с усилением первоначального смещения корпуса.
4. Процедура должна проводиться без остановки 4-6 раз.

Чтобы провести ишемическую компрессию, пациенту необходимо лечь на живот или на бок. В первом случае специалист будет осуществлять скольжение большими пальцами рук по мускулу.

Если выявляется очень болезненная точка, то в этом месте проводится медленный глубокий массаж.

Как показывает медицинская практика, эффективность лечения возрастает, когда перед процедурой растяжения проводится ишемическая компрессия.

У всех мышц спины есть свое назначение. И если с ними возникают проблемы, неприятные проявления не заставят себя долго ждать. Чтобы спина всегда оставалась здоровой, необходимо вовремя консультироваться со специалистом.

Запущенные патологии требуют длительного лечения и нередко оборачиваются осложнениями. Поэтому следует обращать внимание на малейший дискомфорт в спине и соблюдать все врачебные наставления.

Дополнительная полезная информация:

Больше полезных материалов смотрите в моих социальных сетях:

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
и поделитесь этим материалом с Вашими друзьями :)

Стабилизация лопатки и её движения обеспечиваются за счет баланса сил трёх мышц: трапециевидной, передней зубчатой и ромбовидной.

Причиной образования крыловидной лопатки (scapula lata), в основном служит паралич передней зубчатой мышцы, вследствие нарушения иннервации длинным грудным нервом (n. thoracalis longus). Длинный грудной нерв является чисто двигательным нервом и образуется из корешков C5-C7. После выхода из межпозвонкового отверстия ветви разделяются, и короткая ветвь, сформированная из C5-С6, направляется кпереди, проходя через среднюю лестничную мышцу, ложится на заднюю и идёт между ключицей и двумя верхними рёбрами.

Ветвь из C7 образует сам длинный грудной нерв. Нерв идёт позади плечевого сплетения, перфорирует фасцию над зубчатой мышцей, затем смещается медиально от клювовидного отростка и входит в мышцу. Длина нерва около 30 см.

Передняя зубчатая мышца покрывает большую часть боковой поверхности грудной клетки и прикрепляется вдоль позвоночного края лопатки. Эта мощная мышца сдвигает лопатку вперед и ротирует её нижний угол кпереди. В функции движения лопатки зубчатая мышца участвует вместе с трапециевидной. Кроме того, передняя зубчатая мышца является своеобразной дополнительной инспираторной мышцей. Нередко можно увидеть бегунов, которые после окончания соревнований нагибаются, обхватывают свои бедра руками, таким образом фиксируя лопатку.

Причина паралича передней зубчатой или трапециевидной мышц до сих пор не ясна. Такие случаи наблюдались в торакальной хирургии после:

• Длительной операции на боку с поднятой рукой,
• При трансаксиллярной резекции первого ребра,
• После длительного ношения тяжёлого рюкзака или у землекопов.

Описаны случаи сдавления нерва:

• Между ключицей и вторым ребром,
• Нарушения иннервации из-за резчайшего мышечного сокращения средней лестничной мышцы при столбняке,
• Тракционные повреждения при сгибании головы с наклоном её вбок при поднятой руке (в спортивной борьбе).

Но чаще всего причиной образования scapula lata являются травмы, полученные в гимнастическом зале, в цирке. Поражение нерва происходит при:

• Подтягивании на перекладине,
• Подтягивании на трапеции,
• При резком запредельном повороте головы.

Meythaler описал случай разрыва зубчатой мышцы с параличом лопатки у больного с ревматоидным артритом. Встречаются описания идиопатического начала заболевания.

Представить себе прямой механизм травмы нерва трудно из-за глубокого её расположения, но тракционный механизм травмы длинного грудного нерва возможен при форсированных движениях шеи.

Близкая, но менее выраженная, клиническая картина может развиваться при параличе трапециевидной мышцы (нарушение иннервации в зоне спинального добавочного нерва) или параличе ромбовидной мышцы при заинтересованности корешка C5. При повреждении добавочного нерва, являющегося двигательным нервом для трапециевидной мышцы, больной не в состоянии поднять область надплечья, в положении расслабления область надплечья и плечевого сустава опущена в сравнении со здоровой стороной. При застарелых повреждениях чётко видна атрофия мышцы.

При повреждениях длинного грудного нерва симптоматика будет иной. Клинически отмечается значительная боль, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, и в острой фазе заболевания она играет более важную роль, чем нарушения функции лопатки. Боль может локализоваться вокруг плечевого сустава и иррадиировать вниз по руке или в область лопатки.

При исследовании обнаруживается снижение силы в момент поднимания руки. Деформация выражается в резком отхождении позвоночного края лопатки в момент поднятия руки. Она может наблюдаться не сразу и появляется через несколько недель к моменту окончания болей в связи с тем, что неповрежденная трапециевидная мышца какое-то время удерживает лопатку от крыловидного смещения.

Иногда больной не отмечает значительных болей и жалуется только на дискомфорт в момент поднятия тяжестей или от прикосновения спинки стула к лопатке. У мускулистых мужчин при мышечном напряжении зубчатая мышца контурируется только на здоровой стороне. Каких-либо нарушений чувствительности не выявляется.

По мнению Butters, Singer, клинически можно отличить паралич передней зубчатой мышцы от паралича трапециевидной, вызванного повреждением спинального добавочного нерва. При параличе первой происходит смещение нижнего угла лопатки медиально и кзади. При параличе трапециевидной мышцы лопатка удерживается на своем месте, и только медиальный край оказывается несколько приподнят, создавая едва уловимую деформацию. В некоторых случаях может происходить ротация лопатки кнаружи при поднятии руки. В диагностике помогает электромиографическое исследование.

Лечение

В комплекс консервативного лечения включается:

• Применение препаратов, улучшающих нервную проводимость,
• Длительная и целенаправленная лечебная гимнастика,
• Массаж,
• Электростимуляция мышц,
• Ношение специального ортеза (в остром периоде).

Хирургическое лечение требуется при полном отсутствии успеха в течение длительного периода (около полутора лет) у молодых людей. Сотрудники Сибирского межрегионального центра микрохирургии считают, что операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение от 3 недель до 5 месяцев.

Для стабилизации лопатки при крыловидной деформации применяется пересадка на наружнонижний край лопатки малой грудной мышцы или грудинной порции большой грудной мышцы. Warner сообщил об использовании комбинированной методики с перемещением грудинной порции большой грудной мышцы с дополнительным тенодезом сухожилиями полусухожильной и нежной мышц. Описаны пересадки на край лопатки малой круглой и ромбовидной мышц, миолавсанотранспозиция большой грудной мышцы на позвоночный край лопатки. Остаётся на вооружении и фиксация медиального края лопатки к ребру по Куслику.

Novak, MacKinnon привели результат наблюдения над 17-летним больным с идиопатическим параличом передней зубчатой мышцы. Через 3 месяца после начала заболевания оставалась выраженная крыловидная деформация лопатки. В связи с этим авторы произвели пересадку торакодорсального нерва на длинный грудной нерв для реиннервации передней зубчатой мышцы. Отдалённый результат был превосходным с полным восстановлением функции мышцы и стабильным положением лопатки.

В Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации были оперированы 8 больных с травматической крыловидной лопаткой. Всем был выполнен эндоневролиз длинного грудного нерва с использованием оптического увеличения. У 7 пациентов операция привела к исчезновению деформации. При электрофизиологическом исследовании отмечалось восстановление проводимости длинного грудного нерва и биоэлектрической активности передней зубчатой мышцы.

Паралич передней зубчатой мышцы или, вернее говоря, иннервирующего её двигательного нерва, встречается очень часто и влечет за собой важные расстройства функции верхней конечности. При изолированном одностороннем параличе зубчатой мышцы, особенно в свежих случаях, прогноз в общем довольно благоприятен; труднее устранимы застарелые параличи, при которых развилась уже значительная атрофия мышцы. Само собой разумеется, что прогноз в значительной степени зависит также от рода и тяжести процесса, вызвавшего паралич; особенно в случаях травматического происхождения необходимо выяснить, имеется ли полное нарушение целостности нерва или только сильный ушиб. Этот вопрос решается главным образом на основании данных электрического исследования нерва и мышцы.

Предварительные анатомические замечания

Непосредственно сам нерв начинается обыкновенно тремя тонкими ветвями из первых двух, иногда также из третьего корешка плечевого сплетения (plexus brachialis). Ветви эти, идущие вниз через m. scalenus medius, соединяются над прикреплениями mm. scalenus anterior и medius в простое сплетение, из которого выходят две тонкие веточки и одна более толстая и длинная ветвь – n. thoracalis longus. Тонкие веточки направляются только к верхнему зубцу m. serratus anterior, тогда как n. thoracalis longus, идущий вниз по наружной поверхности мышцы, направляется к её нижнему зубцу. Благодаря положению и ходу нервов, иннервирующих зубчатую мышцу, становится понятным, что они часто подвергаются травматическим и механическим повреждениям и таким образом обусловливают расстройство двигательной функции иннервируемой ими мышцы.

М. serratus anterior начинается, как известно, 8 или 9 широкими зубцами от наружной поверхности восьми верхних рёбер и, охватывая боковые поверхности грудной клетки, прикрепляется вдоль всего внутреннего края лопатки, особенно у нижнего угла её. Функция этой мышцы состоит в том, что при сокращении её внутренний край и нижний угол лопатки приближаются и придавливаются к задней поверхности грудной клетки, причём лопатка в то же время совершает поворот вокруг своей сагиттальной оси, её акромиальная часть несколько приподнимается, а нижний угол смещается кнаружи и кпереди и несколько книзу, между тем как внутренний край лопатки удаляется от позвоночника. При фиксированных рёбрах m. serratus придавливает, следовательно, лопатку к грудной клетке, что важно особенно при приподнятии верхней конечности выше горизонтального положения. Приподнятие до прямого угла возможно уже при помощи только m. deltoideus и supraspinatus, для дальнейшего же движения конечности вверх необходимо совместное сокращение m. serratus, причём происходит, как уже указано, поворот лопатки кнаружи и кпереди с приподнятием её акромиального края; вследствие этого cavitas glenoidalis плечевого состава, а вместе с ней и плечевая головка, также поднимаются вверх. Если это вращательное движение лопатки невозможно, то полное приподнятие верхней конечности встречает непреодолимое препятствие со стороны напряженной нижней сумочной связки, сокращенных мышц и в особенности со стороны акромиального отростка, который расположен над плечевой головкой наподобие свода.

Симптомы

После этих предварительных замечаний становятся уже понятными явления, наблюдаемые при изолированном параличе зубчатой мышцы. Во-первых, при спокойном положении больного (при опущенной верхней конечности) замечается ненормальное положение лопатки, а именно лопатка повернута вокруг своей сагиттальной оси в направлении, противоположном действию зубчатой мышцы, причём её наружный край обращен более книзу, а нижний угол кверху и кнутри, по направлению к позвоночнику, и в то же время отстаёт от грудной клетки. Это ненормальное положение лопатки зависит от сокращения мышц, действующих в качестве антагонистов, именно m. levator anguli scapulae и ромбовидных мышц, средних и нижних пучков трапециевидной мышцы, а также мышц, начинающихся от клювовидного отростка и оттягивающих его книзу (m. pectoralis major, m. coracobrachialis и biceps). Особенно сокращение последних мышц обусловливает отставание от грудной клетки нижнего угла лопатки и её внутреннего края. При давнем параличе зубчатой мышцы это ненормальное положение лопатки может иногда отсутствовать, вероятно, вследствие того, что одновременно с параличом зубчатой мышцы существует частичный паралич или атрофия трапециевидной мышцы, особенно её нижних пучков, или дельтовидной мышцы, m. latissimi dorsi, m. levator и ромбовидных мышц. Однако при одновременной атрофии одних только ромбовидных мышц и мышцы, приподнимающей угол лопатки, может наблюдаться и характерное изменение положения лопатки, так как для происхождения его достаточно, вероятно, действия одних верхних и средних пучков трапециевидной мышцы. Напротив, оно может отсутствовать, когда имеется лишь парез, а не полный паралич зубчатой мышцы.

Второе явление, характерное для паралича зубчатой мышцы, представляет расстройство функции, которое замечается главным образом при приподнятии верхней конечности выше горизонтального положения. Приподнятие это оказывается возможным лишь тогда, когда лопатка приводится пассивно в положение, необходимое для дальнейшего приподнятия конечности, и удерживается в этом положении, т. е. когда отчасти заменяется вращающее и фиксирующее лопатку действие зубчатой мышцы. Приподнятие конечности до вертикального положения, даже при полном параличе зубчатой мышцы, возможно также в том случае, когда утрата соответственной функции зубчатой мышцы компенсируется другими мышцами, а именно очень сильно развитыми верхними и средними пучками трапециевидной мышцы, а также отводящими мышцами плеча (mm. deltoideus, supra- и infraspinatus).

Существует ещё одно явление, характерное для паралича зубчатой мышцы, состоящее в том, что при отведении или приподнятии верхней конечности замечается резкое мышечное выпячивание между внутренним краем лопатки и остистыми отростками грудных позвонков. Это явление обусловлено сокращением мышц, удаляющих лопатку по направлению к позвоночнику (средние и нижние пучки трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы и мышца, приподнимающая угол лопатки), которые, при параличе зубчатой мышцы, одновременно приближают внутренний край лопатки и её нижний угол к позвоночнику. Поэтому явление это отсутствует, когда одновременно с зубчатой мышцей парализованы или атрофированы вышеупомянутые мышцы.

Что касается других явлений, наблюдаемых при параличе зубчатой мышцы, то при резкой атрофии её, развивающейся после более или менее долго существовавшего паралича, на боковой стороне грудной клетки совсем не видно зубцов m. serrati или они едва заметны; кроме того боковая стенка грудной клетки не выпукла, как нормально, а уплощена, что особенно заметно, когда больной приподнимает верхнюю конечность кпереди или в сторону до горизонтального положения. Далее в случаях давнего паралича наблюдается снижение или даже отсутствие фарадической возбудимости n. thoracalis posterioris и самой зубчатой мышцы, а также более или менее резкое снижение гальванической возбудимости мышцы. Реже наблюдается частичная реакция перерождения. Довольно часто существуют также боли, особенно в начальной стадии паралича или в некоторых случаях даже до развития его.

Иногда одновременно с параличом наблюдается гипералгезия, а в застарелых случаях понижение болевой чувствительности кожи в области плечевого свода и верхней части груди. Так как n. thoracalis posterior представляет сам чисто двигательный нерв, то эти расстройства чувствительности, равно как и сопутствующие параличи и атрофии других мышц плечевого пояса и верхней конечности объясняются тем, что вредный момент подействовал не только на n. thoracalis posterior, но и на другие нервы плечевого сплетения, расположенные выше ключицы (n. axillaris, кожные нервные стволы плеча и пр.).

Этиология

Изолированные параличи зубчатой мышцы бывают почти всегда односторонними и наблюдаются преимущественно на правой стороне, и большей частью у мужчин среднего возраста. Гораздо реже они встречаются у женщин и лишь в исключительных случаях у детей моложе 15 лет. Обыкновенно изолированные параличи зубчатой мышцы бывают периферического происхождения и развиваются под влиянием различных вредных моментов, подействовавших непосредственно на n. thoracalis posterior. Так, в ряде случаев их могут вызвать механические и травматические повреждения, например ушиб плечевой области вследствие падения, давления или толчка, сильный ушиб нерва при переломе ключицы, чрезмерное утомление конечности, особенно правой, вследствие продолжительной тяжёлой работы. В других случаях приводится в качестве причины простуда (ночлежка на сырой земле, сквозняк), наконец в некоторых случаях паралич может развиться после острой инфекционной болезни (брюшной тиф).

Диагностика

Простой, неосложнённый односторонний паралич зубчатой мышцы обыкновенно нетрудно распознать, если принять во внимание ненормальное положение лопатки, характерное расстройство функции конечности и изменения электрической возбудимости нерва и мышцы. Труднее может быть диагноз, когда (как это бывает в свежих случаях) электрическая возбудимость мало или совсем не изменена, а неправильное положение лопатки и расстройство функции конечности неясно выражены вследствие того, что имеется лишь неполный паралич зубчатой мышцы или одновременно существует парез и атрофия других мышц, действующих в качестве антагонистов. В подобных случаях правильный диагноз может быть поставлен только на основании тщательного и повторного исследования всех мышц плечевого пояса в отношении их функциональной деятельности, питания, электрической реакции и т. п.

От первичной контрактуры мышц, приближающих лопатку к позвоночнику (m. levator anguli scapulae, ромбовидные мышцы, cucullaris), которая может дать похожую картину, паралич зубчатой мышцы можно легко отличить, по крайней мере в свежих случаях, на основании наличности пассивной подвижности лопатки. Если наложенной рукой сравнительно легко удаётся придать лопатке нормальное положение, то можно уже исключить контрактуру, так как при ней не удается устранить ненормальное положение лопатки или это возможно только отчасти. В застарелых случаях, при наличности вторичной (паралитической) контрактуры, можно большей частью поставить правильный диагноз, если принять во внимание атрофию мышцы, изменение электрической возбудимости и т. п.

Прогрессивные мышечные дистрофии, начинающиеся с мышц плечевого пояса, можно легко исключить ввиду их обычно симметрического двустороннего развития, более медленного наступления двигательных расстройств, постепенно присоединяющейся атрофии других мышц плечевого пояса и верхней конечности. Следует иметь ещё ввиду, что встречается также врожденное полное отсутствие передней зубчатой мышцы с одной стороны или с обеих сторон.

Лечение

Лечение параличей зубчатой мышцы состоит в применении электризации, а также активных и пассивных движений и массажа. Что касается прежде всего электризации, то в свежих и более лёгких случаях по большей части бывает достаточно фарадизации; напротив в тяжёлых и застарелых случаях, при пониженной фарадической возбудимости нерва и мышцы или при полном отсутствии её, приходится применять стабильную и лабильную гальванизацию катодом, иногда также лабильную гальвано-фарадизацию. При не полностью утраченной или начинающей уже восстанавливаться двигательной способности мышцы очень полезны активные движения. Вместе с тем применяют также пассивные движения, с целью предупредить развитие вторичной контрактуры, и массаж для предупреждения атрофии мышцы. Кроме того стараются методическими упражнениями возбудить компенсаторную деятельность других мышц для того, чтобы более или менее возместить функцию зубчатой мышцы.

Если при помощи указанных мер не удаётся достигнуть восстановления функции парализованной мышцы, то можно прибегнуть к оперативным способам мышечной пластики.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!