Родовая травма смещение костей черепа

Виды и причины родовых травм черепа

Родовые травмы возникают из-за сдавливания костей черепа ребенка. Это разного рода повреждения черепа, связанные с механическим воздействием, нехваткой кислорода либо патологиями родовой деятельности. Частые причины подобных проблем:

• Стремительное прохождение по родовым путям;
• Стимуляция родов окситоцином;
• Кесарево сечение;
• Ошибки акушеров;
• Переношенная или недоношенная беременность;
• Узкий таз роженицы.

ДО ОКОНЧАНИЯ АКЦИИ ОСТАЛОСЬ:

Записывайтесь заранее, количество мест по уникальной акции ОГРАНИЧЕНО!

Симптомы родовых травм

В зависимости от тяжести травмы, симптомы проявляются сразу либо спустя время. Могут быть диагностированы поражения тканей головного мозга, кровоизлияния, гематомы. Некоторые травмы оставляют проблемы на всю жизнь. Важно вовремя принять меры и провести полноценную реабилитацию.

В тяжелых случаях черепно-мозговая травма может вызвать летаргический сон, который возможно прервать только искусственными болевыми ощущениями. Возможны оглушенность, ступор, в крайне тяжелых случаях – кома.

Сложные родовые травмы корректируются в условиях стационара. Последствия при промедлении могут быть самыми страшными вплоть до летального исхода.

При отсутствии должной реабилитации после родовых травм возможны такие последствия, как:

• Мозговые дисфункции;
• Ассиметрия головы;
• Кривошея;
• Гипертонус;
• Гиперактивность;
• Задержка развития;
• Судороги;
• Паралич;
• Нарушение памяти.

Помощь в лечении родовых травм

Мы помогаем ликвидировать последствия родовых травм. Специалисты Остепатической клиники позвоночника работают с каждым ребенком индивидуально. Назначается индивидуальное наблюдение, в ходе которого мягко выявляются все дисфункции, после чего они плавно устраняются.

В арсенале каждого специалиста нашей клиники множество техник. Доктор направит организм ребенка в нужное русло, запустит процесс самовосстановления. Устраним все последствия родовых травм, наладим нормальное функционирование организма.

Реабилитационное лечение мягкое и безболезненное, комфортное для ребенка. Чем раньше вы обратитесь после лечения в больнице, тем быстрее забудете о травме и ее последствиях. Не тяните!

Отзывы о лечении родовых травм

С остальными отзывами можете ознакомиться здесь

Лазарева Наталья Геннадьевна

Руководитель клиники
Врач высшей категории
Ведущий детский остеопат СПб и России
Врач-невролог

Лазарев Владимир Александрович

Врач-невролог, остеопат, рефлексотерапевт, мануальный терапевт, гирудотерапевт, подолог, физиотерапевт

Кривошеева Татьяна Геннадьевна

Врач-невролог высшей категории,
Доктор медицинских наук
Гомеопат

Лазарев Владимир Александрович

Врач-невролог, остеопат, рефлексотерапевт, мануальный терапевт, гирудотерапевт, подолог, физиотерапевт

Кривошеева Татьяна Геннадьевна

Врач-невролог высшей категории,
Доктор медицинских наук
Гомеопат

Савельева Наталья Александровна

Месяцев Сергей Олегович

Остеопат, семейный доктор, массажист

Дорогой Антон Павлович

Массажист, мануальный терапевт, врач-невролог

Панова Елена Михайловна

Троицкая Татьяна Евгеневна

Морозова Галина Васильевна

Старшая медицинская сестра высшей квалификационной категории

Записаться по телефону

access_time 5-10 минут

Прийти на первичный прием

access_time 30-40 минут

Пройти весь курс лечения

access_time от 3 до 7 недель

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

Подиатрия - изготовление индивидуальных стелек

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

УЗНАТЬ ПОДРОБНЕЕ

Позвоните и запишитесь на прием к врачу

ежедневно с 10:00 до 21:00

г. Санкт-Петебург
м. Фрунзенская, Смоленская, д.11к2

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Перинатальные повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской невропатологии и педиатрии, но и всей современной медицины: речь идет о здоровье будущего поколения, о многих и многих тысячах его представителей.

Повреждения свода черепа, твердой мозговой оболочки и головного мозга детально описаны в современной судебно-медицинской и патологоанатомической литературе [3; 6; 7; 13; 14; 15; 16; 17; 20; 23; 29; 31; 34]. И. С. Дергачев [16] считал, что родовая травма костной системы возникает обычно при тяжелых родах с применением различных акушерских мероприятий, например при узком или плоском тазе, когда размеры головки превышают размеры тазового кольца. Травма черепа чаще касается теменных и лобных костей, реже костей основания черепа или лицевого скелета, в которых бывают, видны трещины, переломы, вдавления, отрывы. То же мнение у Э. Хрущелевски [34].

В.В. Власюк [6] выявил ряд закономерных моментов - в родах при головном предлежании теменные кости заходят на затылочную; при асинклитическом вставлении головки плода предлежащая теменная кость заходит на противоположную. Субдуральное конвекситальное кровоизлияние возникает под нижележащей костью, а субарахноидальное - на стороне вышележащей кости; на стороне вышележащей кости возникают односторонние внутри желудочковые и субэпендимарные кровоизлияния; внутримозговые кровоизлияния возникают чаще в зонах сдавления мозга по соответствующим швам; сдавление мозга в виде борозд и ступенек на больших полушариях и полушариях мозжечка возникает в проекциях венечного, ламбдо-видного и чешуйчатого швов; односторонний разрыв мозжечкового намета, либо больший разрыв при двустороннем - всегда расположен в противоположной от области периостального застоя стороны при головном предлежании, то же правило распространяется на надрывы и кровоизлияния в парусе мозжечкового намета. Те же изменения отмечает Галахов Е.В. [7], доказав, что трещины свода черепа идут по ходу лучей окостенения, начинаясь на лобных или теменных буграх к периферии кости.

Но все исследователи внутричерепных родовых повреждений говорят о тяжелых родах с применением акушерских пособий и занимались изучением смертельных внутричерепных травм, считая, что травма костей основания черепа при головном предлежании редка [6; 7; 13; 14; 20; 35].

Сопоставив этапы прохождения головы ребенка в родах через малый таз матери при переднем виде затылочного предлежания с направлением действия на голову ребенка сдавливающих и выталкивающих сил, оказалось возможным на каждом моменте периода изгнания объяснить последовательность и механизм повреждений. Приняв во внимание синклитическое и асинклитическое вставление головы [1; 28] и определив (по аналогии с травмой сдавления черепа у взрослых [11; 18; 25; 26; 33; 35; 36; 37] возникновение напряжений сжатия и растяжения в костях черепа, удалось выявить последовательность повреждений, отличную от общепринятой. Принципы определения механизма повреждений костей черепа идентичны для всех видов предлежания.

Необходимо учитывать, что у новорожденных детей кости свода и основания черепа разъединены швами, состоящими из хрящевой и соединительной ткани, а растущие части костей - синхондрозами. Кости свода черепа кости имеют достаточную подвижность относительно друг друга из-за достаточно широких соединительнотканных швов (синдесмозов). Мозговая часть черепа в 8 раз больше лицевой. Позвоночный столб новорожденного не имеет физиологических изгибов. А тела позвонков достаточно эластичны из-за отсутствия окостенения. Выше перечисленное компенсирует действие изгоняющих сил на голову и позвоночник ребенка в родах [2; 21], только превышение физиологического порога их прочности приводит к травме. К тому же существуют данные, что относительная продольная деформация у коллагенового волокна составляет 10%, а твердой мозговой оболочки новорожденного 12-30% [5]. Следовательно, в норме, в периоде изгнания родов, смещение костей по синдесмозам и растяжение ТМО допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа минимум до 10%, без нарушения их целостности. В то же время синхондрозы основания, состоя из хрящевой ткани, рассчитаны на сжатие и не способны выдержать растяжение.

В процессе периода изгнания в переднем виде затылочного предлежания на основание черепа в первую очередь действует давление снизу вверх на основную часть затылочной кости. Только при соприкосновении с безымянной линией таза; кости свода черепа смещаются [34].

Этапы сдавления можно разделить по моментам периода изгнания родов.

Поступательное движение головы в норме несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению и голова начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, полностью формирую родовую конфигурацию (Рис. а). При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико - к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Одновременно голова продвигается к выходу из малого таза. В норме разрывные напряжения в основании черепа и сжимающие напряжения по швам не превышают при отсутствии препятствий физиологического порога прочности синхондрозов и соединительной ткани.

Голова значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. На границе свода и основания черепа по синхондрозам височной и затылочной костей снаружи нарастают напряжения растяжения, изнутри -сжатия, и нарастает сжатие по швам. В полости черепа за счет смещения костей по швам и усиления неравномерного растягивающего напряжения в синхондрозах основания происходит ассиметричное натяжение парусов мозжечкового намета, с вероятностью первичного разрыва зеркально от оси давления (Рис. в, г). Механизм повреждений намета и серпа тот же, что и в первом моменте периода изгнания при суженном тазе. В области проводной точки усиливается прогибание чешуи затылочной кости с натяжением твердой мозговой оболочки и надрывами ее в области стока пазух. Соответственно швам черепа и натянутой твердой мозговой оболочке, при полном выполнении смещенными костями резервных пространств, происходит сдав-ление головного мозга между костями свода и основания черепа. Что в свою очередь приводит к нарушению оттока крови и, в том числе, внутримозговым ассиметричным субэпендимарным кровоизлияниям.

Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головы в строго прямом размере выхода таза. Под-затылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

Схемы деформации головы ребенка в зависимости от направления действия сдавливающих сил представлены на Рис.22, 23, 24.

Третий момент - разгибание головы [1; 27].. Оно происходит в выходе из малого таза. В этот момент остается только давление позвоночника на основание черепа снизу вверх, голова не испытывает жесткого давления в остальных плоскостях, конфигурация ее уже соответствует родовым путям, возможно только усиление травматизации поврежденных областей. Голова плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает в выходе малого таза постепенно разгибаться. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика.

В этот момент акушер производит защиту промежности и меняет физиологический вектор действия силы, прижимая подзатылочную ямку плода к лонной дуге. В зоне подзатылочной ямки находится синхондроз между чешуей и основанием затылочной кости и при достаточном давлении локальное прогибание затылочной кости, в области давления нарастает напряжение растяжения по внутренней части синхондроза, формируется его неполный прямой перелом вследствие разрыва по внутреннему краю и сжатия по наружному (Рис. б).

Наличие изолированного перелома данного синхондроза, при отсутствии признаков растяжения по другим синхондрозам основания, повреждений парусов мозжечкового намета и серпа позволяет говорить о его ятрогенном характере.

После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона голова начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головы из половых путей происходит малым косым размером.

В четвертом моменте периода изгнания происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища, родовых повреждений черепа не возникает.

Повреждения позвоночного столба у детей в процессе 1 и 2 момента периода изгнания конструкционные и обусловлены осевым нагружением позвонков в сочетании с чрезмерным сгибанием и ротацией, в 3 моменте сгибание сменяется разгибанием и в 4 моменте периода изгнания возможны травмы только грудного и поясничного отделов. Осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением. Смещение физиологической вертикальной оси кпереди, в стороны или кзади приводит к внецентральному сжатию тела позвонка, с наибольшим сжимающим напряжением в наиболее близкой к смещенной оси части позвонка, с первичным его разрушением именно в этой зоне. Одновременно повреждаются и межпозвоночные диски. Вертикальное нагружение 1 и 2 шейных позвонков сопровождается в начале повреждениями на нижней поверхности 1-го шейного позвонка, огибающих суставные поверхности по их основанию, возникают растягивающие напряжения в связочном аппарате. Механизм разрушения связан с формированием при начальных этапах нагрузок только силы сжатия на нижних суставных поверхностях, при усилении нагрузки позвонок скользит по суставам 2-го шейного, и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации [4; 9; 11; 12; 22; 24; 29; 30; 32].

При резких разгибаниях и сгибаниях происходит превышение объема физиологических движений в атлантоаксиальных сочленениях. При чрезмерном сгибании - зубовидный отросток упирается в поперечную связку, вплоть до ее травмирования и перелома самого отростка. При чрезмерном разгибании - давление на отросток передней дуги атланта.

Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков [21] сами позвонки повреждаются редко, но вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам спинномозгового канала и повреждениям спинного мозга (Рис. д, е).

Таким образом, после определения с механизма возникновения каждого повреждения выявляются ключевые, совокупность которых объясняет механизм образования всего комплекса родовой травмы в головном предлежании:

Анализ механизма возникновения родовых повреждений в зависимости от моментов периода изгнания родов позволил составить диагностическую таблицу родовых и постнатальных повреждений.

Таблица 1
Диагностическая таблица дифференциальных признаков родовой и постнатальной травм

Кровоизлияния в коже головы

Во время рождения, двигаясь по родовым путями, каждый ребенок испытывает давление. Особенно достается черепу, ведь голова первой проходит в плотном родовом канале, подготавливая и расширяя его, чтобы легко проскользнуло нежное тело малыша. Это физиологический и естественный процесс, в который ребенок входит тогда, когда готов!

В акушерстве есть такое понятие, как патологические роды, когда что-то протекает не по природному сценарию, а у новорожденного часто возникают родовые травмы – смещение позвонков шеи, переломы ключицы, спастические параличи, кровоизлияния в мозг и др. В менее травмирующих ситуациях, при кислородном голодании мозга – дислалия, задержка речевого развития, затруднение обучаемости, гиперактивность, одержимость поведения, раздвоения личности и другие проблемы развития.

Рассмотрим процесс рождения: ребенок сжат, голова расположена вниз по родовому каналу, который слишком узкий и препятствует легкому продвижению, голова младенца сдавливается и вынуждена продвигаться с усилием через узкий канал. Роды могут длиться двадцать четыре часа и дольше. Все это время ребенок зажат!

Схема строения мембранозной части головного мозга

Обратим внимание на череп новорожденного ребенка: нетвердая костная структура (иначе не прошел бы через родовой канал), емкость для мозга, похожая на тонкий с перепонками воздушный шарик, который состоит из мембран и пластин мягкой неполной кости.

Интенсивное сжатие этой тонкой структуры в течение ряда часов (что имеет место в большинстве случаев родов) сдвигает кости черепа друг относительно друга и значительно изменяет форму головы. Кости сдвигаются в области черепных швов, наезжая друг на друга. Это физиологически и неминуемо; однако, если кости черепа остаются в таком состоянии или не полностью возобновляют свое нормальное анатомическое расположение, тогда нарушается формирование черепа и, конечно, задерживается развитие мозга.

Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль (гематома на голове)

Однако утешает, что естественные процессы адаптации и саморегуляции у человека достаточно мощны и после рождения структурная организация черепа быстро возвращается к норме, возобновляется его функция. Вместе с тем, такой запрограмированный процесс в ряде случаев срабатывает неполноценно. Это зависит, прежде всего, от особенностей этапов рождения. Например, после тяжелых с длительным течением родов или в результате использования щипцов, кости черепа ребенка сильно сжимаются, искажая его форму и провоцируя фиксацию асимметрий. Последние самостоятельно возобновиться уже не могут – вследствие возникают патологические изменения, описанные выше.

Если ограничение пластичности тканей черепа наблюдается в более легкой форме, то травма рождения может проявляться нарушениями формирования умственных способностей, снижением уровня здоровья или появлением склонности к аллергии, астме, мигрени, косоглазию, неадекватным поведенческим реакциям, расстройствам личности и др.

Сравнение форм детского черепа – нормального и деформированного вследствие родов

Кости черепа в нормальном здоровом состоянии должны двигаться свободно, иметь определенную амплитуду и направление. Их интенсивность ограничивается сформированными черепными швами. В силу анатомо-физиологических особенностей эти движения имеют наибольшую свободу у младенцев. С возрастом амплитуда их уменьшается, поскольку кости постепенно приобретают плотность, а черепные швы – ригидность.

Сдвинутыми могут быть все структурные элементы головы, как внешние, так и внутренние вплоть до кровоизлияний в мозг у новорожденных.

Ограниченную свободу движений в результате сжатий черепа могут иметь и черепные швы. Изменение движений в конкретном участке черепа влияет на развитие мозга и проявляется специфическими патологическими симптомами, соответственно локализации поражения. Вместе с тем, уменьшение или отсутствие подвижности в отдельной части черепа нарушает его функционирование в целом. Поэтому понятно почему в будущем нарушается рост и развитие ребенка.

Вот что бывает, если головка ребенка не так в таз войдет. В случаях затылочного предлежания, когда первой по родовым путям проходит затылочная часть (при этом затылок малыша повернут к животу мамы), головка вытягивается в направлении затылка, принимая так называемую долихоцефалическую форму. В зависимости от предлежания форма головы может принимать разные формы.

В более старшем возрасте последствия родовой травмы могут проявляться синдромом хронической усталости. Такие дети быстро устают, плохо прибавляют в массе тела или в росте, имеют признаки раздраженного кишечника, неадекватное поведение, нарушение памяти, частые и длительные неспецифические заболевания, головную боль, головокружение и некоторые другие малоприятные симптомы.

Движения костей черепа имеют свой ритм, который передается через позвоночник на другие органы и ткани. На существовании этого ритма построен метод краниосакральной терапии. Этот метод позволяет в целом ряде случаев без применения синтетических фармацевтических препаратов существенно улучшить качество жизни детей.

За рубежом присутствие краниосакрального терапевта при родах является нормальным и желаемым. В Украине метод начал свое развитие с 1999 года и поэтому еще мало известный даже акушер-гинекологам. Мировая практика подтверждает высокую эффективность метода и рекомендует его к применению уже с первых минут рождения, что позволит предотвратить целый ряд осложнений.

Влияние многообразных анте- и интранатальных факторов способствует специфичности биомехани­ки родовых повреждений головы. Следует выделить две принципиально разные группы повреждений мозга плода во время родов: а) повреждения вслед­ствие воздействия механической энергии на голову плода; б) патологические изменения, связанные с другими факторами (например, гипоксия плода при отслойке плаценты, нарушении кровотока по пу­повине или аспирации околоплодных вод). Мы считаем, что о родовой черепно-мозговой травме можно говорить только тогда, когда непосред­ственной причиной возникающих в родах повреж­дений является механическое воздействие на го­лову плода.

Важным в понимании особенностей интранатальной патологии головного мозга является зна­ние биомеханики родовой травмы, основа кото­рой — воздействие на голову плода статической механической энергии в виде относительно дли­тельного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери. Это принципиально отличает родовую травму от классической ЧМТ у детей более старшего возраста и взрослых, при которой на голову пострадавшего действует дина­мическая механическая энергия (удар движущимся предметом по голове или удар движущейся голо­вой о неподвижный предмет).

Можно предположить существование несколь­ких биомеханических алгоритмов формирования повреждений головного мозга при сдавлении го­ловы плода в родах.

Второй механизм можно обозначить как сдавле­ние с функционально-структурными повреждениями по ишемическому типу. Он включает в себя следую­щие этапы: чрезмерное сдавление головы плода -> повышение ВЧД —> снижение мозговой перфузии -> локальная гипоксия —> локальный инфаркт -> ге­моррагия в зону инфаркта —> отек и дислокация мозга —> диффузная ишемия -> диффузные микроге­моррагии —> нарастание отека и дислокации мозга -> гипоксия ствола —> смерть. Естественно, что раньше всего и наиболее выраженными будут ишемические повреждения в зонах с исходно низкой микроцир­куляцией. Такими являются перивентрикулярные области у недоношенных и субкортикальные зоны у доношенных новорожденных.

При родах в ягодичном предлежании сначала возникает уменьшение объема задней черепной ямки за счет смещения подвижной чешуи заты­лочной кости внутрь черепа и мозжечок смещается снизу вверх, сдавливая средний мозг в области тен-ториалъной вырезки (мозжечково-тенториальная дислокация).

Клинические проявления асфиксии новорож­денного имеют много общего с классическими признаками дислокации мозга. Для обоих этих со­стояний характерны брадикардия, артериальная гипертензия, нарушение дыхания и сознания. Не исключено, что именно острая интранатальная дислокация мозга, возникающая при чрезмерном сдавлении головы плода в родах, в ряде случаев является главной причиной состояний, трактуемых как асфиксия новорожденного.

При всех описанных выше механизмах патоло­гическая цепь может прерваться на любом из эта­пов с последующим обратным развитием внутри­черепных изменений. Выраженность повреждений и резидуальные проявления при этом зависят от интенсивности и длительности сдавления.

Окружность головы незрелого плода меньше, чем у доношенного новорожденного. Несмотря на это, риск родовой травмы головы у недоношенных новорожденных выше, поскольку упруго-эластиче­ские свойства черепа у них низкие, микроциркуляторное коллатеральное сосудистое русло не сфор­мировано, а терминальный матрикс не полностью редуцирован, грубые повреждения могут возникать даже при незначительном сдавлении головы.

В перечисленных выше биомеханических вари­антах интранатальной патологии головного мозга сдавление головы плода является основой повреж­дающего воздействия. Исходя из этого, мы считаем целесообразным выделить синдром сдавления головы мода в родах, характеризующийся чрезмерной де­формацией головы, которая может привести к ишемическим и/или геморрагическим поврежде­ниям головного мозга.

Кроме сдавления в родах возможны и ятрогенные механические повреждения в области головы плода (акушерская травма). Для нее характерны по­вреждения со стороны скальпа (ссадины, раны и пр.), вдавленные переломы черепа, сочетающиеся с другими, преимущественно геморрагическими, внутричерепными патологическими состояниями, а также нередко и внечерепными травмами.

Таким образом родовые механические поврежде­ния мозга содержат два принципиальных понятия, различающихся по биомеханике возникновения и, что особенно важно, по роли врача в их происхож­дении — это синдром сдавления головы плода в родах и акушерская травма головы. Выделение син­дрома сдавления головы плода в родах, как воз­можной причины интранатальных травматических повреждений, позволяет пересмотреть роль ятрогенного фактора в родовом травматизме.

Различные внутриутробные заболевания и по­ражения плода (пороки развития, интоксикации, внутриутробные инфекции и т.д.) сами по себе могут быть причиной тяжелых церебральных по­вреждений у новорожденных. Безусловно, большое значение имеет асфиксия в родах.

С точки зрения родовой травмы, все эти состо­яния имеют троякое значение: а) они создают не­благоприятный фон, способствующий хроничес­кой внутриутробной гипоксии плода и повышению его чувствительности даже к минимальному сдавлению; б) пороки развития и внутриутробные по­ражения могут затруднять роды и способствовать травматическому поражению мозга (в т.ч. и при нормально протекающих родах); в) они могут си­мулировать травму.

Приведенных данных указывают на большое количество возможных причин перинатальных по­вреждений мозга. Среди них, синдром сдавления головы плода в родах может являться основным, сопутствующим или провоцирующим фактором.

А. С. Иова, АА. Артарян, Ю.С. Бродский, Ю.А, Гармашов