Рекомендации esceo по остеопорозу

Обзор

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартроза и скелетно мышечных заболеваний (ESCEO) совместно с Международным фондом остеропороза (IOF), 15 октября 2018 г. опубликовали Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе.

Диагностика остеопороза:

- Рабочее определение остеопороза основывается на Т-критерии (T-score) минеральной плотности костей, оцениваемой двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXA) в области шейки бедра или позвонка, и определяемая как значение минеральной плотности костей 2,5 Стандартного Отклонения или более ниже уровня средней для взрослой молодой женщины.

- Для клинических целей могут быть использованы другие области и другие техники.

- Низкая масса кости (остеопения) не должно рассматриваться как категория заболевания, но предназначается исключительно для целей эпидемиологического описания.

Факторы риска по переломам в виду хрупкости:

- Несколько факторов значительно способствуют риску перелома в дополнение к результатам замера минеральной плотности костей. Эти факторы риска включают возраст, пол, низкий индекс массы тела, предыдущие переломы в виду хрупкости, курение в настоящее время, прием алкоголя 3 и более стандартных единиц ежедневно, а также причины вторичного остеопороза.

- При обнаружении, дополнительными факторами риска являются уменьшение роста (> 4 см) и торакальный кифоз.

- Костные маркеры (пептид сывороточного проколлагена типа I N (s-PINP) и сывороточный C-терминальный телопептид коллагена I типа (s-CTX) как маркеры образования костей и резорбции костей соответственно) имеют некоторое прогностическое значение переломов в ситуациях , когда не имеется тестирование минеральной плотности костей.

Оценка риска переломов:

- Необходимо применение специфической для каждой страны инструмента FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов) для оценки вероятности перелома у женщин в постменопаузе, у которых имеются факторы риска переломов. У пациенток со средним риском необходимо выполнение измерения минеральной плотности кости методом DXA и затем произвести пересчёт вероятности переломов по FRAX.

- При невозможности проведения тестирования минеральной плотности костей, можно применять FRAX не вводя результатов теста минеральной плотности костей.

- Т рабекулярный костный индекс (TBS) может применяться как дополнение к измерению минеральной плотности кости и FRAX.

- На интерпретацию шкалы FRAX может повлиять прием глюко-кортикоидов, информация по минеральной плотности поясничных позвонков, т рабекулярный костный индекс , длина оси бедра, падения в анамнезе, иммиграционный статус и сахарный диабет 2го типа.

- Необходимо рассмотреть оценку на перелом позвонков, если в анамнезе имеется уменьшение роста ≥ 4 см, кифоз, недавнее либо применение в настоящее время глюкокортикоидной терапии, либо Т-критерии (T-score) минеральной плотности костей ≤ - 2,5.

Изменение образа жизни и диетические меры:

- Необходимо рекомендовать ежедневный прием 800 - 1200 мг кальция и достаточное количество белков, в идеале путем употребления молочных продуктов.

- Необходимо рекомендовать ежедневный прием 800 МЕ холекальциферола женщинам в постменопаузе с повышенным риском переломов.

- Заместительная терапия кальцием является надлежащей, если с диетой принимается менее 800 мг/день, и можно рассмотреть заместительную терапию витамином Д у пациенток с риском, либо с признаками недостаточности витамина Д.

- Необходимо рекомендовать выполнение силовых упражнений в соответствии с потребностями и возможностями индивидуальных пациенток.

- Необходимо выяснить анамнез по падениям у женщин с повышенным риском переломов, с последующей оценкой и с принятием надлежащих мер у пациенток с повышенным риском.

Фармакологические методы лечения у женщин в постменопаузе:

- Пероральные бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и ибандронат) могут применяться для изначального лечения для большинства случаев. Женщинам, не переносящим пероральные бисфосфонаты (либо при противопоказаниях к их применению), в/в бисфосфонаты или деносумаб являются наиболее надлежащими альтернативами, а ралоксифен или менопаузальная гормональная терапия являются дополнительными опциями. Терипаратид является предпочтительно рекомендуемым препаратом для женщин с высоким риском переломов.

- Лечение должно переоцениваться после 3-5 лет применения бисфосфонатов. Если происходит новый перелом, то необходима переоценка риска переломов вне зависимости когда это произошло. Риск новых переломов, включая переломов позвонков, повышается у пациенток, которые останавливают лечение.

- Прекращение лечения деносумабом связано с возвратом частоты переломов позвонков. Можно рассмотреть лечение бисфосфонатами после прекращения применения деносумаба.

- Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать лечение после 10ти лет терапии, и варианты лечения у таких пациенток должны рассматриваться на индивидуальной основе.

Порог по инициации фармакологической терапии:

- Порог по принятию решения основывается на вероятности значительных переломов и перелома шейки бедра, получаемой по FRAX. Порог различается в зависимости от системы здравоохранения по "способности заплатить".

- Женщинам старше 65 лет с предшествующими переломами от хрупкости может быть предложено лечение без необходимости в дополнительном обследовании. Измерение минеральной плотности костей может быть более надлежащим у более молодых женщин в постменопаузе .

- Зависимые от возраста пороги инициации лечения дают клинически надлежащий и справедливый доступ к лечению и это продемонстрировало рентабельный подход.

Системы здравоохранения:

- Польза от зависимого от возраста порога FRAX для скрининга в популяции недавно был валидирован как осуществимый, эффективный и экономически жизнеспособный.

- Необходимо внедрение основанного на Координации сервиса по Взаимодействию с Переломами для систематического выявления мужчин и женщин с переломами по причине хрупкости костей. Недавно была установлена эффективность и рентабельность такого сервиса.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Согласно последним рекомендациям ESCEO по лечению остеоартрита таковое предполагает применение нефармакологических, фармакологических, а при необходимости хирургических методов. Фармакологическая терапия в свою очередь подразделяется на симптоматическую и структурно-модифицирующую. К симптоматическим препаратам (быстрого действия) относятся анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. В статье приведены результаты исследований, свидетельствующие, что препарат Нимесил обладает быстро развивающимся клиническим эффектом, высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава.

Согласно последним рекомендациям ESCEO по лечению остеоартрита таковое предполагает применение нефармакологических, фармакологических, а при необходимости хирургических методов. Фармакологическая терапия в свою очередь подразделяется на симптоматическую и структурно-модифицирующую. К симптоматическим препаратам (быстрого действия) относятся анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. В статье приведены результаты исследований, свидетельствующие, что препарат Нимесил обладает быстро развивающимся клиническим эффектом, высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для симптоматического лечения остеоартрита коленного сустава.

В структуре всех патологий сустава 80% приходится на остеоартрит (ОА). Остеоартрит – хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, характеризующееся деградацией экстрацеллюлярного матрикса хряща с последующим ремоделированием тканей сустава. Основные симптомы патологии – болевой синдром и краевые остеофиты.

У пациентов с ОА нарушается функциональная активность суставов и, как следствие, снижается качество жизни.

К факторам риска развития ОА относятся женский пол, дефицит эстрогенов в период постменопаузы, врожденные заболевания костей и суставов, избыточная масса тела, повышенная физическая нагрузка, травмы суставов и др. [1].

Остеоартрит чаще поражает коленные суставы.

Остеоартрит коленного сустава в большей степени распространен среди лиц старше 50 лет.

На сегодняшний день данным заболеванием страдают более 250 млн человек. В связи со старением населения к 2020 г. ОА может стать четвертой по значимости причиной инвалидизации [1].

Вследствие воздействия различных этиологических факторов нарушается обмен и синтетическая активность хондроцитов, а также происходит физико-химическое повреждение матрикса суставного хряща.

В основе нарушения метаболизма хряща при ОА лежит нарушение обмена протеогликанов – основного вещества хряща. Характерным признаком деструкции хряща является потеря матриксом гликозаминогликанов: хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты. В результате происходит дегидратация хряща, дезорганизация и разрыв коллагеновых волокон. Определенная роль в патогенезе ОА отводится воспалению. Механизм, посредством которого воспаление может участвовать в деградации хряща, – выработка провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1-бета и 6, фактора некроза опухоли альфа и др.). Они в свою очередь способствуют высвобождению ферментов, повреждающих коллаген. Речь, в частности, идет о коллагеназе, эластазе, пептидазе [2].

Лечение должно быть направлено на снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии. Это позволит уменьшить негативное влияние ОА на функциональную активность сустава и качество жизни пациентов, в долгосрочной перспективе – потребность в аналгезии и эндопротезировании.

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2014 г. опубликовало рекомендации по лечению ОА коленного сустава, в которых определена приоритетность разных терапевтических вмешательств. Эксперты исходили из эффективности (уменьшение выраженности боли, улучшение функции сустава), безопасности (сокращение риска развития нежелательных явлений), структурно-модифицирующего действия, фармакоэкономики методов лечения.

Появление новых данных стало основанием для обновления рекомендаций. И в 2016 г. ESCEO предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рисунок) [2]. Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических, при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis – SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые – отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения.

На сегодняшний день алгоритм ведения пациентов с ОА состоит из четырех шагов.

Шаг 1. Применение нефармакологических методов.

К немедикаментозным методам относятся физиотерапия, мануальная терапия, бальнеотерапия и физическая активность (например, прогулки).

Однако согласно выводам экспертов ESCEO при оказании первичной медицинской помощи для купирования боли при легком или умеренном ОА следует использовать парацетамол до 3 г/сут.

Применение парацетамола свыше указанной дозы ассоциируется с высоким риском госпитализаций по поводу язвенного дефекта, перфорации или кровотечения в желудочно-кишечном тракте (относительный риск (ОР) 1,20 при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) 1,03–1,40).

Длительный прием высоких доз препарата приводит к поражению почек у женщин (OР 2,04 (95% ДИ 1,28–3,24)) – скорость клубочковой фильтрации снижается более чем на 30 мл/мин/1,73 м 2 , повышению риска развития артериальной гипертензии и у женщин (ОР 2,00 (95% ДИ 1,52–2,62)), и у мужчин (ОР 1,34 (95% ДИ 1,00–1,79)).

Не случайно уже на этом этапе лечения эксперты ESCEO рекомендуют терапию структурно-модифицирующими препаратами с добавлением при необходимости парацетамола для краткосрочного купирования боли. Среди лекарственных средств указанной группы наибольшая доказательная база собрана в отношении глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. Глюкозамина сульфат оказался эффективнее плацебо не только в снижении выраженности боли (стандартизованное среднее различие (ССР) 1,11 (95% ДИ -1,66– -0,57)), но и в улучшении функции суставов (оценивали по индексу Лекена) (ССР -0,47 (95% ДИ -0,82– -0,12)) [3–5].

Систематические обзоры свидетельствуют, что препараты хондроитина сульфата могут оказывать влияние на структурные изменения сустава, их эффективность в отношении симптомов заболевания сопоставима с эффективностью глюкозамина сульфата [4–8]. В исследовании, проведенном М. Hochberq (2014), установлено, что комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата не уступает по силе действия целекоксибу после 180 дней терапии [7].

Таким образом, глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат можно рассматривать как средства, обеспечивающие долгосрочный симптом-модифицирующий эффект при ОА, защиту суставного хряща и замедление прогрессирования заболевания [8, 9]. Кроме того, частота нежелательных явлений на фоне такой терапии сопоставима с частотой побочных эффектов при приеме плацебо.

Если на фоне адекватной базисной терапии SYSADOAs (с доказанной эффективностью) и применения парацетамола в качестве экстренной аналгезии симптомы ОА сохраняются, в схему лечения могут быть добавлены топические НПВП или капсаицин. Результаты прямых сравнительных исследований свидетельствуют, что топические НПВП столь же эффективны, что и системные (пероральные) НПВП. Обобщенный эффект в отношении снижения боли при наружном применении НПВП оценен в 0,44 (95% ДИ 0,27–0,62), хотя в отношении указанного показателя между разными препаратами наблюдается значительная гетерогенность (I2 – 69%).

Из-за более низкой системной абсорбции и, как следствие, лучшей переносимости топические НПВП могут иметь предпочтение перед системными (пероральными) НПВП. Это особенно важно для пациентов с ОА 75 лет и старше, лиц с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском развития гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых или почечных побочных реакций.

Терапия топическими НПВП характеризуется более низким риском развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время она ассоциируется с повышением частоты легких кожных реакций.

Шаг 2. Использование системных НПВП.

Пероральные НПВП традиционно занимают лидирующие позиции в фармакологическом лечении ОА. Они оказывают умеренное влияние на боль – от 0,29 (95% ДИ 0,22–0,35), что превышает таковое парацетамола – 0,14. Однако прием перо­ральных НПВП ассоциируется с трех- – пятикратным увеличением риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе перфорации пептической язвы, обструкции и кровотечения. В то же время разные НПВП существенно различаются по частоте гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых нежелательных явлений. Экспертная группа ESCEO пациентам с низким (нормальным) гастроинтестинальным риском рекомендует назначать либо неселективные НПВП с/без ингибиторов протонной помпы (ИПП), либо селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2.

Необходимо отметить, что повышение риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено такими факторами, как пожилой возраст, пептическая язва в анамнезе, сопутствующее лечение глюкокортикостероидами (ГКС), аспирином или антикоагулянтами.

В реальной клинической практике выбор перорального НПВП основывается на оптимальном соотношении эффективности, безопасности и стоимости. Одним из препаратов, обладающих таким оптимальным соотношением, является нимесулид (Нимесил) [9–15].

Молекула нимесулида в отличие от молекул других препаратов группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как следствие, уменьшается возможность контактного раздражения.

Благодаря высокой биодоступности уже через 30 минут после приема концентрация препарата в крови составляет 50% от пиковой и отмечается выраженный обезболивающий эффект. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через два-три часа, соответственно к этому времени развивается и максимальное анальгетическое действие [12].

Нимесулиду свойственны эффекты, не связанные с класс-специфическим влиянием на синтез простагландинов и определяющие его терапевтическое своеобразие: подавление синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа), активности металлопротеиназ, ответственных, в частности, за разрушение гликопротеинового комплекса хрящевой ткани при ОА, блокирование фосфодиэстеразы 4, повышающей активность клеток воспалительной агрессии – макрофагов и нейтрофилов, а также антигистаминное действие.

Рандомизированные клинические исследования подтверждают мощный и быстрый анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида. Это определяет целесообразность использования нимесулида (Нимесила) при ОА. Так, терапия нимесулидом у больных ОА коленного и тазобедренного суставов способствовала снижению концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани [13, 14].

Кроме того, отмечено положительное влияние нимесулида на динамику артериального давления (оценивалось по данным суточного мониторирования) у пациентов с артериальной гипертензией. Через 30 дней наблюдения у получавших нимесулид в отличие от принимавших диклофенак не зафиксировано дестабилизации артериального давления. Так, на фоне нимесулида среднее систолическое артериальное давление снизилось с 143 до 140 мм рт. ст., диклофенака – повысилось с 147 до 156 мм рт. ст. (p 2 .

Из соображений безопасности и в отсутствие долгосрочных исследований рекомендуется использовать пероральные НПВП эпизодически или курсами, в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого времени, необходимого для контроля над симптомами.

При противопоказаниях к НПВП или сохранении симптомов, несмотря на проводимое лечение, следует рассмотреть возможность внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты или ГКС.

Экспертная группа ESCEO указывает, что гиалуроновую кислоту необходимо назначать пациентам с ОА коленного сустава легкой или умеренной степени тяжести, а также лицам с более тяжелым заболеванием, которым противопоказано тотальное эндопротезирование коленного сустава или которые хотят отсрочить операцию. Препараты гиалуроновой кислоты для интраартикулярного введения показаны в отсутствие признаков острого воспаления. При наличии таковых в качестве терапии первой линии внутрь сустава следует вводить ГКС. Одновременное интраартикулярное введение гиалуроновой кислоты и ГКС не рекомендуется из-за риска межлекарственного взаимодействия. Таковое станет возможным, когда будет доказана их фармацевтическая совместимость.

Шаг 3. Предоперационная терапия.

Пациентам, ожидающим операцию, рекомендуется краткосрочное применение опиоидных препаратов (например, трамадола) и антидепрессантов.

Слабые опиоиды назначаются при тяжелых симптомах ОА.

В отличие от обычных опиатов трамадол редко вызывает угнетение дыхания и зависимость. Кроме того, его использование не ассоциируется с повышением риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, характерных для НПВП.

Наиболее частые побочные эффекты терапии трамадолом – тошнота и головная боль. В некоторых случаях они могут стать причиной прекращения лечения либо недостаточного обезболивания.

Риск побочных реакций может быть снижен благодаря медленной титрации дозы и приему трамадола медленного высвобождения (от 50 до 100 мг/сут в течение семи дней).

По мнению экспертов ESCEO, кратковременное применение трамадола может быть показано пациентам с очень выраженными симптомами ОА.

Антидепрессанты, в том числе дулоксетин, используют при хроническом болевом синдроме. Они обладают центральным механизмом действия, влияя на болевые нейромедиаторы (серотонин и норадреналин). Однако доказательства эффективности антидепрессантов при ОА ограничены, а частота нежелательных явлений достаточно высока.

Шаг 4. Замена сустава и другие хирургические процедуры.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству на этом этапе предлагается назначать опиоидные анальгетики для перорального или трансдермального введения.

В рекомендациях ESCEO за 2016 г. рассмотрены все современные методы лечения ОА, которые включены в алгоритм ведения больных. Исследовательская группа ESCEO полагает, что представленная мультимодальная программа должна применяться у всех больных.

Когда пациент переходит ко второму шагу – терапии пероральными НПВП, лечение, предусмотренное на первом шаге, должно продолжаться, так как оно по-прежнему влияет на течение заболевания.

Аналогичным образом решение о необходимости внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и ГКС (при сохраняющейся симптоматике) не должно приводить к отмене предыдущего лечения.

При переходе к третьему шагу терапии из-за недостаточного контроля симптомов основные мероприятия первых двух шагов могут быть продлены, поскольку возможен отсроченный положительный эффект. В алгоритме не представлены некоторые группы препаратов, включая бисфосфонаты. Фаза III клинических исследований эффективности ризедроновой кислоты в отношении контроля симптомов и прогрессирования структурных изменений суставов не закончена, поэтому невозможно сделать окончательный вывод о ее терапевтической активности.

Миорелаксанты также не были включены в алгоритм из-за отсутствия соответствующих исследований при ОА.

Таким образом, выбор рациональной терапии ОА в каждом конкретном случае определяется с учетом предикторов ответа на проводимую терапию, темпов рентгенологического прогрессирования, параметров, влияющих на прогноз, механизмов боли, коморбидного фона, психологического статуса, а также баланса риска и пользы назначаемых препаратов.

4-7 апреля в Париже (Франция) состоялся Всемирный конгресс по остеопорозу, остеоартриту и заболеваниям костно-мышечной системы (WCO), организаторами которого традиционно выступили Международная ассоциация остеопороза (IOF) и Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO). В настоящее время это масштабное мероприятие является ведущей мировой клинической конференцией, посвященной всестороннему рассмотрению вопросов физиологии и патологии костной ткани, суставов и мышц. Интерес ученых и клиницистов к данному форуму стремительно растет: согласно подсчетам организаторов, в этом году участие в нем приняли 4136 делегатов практически изо всех регионов мира. Как сообщили во время церемонии открытия председатели конгресса – президент ESCEO Жан-Ив Реджинстер (Jean-Yves Reginster) и почетный президент IOF Джон А. Кэнис (John A. Kanis), в этом году участники представили 1416 абстрактов, и это стало рекордным количеством научных работ, когда-либо рассмотренных с момента начала проведения этого мероприятия.

Обширная научная программа конгресса включала освещение наиболее выдающихся достижений и инноваций в области физиологии и патологии костно-мышечной системы. Одной из основных целей форума являлась систематизация новых знаний в области профилактики и лечения остеопороза и остеоартрита (ОА) – двух наиболее распространенных среди лиц пожилого возраста заболеваний, часто приводящих к инвалидизации больных. В этом году отдельно была рассмотрена проблема саркопении – ввиду ее тесной связи с заболеваниями костей и суставов. Основная научная программа включала 10 пленарных лекций авторитетных спикеров и 49 устных докладов, отобранных организаторами как наиболее интересные из числа всех поданных абстрактов научных работ. В целом в рамках Конгресса было проведено 14 различных научных сессий с участием ведущих экспертов, 15 специальных сессий и симпозиумов по вопросам, представляющим приоритетную клиническую значимость, а также 8 сателлитных симпозиумов, спонсорами которых выступили фармацевтические компании.

Среди клинических проблем, подробно рассмотренных во время Конгресса, можно выделить следующие:

• обновление Европейских рекомендаций по диагностике и лечению остеопороза (ESCEO/IOF, 2018), а также обновление алгоритма ESCEO по ведению пациентов с ОА коленного сустава (2019);
• нутритивные и метаболические аспекты развития остеопороза;
• тендинопатии;
• новые биомаркеры метаболизма витамина D;
• саркопения у лиц пожилого и старческого возраста;
• особенности лечения остеопороза у женщин (в том числе постменопаузального);
• особенности ведения пациентов с остеопорозом при наличии у них различных сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, хронической болезни почек и т. п.);
• методы оценки риска остеопоротических переломов;
• возможности повышения комплаейнса пациентов с остеопорозом;
• раннее лечение пациентов с ОА;
• немедикаментозное лечение хронической боли в нижней части спины;
• нюансы лечения заболеваний костно-мышечной системы у пациентов старческого возраста;
• данные пилотных клинических исследований по оценке инновационных биологических препаратов, разрабатываемых для лечения остеопороза;
• реабилитация пациентов с ОА крупных суставов (тазобедренный, коленный, плечевой).

Директор Центра метаболических заболеваний костной ткани Университета г. Шеффилда (Великобритания), почетный президент IOF (2008-2017), профессор Джон А. Кэнис (J. A. Kanis) представил программную лекцию от имени Научно-консультативного совета ESCEO и комитетов научных консультантов и национальных обществ IOF, посвященную обновлению Европейского руководства по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (2019), предыдущая версия которого была датирована 2013 годом. В этом документе, созданном на основании обновления данных систематических обзоров, рассмотрены современные консенсусные позиции в отношении роли измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в диагностике остеопороза и оценке риска переломов, подходы к комплексному и фармакологическому лечению пациенток с остеопорозом, принципы мониторинга эффективности лечения, особенности обследования больных, а также фармакоэкономические аспекты терапии. Обновленное Руководство включает новую информацию об оценке микроструктуры костной ткани при определении риска переломов, роли использования алгоритма FRAX ® во вторичной профилактике переломов, долгосрочном влиянии на риск переломов особенностей питания, а также о повышенном риске переломов при прекращении лекарственной терапии. Данный фундаментальный документ может быть взят за основу при разработке национальных рекомендаций по ведению пациенток с постменопаузальным остеопорозом в различных странах мира.

Кроме того, ФНО является мощным индуктором белка Dkk‑1 – ингибитора сигнала Wnt, в высокой концентрации обнаруживаемого в сыворотке крови пациентов с РА. Эта повышенная продукция Dkk‑1, индуцированная ФНО, уменьшает Wnt-индуцированную продукцию ОПГ, что приводит к увеличению соотношения RANKL/ОПГ и к ускорению резорбции кости остеокластами, следствием чего становится потеря костной ткани. На протяжении последних 19 лет были разработаны мощные ингибиторы воспалительных цитокинов, которые были классифицированы как биологические болезнь-модифицирующие препараты для лечения РА (DMARD). Эти препараты весьма эффективны в подавлении воспаления, однако лишь в незначительном количестве исследований оценивалась их остеопротекторная роль. Большинство опубликованных на сегодня данных связано с эффектами этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба, тоцилизумаба, ритуксимаба и деносумаба (первого одобренного ингибитора RANKL). Исследования с применением блокаторов ФНО продемонстрировали сохранение либо увеличение МПКТ на уровне позвоночника и бедра, а также улучшение профиля маркеров ремоделирования кости. Влияние терапии блокаторами ФНО на частоту переломов было проанализировано в ходе лишь трех исследований. Блокаторы ИЛ‑6 также продемонстрировали уменьшение локальной потери костной ткани, которого не наблюдалось при использовании блокаторов ФНО. МПКТ на уровне кистей рук увеличивалась на фоне применения адалимумаба, и этот эффект не являлся линейным по отношению к контролю активности воспаления.

Президент ESCEO, член правления IOF, профессор кафедры эпидемиологии, общественного здравоохранения и экономики здравоохранения, руководитель отдела метаболизма костной и хрящевой ткани Университета г. Льежа (Бельгия) Жан-Ив Реджинстер (Jean-Yves Reginster) от имени экспертов Рабочей группы ESCEO по ОА коленного сустава представил вниманию аудитории обновленный алгоритм (2019) по ведению пациентов с этим очень распространенным заболеванием. Предыдущая версия указанного алгоритма была опубликована в 2014 г. и представляла собой практическое руководство по определению последовательности приоритетных терапевтических вмешательств. С момента выхода в свет данного алгоритма было опубликовано значительное количество новых доказательных данных, в частности касающихся безопасности ряда лекарственных средств, широко используемых в лечении ОА. В свете этих данных ESCEO пересмотрело алгоритм лечения ОА коленного сустава и разработало новые рекомендации на основе систематических обзоров литературы. Ключевым моментом в лечении пациентов с ОА коленного сустава является комбинированное применение нефармакологического и фармакологического лечения. На 1-м этапе медикаментозного лечения эксперты ESCEO рекомендуют назначать постоянную базисную терапию симптоматическими медленнодействующими лекарственными средствами против ОА (SYSADOA), а именно – имеющим фармацевтическую степень чистоты рецептурным препаратом кристаллического глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, имеющим твердую доказательную базу. Недавно возросшая ввиду увеличения количества сведений о нежелательных явлениях (НЯ) обеспокоенность в отношении профиля безопасности парацетамола подняла вопрос о возможности его рутинного, постоянного применения. На 1-м этапе реализации алгоритма лечения ОА коленного сустава к базисной терапии SYSADOA могут быть добавлены топические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование их более предпочтительно, чем пероральных НПВП, у пациентов с ОА в возрасте старше 75 лет и у лиц с сопутствующей патологией либо с повышенным риском развития системных НЯ. Если применение мер, регламентированных 1-м этапом реализации алгоритма, характеризуется недостаточной эффективностью (либо при исходном наличии у пациента среднетяжелого/тяжелого болевого синдрома), преимущество может быть получено при назначении пероральных НПВП. Выбор конкретного перорального НПВП должен основываться на индивидуальной оценке имеющегося у пациента профиля риска. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут быть хорошей альтернативой применению НПВП у пациентов с ОА коленного сустава, поскольку характеризуются лучшим профилем безопасности. Самые последние шаги в медикаментозном лечении пациентов с тяжелыми симптомами ОА коленного сустава предусматривают возможность краткосрочного применения слабых опиоидов, таких как трамадол. Наконец, тотальное эндопротезирование коленного сустава целесообразно выполнять у пациентов, в отношении которых оказались неэффективными все предшествующие варианты лечения, а также у пациентов с тяжелыми симптомами и значимым ухудшением качества жизни.

Руководитель исследовательской группы по изучению костной и мышечной ткани факультета медицины, ухода за больными и медико-санитарных дисциплин Университета Монаш (г. Клейтон, Австралия), профессор Петер Эбелинг (P. R. Ebeling) посвятил лекцию проблеме лечения остеопороза у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Он напомнил, что ХБП относится к заболеваниям, распространенность которых особенно высока среди лиц пожилого возраста. Большинство пациентов имеют 1, 2 или 3 стадии ХБП – со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), составляющей >90 мл/мин, 60-89 мл/мин и 30-59 мл/мин соответственно. Однако нельзя забывать и о пациентах с 4 (15-29 мл/мин) и 5 ( ® , частота использования которого растет во всем мире: подсчитано, что ежегодно с помощью этого алгоритма только на соответствующем сайте производится около 3 млн расчетов. С момента появления алгоритм FRAX ® был включен в более чем в 80 клинических руководств во всем мире. Алгоритм QFracture ® (используется в Великобритании) и номограмма Garvan (используется в Австралии) представляют оценки специфического для возраста и пола риска переломов у жителей данных стран, а не вероятность переломов. Вероятность переломов зависит не только от риска перелома, но также и от риска смерти. Алгоритм FRAX ® (http://www.shef.ac.uk/FRAX) рассчитывает 10-летнюю вероятность крупного перелома (перелома бедра, клинического вертебрального перелома, перелома плечевой кости или костей запястья) и 10-летнюю вероятность перелома только бедра. Вероятность рассчитывается на основании возраста, индекса массы тела и хорошо валидированных дихотомических факторов риска. Для повышения точности прогнозирования риска перелома может быть дополнительно введено значение МПКТ на уровне шейки бедра.

Директор Лаборатории метаболизма костной ткани Школы медицины Университета Тафтса (г. Бостон, США), профессор Бесс Б. Доусон-Хьюз (B. Dawson-Hughes) привлекла внимание участников Конгресса к проблеме важности определения верхних границ диапазона дозирования витамина D. Исследовательница напомнила о том, что мышечная слабость представляет собой классическую клиническую характеристику дефицита витамина D, однако в последнее время накапливаются доказательства, свидетельствующие, что избыточное поступление в организм высоких доз витамина D может оказывать неблагоприятное влияние на функцию мышц и повышает риск падений и переломов. Эти данные были получены в исследованиях с участием лиц пожилого и старческого возраста, получавших 300 000 МЕ витамина D2 внутримышечно ежегодно на протяжении трех лет; в последующем повышенный риск падений наблюдался в исследовании, в ходе которого пациенты ежемесячно получали 60 000 МЕ витамина D3 (группа сравнения в этом исследовании получала дозу, составлявшую 24 000 МЕ в месяц). Два исследования оценивали влияние применения витамина D (в дозе 100 000 МЕ в месяц) на риск падений: одно из них проводилось с участием лиц пожилого возраста, проживающих самостоятельно в собственном жилье, а другое – с участием лиц, постоянно находящихся в домах для престарелых. Интересно, что использование данной дозы витамина D не оказывало влияния на риск падений у пожилых людей, проживающих самостоятельно, однако удваивало его у тех, кто проживал в домах для престарелых. Таким образом, высокие интермиттирующие дозы витамина D характеризуются значимым потенциалом повышения риска падений у лиц пожилого возраста. Восполнение дефицита витамина D является безусловно важным и обоснованным, однако избыточное поступление этого витамина в организм (в частности, при использовании высоких интермиттирующих доз) является контрпродуктивным, его следует избегать.

Группа ученых из Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца под руководством заведующего кафедрой внутренней медицины № 3, доктора медицинских наук, профессора Олега Борисовича Яременко представила исследование по оценке наличия остеопении/остеопороза у пациентов со спондилоартритом. Оно показало, что плотность костной ткани у пациентов со спондилоартритом отрицательно коррелирует с длительностью заболевания и уровнем С‑реактивного белка (СРБ) и положительно – с уровнем такого маркера ремоделирования костной ткани, как склеростин. Уровень еще одного маркера, Dkk‑1, достоверно положительно коррелировал с показателями оценки активности заболевания.

Результаты 10-летнего мониторинга остеопенических расстройств у детей Восточного региона Украины представили на Конгрессе ученые из Харьковского национального медицинского университета (руководитель исследовательской группы – заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 1, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Фролова). В данное проспективное когортное исследование было включено 2500 детей в возрасте 9-18 лет. Как показали полученные результаты, распространенность первичной остеопении (ОП) различной степени выраженности достоверно возросла – с 21,6 в 2007 г. до 37,2% в настоящее время (p 21.06.2020 Терапія та сімейна медицина Гострий середній отит: без зайвих слів

Лікарі загальної практики часто першими приймають пацієнтів із гострим середнім отитом (ГСО). Чинні настанови й опубліковані дотепер дослідження антибактеріальної терапії сфокусовані на дітях молодшого віку, в яких ГСО є найчастішою бактеріальною інфекцією. Для лікування підлітків і дорослих не розроблено окремих настанов або протоколів, бракує доказів ефективності терапії. У цьому огляді узагальнено сучасну термінологію, критерії діагностики та вибору лікування, що відображають раціональний виважений підхід до ведення дорослих пацієнтів із ГСО на первинній ланці.

У низці рандомізованих клінічних випробувань та їхніх відкритих продовжень голімумаб продемонстрував ефективність при ревматоїдному артриті (РА), псоріатичному артриті (ПсА) й анкілозуючому спондиліті (АС) у пацієнтів, які раніше не отримували біологічної терапії. Водночас клінічні дані щодо використання цього препарату у хворих, які вже отримували біологічне лікування, обмежені. Метою цієї роботи було оцінити ефективність голімумабу як біологічного препарату 1-ї, 2-ї чи 3-ї лінії в пацієнтів із РА, ПсА й АС в умовах реальної клінічної практики. .

Остеоартрит (ОА) – це дегенеративна хвороба суглобів, яка розвивається внаслідок руйнування суглобового хряща й ушкодження інших тканин суглоба. Якщо безпосередня причина ОА невідома, його називають первинним, або ідіопатичним. Первинний ОА є найпоширенішою формою артриту, що вражає 60% чоловіків і 70% жінок віком понад 65 років. Головні фактори ризику ОА – вік, патологічне навантаження на суглоби, надмірна маса тіла й ожиріння, діабет та інші метаболічні порушення, травми й інфекції суглоба тощо. Фізичні вправи, зокрема біг за відсутності травм, не підвищують ризик розвитку ОА, хрустіння пальцями теж не збільшує ймовірність виникнення цього захворювання. Цікаво, що ОА й остеопороз є практично взаємо­виключними патологічними станами: в пацієнтів з ОА майже ніколи не розвивається остео­пороз, і навпаки.

Частка осіб похилого віку (≥65 років) у світі щороку зростає на 5% (Jong N., 2000; Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, 2002). Одним із наслідків старіння є поступова втрата м’язової маси, котра в молодому віці становить близько третини загальної маси тіла, та м’язової сили (на 5% щодекади після 40 років) (WHO, 2005; van Abellan Kan G., 2009; Fleg J., Lakatta E., 1988; Lindle R. et al., 1997). Стареча астенія (СА) є найчастішим проявом погіршення стану пацієнтів літнього та старечого віку. СА зумовлює значне погіршення якості життя та різноманітні неспецифічні клінічні прояви, що можуть маскувати ознаки інших хвороб. Зважаючи на збільшення очікуваної тривалості життя у світі, вчасне виявлення й усунення СА набуває дедалі більшого значення. Утім, оскільки на діагностику СА та ведення пацієнтів із цим станом впливають індивідуальні фактори, клінічні обставини й умови надання медичної допомоги, універсальний підхід наразі відсутній (Travers J. et al., 2019; Apóstolo J. et al., 2017).