Ранение сухожилий шов по беннелю

Повреждение сухожилий может быть открытым или закрытым. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечною сокращения или от удара тупым предметом.

Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение сухожилий может сочетаться с повреждением костей, сосудов и нервов.

При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мышцей, ускользает по ее ходу. Со временем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем.

Рис. 61. Вид кисти при повреждении сухожилия разгибателя II пальца.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием.

Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще сухожилия сшивают.

ВИДЫ ШВОВ СУХОЖИЛИЙ

Шов сухожилий должен отвечать следующим требованиям:

— быть простым и легковыполнимым;

— крепко удерживать концы сухожилий в положении адаптации и не допускать разволокнения сухожилия;

— не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

— минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

Швы, используемые для восстановления сгибателей, можно разделить на три группы: 1) внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий; 2) проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий; 3) удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

Внутриствольные не снимаемые адаптирующие швы сухожилий (рис. 62).

В этих случаях почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва пользуются атравматическими иглами.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 62, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутриствольным швам относится модифицированный шов Розова (рис. 62,6). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения.

Рис. 62. Внутриствольные неснимаемые швы сухожилий, а — шов Кюнео; б - модифицированный шов Розова; в - шов Казакова.

Рис.63. Проксимальные блокирующие швы но Беннелю (а), по Пугачеву (б) и трансфиксация сухожилий по Бстеху (в), по Вредену (г).

Однако этот шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем его целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий. Назначение проксимальных блокирующих швов — временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения.

Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей, а после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения и выводят на кожу в проксимальном направлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Здесь концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва (рис. 63, я).

При наложении блокирующего шва по Пугачеву стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах (рис. 63,а).

Трансфиксация - временная фиксация сухожилия через мягкие ткани или кость, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации можег быть методика Бстеха (рис. 63,в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигается расслабление сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 63, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Рис. 64. Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

а- шов Беннеля; б- шов Коша; в - восьмиобразный шов; n - нить

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация обычно дополняются адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий. Это такой вид швов, которые накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления их извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующею и блокирующего шва. Для удаляемого шва используется тонкая проволочная или синтетическая нить.

При удаляемом шве сухожилий по Беннелю (рис. 64, я) проволочную нить проводят вначале через центральный конец сухожилия аналогично методике Кюнео. Затем нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут параллельно его волокнам на некотором расстоянии друг от друга. Концы нитей выводят дистально на кожу и завязывают на пуговице-держалке. Мышечная тяга действует только на пуговицу, а швы не напрягаются. Через центральную петлю шва проходит нить для его вытягивания и выводится на кожу в проксимальном направлении. После заживления повреждения шов отсекают от пуговицы и вытягивают с помощью нити, выведенной на кожу проксимальнее шва.

Удаляемый шов Коша (рис. 64, б) накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (n) Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный параллельно друг другу и выводят на кожу. Здесь их укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п.

В настоящее время чаще применяют либо удаляемые швы сухожилий либо сочетание адаптирующего и блокирующего швов.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Повреждение сухожилия глубокого сгибаеля пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге. В этом случае сшивание сухожилия нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный прищивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят тенодез дистального межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении сгибания концовок фаланги.

Повреждение сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальцев. Сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после операции, актиные — через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Может быть как закрытым (без повреждения кожи), так и открытым. Чаще всею закрытыми повреждения бывают на уровне дистального межфалангового сустава. В этих слчаях, если с момента травмы прошло не более 10 сут, проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 65 и 66). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку активных движений в суставе. В этом случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6-8 нед. При безуспешности консервативной терапии используют оперативное лечение — пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями.

В остальных случаях при закрытых и открытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическою лечение. Производят сшивание разорванного сухожилия 8-образным удаляемым швом (см. рис. 64,в), адаптирующими неудаляемыми швами или (при закрытых повреждениях) в виде дупликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия разгибателя, обусловленная мышечной тягой, в несколько раз меньше нагрузки на шов сухожилия сгибателя. Поэтому адаптирующие швы разгибателя не дополняют блокирующими швами. После операции на 3 нед накладывают ладонную гипсовую лонгету.

Рис. 65. Шина Розова.

а-в – этапы изготовления шины из латунной пластинки толщиной 0,2-0,3 мм, размером 4,5х8 см; г - готовая пластинка обвита узкими полосками липкого пластыря.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухожилия восстанавливаются во время первичной хирургической обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от здорового плеча до лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительноегь иммобилизации определяются лечением перелома.

Рис. 66. Молоткообразная деформация пальца при повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги или дистального межфалангового сустава (а) и наложение шины Розова (б).

При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы повреждаются редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы.

Рис. 67. Деформация при повреждении сухожилий длинной головки (а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча.

Клиника. Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного набухания (рис. 67). При разрыве сухожилия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное образование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.

Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы плеча, как правило, хирургическое.

При повреждении сухожилия длинной головки наиболее простой метод операции — подшивание к кости в области межбугорковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова (рис. 68). После операции необходима иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.

В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 на срок до 4—6 нед.

Рис. 68. Фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова.

а – доступ; б - подтягивание сухожилия мышцы; в- фиксация сухожилия.

У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости к восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее косыночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть открытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение происходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровождается значительным разволокнением разорванных концов сухожилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяется западение в области пяточного сухожилия по сравнению со здоровой стороной (рис. 69), более четкое при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разрывах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефекта сухожилия и разволокнения ею концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя ее узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, дефектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернявскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом сухожилия (рис. 70). После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенного сгибания. Через 3 нед стону выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 8 нед.

Рис. 69. Западение в области левого пяточною сухожилия при его подкожном разрыве.

Рис. 70. Пластика пяточного сухожилия но Чернавскому.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

4. Прочие швы (рис. 53).

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Виды повреждений сухожилий

Повреждения сухожилий могут быть открытыми или закрытыми. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом.

Открытое повреждение сухожилий чаще наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще всего концы сухожилия сшивают.

Общий алгоритм диагностики и лечения повреждений сухожилий аналогичен таковому при повреждении мышц (см. рис. 19.1).

Виды швов сухожилий

Шов сухожилия должен отвечать следующим требованиям:

· быть простым и легко выполнимым;

· крепко удерживать концы сухожилия в положении адаптации и не допускать его разволокнения;

· не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

· минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

В ряде случаев для восстановления сухожилия можно использовать узловые и П-образные швы.

Швы, разработанные специально для восстановления сухожилий, можно разделить на три группы:

· внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы;

· проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий;

· удаляемые (вытягиваемые) швы.

Внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва используют атравматические иглы.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутри-ствольным швам относится шов Розова (рис. 20.1, б). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения, однако не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем этот шов целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы. Назначение проксимальных блокирующих швов – временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю (рис. 20.2, а) проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный с мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения, концы которой выводят на кожу в проксимальном направлении. Концы нити самого шва выводят дистально через кожу и фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити.

При наложении блокирующего шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный с мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах.

Трансфиксация – временная фиксация сухожилия через мягкие ткани к кости, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации может быть методика Бстеха (рис. 20.2, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигают расслабления сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксацию обычно дополняют адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используют тонкую проволочную или синтетическую нить.

К удаляемым швам относят описанный выше шов Беннеля, а также шов Коша (рис. 20.2, д), который накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (п-п). Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный конец параллельно одна другой, выводят на кожу и укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п-п.

Разрывы сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава

Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, и его сухожильное растяжение, надколенник и его собственную связку, прикрепляющуюся к бугристости болынеберцовой кости.

Повреждение разгибательного аппарата на любом уровне может привести к нарушению функции разгибания голени.

Открытые разрывы легко распознать на основании локализации ранения, нарушения функции и, главное, при ревизии раны. Сшивание поврежденного сухожилия является одним из элементов реконструктивного этапа первичной хирургической обработки. Чаще встречаются закрытые повреждения.

Механизм повреждения –прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания коленного сустав; (наиболее частая причина повреждений). Падение на согнутый коленный сустав чаще приводит к повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Непрямой механизм повреждений обычно связан с энергичным сокращением четырехглавомышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжке. В эти моменты голень в коленном cуставе под тяжестью тела форсирован но сгибается и, для избежания падения, происходит резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Радиологическое исследование.По рентгенограммам в двух стандартных проекциях определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника (при необходимости сравнивая боковые проекции травмированного и здорового суставов). На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его собственной связки увеличивается, а при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы – нет. В сомнительных случаях выполняют рентгеноконтрастное исследование (в собственную связку надколенника вводят водорастворимый контраст). В застарелых случаях установить диагноз помогает магнитно-резонансная томография.

Догоспитальная помощьзаключается в фиксации нижней конечности в разогнутом положении с помощью транспортных шин. Адекватная иммобилизация позволяет достигнуть достаточного обезболивающего эффекта. От местного введения анестетиков в нестерильных условиях следует воздержаться._:

Алгоритм диагностики и лечениясухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава представлен на рис. 20.4.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы	Механизм травмы – прямой удар или резкое напряжение четырехглавой мышцы	Разрыв собственной связки недколенника
Да	Боль в области сустава, отек	Да
Над надколенником	Максимальная болезненность, западение или (и) снижение тонуса	Под надколенником
Нет	Высокое стояние надколенника	Да
Вверх, в обе стороны	Гипермобильность надколенника	Вниз, в обе стороны
Нет	Смещение вверх надколенника при напряжении четырехглавой мышцы	Да
Снижение силы или отсутствие активного разгибания голени
Да	Да
Да	Подгибание голени при спускании с лестницы	Да
Увеличение расстояния от надколенника до бугристости большеберцовой кости при сгибании голени
Нет	Да
Сшивание, подши-вание сухожилий к надколеннику, гип-совый тутор на 4– 6 нед	Оперативное лечение в ранние сроки	Сшивание связки, подшивание ее к надколеннику или к бугристости, гипсовый тутор на 4– 6 нед
Оперативное лечение в поздние сроки – пластика связки (сухожилия) иммобилизация 6 _ 8 нед
Да	Да

Рис. 20.4. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника