Рецидивирующее хроническое инфекционное заболевание

Для эффективного лечения хронических инфекционнных заболеваний предлагаются инновационные подходы, включающие: диагностику - оценку аутоиммунитета, комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителей, восстановление иммунитета, в том числе иммуни

For effective treatment of chronic infectious diseases some innovative approaches were suggested that include: diagnostic, autoimmunity assessment, complex therapy targeted to eliminate the agents, immunity restoration including intestine immunity and further rehabilitation.

Нерешенные проблемы патогенеза, лечения хронических заболеваний встают все острее. В настоящее время показано, что при большинстве хронических заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, выявляются латентные или активные бактериально-вирусные процессы [1, 2].

Хронические инфекционные заболевания, как правило, являются сочетанными (микст-инфекции). Вcе чаще они трудно поддаются лечению, носят рецидивирующий характер, в ряде случаев отмечается их непрерывное течение.

Многократно проводимая антибактериальная терапия оказывается не всегда эффективной, часто имеет место иммуносупрессивное, выраженнное побочное действие антибиотиков. То есть иммуносупрессивная терапия при хронических инфекционных процессах и хронических заболеваниях патогенетически не всегда обоснована. Есть ли альтернатива?

При проведении вакцинации также могут отмечаться побочные эффекты, в том числе выраженные. Введение вакцин в ряде случаев вызывает развитие слабого специфического иммунного ответа, или, наоборот, выявляется гиперреактивность, при этом могут активироваться очаги хронической инфекции, нарушаться механизмы иммунорегуляции, приводящие к развитию аутоиммунных процессов [3].

К решению данных вопросов можно подойти с позиций современных знаний в области иммунофизиологии и иммунопатологии [1–3, 5–7].

Колонизация микроорганизмами слизистых начинается еще внутриутробно (во время беременности, от матери). После рождения микроорганизмы поступают во внутреннюю среду через дыхательные пути, пищеварительный тракт с пищей, по мере взросления этот процесс ассимиляции увеличивается.

Факторами, усиливающими поступление микроорганизмов, являются вредные привычки (например, курение), поездки в различные страны, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Один из механизмов воздействия генов микроорганизмов на геном человека следующий. Гены микроорганизмов участвуют в активации ключевого ядерного фактора транскрипции NF-каппа-би, который запускает продукцию ряда белков, поддерживающих воспалительные процессы (ферменты, медиаторы, цитокины).

T. Marshall в своих исследованиях показал, что при аутоиммунных заболеваниях в клетках различных органов, в крови выявляются геномы вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, Chlamydia trachomatis, грибов.

То есть геном микроорганизмов (в настоящее время обнаружено более 1 миллиона генов микроорганизмов по сравнению с 25 тысячами генов человека) при большинстве хронических заболеваний выявляется во многих клетках организма.

При частых обострениях хронических инфекционных процессов, определенном генотипе (особенности HLA-системы), нарушениях в регуляции иммунного ответа может возникнуть аутоиммуный процесс.

В настоящее время хорошо известно, что все основные события, связанные с воспалительными процессами, развиваются в органах, т. е. местно. Изменения в периферической крови указывают на системность, распространенность, наличие выраженной активности воспалительного процесса.

В течение 20 последних лет активно развивается инновационный подход к диагностике различных заболеваний: появился иммунологический метод, позволяющий оценивать наличие и степень выраженности воспалительного процесса в основных органах и системах [5, 6].

В клетках человека, в лимфоцитах присутствует ядерный рецептор (VDR-рецептор), который участвует в синтезе Toll-подобных рецепторов, распознающих общие детерминанты многих микроорганизмов. Этот механизм участвует в подавлении активности различных патогенов (бактерий, вирусов).

При хронических инфекционных процессах VDR-рецептор заблокирован, инактивирован микроорганизмами.

В настоящее время обнаружено [1], что препарат олмесартана медоксомил (Кардосал) обладает высокой противовоспалительной активностью при различных заболеваниях, в том числе аутоиммунных, он способен восстанавливать активность VDR-рецептора. При этом прием данного препарата должен осуществляться длительно, практически постоянно. Этот препарат относится к группе сартанов (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (Диован, Лозап и др.), которые применяются для лечения артериальной гипертензии.

Противовоспалительным эффектом, основанным на новом механизме действия, обладают экстракты босвеллиевой кислоты (из ладанного дерева), экстракты семян сибирской кедровой сосны. При применении данных препаратов происходит блокада активности ядерного фактора NF-каппа-би [4], при этом подавляется синтез провоспалительных цитокинов и др. (интерлейкина-1, фактор некроза опухолей альфа, бета, ряда металлопротеиназ).

В комплексную терапию включается специфическое лечение активной, преобладающей в данный момент бактериально-вирусной инфекции с последующей длительной реабилитацией, которая может осуществляться в течение нескольких месяцев. При этом показали свою высокую эффективность препараты — Глицирам 2 табл. 3 раза в день, производные бетулина — Суперантитокс 50 мг 1 раз в день, экстракты из босвеллиевой кислоты 10 мг 1 раз в день.

В комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническими инфекционными (воспалительными) процессами нами обязательно применяется коррекция состояния кишечника (важнейшего органа иммунитета) и органов желудочно-кишечного тракта, билиарной системы. В частности, пробиотики рекомендуется применять длительно: 2 и более месяцев.

Немного фактов: более 60% всех иммунокомпетентных клеток находится в кишечнике, площадь которого в 10 раз больше площади кожных покровов и составляет более 300 м 2 , кишечник имеет большую метаболическую активность, чем печень, он синтезирует три четверти всех нейротрансмиттеров, в кишечнике находится клеток в 10 раз больше, чем во всем остальном организме.

Состояние иммунитета кишечника ослабляется наличием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста, повышенной проницаемости, пищевой непереносимости).

Нарушенное состояние кишечника невозможно восстановить без нормализации работы вышележащих органов — желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Поэтому в комплексную терапию хронических инфекционных заболеваний входит лечение патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Известные иммунологи (академик РАН Черешнев В. А., Shoenfeld Y., 2012) указывают, что введение комплексных вакцин не всегда согласовывается с основными законами функционирования иммунитета: силы, конкуренции антигенов, интервалов, суммации раздражений.

При использовании вакцин описана еще одна достаточно новая проблема — синдром ASIA [3]. Адъюванты, используемые в вакцинах для усиления действия антигенов, могут вызывать у лиц с особенностями генотипа (HLA) повышенную предрасположенность к развитию аутоиммунных процессов. Подобный эффект могут оказывать латекс, силикон.

В наших работах [8, 9] убедительно показано, что у детей с увеличенной вилочковой железой, регистрируемой в момент вакцинации, или имевших гиперплазию тимуса в анамнезе у 60% не вырабатывался защитный титр антител к дифтерийному компоненту вакцин АКДС и АДС (независимо от фирмы-производителя вакцин и лабораторий, в которых контролировался уровень антител). После проведения иммунотропной терапии содержание специфических антител достигало защитного уровня.

В связи с этим мы рекомендуем перед вакцинациями, прежде всего у детей первых месяцев и первых лет жизни, определять величину тимуса (по УЗИ).

Можно ли избежать осложнений при проведении вакцинаций?

Рекомендуется перед проведением первой вакцинации детям первых месяцев жизни проводить УЗИ тимуса (диагностика тимомегалии или гипоплазии тимуса) для определения дальнейшей тактики ведения ребенка.

Литература

А. В. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Кузьменко**, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева*
И. Д. Баранова*, кандидат медицинских наук
В. В. Арзямова**, кандидат медицинских наук

Вирусные инфекции принято делить на антропонозы (ими заражается только человек) и зоонозы (болезни животных, которые передаются и человеку, например, бешенство). Механизм инфицирования вируса членистоногими называют трансмиссивным. Болезнь может передаваться от животного к человеку посредством кровососущих — комаров, клещей. Не исключено заражение не одним конкретным вирусом, а сразу несколькими, в таком случае инфекция будет смешанной.

Вирусные инфекции бывают острыми, а также рецидивирующими (хроническими). Поговорим подробнее о вторых. Ввиду своей частой бессимптомный рецидивирующие инфекции не распознаются больными на раннем этапе, они могут латентно протекать на протяжении долгого времени и приводить к более серьезным нарушениям внутренних органов. К примеру, хронический гепатит В выливается в цирроз печени.

Существует несколько видов рецидивирующих вирусных инфекций, среди которых вирус Варицелла-Зостер (Varicella Zoster), опоясывающий лишай (Herpes zoster), генитальный герпес (Herpes simplex II), вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ). Довольно часто на сегодняшний день в клинической картине таких заболеваний отмечаются общее ухудшение состояния больного, а также другие различные жалобы. Обратим внимание на некоторые виды.

Вирус Варицелла-Зостер (Virus Varicella Zoster)

Такой поливалентный вирус является причиной ветряной оспы, а также опоясывающего герпеса. Может поражать кожно-слизистые оболочки человека. Осложнения, как правило, затрагивают нервную систему. Лечение производится строго по назначению врача ациклическими нуклеозидами.

Это довольно распространенный вирус, присутствующий (но никак себя не проявляющий) в организме большинства из нас. Протекает часто бессимптомно. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем (при поцелуе — со слюной). Иногда человека инфицируют при переливании крови.

Хронические гепатиты (ХГ)

Многие медики сходятся во мнении, что хронические гепатиты следует рассматривать не иначе как хроническую вирусную инфекцию, поэтому-то и методы лечения стали по большей части противовирусными. Основными видами являются гепатит В и С.

Патологический процесс развивается в соединительной ткани (печени). Происходит некроз паренхимы печени. Общая слабость, тяжесть в правом подреберье, субфебрильная температура — вот основные признаки хронического гепатита. Лечение сводится к назначению специальной диеты, соблюдению режима дня, а также принятию интерферон-α, нуклеозидных аналогов (ламивудин, адефовир, энтекавир), а также пегилированного интерферона α-2а (пегасиса).

Цитомегаловирус широко распространенное заболевание. Передача происходит различными способами (от больного человека в основном при половом контакте). Если иммунная система человека достаточно крепкая, то течение вируса может происходит бессимптомно. В противном случае оно принимает генерализованные формы. У беременных женщин такой вирус может спровоцировать заражение плаценты, а также ребенка в родах. Иногда в тяжелых случаях развивается патология плода.

Поражает такой вирус и внутренние органы — печень, почки, сердце. Основным лечением является прописанные врачом антивирусные препараты и иммуномодуляторы.

Вирус простого герпеса

Различают простой вирус герпеса 1 (локализуется на губах, в области лица), а также простой вирус герпеса 2 (в зоне гениталий). Хотя в настоящее время такая локализация по типам вируса не является обязательной. В картине рецидивов немаловажную роль играет сезонность (осенне-весенний период).

Основное лечение обострения — противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При хроническом рецидивирующем течение любой локализации, прежде всего, проводится комплексное обследование для диагностики и последующего устранения всех возможных причин, которые могут приводить к неправильному функционированию иммунной системы.

Синдром хронической усталости (СХУ)

Проявляется ночной потливостью, мышечной слабостью, болями в суставах, генерализованным увеличением лимфоузлов, а также неврологическими изменениями, из которых на передний план выступает общая слабость. На сегодняшний день наиболее вероятную теорию возникновения данного синдрома высказали американские ученые (Д. Гольдштейн и Дж.Саламон). Она говорит о том, что основной причиной возникновения СХУ является вирусное поражение центральной нервной системы (происходит дисрегуляция височно-лимбической области) у генетически предрасположенных лиц, а также на фоне вторичных иммунодефицитов. Причем основное значение отводится нейротропным вирусам, перечисленным выше (ВПГ-1,2, ВПГ-6,7,8, ВЭБ, ЦМВ).

I

болезней (лат. recidivus возвращающийся, возобновляющийся) — возобновление, возврат клинических проявлений болезни после их временного исчезновения.

Возникновение Р. всегда связано с неполным устранением причин болезни в процессе ее лечения, что при определенных неблагоприятных условиях приводит к повторному развитию патологических процессов, свойственных данной болезни и соответствующему возобновлению ее клинических проявлений.

Обозначение течения болезни как рецидивирующего обязательно предполагает наличие между периодами возврата болезни периодов ремиссии, продолжительность которых колеблется от нескольких дней (при инфекционных болезнях) до нескольких месяцев, а в некоторых случаях (чаще при неинфекционных болезнях) даже до нескольких лет. Длительность ремиссии и вероятность возникновения Р. во многом определяются степенью компенсации функциональной недостаточности различных систем, оставшейся после неполного выздоровления или имевшей генетическую обусловленность, а также влиянием окружающей среды. При неполном восстановлении деятельности различных систем организма возникновение Р. возможно в обычных условиях, однако в ряде случаев к Р. болезни могут привести лишь экстремальные условия.

Склонностью к Р. отличаются подагра, некоторые формы артрита, ревматизм, язвенная болезнь; принято говорить о рецидивирующем течении хронического бронхита, хронического панкреатита, о рекуррентных (возвратных) формах шизофрении. Рецидивирующее течение характерно для ряда заболеваний системы крови, таких как острый лейкоз, пернициозная анемия (см. Анемии) и др. Для некоторых болезней возникновение Р. настолько типично, что оно отражено в их названии, например возвратный тиф, рецидивирующий паралич.

Клиническая картина Р. болезни в сравнении с ее первыми проявлениями может значительно варьировать как по степени выраженности признаков, так и в качественном отношении. Например, впервые возникший ревматизм может протекать в виде хореи, а последующие Р. — в виде полиартрита, ревмокардита и др. При тяжелых Р. симптомы осложнений, например сердечной недостаточности, могут доминировать, резко изменяя клиническую картину основной патологии.

При некоторых рецидивирующих инфекционных и неинфекционных болезнях течение и особенности Р. учитываются при установлении их диагноза и проведении дифференциальной диагностики (типичность симптомов при рецидивах малярии, подагры, сезонность рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и т.п.). Иногда нечеткость, нетипичность или давность первичных проявлений болезни может привести к неправильной трактовке Р. как начала заболевания. Поэтому при болезнях, склонных к рецидивирующему течению, основой диагностики Р. всегда является тщательный сбор анамнеза, иногда с критической переоценкой диагнозов ранее перенесенных заболеваний на основе ретроспективного анализа их симптомов и течения (см. Диагноз, Диагностика).

Лечение Р. болезни определяется характером основной патологии, наличием функциональных нарушений, приобретенных за все время течения болезни, а также осложнений, сопровождающих данный рецидив. Ремиссия достигается тем легче, чем раньше начато лечение Р., поэтому в случаях болезни с рецидивирующим течением следует информировать больного о возможности возникновения Р. и необходимости своевременного обращения к врачу.

Профилактика Р. занимает важное место в системе вторичной профилактики болезней (см. Профилактика). Она начинается с полноценной терапии первой острой фазы болезни, что в одних случаях позволяет достигнуть полного выздоровления и предупредить переход патологического процесса в хроническую форму, а в других — способствует максимальному сохранению или наиболее полной компенсации функций, нарушаемых болезнью, что уменьшает вероятность Р. Во многих случаях существенную роль в профилактике Р. играют мероприятия по реабилитации больного после острой фазы болезни, проводимые с учетом формы и характера патологии, а также индивидуальных особенностей организма, образа жизни и привычек больного (см. Реабилитация). Большое значение имеют общеоздоровительные мероприятия, в т.ч. рациональное питание, физическая культура, правильное трудоустройство, устранение вредных привычек. При инфекционной и аллергической патологии профилактическими являются мероприятия, способствующие формированию иммунитета: закаливание, различные формы стимулирующей терапии, в отдельных случаях применение вакцин, гамма-глобулинов, назначение гипосенсибилизирующих средств.

При заболеваниях, склонных к рецидивированию в определенное время года, проводится сезонная профилактика рецидивов. В нашей стране, например, профилактика Р. ревматизма осуществляется весной и осенью (применение бициллина, противовоспалительных средств). Если сезонный характер носят Р. язвенной болезни, то за 2—3 нед. до предполагаемого начала Р. больному рекомендуется более строгая, чем в период ремиссии, диета, прием щелочных минеральных вод, препаратов красавки, витаминных препаратов и т.д. Такие профилактические мероприятия предупреждают развитие Р. либо значительно уменьшают степень его клинических проявлений.

Возможность профилактики Р. и уменьшения степени их тяжести при своевременном лечении обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за больными с рецидивирующими формами заболеваний (см. Диспансеризация).

Рецидив инфекционных болезней. При инфекционных болезнях возникновение Р. обусловлено сохранением возбудителя в организме больного после первичного заражения. Этим Р. отличается от реинфекции — повторения заболевания вследствие повторного заражения, что наблюдается главным образом при инфекционных болезнях, в исходе которых у человека не формируется стойкого иммунитета. Различные индивидуальные нарушения иммунитета, врожденная или приобретенная иммунологическая недостаточность, снижение резистентности организма могут стать причиной как реинфекции, так и перехода инфекционного заболевания в хроническую форму или возникновения инфекционной аллергии с развитием различных форм хронической патологии, характеризующихся рецидивирующим течением. Комплексные клинико-иммунологические исследования клеточного и гуморального иммунитета у инфекционных больных показывают, что возможность развития Р. возрастает в тех случаях, когда в период основного заболевания наблюдаются низкие титры антител, что связано с угнетением их образования. Это делает необходимым применение таких методов лечения, которые активно влияли бы на иммуногенез. Однако имеются данные, свидетельствующие о том, что искусственное усиление антигенного раздражения, хотя и проявляется ростом титра антител, не всегда предотвращает развитие рецидива. С другой стороны, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов при инфекционных болезнях имеет прогностически благоприятное значение. Определенную роль в возникновении Р. может играть реверсия L-форм возбудителя с восстановлением его вирулентности (брюшной тиф, рожа, менингококковая инфекция).

Развитию Р. способствуют поздняя госпитализация, неадекватное лечение, нарушение режима и диеты, сопутствующие заболевания, экзо- и эндогенные расстройства питания, гиповитаминозы, гельминтозы и другие факторы. В некоторых случаях, например при тифо-паратифозных заболеваниях, число и частота Р. возрастают при применении антибиотиков. Причинами этого могут служить ранняя (необоснованная) отмена препарата, а также подавление антибиотиками иммунных реакций организма. При применении антибиотиков Р. возникают обычно в более поздние сроки.

Рецидивы при инфекционных болезнях различают по кратности и срокам возникновения. Некоторым инфекциям свойственно однократное возникновение Р. (безжелтушные формы лептоспироза), другим — многократное (дизентерия, рожа, брюшной тиф). Ранние Р. характеризуются возобновлением симптомов заболевания через несколько дней после исчезновения основных проявлений болезни; поздние Р. (например, при роже, бруцеллезе) могут наступить в весьма отдаленные сроки.

Рецидивирующее течение характерно для таких инфекционных болезней, как брюшной и возвратный тифы, паратифы А и В, сальмонеллез, дизентерия, малярия и др.

Лечение больных с рецидивирующим течением инфекционной болезни должно заключаться в комплексном применении антибиотиков, вакцин, и других стимуляторов иммуногенеза. Кроме того, необходимо исключение провоцирующих факторов, а также назначение антигистаминных и неспецифических средств, повышающих сопротивление организма к возбудителю инфекции.

Рецидив опухоли. По отношению к Р. опухолей единые терминологические оценки до сих пор не достигнуты. Различают рецидив онкологического заболевания в целом и Р. опухоли на месте бывшего новообразования через какой-либо срок после радикального оперативного, лучевого или другого лечения. Местный Р. может явиться результатом роста мультицентрических зачатков опухоли, микрометастазов или продолженного роста новообразавания при его нерадикальном удалении. При некоторых видах новообразований (лимфогранулематозе, хорионэпителиоме, семиноме и др.), когда возможна длительная ремиссия в результате комбинированной или консервативной терапии, возобновление заболевания трактуется как Р. Развитие метастазов через различные сроки после излечения первичной опухоли обозначается как прогрессирование заболевания. При этом метастаз локализуется вне зоны операции или полей облучения в отдаленных лимфатических узлах и паренхиматозных органах (печень, легкие, почки и др.) или проявляется в виде диссеминации опухоли по серозным оболочкам.

Различают ранние Р., возникающие в течение первых месяцев, и поздние — через 2—3 года и более. Р. могут обусловить опухолевые клетки и их комплексы, располагающиеся за пределами удаленной части органа и полей облучения, микрометастазы в частично сохраненных регионарных лимфатических узлах, диссеминация опухолевых клеток при мобилизации и повреждении опухоли во время операции, радиорезистентность отдельных клеток и их популяций при лучевой терапии, первичная множественность зачатка опухолей в одном органе.

Местные Р. опухоли могут быть одиночными и множественными, локализоваться непосредственно в рубце или в анастомозе, на месте бывшей опухоли или в зоне операционного поля, возникать неоднократно.

Частота и характер Р. опухолей зависят от гистологической формы новообразования, радикальности проведенного лечения, первичной локализации опухоли, ее стадии, характера роста, степени дифференцировки опухолевых клеток, состояния защитных сил организма больного.

После удаления доброкачественных опухолей Р. редки, их возникновение связано с нерадикальной операцией или мультицентричностью зачатков опухоли (фиброаденома молочной железы, полипоз слизистой оболочки желудка, толстой кишки).

Злокачественные опухоли отличаются особой частотой рецидивирования. Из новообразований кожи склонностью к Р. обладают базалиомы и плоскоклеточный рак, а из опухолей мягких тканей часто наблюдаются Р. фибросарком и липосарком. Р. злокачественных опухолей костей (например, хондросаркомы) появляются при недостаточно радикальных операциях вследствие прорастания опухолей в мягкие ткани и распространения процесса по костномозговому каналу. Местные Р. рака молочной железы возникают в виде одиночного и множественных узлов в зоне бывшей операции. Р. опухолей желудочно-кишечного тракта, например рака желудка или прямой кишки, встречаются чаще в тех случаях, когда резекция была произведена в пределах опухолевой ткани.

На протяжении первых двух лет после лечения установить истинную причину прогрессирования опухолевого процесса (рецидив или метастаз) бывает сложно. В этих случаях повторно возникшее новообразование, независимо от места появления, чаще расценивают как рецидив.

Лечение Р. злокачественных опухолей чаще консервативное с применением лучевой терапии и противоопухолевых лекарственных средств, что дает в основном паллиативный эффект. Возможно также оперативное либо комбинированное лечение рецидивов.

Профилактика Р. опухолей заключается как в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении при местно ограниченной опухоли, так и в максимальном соблюдении принципов абластики.

Для своевременного выявления Р. опухолей и проведения рационального лечения имеет значение диспансеризация онкологических больных. Особенно велика ее роль в тех случаях, когда можно прогнозировать развитие рецидива (например, при липосаркоме) или прогрессирование заболевания на протяжении первых лет после радикального лечения.

Библиогр.: Блохин Н.Н., Клименков А.А. и Плотников В.И. Рецидивы рака желудка, М., 1981; Василенко В.X. и Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 171, М., 1981; Духов Л.Г. и Ворохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии, с. 214, М., 1988; Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний, под ред. Дж. Дика, пер. с англ., с. 14, 469, М., 1982; Общая патология человека, под ред. А.И. Струкова и др., с. 443, М., 1982; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, с. 234, М., 1985; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана. М., 1986.

II

Рецидив (recidivum; лат. recidivus возвращающийся, возобновляющийся; от recido возвращаться)

повторное появление признаков болезни после ремиссии.

Хотя респираторные симптомы у детей обычно проходят сами, выделение меньшинства со значительной бактериальной инфекцией или астмой становится проблемой. А еще более сложной задачей является диагностика различных, хотя и редких патологий, которые вызывают хронические или рецидивирующие инфекции нижних отделов дыхательных путей.

У многих детей, у которых на первичном звене диагностирован бронхит или респираторная инфекция и которые лечатся антибиотиками, может на самом деле быть инфекция верхних дыхательных путей или расстройства с обструктивным компонентом с большей вероятностью, чем инфекция нижних отделов дыхательных путей Вы должны заподозрить фоновую причину у любого ребенка, который имел два или более случаев определенной инфекции нижних отделов дыхательных путей Фоновые причины включают аспирацию пищи, муковисцидоз, иммунную недостаточность, ВИЧ-инфекцию, туберкулез, врожденные пороки легких, сердца или верхних отделов желудочно-кишечного тракта Многие случаи пневмонии у детей вирусные, но различить, вирусной или бактериальной является причина, на основе только радиологической картины или воспалительных маркеров невозможно

Для обозначения инфекций нижних дыхательных путей врачи используют много похожих терминов, и это может запутать.

“Острый бронхит” обычно используется для описания сухого или влажного кашля, который проходит сам, но с незначительными системными расстройствами и без очаговых симптомов со стороны органов грудной клетки.

“Значительная инфекция нижних дыхательных путей” у кашляющего ребенка подозревается при сочетании лихорадки с повышенной частотой дыхательных движений. Лихорадка может сама по себе повышать частоту дыхательных движений у детей младшего возраста, но это проходит после антипиретиков.

“Пневмония” обычно сочетается с влажным или сухим кашлем, лихорадкой, системными расстройствами, повышенной частотой дыхательных движений, очаговыми симптомами со стороны органов грудной клетки и очаговыми аномалиями на рентгенографии органов грудной клетки. Очаговые симптомы со стороны органов грудной клетки на ранних стадиях пневмонии могут отсутствовать, но их присутствие свидетельствует в пользу диагноза. На ранних стадиях кроме лихорадки единственным аномальным признаком пневмонии может быть повышенная частота дыхательных движений.

У многих детей, у которых на первичном звене диагностирован бронхит или респираторная инфекция, которые лечатся антибиотиками, может на самом деле быть инфекцией верхних дыхательных путей, аллергическим ринитом или расстройством с обструктивным компонентом с большей вероятностью, чем настоящая бактериальная инфекция нижних дыхательных путей.

Большинство врачей соглашаются, что ребенка, у которого было более двух эпизодов возможной бактериальной инфекции нижних дыхательных путей, нужно обследовать на фоновую причину.

Важные фоновые причины, которые стоит иметь в виду, включают:

Аспирация пищи вследствие нескоординированного глотания или гастроэзофагеального рефлюкса Инородные предметы в носовой полости Муковисцидоз Постинфекционные брохноэктазы Туберкулез ВИЧ-инфекция Иммунодефицитные состояния Врожденные аномалии дыхательной системы или сердца.

Опухоли средостения или легких встречаются очень редко.

Многие дети с рецидивирующими инфекциями дыхательной системы, направляемые к специалисту, возвращаются без фоновой причины; они относятся к одной стороне нормальной частоты распространения инфекций дыхательных путей.

Большая серия случаев у 2952 детей, госпитализированных с пневмонией в течение 10 лет показала что:

8% (238) соответствуют критериям рецидивной пневмонии (два или более эпизодов в год или три или более на протяжении жизни) 92% детей с рецидивной пневмонией имели фоновую причину.

Выявленные причины включают:

Орофарингеальная аспирация (48%) Иммунные расстройства (включая ВИЧ-инфекцию, гипогаммаглобулинемию, острую лейкемию и нейробластому) (10%) Врожденные пороки сердца (9%) Астма (8%) Врожденные пороки легких (8%) Гастроэзофагеальный рефлюкс (5%) Серповидно-клеточная анемия (4%).

Муковисцидоз в эту серию случаев не включали, так как известно, что он вызывает рецидивирующую пневмонию.

Важно помнить, что некоторые единичные эпизоды инфекции могут вызывать пролонгированный кашель. Их могут вызывать:

Коклюш Mycoplasma Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция Аденовирусные инфекции Персистирующий бактериальный бронхит — хронический продуктивный кашель, который требует шести недель антибиотико и психотерапии.

Не забывайте спрашивать подростков с персистирующим кашлем о табакокурении. Психогенный (привычный) кашель и идиопатический пролонгированный кашель будут диагнозами исключения.

Соберите тщательный анамнез нынешнего заболевания Спросите об одышке и свистящем дыхании. Если упоминается свистящее дыхание, то четко проясните, что родители понимают под этим словом, так как разные люди понимают под этим словом разные вещи. Настоящее свистящее дыхание — это музыкальный звук на выдохе: грубые шумы на выдохе, которые возможно отражают повышение секреции в дыхательных путях Расспросите в деталях о природе кашля. Продуктивный кашель с выделением мокроты среди детей не распространен и указывает на выраженную инфекцию нижних дыхательных путей. Наличие выработки мокроты с высокой вероятностью указывает на фоновую проблему. Дети младшего возраста (до 6 лет) обычно не отхаркивают мокроту, даже если производят ее в большом количестве Спросите, есть ли связь между симптомами и едой, и бывают ли у ребенка эпизоды удушья

Помните, что нужно критически пересмотреть основания для диагноза астмы, особенно если вы приступаете к ведению ребенка с этим диагнозом впервые, или если ответ на лечение плохой или очень хороший. Некоторым детям после одного или двух эпизодов вирусной инфекции с обструктивным компонентом ставят неверный диагноз бронхиальной астмы. А иногда детей с муковисцидозом или другими причинами рецидивной инфекции долгое время до установления правильного диагноза лечат как при астме.

Проверьте, нормально ли растет ребенок, начертив кривую его роста и массы тела и сравнив с предыдущими записями.

Так как проблемный кашель может быть интермиттирующим, будет полезно попросить родителей записать аудио или видео кашля ребенка — многие родители смогут сделать это с помощью мобильных телефонов.

Если вы консультируете ребенка во время острого эпизода, назначьте ему повторный осмотр после его окончания, чтобы проверить на предмет персистирующих симптомов и аномальных физикальных признаков.

Рассмотрите рентгенографию органов грудной клетки у любого ребенка с повторными эпизодами инфекции нижних дыхательных путей, особенно если в анамнезе или при физикальном осмотре обнаружены признаки, указывающие на фоновую причину.

Если вы подозреваете иммунодефицит, то проверьте:

Общий анализ крови Лейкоцитарную формулу Уровни иммуноглобулинов, которые включают антитела к столбняку, дифтерии и HiB.

Если присутствуют факторы риска со стороны семьи или родителей, рассмотрите анализы на туберкулез и ВИЧ-инфекцию.

Бактериологическое исследование мокроты или кашлевого мазка может помочь в определении патогена у детей с муковисцидозом или другим известным гнойным заболеванием легких. Наберите мазок из горла, разместив тампон на заднюю стенку глотки и попросив ребенка покашлять, желательно после того, как его опекун проведет физиотерапию для разрыхления выделений.

Если вы подозреваете, что у ребенка астма, вам нужно провести спирометрию или серийные измерения скорости форсированного выдоха у ребенка, достаточно взрослого, чтобы выполнить этот тест.

Часто для дальнейших обследований ребенка целесообразно направить в педиатрическое отделение. Но проведение рентгенографии органов грудной клетки является простым и важным для того, чтобы не пропустить тяжелые проблемы у ребенка, чей анамнез или физикальный осмотр дает причину для беспокойства.

Точные показания для направления включают:

В больнице для оценки на бронхоэктазы или характерные анатомические аномалии можно выполнить КТ. Могут потребоваться исследования с контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, бронхоскопия и детальные тесты на иммунологическую функцию или функцию реснитчатого эпителия.

У врачей нет однозначного мнения относительно того, существует ли острый бронхит у детей как отдельное явление. Маловероятно, что эти дебаты решатся.

Типичный анамнез пневмонии следующий:

Лихорадка Кашель Учащенное или затрудненное дыхание Значительные системные нарушения, которые наступают за периодом менее тяжких симптомов со стороны дыхательных путей.

Ребенок может хрипеть на выдохе Воспаление плевры может приводить к ригидности мышц шеи, плевритической боли или боли в животе Общее свистящее дыхание более всего наводит на мысль о вирусной инфекции (особенно при респираторно-синцитиальном вирусе) или астме.

Вы можете обнаружить очаговые признаки со стороны органов грудной клетки (грубые хрипы, ослабленное дыхание или бронхиальной дыхание), но на ранних стадиях пневмонии они могут отсутствовать.

Пульс и частота дыхания указывают на тяжесть процесса, их проще определить с помощью стетоскопа. Тахипноэ может быть единственным отклонением кроме лихорадки у ребенка с пневмонией. Границы нормы пульса и частоты дыхания зависят от возраста.

Определенные или экстенсивные очаговые признаки со стороны органов грудной клетки, тяжелые системные расстройства или аномальные значения пульсоксиметрии требуют проведения рентгенографии органов грудной клетки и немедленной педиатрической оценки.

Вирусные патогены следующие:

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция Вирус гриппа Вирусы парагриппа Риновирусы Аденовирусы.

Наиболее распространенные не вирусные патологии включают:

Пневмококки Другие стрептококки Haemophilus influenzae Mycoplasma Chlamydia pneumoniaeMoraxella catarrhalis.

Инфекционная картина меняется в зависимости от географии, сезона и времени. Ваши педиатры и микробиологи лучше сориентируют в текущей местной ситуации.

Недавняя серия случаев у 136 детей с внегоспитальной пневмонией в госпиталях Великобритании показала, что патогены были обнаружены лишь у 51% (70) детей.

У 50 детей возбудителем был вирус (преимущественно респираторно-синцитиальный вирус). В 19 детей возбудитель был бактериальным (преимущественно стрептококки группы А). Один ребенок имел смешанную инфекцию. Вирусную и бактериальную пневмонию нельзя различить с помощью признаков на рентгенографии органов грудной клетки или маркеров воспаления.

Рациональные пероральные антибиотики первой линии при возможно не вирусных инфекциях нижних дыхательных путей включают:

Амоксициллин
Руководства рекомендуют его как лечение первой линии госпитальной и негоспитальной пневмонии. Стрептококковая пневмония в Британии очень редко резистентна к амоксициллину. Амоксициллин — это эффективное лечение, даже в сообществах, где лаборатории сообщают о резистентности к нему. Haemophilus influenzae может быть резистентной к амоксициллину, но его распространенность слишком мала, чтобы оправдать рутинное использование ко-амоксиклава. Haemophilus influenzae — это необычная причина инфекции нижних дыхательных путей у детей, которые в остальном здоровы, и вакцина от Haemophilus influenza типа B (Hib) практически устранила ее как причину пневмонии в Соединенном королевстве.
Эритромицин (если у ребенка аллергия на пенициллин) Цефаклор Ко-амоксиклав.

Подбирайте дозу антибиотика в зависимости от массы тела, в соответствии с вадемекумом или формуляром, например British National Formulary for Children. Лечите минимум одну неделю с ранней клинической оценкой ответа на лечение.

Быстрое и усиленное лечение инфекционного обострения является жизненно важной частью ведения муковисцидоза. Чтобы перекрыть эпизод инфекции верхних дыхательных путей, даже если признаки инфекции нижних дыхательных путей отсутствуют, рекомендуется антибиотикотерапия амоксициллином на две недели.

Если ребенка не госпитализируют, то ведение нужно координировать со старшим специалистом, желательно с тем, который знает ребенка из специализированного центра.

При выборе начальной антибиотикотерапии нужно учитывать возраст ребенка, предыдущие микробиологические находки и текущее профилактическое лечение. Мокроту или кашлевой мазок, которые набираются после сеанса физиотерапии с постуральным дренажем, нужно направить на бактериологическое исследование с определением чувствительности (в направлении к образцам вы должны отметить информацию, что у ребенка муковисцидоз). Дозу антибиотиков нужно подобрать в соответствии с ростом и массой тела и назначить раннюю повторную клиническую оценку.

Нужно повторно подчеркнуть важность регулярных (три-четыре раза в день) физиотерапевтических процедур.

Staphylococcus aureus (особенно у детей раннего возраста) Haemophilus influenzaePseudomonas aeruginosa.

У ребенка с тяжелой, рецидивной персистирующей инфекцией нужно рассмотреть назначение внутривенных антибиотиков, которое дома можно продолжить с помощью постоянного центрального венозного катетера с длинной линией, располагающейся по периферии.

Детей с персистирующей колонизацией псевдомонады можно лечить регулярным использованием небулайзера с колистином и тобрамицином. В возрасте до двух лет детям рекомендуется длительная профилактика флуклоксациллином.

Фонд муковисцидоза (Cystic Fibrosis Trust) выпустил детализированный отчет на основе доказательной базы по антибиотикотерапии муковисцидоза, включая детальную форму с главными антибиотиками, которые используются.

Следующая информация будет актуальна, если ребенок младше 6 месяцев или:

Повторяющиеся эпизоды кашля, обычно, но не всегда, сопровождаются свистящим дыханием, однако без значительных системных расстройств или задержки роста Периодические респираторные симптомы кашля или свистящего дыхания, особенно ночью или после физических упражнений Усиление симптомов при инфекциях верхних дыхательных путей, после физических упражнений, контакта с табачным дымом, пылью или животными Семейный анамнез астмы или других атопических состояний Личный анамнез экземы или сенной лихорадки Диффузное свистящее дыхание при аускультации и гиперинфляция во время приступа, хотя физикальный осмотр может быть и нормальным Деформация грудной клетки (борозда Харрисона) (она указывает на значительную долговременную персистирующую астму) Четкий ответ на лечение астмы Характерная картина при пикфлоуметрии (дети старше 7 лет или около того) или доказательства обратимой обструкции дыхательных путей на спирометрии с соотношением ОФВ₁/ЖЕЛ Список источников

1. McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study 1991-1992. London: HMSO, 1995.
2. Couriel J. Assessment of the child with recurrent chest infections. Br Med Bull 2002;61:115-32.
3. Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Ped Adolesc Med 2000:154;190-3.
4. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129(5):1132-41.
5. Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax 2007;61:80-4.
6. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS Guidelines; recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2009; 63(SupplIII);iii1-iii15.
7. Keeley DJ, Silverman M. Are we too ready to diagnose asthma in children? Thorax 1999;54:625-8.
8. National Institute For Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. NICE guidelines NG12. June 2015. National Institute For Health and Care Excellence. London 2015
9. Drummond P, Clark J, Wheeler J, Galloway A, Freeman R, Cant A. Community acquired pneumonia a prospective UK study. Arch Dis Child 2000;83:408-12.
10. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011.Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A; British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2011 Oct;66 Suppl 2:ii1-23.
11. British National Formulary for Children
12. Cystic Fibrosis Trust. Antibiotic treatment for cystic fibrosis. Second edition. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust antibiotic group. Bromley, Kent: Cystic Fibrosis Trust, September 2002.
13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2016. Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British Thoracic Society. Edinburgh, 2016
14. Joseph-Bowen J, de Klerk NH, Firth MJ, et al. Lung function, bronchial responsiveness, and asthma in a community cohort of 6-year-old children. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(7):850-4
15. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68
16. Global Initiative for Asthma. GINA report, global strategy for asthma management and prevention. 2017.