Реферат по эндопротезированию сустав

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 16 Апреля 2014 в 22:15, реферат

Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу [1, 2]. Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у ¼ из которых наблюдается выраженная инвалидизация [12].
Гонартроз достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью [4, 15 Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение.

Реферат2.doc

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Иванова Ивана Ивановича

Эндопротезирование коленного сустава. Возможные осложнения.

Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу [1, 2]. Наряду с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у ¼ из которых наблюдается выраженная инвалидизация [12].

Гонартроз достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью [4, 15 Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение.

По данным отечественных авторов, на коленный сустав приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Рентгенологические признаки гонартроза коленных суставов обнаруживаются у 30% лиц обоих полов в возрасте старше 65 лет [2]. При гонартрозе снижение качества жизни отмечают до 80% пациентов, а инвалидизация составляет от 10 до 21% наблюдений [15].

Медикаментозное лечение гонартроза направлено на уменьшение боли (анальгетический эффект) и воспаления (противовоспалительный эффект), а также на замедление деградации хряща (структурно-модифицирующий эффект). Рекомендуется начинать консервативное лечение с НПВП, точнее, с их местного применения на пораженные суставы в виде мази, крема, геля. При появлении скованности в суставе или отчетливом выпоте показано системное (пероральное) применение НПВП [12, 13].

В настоящее время доказана эффективность применения при гонартрозе хондропротекторов. Выбор препаратов широк и насчитывает более десятка наименований. Однако, согласно рекомендациям ЕULAR, основанным на мнении 23 экспертов, только 5 препаратов обладают структурно-модифицирующими свойствами при гонартрозе, а именно — глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, диацериин, гиалуронан, а также неомыляющие соединения авокадо и сои [8, 12].

В наиболее тяжелых случаях используются инвазивные методики — от корригирующей остеотомии до эндопротезирования. Корригирующая остеотомия наиболее эффективна и показана на начальном этапе нарушения осевых параметров конечности [4]. В запущенных случаях, учитывая весь комплекс медицинских и социальных факторов, кроме эндопротезирования, иногда может быть рекомендован артродез — операция отчаяния.

Эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с рентгенологическими признаками гонартроза с рефрактерным болевым синдромом и функциональной недостаточностью коленного сустава. Эффективность тотальной артропластики коленного сустава убедительно доказана у инвалидизированных пациентов с тяжелым гонартрозом коленных суставов [1, 11]. Артропластика коленного сустава является относительно безопасным и эффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение качества жизни, уменьшение выраженности болевого синдрома и увеличение функциональной подвижности сустава. Хорошие или отличные результаты в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функциональной подвижности на протяжении 5 лет после проведения оперативного вмешательства отмечаются у почти 90% пациентов [15].

Первые коленные эндопротезы в мире появились в конце ХIХ века и изготовлялись из слоновой кости. Данные конструкции были ненадежны и обеспечивали минимальный объем движений. Для проведения операций использовался общий хирургический инструмент, так что о точности установки говорить тогда не приходилось. Однако всего лишь несколько десятилетий спустя, в 50‑60‑х годах ХХ века стали появляться имплантаты, которые показывали удовлетворительные и хорошие результаты. Настоящий прорыв произошел в 70‑80‑х годах, когда имплантаты стали разрабатываться одновременно хирургами и инженерами, а также появились специализированные инструменты, которые обеспечивали точные резекции и воспроизводимость операций.

Наиболее успешные коленные эндопротезы, появившиеся в этот период, были разработаны в США, а именно: LCS (Low Contact Stress, 1977 год, более 700 тыс. имплантаций), первый имплантат с мобильной платформой, и PFC (Press Fit Condylar, 1984 год, более 1,5 млн. имплантаций). В СССР также были свои конструкции коленных эндопротезов. Наиболее известный был разработан К. М. Сивашом в 60‑х годах. К сожалению, результаты использования данного эндопротеза не были столь успешными, как тазобедренного, и поэтому артропластика коленного сустава была практически остановлена на длительное время. Ситуация кардинально изменилась после распада СССР, когда на рынок стали поступать клинически проверенные зарубежные эндопротезы и наборы инструментов. По сути, коленная артропластика получила вторую жизнь, и к настоящему моменту процедура стала повседневной во всех ведущих лечебных учреждениях, а рынок коленных эндопротезов стал одним из наиболее динамично развивающихся в ортопедии.

Следует отметить, что общая потребность населения в эндопротезировании коленного сустава в России сейчас удовлетворяется менее чем на 1 %. Из необходимых 300–350 тыс. операций в год пока выполняется всего лишь несколько тысяч. Это связано, прежде всего, с тем, что количество хирургов, способных выполнять эндопротезирование коленного сустава, крайне невелико. И находятся они в основном в крупных клиниках, где есть специализированные отделения, и профильных научно‑исследовательских центрах. Да и пациентам часто приходится объяснять необходимость хирургического лечения. Хотя зачастую эндопротезирование коленного сустава – это единственный способ избавить пациента от боли и восстановить полный объем движений, т. к. заболевания суставов являются дегенеративными и в настоящий момент их невозможно излечить с помощью противовоспалительных препаратов и других средств.

Эндопротезирование коленного сустава является второй в мире по частоте ортопедической операцией (около 500 тыс. в год). Для первичного эндопротезирования в большинстве случаев используются конструкции с сохранением или без сохранения задней крестообразной связки. Первый подход состоит в восстановлении суставной линии, меньшей величине резекции кости и сохранении первичной анатомии. Второй подход основан на теории пространства (gap technique) и сводится к тому, чтобы промежутки между бедренной и большеберцовой костями после резекции суставных поверхностей в положении сгибания и разгибания были одинаковыми. Контактирующие с костной тканью поверхности протеза бывают гладкими (для использования цементной фиксации) или пористыми (для вторичной биологической фиксации). бедренный компонент с широкой устойчивой поверхностью крепится к дистальному эпиметафизу бедренной кости и гарантирует хорошую стабильность, особенно при первичном эндопротезировании. Если костная ткань бедренной или большеберцовой костей остеопоротична, то применяют интрамедуллярные удлиняющие ножки (stems), чтобы распределить нагрузку на большую площадь кости. Иногда применение ножек позволяет использовать бесцементый вид фиксации даже при наличии остеопороза. Редко для первичного эндопротезирования используются системы, разработанные для ревизионных операций,— так называемые блокированные, или hinch–эндопротезы.

Искусственный коленный сустав состоит из 4 компонентов: бедренного компонента, большеберцового плато, полиэтиленового вкладыша и надколенника. Бедренный (феморальный) компонент повторяет по форме анатомическое строение суставной поверхности нормальной бедренной кости. Он изготовлен из разных материалов. Чаще всего это сплавы кобальта-хрома-молибдена. Так же возможно изготовление из керамики и оксиниума.

Большеберцовый (тибиальный) компонент представляет из себя плоскую металлическую площадку с центральным стержнем, которым фиксируется в большеберцовой кости, а со стороны площадки фиксируется полиэтиленовый вкладыш. Так же существует несколько типов размеров.

Вкладыш в искусственном суставе играет роль менисков в нормальном суставе, приближенно повторяя по форме изгибы бедренного компонента. Существует два варианта его фиксации в тибиальном плато:

• неподвижный, при этом вкладыш защелкивается в тибиальном плато
• подвижный, после его защелкивания, происходит движение по тибиальному компоненту.

Основное трение в коленном суставе происходит на поверхности между бедренным компонентом и вкладышем. Срок службы протеза в первую очередь зависит от износостойкости полиэтилена, вида материала и степени полировки бедренного компонента. Существует несколько типов размеров вкладышей по размерам и по толщине.

Надколенник чаще всего изготовлен из полиэтилена, повторяет по форме вырезку в бедренном компоненте. В этом узле так же имеется трение. Существует несколько типоразмеров искусственного надколенника.

Эндопротезы с неподвижной платформой

Конструктивными особенностями данного вида эндопротезов являетя жесткая фиксация (защелкивание) полиэтиленового вкладыша в тибиальном плато. Данный протез, как правило, имеет задний стабилизатор, который выполняет функцию удаленной задней крестообразной связки, предотвращающей вывих в коленном суставе и придающей дополнительную боковую стабильность. Изгиб вкладыша не соответствует форме бедренного компонента. Это позволяет помимо сгибания и разгибания, еще выполнять скольжение и вращение друг относительно друга, что является неотъемлемым элементом функции коленного сустава. Износ в таком коленом суставе происходит в узле вкладыш-бедренный компонент. Помимо этого, полиэтилен в протезах данной конструкции подвергается еще и напряжению в зонах фиксации (защелкивания) в тибиальном плато.

Эндопротез с фиксированной платформой

Протезы с фиксированным тибиальным вкладышем показаны пациентам, ведущим малоактивный образ жизни, старше 65—70 лет, при выраженных деформациях на уровне коленного сустава, при недостаточности связочного аппарата.

Эндопротезы с подвижной платформой

В эндопротезах с подвижной платформой полиэтиленовый вкладыш движется по тибиальному плато. Вставка по форме максимально повторяет форму бедренного компонента. При этом скольжение и вращением происходит за счет движения вкладыша вперед-назад и/или его вращения. Перераспределения нагрузок на полиэтиленовый вкладыш, приводит к уменьшению его износа. По сути, подвижный вкладыш выполняет функцию менисков в нормальном коленном суставе, что позволяет более точно воспроизвести траекторию движения и увеличить его объем, максимально приближая к нормальному. Протезы данной конструкции показаны людям с активным образом жизни, с хорошо сбалансированными связками и без явлений остеопороза.

Эндопротез с подвижной платформой

Сравнение сроков службы через 10 и 15 лет эндопротезов с фиксированной платформой с одной стороны, и эндопротезов с подвижной платформой с другой стороны, не показывает особой разницы между этими двумя группами. Существуют данные о выживаемости от 90 до 97% как для одних, так и для других эндопротезов.

Связанные эндопротезы коленного сустава

При запущенных стадиях артроза, сопровождающегося значительным разрушением костной ткани и несостоятельностью связочного аппарата, показано применение связанных эндопротезов. Техническая особенность конструкции заключается в наличии механических стабилизаторов, выполняющих роль связок коленного сустава.

Связанный протез коленного сустава

В любом случае выбор типа конструкции эндопротеза коленного сустава строго индивидуален, и зависит от множества факторов, которые учитываются в каждом конкретном клиническом случае.

Эндопротезирование компонентов коленного сустава

Эндопротезирование компонентов коленного сустава - эффективная альтернатива корригирующей остеотомии большеберцовой кости и может отсрочить необходимость тотального эндопротезирования коленного сустава. В результате замены одного из отделов сустава, позволяющей сохранить крестообразные связки и неповрежденные отделы сустава, уменьшается боль и восстанавливается функция коленного сустава. Хорошие результаты достигаются при выполнении операции строго по показаниям. Основное из них - это изолированный артроз одного из отделов коленного сустава. Он бывает нескольких видов:

• медиальный или латеральный (внутренний или наружный) - используется одномыщелковый эндопротез;
• пателофеморальный (бедренно-надколенниковый) — применяется протез пателофеморального сочленения;
• комбинированный артроз — замещается один из мыщелков бедра и бедренно-надколенниковое сочленение

А — Одномыщелковый эндопротез; Б — Эндопротез бедренно-надколенникового сочленения; В — Протез мыщелка и пателофеморального сочленения

Перед выполнением операции так же учитываются следующие показатели: сохранность связочного аппарата коленного сустава (боковые и крестообразные связки), масса тела, активность. К преимуществам можно отнести меньшую травматичность хирургического вмешательства, меньшую кровопотерю и стоимость эндопротеза. Однополюсное эндопротезирование коленного сустава противопоказано у больных с фиксированной варусной или вальгусной деформацией в суставе в 30 градусов и более. Долгосрочные клинические исследования неоднократно подтвердили хорошие результаты при соблюдении всех необходимых условий.

В настоящий момент современный инструментарий позволяет выполнять операции с меньшим разрезом и травматизмом мягких тканей. Все мировые эксперты пришли к выводу, что конструкции эндопротезов, доказавшие свою клиническую успешность за период не менее 18‑20 лет, невозможно кардинально улучшить. Теперь пришло время для максимально точной установки имплантатов. Целью любой операции по замещению коленного сустава является установка так называемой механической оси в пределах 1/3 размера компонента, и вот какие интересные данные приводятся в некоторых исследованиях:

Суть и разновидности

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Врачи рекомендуют хирургическое вмешательство только в том случае, когда консервативная терапия неэффективна. Своевременный визит в больницу и профилактика суставных патологий – лучший способ избежать операции.

Если ситуацию нельзя исправить медикаментозными и терапевтическими методами, рекомендуют кардинальное решение – эндопротезирование коленного сустава. Главная цель – ликвидация болевых ощущений, возвращение колену природной кинематики. Суть – замена поврежденного элемента на имплантат для получения оптимального результата.

Современные протезы изготавливаются согласно индивидуальным особенностям пациента. В расчет принимается возраст, образ жизни, анатомия, пол человека. Такой подход позволяет имплантировать удобный компонент, который не ощущается инородным в организме, быстро приживается и гарантирует скорейшее возвращение к привычной жизнедеятельности.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности ситуации назначают один из видов эндопротезирования:

Тип

Описание

Благодаря разработкам современных технологий стало возможным проведение миниинвазивных операций, с помощью которых проводится частичная артропластика колена с сокращенным периодом стационарного наблюдения (до 5-7 дней). При щадящем вмешательстве практически не задеваются здоровые ткани, меньше риск кровопотери, послеоперационных осложнений. Сокращение восстановительного периода — основное преимущество такого способа лечения.

После одномыщелкового протезирования отмечается значительно меньшая болезненность. Даже если операция проводилась на обоих коленных суставах, пациент быстро начнет ходить без подручных средств (ходунков, костылей, трости).

Насколько длительным будет срок службы эндопротеза, зависит от:

• образа жизни;
• правильного питания;
• особенностей анатомического строения;
• наличия лишнего веса.

При несоблюдении врачебных рекомендаций (невыполнение упражнений, раннее занятие спортом, увеличение нагрузки) может произойти вывих протеза. Потребуется ревизия всего имплантата или его отдельных составляющих.

Ревизионное эндопротезирование – тоже операция, причем довольно сложная. Соблюдение элементарных правил безопасности и правильный образ жизни минимизируют риск повторного вывиха.

Наиболее эффективные альтернативы:

• замена мениска колена. Рекомендуется молодежи в случае получения травмы (без артритных повреждений). Имплантатом может послужить искусственный или донорский элемент. Размозжение мениска, невозможность его сшивания – показания для имплантации. Проводится только людям до 40 лет;
• протезирование гиалуроновой кислотой. Материал, максимально близкий к природной смазке по составу и свойствам, вводится внутрь сустава. Процедура невозможна, если в организме обнаружены воспалительные процессы, прогрессирует разрушение хрящевой ткани.

Противопоказания

Имплантация любой сложности – это хирургическое вмешательство и стресс для организма. Чтобы назначить протезирование, у ортопеда должны быть веские причины. Есть нормы, при которых операция не может быть проведена.

Основная причина для замены коленного сустава — боль, которую невозможно купировать традиционными способами, отсутствие самостоятельного передвижения, высокий риск инвалидности. Эндопротезирование назначают в случае:

• наличия гонартроза, нарушения функциональности сустава и деформации нижней конечности;
• дегенеративно-дистрофических патологий, в том числе артрита и артроза посттравматического характера;
• потери чувствительности ноги, полной или частичной;
• ревматоидного полиартрита;
• развития асептического некроза тканей;
• после неудачных операций на колене, не принесших облегчения;
• патологических изменений связок и концов костей;
• последствий травмы, неудачного прыжка или удара.

• заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• психические расстройства;
• воспалительные процессы в острой форме;
• нейромышечные патологии;
• врожденный незрелый скелет;
• склонность к тромбоэмболии или тромбофлебиту;
• любая форма туберкулеза.

Чтобы замена коленного сустава была успешной, а реабилитационный период — короче, требуется подготовка:

• избегать курения, употребления алкоголя;
• правильно питаться;
• сбросить лишний вес (если он есть);
• укрепить мышечный тонус.

Эти факторы — причины послеоперационных осложнений. Избыточный вес увеличивает нагрузку на прооперированную конечность, а неправильная пища и вредные привычки мешают правильному заживлению тканей.

Перед составлением схемы операции и дальнейшего лечения проводятся дополнительные исследования:

• лабораторные анализы;
• рентген колена;
• при необходимости — пункция коленной жидкости;
• выбор оптимального наркоза в зависимости от состояния здоровья.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Поскольку эндопротезирование коленного сустава – операция, предусмотрена выдача листа временной нетрудоспособности после процедуры. Срок больничного зависит от сложности мероприятия и необходимого реабилитационного периода. Конкретный срок указывает лечащий врач в больнице по месту жительства или другой профильный специалист, к которому вы обратились. Информация о болезни кодируется согласно МКБ 10. Если больничный превышает 15 рабочих дней (при протезировании он значительно больше), собирается врачебная комиссия для подтверждения неработоспособности. Максимальный срок больничного листа – 10 месяцев, затем пациента выписывают либо направляют на новую комиссию с назначением инвалидности.

Эндопротезирование коленного сустава по квоте или платно?

Страна	Стоимость (в рублях)	Время ожидания (дней)
США	2738000-3481000	20-27
Израиль	1449000-2000000	До 14
Германия	1102000-2000000	12-15
Южная Корея	790000-1450000	14-16

Где лучше делать эндопротезирование?

У квотного протезирования есть недостатки. Процедура абсолютно бесплатная, но есть еще диагностика и реабилитация, которые стоят денег. К тому же желающих сделать имплантацию подешевле много, и срок ожидания может растянуться на год. По квоте устанавливаются эндопротезы, которые есть в больнице на момент хирургического вмешательства, индивидуальные особенности не учитываются.

Есть один минус – установка протеза. Это тонкий процесс, требующий большой практики и отточенности движений, иначе подвижность в полном объеме не будет восстановлена. Как вы думаете, на квотную операцию согласится ведущий хирург или ее доверят молодому специалисту.

Если замена коленного сустава пройдет неудачно, или будет установлен неподходящий эндопротез, может произойти повторный вывих и, как следствие, ревизионное эндопротезирование. Поэтому подумайте не один раз, прежде чем получить квоту на хирургическое вмешательство.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава, как радикальная мера

В некоторых ситуациях щадящими процедурами обойтись нельзя, поэтому хирурги полностью удаляют изношенный сустав, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии ( артрита, артроза, некроза, новообразований). Для принятия такого решения проводятся мероприятия для установления реального диагноза: рентген, КТ, пункция тканей. Операция проводится под общим наркозом и занимает 1,5-3 часа в зависимости от сложности.

Стоимость операции зависит от цены протеза. Хороший имплантат стоит от 100000 до 150000 рублей, прибавьте к сумме диагностику, операцию и стационарную реабилитацию и получите результат — от 300000 до 800000 рублей. Также стоимость зависит от репутации клиники, специалист какого уровня будет оперировать, насколько комфортные условия пребывания вам предоставят, будет ли нужна помощь врачей другого профиля.

Бояться операции не стоит: в интернете достаточно видео, на которых виден ход мероприятия. Ознакомьтесь с ними, чтобы снять тревогу.

ЛФК при эндопротезировании коленного сустава

После операции, когда отойдет наркоз, некоторое время будут сохраняться болезненные ощущения. Для скорейшей реабилитации после тотальной замены назначаются:

• физиопроцедуры;
• лечебный массаж;
• ЛФК.

Пока пациент находится в стационаре, лечебный комплекс упражнений выполняется под контролем методиста, в дальнейшем ЛФК проводится в домашних условиях. Различают несколько периодов восстановления, и упражнения в каждом из них выполняют определенную функцию.

Этап	Цель
Послеоперационный	Постепенное привыкание к нагрузкам, укрепление мышц нижней конечности, профилактика осложнений
Ранний	Восстановление правильной ходьбы, освоение подъема/спуска по ступенькам, укрепление мышечного тонуса обеих ног
Поздний	Восстановление естественной кинематики и функционирования суставного сочленения, укрепление мышц ног и спины для равномерного распределения нагрузки

Зачем нужно выполнение домашних упражнений? От ЛФК зависит не только период восстановления, но и срок службы протеза. При невыполнении упражнений, малоподвижном времяпрепровождении, появлении избыточного веса имплантат быстрее изнашивается и требуется ревизия компонентов или всего протеза. При грамотном выполнении упражнений и соблюдении режима индивидуальный эндопротез прослужит 10-12 лет.

Предлагаем комплекс реабилитационных упражнений для восстановления подвижности колена (поздний период):

Эндопротезирование коленного сустава: форум для моральной поддержки

Форумы, посвященные патологиям и операциям – реальная возможность ознакомиться с отзывами пациентов, услышать их мнение и советы по поводу различных методик, клиник и специалистов. На тематических сайтах достаточно живое общение; если у вас возникли вопросы или сомнения, пообщайтесь с теми, кто прошел через все стадии эндопротезирования.

Подведем итоги

На раннем этапе патологию можно стабилизировать медикаментозно и при помощи гимнастики. К сожалению, большинство болезней в ранний период протекают бессимптомно; к врачу мы обращаемся, когда терапия неэффективна. Есть несколько вариантов, но эндопротезирование имеет наибольшую результативность – 95-100% полного восстановления природной кинематики.

Успешная замена сустава – половина результата, окончательная реабилитация зависит от вашего терпения, усилий и положительного настроя.

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>