Ревматоидный артрит медицинский справочник

Определение

Ревматоидный артрит (полиартрит) — хроническое воспалительное системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу симметричного эрозивнодеструктивного полиартрита.

Этиология и патогенез

Обычно циркуляция в крови иммунных комплексов и развитие в связи с этим васкулита синовиальной оболочки и других органов ведет к развитию стойкого артрита и деструкции сустава, а также к возникновению в ряде случаев системного поражения соединительной ткани и сосудов. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения.

Основу патогенеза ревматоидного артрита составляет недостаточно изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на патогенные или физиологические стимулы.

Клиническая картина

Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставов. Могут поражаться любые суставы конечностей. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность воспалительного процесса. Типично постепенное начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.).

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным (рентгенологически) артритом. Типичны деформации пястнофаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть) и плюснефаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, галлюкс вальгус, составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или пролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.

Внесуставные (системные) проявления при ревматоидном артрите наблюдаются относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты — обычно умеренно выраженные адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит; лимфаденопатию, периферическую невропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др.

Клинические признаки поражения внутренних органов (кардит, пневмонит и др.) отмечают редко. У 10—15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже — почечная недостаточность. Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны спленомегалия и лейкопения, носит название синдрома Фелти.

Диагностика

Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70—80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. Ревматоидный фактор, определяемый при ревматоидном артрите, представляет собой антитела к Fc-фрагменту IgG. Существующие методы его определения (проба Волера—Роуза и латекс-тест) позволяют выявить ревматоидный фактор класса IgM. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, гамма-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

• I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз;
• II стадия — остеопороз + сужение суставной щели;
• III стадия — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей;
• IV стадия — сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.

Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75—150 мг/сут.), ортофена (75—150 мг/сут.), напроксена (500—750 мг/сут.), реже ибупрофена (1—2 г/cут.); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмофереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5%-ного или в 1 мл 10%-ного раствора препарата 1 раз в неделю внутримышечно), 0-пеницилламина (купренил, металкаптазе, 300—750 мг/сут.), делагила (0,25 г/сут.) или сульфасалазина (2 г/сут.). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 месяцев, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких внесуставных проявлений назначают как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, не купирующихся нестероидными противовоспалительными средствами, и внутрисуставным введением кортикостероидов в небольших дозах (не более 10 мг/сут. преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с основными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Кортикостероиды (преднизолон внутрь 20— 30 мг/сут., иногда до 60 мг/сут. или в виде пульс-терапии: метипред внутривенно 1 г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного ревматоидного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин — 6—8 мг/сут., азатиоприн — 100—150 мг/сут., циклофосфамид — 100—150 мг/сут., метотрексат — 2,5—7,5 мг/сут. в течение одного дня каждой недели) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полиневропатия, генерализованный васкулит и т. п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов. Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Медицинский справочник → Артрит ревматоидный

Причины ревматоидного артрита

Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и прочего), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Течение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отёк синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия – это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже – подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные – моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагноз ревматоидного артрита

Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями – лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду – АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90% (там же), при этом он присутствует в 79% сывороток от больных РА.

Прогноз ревматоидного артрита

Симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит, должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

• усталость остено-вегитативный синдром;
• утренняя скованность; обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание;
• слабость;
• похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар;
• боли при длительном сидении;
• вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
• мышечные боли;
• потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и стопы;
• нарушение желёз в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Лечение ревматоидного артрита

Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств.

Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 месяцев, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные, грецкие орехи, бобы, капуста, свёкла, кресс водяной и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• базисные препараты;
• глюкокортикостероиды (ГКС);
• биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

В острый период болезни используют НПВС, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами. Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) – специфический ингибитор ЦОГ-2 – назначается по 100–200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун).

Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) – химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) – рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин – селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия. В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Глюкокортикостероиды. Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.

В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов – таких препаратов, как, например, галофугинон.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Локтевая девиация в пястнофаланговом суста­ве при застарелом ревматоидном артрите. Также обратите вни­мание на отек дистальных межфаланговых суставов, лучше все­го заметный на первом пальце.

• 0,8% взрослых в мире.
• В два раза чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (54 на 100000 и 25 на 100000 соответственно).
• Обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет.

РИСУНОК. Ревматоидный артрит стопы у 79-летней женщины с вывихом первого МТР сустава.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Генетическая предрасположенность в сочетании с аутоиммунным или инфекционным провоцирую­щими факторами.
• Пролиферация синовиальных макрофагов и фибро-бластов ведет к увеличению числа лимфоцитов и эндотелиоцитов.
• Увеличение клеточной массы вызывает окклюзию мелких сосудов, что ведет к ишемии, неоваскуляризации и развитию воспалительной реакции. Аномальный рост воспаленных тканей вызывает по­вреждение суставов.
• Повреждение провоцирует выброс еще большего ко­личества цитокинов, интерлейкинов, протеаз, факторов роста, что приводит к дальнейшим деструкциям и осложнениям.

ДИАГНОСТИКА

• Тугоподвижность в области сустава в течение одного часа после бездействия (LR+1>9).
• Отек мягких тканей трех или более из указанных об­ластей: запястье, ПМФС, ПФС, локоть, колено, ло­дыжка (LR+1,4).
• Поражение суставов кисти (LR+1,5).
• Симметричное поражение одной из этих областей: за­пястье, PIP, MCP, локоть, колено, лодыжка (LR+1,2).
• Подкожные узелки (3,0).
• Положительный сывороточный ревматоидный фак­тор (8,4).
• Остеопения или эрозия смежных суставов кисти или запястья на рентгенограммах.

РИСУНОК. Девиация в плюснефаланговых суставах вслед­ствие деструкции кости при развитом ревматоидном артрите.

РИСУНОК. Ульнарная девиация в пястнофаланговых суста­вах у 79-летней женщины с развитым ревматоидным артритом.

Исследования

• С-реактивный белок (>0,7 пг/мл) или скорость оседа­ния эритроцитов (> 30 мм/ч).
• Ревматоидный фактор (отрицательный у 30% пациен­тов; положительный при многих заболеваниях соеди­нительной ткани, новообразованиях и инфекциях).
• Полный анализ крови (нормоциарная или микроци-тарная анемия, тромбоцитоз).

При рентгенографии кисти или запястья может выяв­ляться отек мягких тканей, остеопения, эрозии, вывихи и деформации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный артрит могут имитировать многие системные заболевания и его нужно дифференцировать от следующих состояний:

• Заболевания соединительной ткани (склеродермия и волчанка), которые характеризуются другими спе­цифическими системными симптомами.
• Фибромиалгия— боль в триггерных точках, а не в су­ставах.
• Гемохроматоз— аномальные показатели обмена же­леза и изменения кожи.
• Инфекционный эндокардит—шумы сердца, высокая температура тела, факторы риска, как, например, упо­требление внутривенных наркотиков.
• Подагрический полиартрит— гиперемия области су­ставов и кристаллы в синовиальной жидкости.
• Ревматическая полимиалгия — боли в проксималь­ных суставах без их деформации.
• Серонегативные спондилоартропатии — несимме­тричное поражение суставов, часто поражается по­звоночник.
• Реактивный артрит—в анамнезе инфекция, передаю­щиеся половым путем заболевания, или кишечные расстройства.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки кистей.

РИСУНОК. Ревматоидные узелки предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ

Подкомитет по ревматоидному артриту Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatol­ogy Subcommittee on Rheumatoid Arthritis) рекомендует следующее:

• Базисная терапия замедляет прогрессирование болез­ни. Она показана всем пациентам в начале заболева­ния (в течение трех месяцев от появления симпто­мов).
• При отсутствии эрозий назначайте гидроксихлорохин, сульфасалазин или миноциклин.
• При наличии эрозий возможно назначение мето-трексата (10-15 мг/нед.) как монопрепарата или в комбинации с гидроксихлорохином или сульфа-салазином.
• При отсутствии эффекта повышают дозу метатрексата до 20 мг/нед. внутрь или 25 мг/нед. п/к или в/м.
• Возможно назначение лефлуномида или азатиоприна.
• Нестероидные противовоспалительные препараты для контроля боли.
• Не влияют на прогрессирование заболевания и не назначаются в качестве монотерапии.
• У пациентов с ревматоидным артритом вдвое ча­ще развиваются тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, требуется тщательное наблюдение.
• Системные кортикостероиды облегчают боль и за­медляют прогрессирование болезни, но оказывают серьезное побочное действие; они должны назначать­ся в минимальной эффективной дозе, в комбинации с протекторами кости (например, кальций и витамин D или бифосфонат).

Следите за развитием осложнений: о Анемия —терапия препаратами железа эффектив­на в 25% случаев.

• Онкология — в два раза увеличен риск развития лимфом и лейкемий.
• Сердечно-сосудистые осложнения, такие как пери­кардит или перикардиальный экссудат (30% на мо­мент постановки диагноза).
• Заболевания шейного отдела позвоночника — не­стабильность атланта; интубация требует осто­рожности, в случае травмы избегайте выполнения рентгенографии в положении сгибания позвоноч­ника в шейном отделе до получения изображений атланта.
• Сотрудничество врачей различных специальностей улучшает исходы заболевания.

Альтернативные методы лечения:

• Коррекция диеты — омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты могут снизить потребление про­тивовоспалительных препаратов.
• Физические упражнения улучшают аэробный по­тенциал и силу, не вызывая усиления болей и не ускоряя прогрессирования заболевания.

РИСУНОК. Рентгенография кисти при длительно сущест­вующем ревматоидном артрите: видны деструкция костей запя­стья, сужение суставной щели лучезапястного сустава, эрозии кости (стрелочки) и отек мягких тканей.

РИСУНОК. Тяжелые изменения на поздней стадии ревмато­идного артрита, в том числе деструкция лучезапястного сустава, ульнарная девиация, двусторонняя эрозия шиловидного отростка локтевой кости, вывих в проксимальном межфаланговом суставе первого пальца левой кисти и вывихи в третьем и четвертом пястнофаланговых суставах правой кисти.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание. У 20-40% пациентов ремиссия достигается терапевти­ческими методами. Рано начатое лечение может пред­отвратить развитие осложнений и позволит сохранить функции. Активный образ жизни и упражнения наи­лучшим образом способствуют сохранению работоспо­собности.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение врачей различных специальностей врача первичного звена, ревматолога, врача ЛФК и физиотера­певта—улучшает исходы заболевания.

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспаляется синовиальная мембрана, из-за чего суставы теряют подвижность и опухают. Постепенно воспаление разрушает концы кости и покрывающий суставные поверхности хрящ. Нарушаются структура и функции связок, придающих суставу прочность, и он начинает деформироваться.

Чаще всего болезнь поражает несколько суставов и обычно начинается на одном из мелких — кисти или стопы. Как правило, заболевание развивается симметрично. В воспалительный процесс могут быть вовлечены глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Болезнь обычно развивается медленно, но клинически проявляется резко.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, т.е. синовиальную мембрану, а в ряде случаев и другие части тела повреждают свои же антитела.

Чаще болеют женщины старше 60 лет, мужчины — в 3 раза реже. Заболевание может быть наследственным. Образ жизни значения не имеет.

• слабость;
• бледность кожи;
• одышка при любом напряжении;
• плохой аппетит.

Общие симптомы частично обусловлены анемией, а она возникает потому, что уменьшается количество костного мозга, в котором образуются кровяные клетки.

• суставы теряют подвижность, болят и опухают;
• на участках, испытывающих давление (например на локтях), появляются характерные узелки.

Поскольку заболевание одновременно приносит боли и лишает подвижности, у пациентов часто начинается депрессия. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, состояние может улучшиться во время беременности, но после рождения ребенка приступы возобновляются.

С течением болезни из-за малой подвижности уменьшается плотность костей, соединяющихся в суставе, они становятся хрупкими и легко ломаются. В тяжелых случаях развивается остеопороз всего скелета.

Кроме того, может развиться бурсит, т.е. воспаление суставной сумки. Опухшие ткани запястья сдавливают срединный нерв, отчего возникают онемение, покалывание и боли в пальцах кисти. Если воспалятся стенки артерий, снабжающих кровью пальцы, развивается синдром Рейно, при котором, особенно на холоде, начинают болеть и белеть пальцы. Реже увеличивается селезенка и лимфатические узлы. Может воспалиться сердечная сумка — перикард. В некоторых случаях воспаляются белки глаз.

Для ревматоидного артрита характерно, что приступы протяженностью от нескольких недель до нескольких месяцев сменяются сравнительно бессимптомными периодами. Сходная, но с характерными особенностями форма артрита наблюдается у детей (см. ювенильный ревматоидный артрит).

Обычно основана на анамнезе и результатах общего осмотра больного. Чтобы подтвердить присутствие антител (т.н. ревматоидного фактора) и установить тяжесть воспаления, проводят анализы крови. Разрушение костей и хрящей оценивают по рентгеновским снимкам пораженных суставов.

Ревматоидный артрит неизлечим. Задача врача — взять симптомы заболевания под контроль и не дать болезни прогрессировать, чтобы суставы не разрушались дальше. Есть множество лекарств, выбор которых зависит от тяжести и стадии развития болезни, возраста больного и общего состояния его здоровья.

При наличии только легких симптомов, будут назначены нестероидные противовоспалительные средства. Однако в начале болезни врач может выписать и более сильные препараты, изменяющие ее течение. Они должны ограничить необратимое разрушение суставов, но их придется принимать несколько месяцев, прежде чем наступит улучшение. Сначала назначают сульфасалазин или хлорохин. Если симптомы не проходят, выписывают соединения золота, пеницилламин, метотрексат или циклоспорин. Также могут применяться и новые лекарства, направленные против фактора некроза опухоли. Поскольку для всех этих препаратов характерны тяжелые побочные эффекты, больной должен находиться под постоянным наблюдением.

При анемии, которая часто сопровождает ревматоидный артрит, для улучшения состояния назначают гормон эритропоэтин, который увеличивает образование эритроцитов.

Чтобы уменьшить нагрузку на особенно болезненный сустав и предотвратить деформацию, скорее всего, будет рекомендовано носить лонгеты или корсеты. Чтобы укрепить мышцы и не потерять подвижность суставов, подойдут щадящие, но регулярные физические упражнения. Для этого же проводят физиотерапию и/или трудотерапию. Чтобы снять боль, назначают гидротерапию, а также горячие или холодные грелки. При очень сильных болях врач может сделать внутрисуставную инъекцию кортикостероидов. Если сустав разрушен очень сильно, проводят хирургическую имплантацию, заменяя его на протез.

Большинство людей с ревматоидным артритом способны вести нормальный образ жизни, но для того чтобы устранять симптомы, необходим пожизненный прием лекарств. Примерно у 1 из 10 больных из-за постоянных приступов заболевания развивается тяжелая инвалидность. Для того чтобы отслеживать развитие болезни и реакцию на лечение, нужно регулярно сдавать кровь на анализ. Иногда приступы постепенно ослабевают, и болезнь себя исчерпывает, но в этих случаях могут остаться некоторые необратимые изменения.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с.