Повреждение задней большеберцовой артерии

Наблюдали 15 пострадавших с различными повреждениями магистральных сосудов голени и стопы. В основном это были мужчины — 12 (80%). Средний возраст составил 31,5 года (от 24 до 42 лет). Травма на фоне алкогольного опьянения преобладала — 11 (73 %). Причины травм: бытовая — в 10 наблюдениях (66,6%), автодорожная — в 3 (20%), ката-травма — в 1 (6,6 %), производственная — также в 1 (6,6 %). По характеру травмы: ножевые ранения наблюдали у 5 пострадавших (33,3%), огнестрельные ранения — у 1 (3,3 %), рубленая рана — у 2 (6,6 %), ранение стеклом — у 3 (33,3 %), закрытые повреждения — у 4 (26,6 %). Большинство пострадавших поступали в первые часы от момента травмы (в среднем 1,5 часа) и доставлялись машиной скорой помощи. Только один пострадавший поступил через 20 дней от момента получения бытовой травмы (резаная рана стеклом) — ложная аневризма болыиеберцовой артерии в нижней трети голени. Тяжелая сочетанная травма, сопровождавшаяся шоком 2-3 степени, была у 1 (6,6 %) пострадавшего, а у остальных 5 (33,3 %) человек тяжесть травмы определялась массивной кровопотерей. Костно-сосудистые повреждения были у 6 пострадавших (40 %) после различных по механизму травм: автодорожная травма была у 2 пострадавших (13,3 %), огнестрельное ранение голени — у 1 (6,6%), кататравма-у 1 (6,6 %) и 2 пострадавших (13,3 %) после уличных бытовых травм. Костно-сосудистые повреждения в большинстве случаев носили открытый характер — 4 (66,6 %), но не сопровождались обильным кровотечением из раны. Закрытые костно-сосудистые повреждения были после уличных бытовых травм. Они не сопровождались обширным разрушением мягких тканей, но были трудны для диагностики повреждения магистральных сосудов и обнаруживались через одни и более суток после травмы, при необратимой степени ишемии конечностей. Это потребовало выполнения первичных ампутаций конечностей в 2 (13,3%) случаях. При открытых костно-сосудистых повреждениях применяли аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова). В 5 случаях отмечены диафизарные переломы костей голени и лишь в одном случае — переломовывих голеностопного сустава.

При ножевых ранениях и ранениях стеклом повреждалась в основном одна из артерий голени: заднеберцовая (3) или переднеберцовая (6). При этих повреждениях травматологом диагностирована компенсированная степень ишемии конечности. При повреждениях передней берцовой артерии выполнялись лигатурные операции дежурным травматологом. Повреждение переднеберцовой и заднеберцовой артерий (одновременно) стеклом было в 1 наблюдении (уровень нижней трети голени), и в этом случае было выполнено лигирование артерий. Декомпенсации кровообращения в данном наблюдении не отмечено, хотя были признаки ишемии конечности.

Реконструктивные операции выполнены 2 пострадавшим при костно- сосудистых травмах в сочетании с повреждением заднеберцовой артерии.

Повреждения нервов выявлены в 5 случаях (33,3 %): в 3 — малоберцового и в 2 — большеберцового, что проявлялось соответствующей клиникой. Первичный шов поврежденных нервов не проводился.

Таким образом, диагностика повреждений магистральных сосудов голени и стопы при наличии раны нетрудна, так как в большинстве случаев сопровождается наружным кровотечением. Степень ишемии конечности при повреждениях одной из артерий голени в большинстве случаев бывает компенсированной, хотя в дальнейшем это может ухудшать трофику тканей на этом уровне и ниже и приводить к различным функциональным расстройствам. При костно-сосудистых повреждениях, когда значительно страдают мягкие ткани, а следовательно, нарушается коллатеральное кровообращение, повреждение даже одной из артерий голени может привести к декомпенсации кровоснабжения тканей конечности.

Приводим наше наблюдение.

Пострадавший И., 38 лет, поступил 07.09.90 г через 45 минут от момента получения производственной травмы — упал на ногу стальной лист весом около 200 кг. При поступлении общее состояние пострадавшего средней тяжести. Пульс 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

Операция через 2 часа от момента поступления (проводилась с участием ангиохирурга): выполнена ПХО раны, затем стабилизированы костные отломки б/берцовой кости путем наложения простейшего аппарата внешней фиксации: проведены две пары перекрещивающихся спиц через проксимальный и дистальный метаэпифизы и закреплены в двух кольцах с установкой аппарата Илизарова на компрессию. После этого дефект большеберцовой артерии длиной в 12 см замещен реверсированным ауто- венозным трансплантатом из большой подкожной вены контрлатеральной конечности. Восстановлен пульсирующий кровоток. Рана заживала вторичным натяжением, что потребовало выполнения кожной аутопластики через 3 недели. Кровоснабжение было сохранено постоянно по задней большеберцовой артерии и контролировалось с помощью допплерогра- фии. Кровообращение в конечности расценено как компенсированное. После заживления раны проведены дополнительные спицы Киршнера через отломки большеберцовой кости и смонтирован типичный аппарат Илизарова из 4 колец с установкой последнего на компрессию. Перелом консолидировался через 4 месяца. Остеомиелита, укорочения конечности нет. Пациент осмотрен через 1 год после травмы — ходит с полной нагрузкой на ногу; восстановлена трудоспособность.

Восстановление кровообращения в конечности в данном наблюдении способствовало сращению в оптимальные сроки и без осложнений открытого перелома костей голени со значительным разрушением мягких тканей.

Таким образом, восстановительные операции при сочетанной травме конечностей представляют один из сложнейших разделов хирургии. Об этом свидетельствуют следующие результаты: удается сохранить функционально полноценную конечность в среднем у 50 % пострадавших, сохранить конечность как опору, но с частичным нарушением функции — у 25 %, частичная или полная ампутация выполняется у 25 %. Этих результатов можно добиться при следующих условиях:

• не рисковать жизнью пациента при сомнении в жизнеспособности травмированных тканей или наличии необратимых изменений, а также при угрозе развития сепсиса;
• не рисковать жизнью и здоровьем пациента, если теряется надежда на восстановление функционально полноценной конечности. Цель сохранения органа и достижение не столь хорошего результата после многочисленных операций и длительных страданий пациента не всегда оправданы.

Артерии являются сосудами, доставляющими кровь от сердца к органам. Стенки состоят из трех оболочек: внутренней (однослойный плоский эпителий, расположенный на соединительной ткани), средней (эластическая ткань с элементами волокон гладкой мускулатуры) и наружной (рыхлая соединительная ткань с коллагеновыми волокнами). В зависимости от строения различают три вида: эластического, смешанного и мышечного типа.

Назначение артерий

Основное предназначение заключается в постоянном поддержании определенного давления во время проведения крови от сердца по сосудам. Такая способность обеспечивается за счет присутствия мышечных волокон. Благодаря сокращению и расслаблению стенок, кровопоступление происходит плавно.

Строение артерий голени

Подколенная начинается ниже коленного сустава. Задняя большеберцовая артерия (лат. название tibialis posterior) берет начало у нижнего отдела подколенной ямки и заходит в голеноподколенный канал, сопровождаясь нервом.

Вверху голени располагается между большеберцовой и частью трехглавой мышц. Посередине между длинным сгибателем пальцев и сгибателем I пальца, внизу с медиального края прилегает к камбаловидной мышце.

Между латеральной лодыжкой и ахиллесовым сухожилием прикрывается соединительнотканной оболочкой и кожным покровом, при прижатии к большеберцовой кости хорошо прощупывается пульсация. Возле стопы расходится на медиальную и латеральную подошвенные ветви, последняя из перечисленных создает подошвенную дугу.

От задней большеберцовой идет малоберцовая ветвь, кровоснабжающая малоберцовую кость, латеральные мышцы голени. Она отводит прободающую ветвь, связывающуюся с латеральной передней лодыжковой артерией и соединительную, которая объединяет малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию. Далее расходится на латеральную лодыжковую и пяточную, которые образуют свою сосудистую сетку.

Передняя большеберцовая артерия находится ниже подколенной мышцы, проходит в голеноподколенный канал и оставляет его через проход в межкостной мембране голени. Сопровождается глубоким малоберцовым нервом, сходит вниз по внешней поверхности, выводится наружу стопы.

Разводится на мышечные ветви, доставляющие кровь в передние мышцы, две большеберцовые возвратные артерии, кровоснабжающие межберцовый сустав и колено. Делится на латеральную и медиальную передние лодыжковые ветви, принимает участие в формировании собственной лодыжковой сети, питает кровью голеностопный сустав.

Артерии стопы

Кровоснабжение нижней части ноги происходит за счет тыльной артерии, которая отводится от голеностопного сустава и идет в сторону первого межплюсневого просвета. Располагается близко к коже, поэтому здесь хорошо определяется пульс. Лежит между связками длинного разгибателя пальцев в костно-фиброзном канале. Дальше подразделяется на: дугообразную, плюсневую, две предплюсневые, прободающие артерии.

Отметим главную особенность расположения артериальных сосудов: находятся они глубоко, прикрываясь мышцами, возле костей. Это важно во время оказания помощи при травмах, сопровождающихся кровотечением, т.к. артериальная кровопотеря опасна для жизни.

Последствия недостаточного кровообращения

Человеческая анатомия так устроена, что органы напрямую связаны с системой кровообращения. При нарушениях кровотока ткани недополучают питательные вещества и кислород, замедляется обмен веществ, возникает гипоксия.

Ухудшение кровоснабжения в нижних конечностях происходит в результате спазмов, закупорок сосудов атеросклеротическими бляшками, на фоне воспалительных процессов, травм. Проявляется болями и чувством дискомфорта во время ходьбы, возникает перемежающаяся хромота. Неприятные ощущения проявляются в отдельных частях ноги, в зависимости от поврежденного отдела.

Заболевания, которые нарушают кровообращение в ногах:

• Облитерирующий атеросклероз ─ чрезмерное употребление в пищу продуктов, богатых на холестерин и жиры, способствует образованию склеротических бляшек, которые полностью или частично закупоривают просветы артерий. Область образования таких бляшек ломкая, возможно слущивание, их части разносятся с током крови и становятся причиной тромбоза. Поражаются бедренная, подколенная, подвздошная артерии.
• Облитерирующий эндартериит ─ хроническая аутоиммунная болезнь, проявляется воспалением стенок и приводящая к разрастанию соединительной ткани и сужению сосудов. Возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, токсических отравлений, при патологиях свертываемости крови и курении.
• Сахарный диабет ─ заболевание характеризуется изменением сосудов, вызванное гликозированием белков и отложением холестерина, в результате чего развивается диабетическая ангиопатия.
• Критическая ишемия ─ крайняя стадия осложнений вышесказанных заболеваний: кровоснабжение отсутствует, недостаток кислорода развивает некроз, что ставит под угрозу жизнеспособность конечности.
• Гангрена ─ серьезное последствие недостаточного кровоснабжения в артериях голени и стопы, характеризующееся необратимыми некротическими процессами в тканях, повреждением нервов, что приводит к ампутации конечности.

Кинетическая энергия (К) пули определяется следующим уравнением:

где m = масса, a v = скорость. Энергия, сообщаемая тканям при столкновении их с пулей, прямо пропорциональна квадрату скорости. Пуля, движущаяся с более высокой скоростью причиняет большее поражение, требующее более обширной первичной хирургической обработки, чем пуля меньшей массы, движущаяся с меньшей скоростью.

• Кровотечение
• Тромбоз (с ишемией конечности или без таковой)
• Ложная аневризма
• Артериовенозный свищ

Острый перегиб, разрыв и продольное растяжение с последующим развитием острого тромбоза.

• Бедренная 35%
• Подключичная 5%
• Подмышечная 10%
• Плечевая 30%
• Подколенная 20%

• Подкожная вена бедра 40%
• Подколенная вена 20%
• Общая бедренная вена 15%

• Плечевой артерии — надмыщелковый перелом плеча
• Поколенной артерии — заднее смещение коленного сустава.

Частичный разрыв артерии кровоточит сильнее, поскольку в этом случае не происходит ретракции сосуда, вазоконстрикции и образования тромба, которые часто имеют место при полном разрыве артерии.

Ятрогенное осложнение катетеризации артерии. Игла или катетер могут стать причиной повреждения интимы или ее отслойки. Тромбоз плечевой артерии может быть обусловлен сгустком, образовавшимся па катетере или интродюсере и соскользнувшим в просвет артерии при его удалении.

• Тяжелое повреждение мягких тканей
• Глубокая инфекция мягких тканей
• Исходная (предоперационная) ишемия голени

Ложная аневризма возникает вследствие разрыва сосуда и представляет собой пульсирующую гематому, ограниченную фиброзной тканью. Истинная аневризма — это локальное расширение артерии, стенка которой состоит из всех трех слоев артериальной стенки (интимы, медии и адвентиции).

Чаще всего ложные аневризмы возникают в бедренной артерии в результате ятрогенных осложнений диагностических и лечебных внутрисосудистых манипуляций.

• Шум (“машинный” шум над областью поражения)
• Пальпаторно определяемое дрожание
• Венозная гипертензия (варикозное расширение вен, отек, изъязвление)
• Артериальная ишемия ниже места расположения свища
• Повышение пульсового давления
• Гиперкинетический (с повышенным сердечным выбросом) тип сердечной недостаточности (тахикардия)

Чаще всего артериовенозные свищи образуются в результате проникающих ранений, причиненных снарядами, обладавшими малой скоростью (малокалиберными пулями, ножами или катетерами в процессе лечебных или диагностических вмешательств). Раны, причиненные снарядами, движущимися с большой скоростью, сопровождаются, как правило, полным разрывам сосудов и кровотечением.

Да, в зависимости от локализации травмы пульс может пальпироваться даже при значительном повреждении артерии. Пульс может иметь нормальные характеристики у 20% больных с интраоперационно верифицированными поражениями артерий.

Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей

Нет. Более того, наличие нормальной допплерограммы не является признаком нормальной перфузии конечности.

Таких признаков шесть: боль, бледность, дефицит пульса, парестезии, паралич и похолодание конечности.

• Пульсирующая или увеличивающаяся гематома
• Пульсирующее кровотечение
• Шум или дрожание
• Ишемия конечности

Необходимо в экстренном порядке выполнить ревизию раны (в первую очередь для того, чтобы получить непосредственный доступ к поврежденному сосуду) и остановить кровотечение. Выполнение ангиограммы обычно не требуется, так как это мероприятие только задерживает проведение адекватного лечения.

• Необъяснимый шок
• Близкое расположение повреждения к кожным покровам
• Стабильная гематома
• Повреждение близлежащего нервного ствола
• Указания в анамнезе на возможное артериальное кровотечение.

Некоторым больным с признаками нетяжелого повреждения артерий показана ангиография.

Измерение голеностопно-плечевого индекса (ГПИ) с помощью допплерографии, выполняемой у постели больного. Величина ГПИ меньше 1,0 с большой вероятностью свидетельствует о повреждении артерии.

Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) измеряется у постели больного с помощью портативного аппарата для допплерографии. Для этого определяется систолическое давление на обоих плечах и обеих голеностопных лодыжках, давление на дорсальной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) для каждой ноги представляет собой отношение максимального систолического давления на лодыжках к максимальному систолическому давлению на плече. Патологической считается величина меньше 1,0.

Уменьшение или исчезновение пульса наблюдается только у 20 % таких больных. Для надежной диагностики этого поражения необходимы высокий индекс вероятности и проведение ангиографии.

Пальцевое прижатие является самым эффективным способом. Попыток вслепую пережать сосуд с помощью зажима следует избегать, так как они приводят лишь к еще большему повреждению пораженного сосуда и к травме близлежащих нервных стволов.

Нет. Турникеты можно применять только как последнее средство отчаяния, поскольку их наложение может привести к окклюзии коллатерального кровотока и усугубить поражение окружающих тканей.

Нельзя удалять ранящий снаряд и дренировать гематому до осуществления в операционной непосредственного доступа к ране.

Это зависит от того, какая именно артерия лигирована:
• Общая подвздошная 55%
• Наружная подвздошная 50%
• Бедренная 50%
• Подколенная 75%
• Плечевая 25%
• Подмышечная 50%
• Подключичная 25%

Обеспечение доступа к проксимальному и дистальному отделам пораженного сосуда.

• Первичная хирургическая обработка рапы, удаление нежизнеспособных обрывков тканей сосуда
• Удаление близлежащего внутрисосудистого тромба (часто с помощью эмболэктомического катетера)
• Реконструкция артерии
• Укрывание восстановленного сосуда мягкими тканями

В таких случаях накладывается обходной шунт с использованием вены из непораженной конечности; как правило, для этого берут большую подкожную вену бедра контралатеральной конечности.

Учебное видео анатомии артерий голени - большеберцовых артерий и их ветвей

Хотя в долгосрочной перспективе проходимость реконструированного венозного сосуда обычно ухудшается, в краткосрочной перспективе реконструкция оказывается благотворной. Она позволяет развиться коллатеральному венозному дренажу конечности, усиливает приток крови по артериям в течение ближайшего послеоперационного периода и способствует уменьшению периферического отека.

Когда реконструкция представляется чрезвычайно сложной или при нестабильной гемодинамике. Возвышенное положение конечности и бинтование ее эластичным бинтом позволяют справиться с послеоперационным отеком.

Повреждение сосудов верхних конечностей сочетается с повреждением нервов в 50% случаев; повреждение сосудов нижних конечностей сочетается с повреждением нервов в 25% случаев. Повреждение нерва определяет долгосрочный прогноз и окончательное функциональное состояние травмированной конечности.

Восстановление кровотока приводит к возобновлению доставки кислорода к ишемизированным мышцам. Реперфузиопное повреждение, как полагают, возникает вследствие образования свободных радикалов кислорода, которые, усиливая сосудистую проницаемость, приводят к развитию отека и к дальнейшему повреждению окружающих тканей.

1. Передний футляр.
2. Поверхностный задний футляр.
3. Боковой футляр.
4. Глубокий задний футляр

Ишемия конечности или массивная травма мягких тканей приводят к отеку, который может стать причиной развития мышечно-фасциального синдрома.

а) Местные:
- Мышечно-фасциальный синдром
- Повреждение нервов
- Некроз тканей/гангрепа

б) Системные:
- Ацидоз
- Гиперкалиемия
- Миоглобинурия
- Сепсис

В экстренной фасциотомии всех четырех футляров.

Боль при пассивном растяжении пораженой мышцы является наиболее чувствительным признаком. Нарушения чувствительности могут выражаться уменьшением чувствительности в области первого метатарзального пространства, а двигательные нарушения проявляются неспособностью к подошвенному сгибанию большого пальца и отвисанием стопы (поздний признак). Мышечно-фасциальный синдром и тяжелые поражения тканей могут иметь место при сохранении пульсации артерий конечности. Исчезновение пульса — поздний симптом.

• Длительный период времени между получением травмы и восстановлением кровотока в конечности (6 часов или более)
• Большая продолжительность шока
• Массивное раздавливание тканей, сопровождающееся развитием отека
• Сочетанное повреждение артерии и вены
• Послеоперационные моторные и сенсорные нарушения
• Повышение давления в фасциальных футлярах (патологическими считаются значения выше 30 мм рт. ст.)

Симптом Бренхема — это уменьшение тахикардии после окклюзии артериовенозного свища.

Гойяис (Goyanes) в 1906 году.

Джон Б. Мерфи (John В. Murphy) в 1897 году.

Острые сосудистые осложнения повреждений ОДА - повреждения магистральных артерий или их тромбоз - при множественной и сочетанной травме наблюдаются значительно чаше, чем при изолированной. При изолированной травме они составляют менее 0,3%, при сочетанной - до 2%. По локализации почти половина повреждений приходится на бедренную и подколенную артерии, около 30% -на подключичную и подкрыльцовую артерии.

Если диагностика изолированных травм относительно легка, так как часто сам больной указывает на ненормальное состояние поврежденной конечности, то при бессознательном состоянии больного, тяжелых полостных повреждениях, шоковой гипотензии повреждение сосудов нередко диагностируют поздно, когда уже упущено время для восстановления кровотока и остается единственный выход — ампутация конечности. Роль травматолога в этой ситуации заключается в максимально ранней диагностике, поскольку каждый час промедления приближает пациента к ампутации. Хотя сшивание сосудов составляет прерогативу ангиохирургов, травматолог активно участвует в этой операции, так как 1-м этапом ее является стабильный остеосинтез.

Мы не обсуждаем повреждения артерий конечностей при ранениях и открытых переломах, когда диагноз в большинстве случаев устанавливает еще врач скорой помощи. Наибольшую трудность представляют сосудистые повреждения при закрытых переломах и вывихах. Повреждения артерий обычно происходят в той области, где они расположены близко от кости или фиксированы мышцами, связками и костями. Последний механизм характерен для повреждений подколенной артерии при вывихах голени. Чем менее развита коллатеральная сеть, тем больше вероятность развития стойкой ишемии конечности и как трагический исход - ампутации конечности.

Закрытые повреждения сосудов бывают 2 видов : повреждение сосудистой стенки на всю глубину в виде полных и частичных разрывов магистральных артерий и сдавление артерий, приводящее к их спазму и затем тромбозу (рис. 3-27).

В последнем случае при внешней целостности сосудистой стенки обычно имеются повреждения интимы. Закрытым повреждениям сосудов способствуют атеросклеротические изменения сосудистой стенки.

Диагностика относительно легка у пострадавших, находящихся в сознании, и представляет большие трудности больных в коме и при шоковой длительной гипотензии. Всегда необходимо соблюдать правило Белера: при каждом переломе или вывихе крупного сегмента конечности должны быть обследованы внешний вид конечности (при ишемии она бледная с мраморными пятнами), наличие быстро увеличивающихся гематом (при разрыве бедренной артерии объем бедра растет буквально на глазах); определены температура дистальных отделов обеих конечностей, пульсация периферических сосудов в типичных точках (лучевая артерия на верхней конечности, тыльная артерия стопы и задняя большеберцовая артерии на нижней конечности), наполняемость вен кисти и стопы, наполняемость капилляров ногтевых лож на кисти и стопе.

Рис. 3-27. Схема повреждений магистральных артерий при закрытых переломах и вывихах, а — тромбоз; б — разрыв интимы; в — отслоение внуутренней оболочки артерии; г — спазм.

Проверяют также тактильную и болевую чувствительность периферических отделов конечностей и возможность движений пальцами кисти или стопы. Если результаты обследования вызывают сомнение, что бывает при низком АД и введении пациенту вазопрессоров, через 0,5-1 ч снова определяют состояние артериального кровотока конечности.

При малейшем подозрении на травму магистральных сосудов необходимы консультация ангиохирурга и дальнейшее обследование, которое включает УЗИ (допплерография) и ангиографию. Операцию по восстановлению кровотока производят совместно ангиохирург и травматолог, поскольку без остеосинтеза выполнить надежную ангиопластику не представляется возможным. В дальнейшем большинство таких пациентов остается в ведении травматолога при активном наблюдении ангиохирурга, поскольку больные нуждаются в антико-агулянтной терапии.

Ишемия конечности характерна также для так называемого компартмент-синдрома, который представляет собой симптомокомплекс, возникающий при повышении тканевого давления в закрытых костно-мышечно-фасциальных пространствах. Ишемия может быть столь сильна, что вызывает некроз мышц, однако в отличие от травм магистральных артерий в целом жизнеспособность периферических отделов конечности сохраняется. Некротизированные мышцы и нервы дегенерируют, утрачивают свои функции, результатом чего являются нарушения движений кисти и стопы и формирование контрактур.

Типичным исходом компартмент-синдрома является описанная еще в XIX веке фолькмановская контрактура кисти у детей.

Компартмент-синдром возникает как от внешних, так и от внутренних причин. К внешним причинам относятся сдавление гипсовыми или бинтовыми повязками, избыточная тракция при переломе. Внешние причины имеют место при плохом наблюдении за больными и могут быть вовремя устранены без отрицательных последствий. Внутренние причины — это кровоизлияние в фасциальное ложе с одновременным нарушением венозного оттока. Кровоизлияние возникает при сдавлении конечности в течение некоторого времени, что нередко наблюдается при внутриавтомобильных травмах. Повреждаются не только мышцы, но и стенки артериол и венул этой области, часть из которых тромбируется. Быстро нарастает отек фасциальных пространств, который увеличивает сдавление вен и артерий и способствует появлению ишемии. Давление в тканях увеличивается в 10—30 раз. Переломы костей в этом сегменте конечности обычно многооскольчатые, при которых повреждены внутрикостные и накостные сосуды и имеется большая гематома.

Клиническая картина компартмент-синдрома, в отличие от повреждения магистральных сосудов, проявляется не сразу, а спустя несколько часов. Нарастает тугой отек поврежденного сегмента и дистального отдела конечности, кожные покровы приобретают синюшно-бледную окраску. Периферическая пульсация определяется, но ослаблена по сравнению с другой конечностью. Подногтевые капилляры после надавливания заполняются с задержкой свыше 2 с. Мышечная функция резко нарушена - движения пальцев стопы или кисти или отсутствуют, или совершаются с малой амплитудой.

Кожная чувствительность стопы или кисти снижена или отсутствует. Допплеровское исследование показывает проходимость магистральных сосудов, наличие внутримышечных гематом, на артериограмме сосуды проходимы, но диаметр их значительно сужен, коллатеральная сеть обеднена. За рубежом предложены приборы для измерения подфасциального давления, но они в нашей стране пока не нашли широкого применения.

Лечение истинного компартмент-синдрома заключается в фасциотомии, опорожнении гематом и дренировании .

Но хирургический метод мы применяем только после проведения ряда консервативных мероприятий. Конечность пострадавшего укладывают на шину Белера, производят пункцию и опорожнение подфасциальных гематом, уменьшают груз на скелетном вытяжении. У подавляющего большинства больных эти мероприятия дают положительный эффект. Если он не наступает в течение 2 ч, то показана фасциотомия. Чаще всего ее выполняют на голени. Техника фасциотомии следующая. В верхней трети голени спереди между больше- и малоберцовыми костями рассекают кожу и фасцию на протяжении 4 см. Обычно из подфасциального пространства сразу выбухают мышцы бледного цвета, практически не кровоточащие. Узкими ножницами подкожно рассекают вдоль и дистально фасцию, у конца ножниц делают такой же разрез, вновь осматривают мышцы и аналогичным образом рассекают фасцию еще дистальнее до нижней трети голени.

Заднее фасциальное пространство вскрывают таким же образом из срединных разрезов по задней поверхности голени. Вблизи перелома зажимом разводят мышечные волокна и выпускают гематому. Обычно мышцы розовеют, начинают кровоточить. Раны сразу не заживают. Кожные швы накладывают через 3 сут, когда полностью восстанавливается кровоток конечности.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Задняя большеберцовая артерия – продолжение подколенной артерии. Структура идет вниз по задней поверхности голени, вместе с двумя венами, имеющими то же название. По направлению вниз и медиальную сторону артерия доходит до медиальной лодыжки. На подошве она делится на две окончательные ветви. Задняя большеберцовая артерия является началом следующих ветвей:

1. 
   Артерия, располагающаяся вокруг малоберцовой кости, идущая к головке малоберцовой кости. Она обогащает кровью мышечные ткани в этой области и участвует в образовании коллатерального кровообращения.
2. Малоберцовая артерия – самая большая структура, проходящая от начала большеберцовой артерии. Ниже расположения головки малоберцовой кости структура проходит вниз, вплотную к названной кости, по задней части большеберцовой мышцы. Она дает свои ответвления: прободающая ветвь, располагающаяся на несколько сантиметров выше латеральной лодыжки; латеральные лодыжковые ветви, являющиеся частью латеральной лодыжкой сети; соединительная ветвь.
3. Артерия, поставляющая необходимые вещества к большеберцовой кости, дает начало небольшим ветвям, идущим к мышечной ткани, доходит до питательного отверстия большеберцовой кости.
4. Пяточные ветви, идущие к внутренней стороне пятки. Там они соединяются с латеральными пяточными ветвями, идущими от малоберцовой артерии, и формируют артериальные сетки ног.
5. Медиальная подошвенная артерия, проходящая к первой плюсневой кости по медиальному краю подошвы. Делится на: поверхностную ветвь, проходящую по внутренней части стопы, оканчивающуюся у первого пальца; глубокую ветвь, доходящую до головки первой плюсневой кости.
6. Латеральная подошвенная артерия, идущая к латеральному краю стопы и переходящая на подошву. От нее, в свою очередь, берут начало: подошвенные плюсневые артерии, идущие вперед и располагающиеся между плюсневыми костями; несколько небольших веток, направляющихся к мышцам и костям подошвы стопы; прободающие ветви.

Функции артерии заключаются в доставке крови к коленному суставу, кости голени, области голеностопа и мышцам голени, мышцам, суставам и связкам подошвы, коже задней поверхности голени.

С задней большеберцовой артерией связаны такие заболевания, как: облитерирующий атеросклероз, неспецифический аopтoapтepиит, болезнь Винивартера-Бюргера, патологическая извитость артерий и различные травмы. Занимается заболеваниями артерии ангиохирург.

Тромбоз задней большеберцовой артерии

Нередко случается тромбоз этой артерии, поэтому стоит уделить проблеме особое внимание. Болезнь характеризуется закупоркой сосудов кровяными сгустками, вследствие чего возникают проблемы с кровотоком. Ткани нижних конечностей не получают достаточного количества кислорода.

В особом зоне риска люди с болезнями сердца, проблемными сосудами, ревматизмом, инфекционными болезнями, гормональными нарушениями, избыточным весом. Также пострадать от тромбоза могут пожилые люди или люди, ведущие малоактивный образ жизни, неправильно питающиеся. Характерен тромбоз и для женщин – эта болезнь встречается у них чаще, чем у мужчин. Симптомы заболевания:

Проявления возникают не сразу, становясь интенсивнее с течением времени. Врачи выделяют такие стадии тромбоза этой артерии:

1. 
   отсутствие симптомов, однако физическая активность может спровоцировать дискомфорт;
2. возникновение холода и онемения конечности;
3. появляется болезненность;
4. онемение прогрессирует, затрудняется ходьба;
5. нога теряет чувствительность;
6. возникает отек, начинается процесс отмирания тканей;
7. неполная контрактура мышц;
8. полная контрактура мышц;
9. гангрена.

Поскольку итогом запущенного тромбоза может стать гангрена, поэтому игнорировать симптомы нельзя. Лечение происходит консервативно – при помощи антикоагулянтов, спазмолитиков, тромболитиков, дезагрегантов, средств для улучшения трофики тканей – или хирургически.

Техника выделения большеберцовой артерии в медицине заключается в выделении проекции этой структуры. Она аналогична линии, проводимой от точки, отходящей на сантиметр сзади от внутреннего края большеберцовой кости сверху, к середине расстояния между сухожилием пятки и внутренней лодыжкой внизу.

Нередко данную артерию путают с задней возвратной большеберцовой артерией, считая термины синонимичными. На самом деле это разные структуры. Возвратная берет начало от передней большеберцовой артерии, на задней поверхности голени, и проходит вверх, под подколенную мышцу. Она важна для формирования коленной суставной сети.