Препараты для лечения ревматической лихорадки

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

Лечение ревматической лихорадки

Лечение ОРЛ проводится в три этапа:

1. Лечение активной фазы в стационаре (3-4нед).
2. Продолжение лечения пригородном кардиологическом санатории или кардиоревматологическом кабинете поликлиники.
3. Длительное (не менее 5 лет) диспансерное наблюдение и профилактическое амбулаторное лечение.

Лечебные мероприятия включают: постельный режим в течение 2-3 недель, рациональное питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством полноценных белков и медикаментозную терапию: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую.

Этиотропная терапия при лечении ревматической лихорадки.

Этиотропная терапия, направленная на β-гемолитического стрептококка группы А из глотки больного, включает в/м инъекции бензилпеннициллина в суточной дозе 1,5 – 4 млн ЕД (подросткам и взрослым) в течение 10 дней. Альтернативой является пероральный прием амоксициллина по 0,5г 3 раза в сутки в теч. 10 дней. Пенициллины оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А и являются препаратами выбора из-за высокой эффективности и малой токсичности.

В более тяжелых случаях назначают цефалоспорины I- II поколений (цефадроксил, цефуроксим) или амоксиклав перорально или парентерально.

По окончании 10-дневного курса терапии указанными антибиотиками переходят на применение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин) в режиме вторичной профилактики.

При аллергии к β-лактамам (пенициллины и цефалоспорины) назначают современные макролиды – кларитромицин по 0,25г внутрь 2 раза в день, макропен по 0,4г 3 раза в день или другие препараты (рокситромицин, спирамицин) в течение 10 дней. Азитромицин применяется в течение 5 дней; 0,5г однократно в 1 сутки, затем по 0,25г в сутки в теч. 4 дней.

При непереносимости β-лактамов и макролидов назначаются препараты резерва – линкомицин по 0,5г 3 раза в день или клиндамицин по 0,15г 4 р в день в течение 10 дней.

При непереносимости бензилпенициллина профилактическое лечение пенициллинами пролонгированного действия не проводитмя. Не рекомендуется применять для лечения ОРЛ сульфаниламиды, ко-тримоксазол и тетрациклины, так как они оказывают бактериостатический эффект и способствуют формированию устойчивых штаммов β-гемолитического стрептококка.

Патогенетическая терапия при лечении ревматической лихорадки

Патогенетическая терапия включает прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его продолжительность определяется исчезновением признаков активности ревматического процесса и обычно составляет 1,5-2 месяца. Противовоспалительная терапия наиболее эффективна в обратимой патоморфологической фазе – мукоидного набухания. Своевременно начатая терапия определяет прогноз заболевания.

Одним из механизмов лечебного действий НВПС является угнетение биосинтеза простагландинов (ПГ) путем торможения ферментативной активности циклооксигеназы (ЦОГ). Наряду с нужным подавлением ЦОГ-2 и синтеза ПГ в очаге воспаления, ингибируется и ЦОГ-1, участвующая в синтезе ПГ, играющих роль физиологических гастроцитопротекторов. Это обуславливает побочный ульцерогенный эффект НВПС.

Препаратами выбора являются диклофенак (вольтарен, ортофен) и индометацин, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью при минимальных побочных эффектах. Препараты назначаются внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки обычно в течение 2 мес.до полного стихания активности ревматического процесса. При выраженном болевом синдроме вольтарен применяют внутримышечно. Индометацин можно назначать в форме ректальных свечей по 50 мг 2 раза в день.

Реже используют ибупрофен (бруфен) по 0,2г 3-4 раза в сутки.

Новым поколением НПВС являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, подавляющие синтез простангландинов преимущественно в очаге воспаления и практически не оказывающие ульцерогенного действия. К таким препаратам относятся нимесулид (найз), который назначают по 100мг 2 раза в сутки в течение 10 дней при выраженном ревматическом полиартрите и мелоксикам (мовалис) – по 7,5 – 15 мг1 раз в сутки.

Следует помнить, что при длительном приеме НПВС могут оказывать побочное действие на систему кроветворения, вызывая тромбоцитопению, анемию, лейкопению и даже агранулоцитоз. Наиболее токсичные препараты (бутадион, анальгин, амидопирин, реопирин) в настоящее время не применяются.

При высокой активности ревматического процесса (III степени) показаны глюкокортикоиды (ГКС). Чаще всего назначается преднизалон в начальной дозе 20-30мг в сутки до достижения клинического эффекта (обычно через 2 недели).Затем доза постепенно снижается (на 2,5 мг каждые 5 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВС на несколько недель до нормализации показателей воспалительной актиности.

С иммуносупрессивной целоью при затяжном или вяло текущем пароцессе назначают аминохинолиновые производные – делагил и плаквенил, соответственно по 0,25г и 0,2г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-12 мес. Через год доза препаратов может быть уменьшена в 2 раза, а их прием продолжен еще в течение 12 мес.

Симптоматическая терапия при лечении ревматической лихорадки

Симптоматическая терапия включает средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (панангин или аспаркам по 1 табл. 3 раза в день, рибоксин по 0,4г 3 раза в день, предуктал МВ по 35 мг 2 раза в день, кокарбоксилаза по 50-100 мг в/м или в/в). При болях в сердце назначают курантил по 25мг 3 разха в день, который является хорошим ангиопротектором и антиагрегантом. При сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные средства. При тахиаритмиях показаны β-адреноблокаторы и верапамил. С седативной целью используют корвалол, валокардин, пустырник, валерияну.

Компонент	Препараты и дозы	Примечания
АБ-терапия	Пенициллин 100 мг/кг/сутки каждые 6 часов Феноксиметилпенициллин 250-500 мг каждые 6 часов Бензатин бензилпенициллин 600.000-1.200.000 ЕД 1 раз в сутки	После спада температуры и исчезновения признаков активности процесса парентеральные приемы АБ могут быть заменены на оральный прием При сомнениях по поводу перехода на оральный прием препаратов
При непереносимости пенициллина	Кларитромицин 7,5 мг/кг/сутки Азитромицин 12 мг/кг (не более 500 мг/сутки) Цефалоспорины (цефалексин 25-50 мг/кг/сутки) Ванкомицин или клиндомицин 0,3 г в 3 приема 10 дней Эритромицин 25-50 мг/кг/сутки в 4 приема 10 дней	В том числе для профилактики бактериального эндокардита
Противовоспалительная терапия	Аспирин 75-50 мг/кг/сутки в 4 приема 20-25 дней Диклофенак 50 мг в 2-3 приема Преднизолон 0,5-2 мг/кг/сутки в 2-4 приема 2-4 недели с постепенной отменой	Кардит или изолированный артрит Тяжелый кардит
При непереносимости аспирина	Толметин 25 мг/кг/сутки 4-6 недель Напроксен	Ревматический артрит без кардита
Седативные препараты	Галоперидол 0,1 мг/кг/сутки в 3 приема или вальпроват 50-60 мг/кг/сутки в 3 приема постоянно и длительно	Хорея
Лечение сердечной недостаточности	Дигоксин в дозе насыщения: 2-5 лет 30-40 мкг/кг 5-10 лет 25-35 мкг/кг старше 10 лет 0,75-1,5 мг Дигоксин в поддерживающей дозе: 2-5 лет 7,5-10 мкг/кг/сутки 5-10 лет 5-10 мкг/кг/сутки старше 10 лет 0,125-0,5 мг/сутки Каптоприл (капотен) в начальной дозе 0,1-0,5 мг/кг/сутки, далее – 1-2 мг/кг/сутки в 3 приема Фуросемид (лазикс) 1-2 мг/кг/сутки Спиронолактон (альдактон) 2-4 мг/кг/сутки	Доза насыщения (ДН) назначается на 24 часа и более: первая доза – 1/2 от ДН, вторая – 1/4, третья – 1/4 (через 8 часов) Контроль электролитов, глюкозы, мочевой кислоты, кальция крови

Физиолечение применяется в активной фазе, при выраженных артральгиях: сухое тепло – облучение лампой Минина, соллюкс по 10-15 минут 1-2 раза в день в течение 2-3 дней; УВЧ-терапия способствует уменьшению болей и рассасыванию экссудата, воздействие на пораженный сустав применяется в олиготермической дозе, воздушный зазор 2-3 см, продолжительность 8-10 минут ежедневно, курс – 4-6 процедур на различные суставы; УФО кожи области суставов в эритематозной дозе (снижает боли, способствует гипосенсибилизации организма), интенсивность 2-3 биодозы по отдельным полям, с интервалом 2-3 дня, на курс 8-10 процедур; новокаин-электрофорез на область суставов при затяжном, подостром течении или при упорной артральгии, используется 2-4% раствор, по 10-15 минуту ежедневно, курс 10-12 процедур.

В неактивной фазе для восстановления нарушенных функций организма применяются общее УФО, кальций-электрофорез, индуктотермия на область надпочечников, бальнеотерапия.

Лечебная физкультура назначается с конца 1-й – начала 2-й недели лечения с постепенным увеличением нагрузки. Начинают с утренней гигиенической и дыхательной гимнастики, затем выполняют упражнения в положении сидя, в дальнейшем – стоя.

Санация очагов хронической инфекции (кариеса, гайморита, тонзиллита) способствует профилактике рецидивов и обострений заболевания. Поскольку тонзилэктомия не уменьшает риска возникновения стрептококкового фарингита и часто не изменяет течение стрептококковой инфекции, она производится в настоящее время по особым показаниям, включающим частые и упорные рецидивы тонзиллита, тонзилогенную интоксикацию, неэффективность консервативной терапии. Операция возможна не ранее 2-2,5 месяцев от начала заболевания при нормальных лабораторных показателях.

Хирургическое лечение клапанных пороков (протезирование, комиссуротомия) показано в случае выраженной клапанной деформации и стойкой НК. Перед операцией больные в течение 3-6 месяцев получают полный курс антиревматического лечения.

Средняя продолжительность пребывания больного ревматизмом в стационаре 45 дней, затем его переводят на долечивание в санаторий.

На этапе санаторного лечения решаются задачи достижения полной ремиссии и восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы, что достигается с помощью лечебно-оздоровительного режима с индивидуальным двигательным режимом, ЛФК, закаливания (воздушные ванны и водные процедуры с учетом индивидуальных показаний – обтирания, мытье до пояса с постепенным снижением температуры воды).

Детям продолжают антиревматическую терапию (салицилаты, препараты пиразолонового ряда) в дозе 0,1/год жизни в течение 1-2 месяцев, лечение хронических очагов инфекции, физиотерапию, бициллинопрофилактику.

На этапе диспансерного наблюдения семейный врач и кардиоревматолог осматривают ребенка 2 раза в год, по необходимости направляют на консультации к специалистам, проводят клинико-лабораторное обследование.

Прогноз определяется исходом поражения сердца. Менее благоприятный крайние варианты течения (незначительная и очень выраженная степени активности), появление признаков НК при первичной ревматической атаке также отягощает прогноз.

Адекватная терапия, назначенная в первые 3 дня с момента возникновения атаки, практически гарантирует от значимых сердечных поражений.

Профилактика и диспансерное наблюдение при ревматической лихорадке у детей. При диспансерном наблюдении проводится первичная и вторичная профилактика ревматической лихорадки.

Первичная профилактика проводится детям от 7 до 15 лет с факторами высокого риска развития ревматической лихорадки, к которым относятся:

– недавно перенесенная острая стрептококковая инфекция,

– один или несколько очагов хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, синусит),

– функциональные изменения в сердце,

– жалобы на артралгии,

– наличие ревматической лихорадки и диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников I степени родства.

К мероприятиям по первичному предупреждению ревматической лихорадки относятся:

1. Выявление очагов острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит).

2. Лечение острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит). 10-дневные курсы антибиотикотерапии (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения) или однократное введение экстенциллина.

3. Повышение иммунобиологической защиты организма. Закаливание, рациональное чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, прием аскорбиновой кислоты и поливитаминов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической лихорадки и осуществляется пенициллинами пролонгированного действия.

Этот вид профилактики проводится детям и подросткам, перенесшим ревматическую лихорадку, в том числе и после хирургической операции по поводу ревматического порока сердца.

К факторам риска повторной ревматической лихорадки относятся:

– две и больше перенесенных атак ревматической лихорадки,

– сформированный порок сердца,

– менее 6 месяцев после перенесенной атаки,

К мероприятиям вторичной профилактики относятся:

1. Предупреждение повторной ревматической лихорадки.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма считается круглогодичная медикаментозная профилактика: бициллин-5 вводится внутримышечно 1 раз в 3 недели детям с массой до 30 кг 600.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – по 1.200.000 ЕД.

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно детям с массой до 30 кг в дозе 1.200.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – 2.400.000 ЕД.

Продолжительность вторичной профилактики определяется критериями, предложенными Американской Ассоциацией Кардиологов и ВОЗ.

Категория больных	Продолжительность вторичной профилактики
1. Пациенты, у которых последние атаки не привели к развитию кардита.	В течение 5 лет, минимум до возраста 18 лет
2. Пациенты 1 группы с факторами риска.	Более чем до возраста 21 год
3. Пациенты, у которых развился кардит в результате последних атак РЛ	В течение 10 лет, минимум до возраста 25 лет
4. Пациенты 3 группы при наличии неблагоприятных социально-бытовых факторов и факторов риска	И после возраста 25 лет
5. Пациенты с хроническим ревматическим повреждением клапанов сердца	Более 10 лет или в течение всей жизни

2. Полноценное лечение при обострениях хронического тонзиллита/фарингита с применением ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат) или оральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил).

3. Повышение иммунобиологической защиты. Закаливающие процедуры. Планомерные занятия физкультурой: после ОРЛ на первом году – лечебная физкультура, на втором году – занятия в подготовительной группе, на третьем году при хорошей функции сердечно-сосудистой системы – занятия в основной группе. Правильное и полноценное питание с достаточным содержанием всех необходимых пищевых ингредиентов, витаминов (особенно витамина С). Соблюдение режима сна, отдыха, умственных и физических нагрузок. Исключение психического перенапряжения. Соблюдение санитарно-гигиенического режима, профилактика переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции.

Санаторно-курортное лечение при ревматизме возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после атаки.

Люди много веков назад уловили связь между тяжелыми простудами, ангинами и последующим возникновением проблем с суставами и общим недомоганием. Однако научное изучение ревматизма началось только с конца XIX века. Сегодня уже ясно – это поражение всей соединительной ткани, которая имеется в организме, и воспаление связано с нашим собственным иммунитетом.

Считается, что острая ревматическая лихорадка наиболее часто бывает у детей школьного возраста, хотя возможен ревматизм у взрослых. Обычно это лица 18 - 25 лет. Воспалительный процесс возникает в соединительной ткани, составляющей каркас внутренних органов, покрывающей суставные поверхности костей и формирующей клапаны сердца. Причиной болезни считают изменения в иммунной системе, которые запускает особый микроб – бета-гемолитический стрептококк А-группы. Причем ревматизм развивается не у всех, кто переболел стрептококковыми ангинами, скарлатиной или фарингитом, а только у части людей, имеющих наследственную предрасположенность.

При ангине токсины бактерий, а затем и антитела, которые организм вырабатывает в ответ на инфекцию, поражают волокна соединительной ткани в сердце, провоцируя воспаление внутренней оболочки сердца – эндокардит, или сердечной мышцы – миокардит. Кроме того, поражаются сердечные клапаны.

Помимо сердца, антитела, которые производит иммунная система, атакуют хрящи и связки в суставах, волокна соединительной ткани в сосудах, почках. Кроме этого, антитела повреждают и нервную систему. Такой процесс развивается, если у иммунной системы изначально есть дефект, то есть человек генетически предрасположен к ревматизму.

Симптомы ревматизма у взрослых

Ожидать первые признаки болезни можно через 2 - 3 недели после острой ангины, скарлатины или фарингита, которые вызваны стрептококком. Важно подчеркнуть, что симптомы ревматизма у взрослых начинаются не с поражений суставов или сердца, а с приступа лихорадки. На фоне общего нарушения самочувствия, слабости и разбитости температура повышается от 37 до 38,5 - 39 °С, сопровождается сильным ознобом и обильным потом.

Температура может держаться до 5 суток, и на фоне нее воспаляются суставы – они отекают, кожа над ними краснеет, возникает боль, которая не утихает даже в покое. Чаще всего повреждаются симметрично оба колена, либо голеностопные, плечевые или локтевые суставы. Но воспаление быстро переходит с одних суставов на другие – пару дней болят колени, затем локти, затем голеностопы. Причем после приема противовоспалительных препаратов боль и воспалительный процесс быстро исчезают. По мере снижения температуры утихает и артрит.

Некоторые пациенты отмечают на коже сыпь в виде розовых колец (эритема), которая не зудит и быстро проходит. В редких случаях в области затылка или воспаленных суставов могут возникать узелки под кожей, похожие на зернышки риса или горошины.

Ключевое проявление ревматизма – это серьезные поражения сердца (кардиты). От того, насколько сильно поражены оболочки сердца, клапаны и крупные сосуды, во многом зависит дальнейший прогноз для больного. Возможен:

эндокардит – воспаление внутренней выстилки сердца и клапанов;

миокардит – это поражение самой сердечной мышцы;

панкардит – когда в той или иной степени страдают все оболочки сердца.

Основные проявления – сердцебиение (тахикардия) и боль в области сердца, имеющая ноющий, щемящий или колющий характер. На фоне боли возникает одышка при малейшей нагрузке, аритмии (нарушения ритма). Почти у 1/4 больных, особенно при несвоевременном лечении, формируется порок сердца, так как воспалительный процесс разрушает сердечные клапаны.

По словам врача-невролога высшей категории Урюпинской ЦРБ Евгения Мосина, ревматизм затрагивает и нервную систему, у неврологов есть даже отдельный термин для описания болезни – нейро-ревматизм. Повреждения нервной системы возможны как в период ревматической лихорадки (из-за острых нарушений мозгового кровообращения, психозов или ревматического невроза), так и спустя некоторое время, из-за воспалительного процесса соединительнотканных элементов в нервной системе (миелиты, энцефалиты или невриты).

Самое частое неврологическое проявление ревматизма – это хорея (поражение подкорковых центров мозга, отвечающих за движения). Для этой патологии характерны подергивания рук и ног, имеющие хаотичный характер. Из-за сокращения мышц на лице возникает ощущение, что человек гримасничает, хотя он не контролирует эти действия. Может нарушаться внятность речи, страдает почерк, сложно держать в руках столовые приборы. В среднем, симптомы, как отмечает Евгений Юрьевич, сохраняются до трех месяцев.

• хондроитин и коллаген - важные строительные элементы суставных хрящей и соединительных тканей;
• муравьиный спирт и сабельник болотный оказывают сильнейшее противовоспалительное действие, улучшают кровообращение, снимают отеки и боль.

При ежедневном использовании препарата его эффективность только нарастает.

Длительность острой ревматической лихорадки длится до 6 - 12 недель. В этот период процесс воспаления проходит последовательные стадии развития, от обратимых начальных изменений до тяжелых, фатальных осложнений.

Самое неприятное при ревматизме то, что после затухания процесса, в первые 4 - 5 лет ремиссии, возможны новые вспышки воспаления. Они связаны с повторными эпизодами микробных ангин и фарингитов.

Стандарты лечения больных в стационаре [97] Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Ревматическая лихорадка (РЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, преимущественно молодого возраста в связи с фарингеальной инфекцией, обусловленной стрептококком группы А.

По МКБ-10 100 Ревматическая лихорадка;
I01 Ревматическая с вовлечением сердца;
I02 Ревматическая хорея (хорея Сиденгема).

Согласно техническому докладу ВОЗ (1988), РЛ рассматривается как острый воспалительный процесс, ассоциированный с гемолитическим стрептококком группы А. Возможен вариант прогрессирующего воспаления, при котором продолжительность активного периода более 6 мес. Хронический, а также и рецидивирующий вариант РЛ не рассматривается.

Эпидемиология. Частота заболевания в России составляет 0,18 на 1000 детей, в США — в 4 раза меньше (0,04-0,05).
Частота пороков — 0,6—0,7 на 1000 населения.

Этиология. Этиологическим фактором РЛ является b-гемолитический стрептококк группы А,
Стрептококк выполняет роль пускового механизма, источника антигенемии. b-гемолитический стрептококк группы А имеет особый ревматогенный фактор, определяющий развитие РЛ.
На первый план выходит понятие о сочетании иммунологического статуса хозяина и наличие возбудителя (стрептококка).
Обнаружены аллоантиген В-лимфоцитов — генетический маркер восприимчивости к ревматизму, семейная отягощенность по данному заболеванию, общность фенотипа HLA, в частности группы В-5 (по Москве - HLA A11, B-27, В-35, CW-2, CW-3, DR-5, DR-7).

Патогенез. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-проте- ина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител — антистрептолизина О и S, антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др. Особенности патогенеза РЛ обусловлены схожестью антигенной структуры (Fc-фрагментов) стрептококка группы А н кардиомиоцитов, формированием аутоиммунных реакций, в частности, реагирующих антигенов возбудителя.
За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия).

Клинические проявления. Характерно развитие острого ревматического кардита. Вовлекаются эндокард, мышечный слой, перикард.
Основные проявления — обычные симптомы миокардита (повышение температуры тела, тахикардия, возможна дилатация сердца).
Эндокардит клинически характеризуется неспецифическими симптомами: повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений. Наиболее убедительно для поражения эндокарда — формирование порока и, следовательно, появление шума порока.
Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет симптомов выпота, а появляется шум трения перикарда, ограниченный во времени.

Острый ревматический полиартрит характеризуется преимущественно экссудативным воспалением.
Вовлекаются крупные суставы.
Поражения симметричны, типична летучесть болей и все характерные черты острого воспаления, т. е. припухлость, гиперемия (покраснение), нарушение функций и боли в суставах.
Подкожные узелки — безболезненные возвышения, локализующиеся обычно на руках на внутренней поверхности предплечья, на ногах вокруг лодыжек.
Возможно развитие хореи — судорожного синдрома, характеризующегося нерегулярными подергиваниями, нарушениями эмоциональной сферы.
Подобные расстройства могут быть при различных заболеваниях ЦНС. Краевая, или кольцевая, эритема встречается у взрослых в 2% случаев, у детей чаще, характеризуется бледнорозовыми высыпаниями с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром.

Неспецифические проявления, связанные со стрептококковой инфекцией: лихорадка, астенизация, интоксикация (соответствующие изменения при лабораторных исследованиях).

Диагностика. (ВОЗ, 1992 в модификации АРР (2003)). Рассматривают две группы симптомов: большие и малые.
К большим относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевую эритему и подкожные ревматические узелки.
Малые признаки — лихорадка, артралгии, предшествующая РЛ или наличие порока, изменения на ЭКГ, присущие миокардиту.
Наличие двух больших и одного малого или двух малых симптомов делает диагноз РЛ достоверным, наличие одного большого и двух малых — вероятным.

При РЛ повышение титров только антистрептолизина О наблюдается в 80% случаев, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В, антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%. Убедительно определение так называемого сердечно-реактивного антигена иммунофлюоресцентным методом.

Дифференциальный диагноз РЛ проводят на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов.
Следует исключать РА, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др.
Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и применении соответствующих методов обследования.

Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит НК 1(ФК1).
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК0(ФК0).
3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НКIIА (ФКII).
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК О (ФК 0).
5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — не синоним хронического ревматизма или даже просто ревматизма или рецидивирующего ревматизма (авторы). Все эти термины ушли в прошлое, хотя и продолжают путать врачей.

Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую очередь инфекционного эндокардита).
Прогноз РЛ определяется исключительно характером формирующегося порока, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики.

Лечение. Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились - по-прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками.
Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации. Предпочтительно назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000-4 000 000 ЕД в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин — 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед).
Возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами.
На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин в дозе 1—1,5 г/сут в течение 10 дней.
При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов: спирамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2—3 приема, длительность курса 5—8 дней; азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4—6 ч в течение 5—8 дней), либо комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбактам), либо оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим).

В качестве нового средства профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид.
Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки.

Аналогичным действием обладает имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта.
Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения.
Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных клеток.
Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней.

Глюкокортикоиды применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита (панкардита), при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. ГКС не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите.

Чаще из данной группы препаратов используют преднизолон.
Начальная доза препарата составляет 0,5-0,6, максимально — 1,0 мг/кг массы тела, обычно не более 30—40 мг/сут.
Терапевтическая доза назначается примерно в течение 2 нед до достижения выраженного клинико-лабораторного улучшения.
Затем дозу снижают по 2,5—5,0 мг один раз в 5—7 дней до полной отмены препарата.
При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продления противовоспалительного лечения до 9—12 нед.

Стихание явлений уже через 6 нед наблюдается у 70% больных.
В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании преднизолона (40—60 мг/сут).
Длительность терапии преднизалоном — 2—3 нед, НПВП — 6 нед.
Учитывая влияние ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.
Надо иметь в виду, что доказательств того, что использование ГКС в терапии пациентов с РЛ обеспечивает длительный эффект профилактики поражений сердечно-сосудистой системы, нет.
Дело в том, что слишком широкое использование ГКС проходит без необходимых рандомизированнных контролируемых исследований.

В более легких случаях можно воспользоваться только НПВП — вольтареном, индометацином, диклофенаком (наиболее предпочтителен) с начальной дозой 150 мг/сут.
По-видимому, настало время обсудить замену традиционных НПВП селективными ингибиторами циклооксигеназы II — нимесулидом (найс), мелоксикамом (мовалис), целекоксибом (целебрекс).
Однако убедительных работ, в которых показана эффективность этих препаратов при РЛ, мы не нашли.

При вялом течении возможно назначение делагила (в суточной дозе 0,25 г) или плаквенила (в суточной дозе 0,2 г), эти препараты рекомендуются и для пролонгированного лечения.

При наличии хореи важны полный психический и физический покой.
Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин).
Возврат к привычной физической активности возможен при улучшении общего состояния пациента, не ожидая полного исчезновения хореиформных движений.
Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия редки.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают СГ и диуретики.
Назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС.
В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут).
Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и ХСН без явных признаков ревмокардита.
Учитывая, что СН у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

Учитывая возможное воздействие ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной РЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.

Профилактика. Первичная профилактика РЛ — своевременная диагностика и адекватная терапия активной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Лицам с отягощенной наследственностью показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных дозах с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

Рекомендовано применение амоксициллина — 1—1,5 г/сут в течение 10 дней. По окончании курса лечения РЛ сразу же начинается ее вторичная профилактика, направленная на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривающая регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин—пенициллина).
Применение данного препарата в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4—12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных РПС.

У больного 3—4 раза в году определяют AT к сердечно-реактивному антигену.
В периоды нарастания титра AT проводят бициллинопрофилактику. Иммунопрофилактика.