С реактивный белок и красная системная волчанка

Медицинский эксперт статьи

Диагноз системной красной волчанки ставят на основании совокупности имеющихся у больного клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических признаков, что требует проведения комплексного обследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лабораторная диагностика системной красной волчанки

Клинический анализ крови. Для активного периода системной красной волчанки характерно увеличение СОЭ, развитие лейкопении с лимфопенией, реже обнаруживают гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса и интоксикации, скрытых кровотечений и др.

Тромбоцитопению (чаще умеренную) обычно диагностируют у пациентов со вторичным АФС. В отдельных случаях развивается аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная появлением антител к тромбоцитам.

Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию различных степеней выраженности, коррелирующих с типом и активностью волчаночного нефрита.

Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны, их исследование проводят для оценки функций различных органов и систем. Повышение уровня С-реактивного белка для системной красной волчанки не характерно, его обычно отмечают при присоединении вторичной инфекции.

Иммунологическая диагностика системной красной волчанки

АНФ (антинуклеарные антитела) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных системной красной волчанкой), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).

Антитела к двуспиралъной ДНК регистрируют у 20-70% больных системной красной волчанкой. Высокоспецифичны для системной красной волчанки, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при системной красной волчанке ассоциированы с развитием артрита.

Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для системной красной волчанки, однако их определяют лишь у 20-30% больных.

Регистрируемые низкие титры AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам при системной красной волчанке обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.

Антитела к SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менее характерны для системной красной волчанки, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.

Антитела к кардиолипину (АКЛ), антитела к S₂-гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с системной красной волчанкой. Это маркёры вторичного АФС.

Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с системной красной волчанкой, имеющих выраженный суставной синдром.

Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (СЗ, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Инструментальные методы диагностика красной волчанки

Опорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ (при наличии показаний), денситометрия.

Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже одного раза в год), КТ органов грудной клетки (при наличии показаний), ЭхоКГ (для выявления лёгочной гипертензии).

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру (при наличии показаний).

ЖКТ: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, КТ и МРТ (при наличии показаний).

Нервная система: при наличии показаний - электроэнцефалография, КТ, МРТ.

Для установления диагноза системной красной волчанки наиболее широко используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации.

Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки (1997)

Высыпания в скуловой области

Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубчики

Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию по данным анамнеза или наблюдениям врача

Язвы полости рта

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, наблюдаемые врачом

Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом

а) Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот);

б) перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки)

а) Стойкая протеинурия >0,5 г/сут;

б) цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры)

Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса

а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;

б) лейкопения ( 9 /л) при 2 или более определениях;

в) лимфопения ( 9 /л) при 2 или более исследованиях;

г) тромбоцитопения ( 9 /л), не связанная с приемом лекарств

а) Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах;

б) наличие антител к Sm-антигену;

повышенный титр АКЛ (IgM или IgG); выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител

АНФ (антинуклеарные антитела)

Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном, не связанное с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку

При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз считают достоверным, при наличии 3 признаков - вероятным.

Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, а специфичность - 89-96%.

Степени активности системной красной волчанки

Активность системной красной волчанки определяют на основании тяжести состояния больного с учётом совокупности и степени выраженности имеющихся клинических и лабораторных признаков заболевания.

Выделяют 3 степени активности системной красной волчанки:

При высокой активности (III степени) отмечают высокую лихорадку, выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом, эндомиокардит, перикардит с выпотом и/или экссудативный плеврит), тяжёлое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит) и другие, сопровождающиеся выраженными изменениями лабораторных показателей, в том числе значительным повышением СОЭ (более 45 мм/ч) и иммунологических показателей (повышение титров АНФ и антител к ДНК, значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов СЗ, С4).

Волчаночный криз констатируют у больных в критических состояниях, характеризующихся развитием функциональной недостаточности какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

При умеренной активности (II степени) лихорадка обычно субфебрильная, признаки поражения различных органов выражены умеренно. У больных могут отмечать полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренную реакцию со стороны серозных оболочек, нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций, миокардит и др. СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/ч, отмечают повышение титров АНФ, антител к ДНК, циркулирующих иммунных комплексов.

При низкой активности (I степени) общее состояние больных обычно не нарушено, лабораторные показатели изменены мало, признаки поражения внутренних органов определяют только при комплексном инструментальном исследовании. Клинически отмечают неяркие признаки кожного и суставного синдромов.

Оценка степени активности патологического процесса имеет решающее значение для определения тактики лечения больного на каждом этапе болезни.

Состояние ремиссии констатируют при отсутствии у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Оценка активности системной красной волчанки по шкале ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Общие симптомы (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Утренняя температура выше 37,5 С, не связанная с инфекцией

Субъективное ощущение повышенной утомляемости

2. Симптомы поражения суставов (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Неэрозивный артрит с поражением 2 и более периферических суставов (запястья, дистальных или проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов)

Локализованная боль без объективных симптомов воспаления 2 и более периферических суставов)

За. Симптомы активного поражения кожи и слизистой

Эритематозная сыпь в скуловой области

Фиксированная эритема плоская или возвышающаяся в скуловой области с тенденцией к распространению на носогубную область

Пятнисто-папулёзная сыпь, не связанная с приёмом лекарств. Может быть на любом участке тела вне зависимости от пребывания на солнце

Эритематозная или депигментированная возвышающаяся бляшка с приросшей кератической чешуйкой или фолликулярной пробкой

Включая дигитальные язвы, пурпуру, крапивницу, буллёзные высыпания

Язвы ротовой полости

Язвы во рту или носоглотке, обычно безболезненные, обнаруживаемые врачом

Выпот в брюшной полости при отсутствии инфекции

7. Симптомы лёгочных нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл)

Адгезивный или экссудативный, подтверждённый аускультативно или рентгенологически)

Единичные или множественные затемнения на рентгенограмме, отражающие активность заболевания и не связанные с инфекцией

8. Симптомы психоневрологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 2 балла)

Недавно развившаяся, стойкая или персистирующая, трудно поддающаяся лечению анальгетиками и легко - лечению кортикостероидами

Малые или большие припадки и хореокинетический синдром, не развившиеся вследствие побочного действия лекарств и метаболических нарушений

Снижение памяти, ориентации, восприятия, способности к счёту

При отсутствии действия лекарств

9а. Симптомы поражений почек (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Суточная протеинурия >0,5 г/сут

Макроскопическая или микроскопическая

Повышение уровня креатинина или снижение клиренса креатинина

9b. Развитие симптомов поражений почек (х 2 балла, если любой из вышеперечисленных признаков поражения почек отмечают вновь или наблюдают ухудшение по сравнению с последним наблюдением)

10. Признаки гематологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл)

Кумбс-негативная гипохромная или нормохромная анемия без ретикулоцитоза)

Кумбс-позитивная гемолитическая анемия с ретикулоцитозом

Выраженная персистирующая головная боль, не поддающаяся лечению наркотическими анальгетиками

Нарушение мозгового кровообращения

Впервые возникшее нарушение мозгового кровообращения. Следует отличать от нарушений, возникших вследствие атеросклероза

Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

>2 болезненных суставов с признаками воспаления (отёк или выпот)

Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит

Зернистые или эритроцитарные цилиндры

>5 эритроцитов в п/зр. Следует исключить гематурию, обусловленную мочекаменной болезнью, инфекциями и другими причинами

>5 лейкоцитов в п/зр. Следует исключить вероятность инфекционных причин лейкоцитурии

Высыпания на коже

Высыпания воспалительного характера

Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос

Язвы слизистой оболочки

Изъязвление слизистой оболочки рта и носа

Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом или угощение плевры

Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое или эхографическое подтверждение

Падение уровня СН50, СЗ или С4 ниже нижней границы нормы (по данным тестирующей лаборатории)

Повышенные уровни анти-ДНК

>25% связывания по методу Фарра (Farr) или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

>38 С, следует исключить инфекционные причины

7 л, следует исключить фактор лекарственного воздействия

9 /л, следует исключить фактор лекарственного воздействия

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

В графу SLEDAI-счёт вносят баллы, если данный симптом есть на момент осмотра или имел место в течение 10 предшествовавших осмотру дней. SLEDAI-1К в отличие от шкалы SLEDAT позволяет учесть персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции протеинурии. В шкале SLEDAI учитывают только рецидив или первичное возникновение таких признаков, как кожная сыпь, алопеция, язвы слизистых оболочек и протеинурия, а в шкале SLEDAI-2K - любой вариант данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность).

Дифференциальная диагностика красной волчанки

ревматическими системными формами юношеского ревматоидного артрита, юношеским дерматомиозитом, острой ревматической лихорадкой, болезнью Шенлейна-Геноха, первичным антифосфолипидным синдромом, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиартериитом и др;
гематологическими заболеваниями: гемолитической анемией, ИТП;
лимфопролиферативными заболеваниями: лимфогранулематозом, лимфомой;
инфекционными болезнями: боррелиозом (лаймской болезнью), гепатитами В и С с внепечёночными проявлениями, туберкулёзом, сифилисом, иерсиниозом, ВИЧ-инфекцией и др;
воспалительными заболеваниями кишечника: неспецифическим язвенным колитом с системными проявлениями, болезнью Крона;
болезнями почек: гломерулонефритом и др.;
инфекционным эндокардитом;
лекарственной волчанкой и паранеопластическим волчаночноподобным синдромом.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Что такое СРБ

С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления

С-реактивный белок (СРБ) — это активное вещество, вырабатываемое клетками печени в ответ на воспалительный процесс любой локализации. СРБ относится к так называемым белкам острой фазы воспаления и является неспецифичным маркером разрушения тканей организма.

Воспаление — это физиологическая реакция тела человека в ответ на любое повреждение, будь то бактериальная или вирусная инфекция, травма, тяжелая болезнь внутренних органов или опухолевый процесс. С-реактивный белок начинает вырабатываться с первых часов активации воспалительного процесса, и потому он служит хорошим диагностическим признаком, позволяющим быстро и точно определить, имеет ли место повреждение тканей и органов.

Функции С-реактивного белка

Белок помогает лейкоцитам эффективнее защищать организм

Норма показателя

В норме допустима минимальная концентрация белка

При отсутствии у человека острых и хронических инфекционных заболеваний нормой является значение С-реактивного белка от 0,0 до 5,0 г/л. Существует два варианта определения СРБ — средне- и высокочувствительный, при высокочувствительной методике к диапазону нормы чаще всего относятся значения от 0 до 3,0 г/л, цифры от 3,0 до 10,0 г/л говорят о субклиническом (непроявленном) воспалении. Интерпретация значений должна проводится в соответствии с диапазонами, указанными на бланке результата, так как в клинических лабораториях СРБ определяют разными методами, часто значительно различающимися в интерпретации.

Причины повышения СРБ

Причиной повышенного белка может стать панкреатит

Главная причина повышения С-реактивного белка — воспалительный процесс в организме, он может иметь различные источники:

Острые и хронические инфекции вирусной, бактериальной, грибковой этиологии;
Паразитарные инвазии;
Переломы костей, травмы, иные механические или термические повреждения;
Недавно перенесенные операции;
Стоматологические проблемы (пародонтоз, далеко зашедший кариес, флюс);
Инфаркт миокарда и период восстановления после него;
Последствия инсульта;
Повреждение легких курением;
Хронические болезни сосудов (атеросклероз, варикозная болезнь);
Прием гормональных противозачаточных средств;
Болезни мочеполовой системы (хронический цистит, эндометриоз, половые инфекции);
Болезни печени (вирусные гепатиты, цирроз, стеатоз);
Заболевания органов пищеварения (острый или хронический гастрит, панкреатит);
Опухолевые процессы в организме, в том числе злокачественные;
Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Исследование проводится в дополнение к основной диагностике

С-белок и беременность

Исследование на с-реактивный белок назначается при беременности

Норма концентрации СРБ в крови не изменяется при наступлении беременности, наиболее оптимальными считаются значения от 0 до 1,0 г/л, что является свидетельством полного отсутствия в организме воспалительных процессов.

Исследование назначается с целью диагностики аутоиммунной патологии

Кроме того, С-реактивный белок помогает диагностировать все виды аутоиммунных заболеваний, которые часто впервые проявляются при беременности из-за возрастающей нагрузки на организм. В первую очередь это относится к диагностике антифосфолипидного синдрома и системной красной волчанки. Именно антифосфолипидный синдром очень часто ответственен за привычное невынашивание беременности, преждевременные роды.

Главной целью определения С-реактивного белка при беременности служит ранняя диагностика преэклампсии и эклампсии — состояний, угрожающих жизни беременной женщины и плода. СРБ повышается еще на ранней стадии формирования этой патологии беременности, потому позволяет врачу вовремя оценить риск для здоровья пациентки и назначить необходимое лечение.

Показания для проведения анализа

Нарушение пищеварения может служить показанием к исследованию

Показания для выявления С-реактивного белка и определения его уровня концентрации в крови весьма разнообразны, однако их можно разделить на три большие группы в зависимости от состояния здоровья пациента.

1. Для лиц, не имеющих диагностированных заболеваний, связанных с хроническим воспалительным процессом, показаниями к определению СРБ служат:

Длительно повышенная температура тела;
Независящая от питания потеря веса;
Боли и скованность в суставах;
Болезненные ощущения в грудной клетке, брюшной полости;
Нарушения пищеварения (тошнота, рвота, вздутие живота);
Одышка, чувство затрудненности дыхания.

Исследование может назначаться при атеросклерозе

2. Для лиц, имеющих диагностированные хронические заболевания, СРБ назначается для контроля за эффективностью назначенного лечения, а также для своевременной диагностики обострений и осложнений болезни. Наиболее информативно определение С-реактивного белка при:

Ревматоидном артрите;
Системной красной волчанке;
Аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани;
Атеросклерозе;
Гипертонии;
Стенокардии;
Инфаркте миокарда;
Гепатитах вирусной и неинфекционной природы;
Циррозе печени;
Онкологических заболеваниях;
Хронических инфекционных болезнях различных органов и систем.

Показатель незаменим в период беременности

3. Для беременных женщин С-реактивный белок служит надежным маркером, позволяющим вовремя диагностировать следующие болезни и патологические состояния:

Острый и хронический эндометрит;
Антифосфолипидный синдром;
Преэклампсию и эклампсию;
Отслоение плаценты;
Наличие инфекции мочеполовой системы.

Факторы, влияющие на уровень СРБ

Повышение температуры сказывается на уровне белка

Уровень СРБ повышается при активации иммунного ответа организма, это может быть вызвано повреждением органов и тканей:

Инфекционными агентами (микробами, вирусами, простейшими);
Химическими веществами;
Высокой или низкой температурой (ожоги, обморожения соответственно);
Различными видами излучений (ультрафиолетовым, ионизирующим);
Аутоиммунными процессами (самоповреждение организма из-за сбоя в системе иммунитета).

Кроме того, СРБ повышается при наличии патологии кровеносных сосудов — атеросклерозе, так как он всегда связан с хроническим повреждением сосудистой стенки и ее воспалением.

В норме С-реактивный белок у здорового человека не определяется или находится в крови в низких значениях (менее 3,0 г/л). Снижение показателя у больных свидетельствует о разрешении острого воспалительного процесса, его угасании. Как правило, это является хорошим диагностическим признаком и служит одним из критериев эффективности лечения.

Подготовка к анализу

Исследование проводится натощак

Для анализа кровь берется из вены натощак. В случаях, когда анализ требуется сдать срочно, кровь можно сдавать вне зависимости от приема пищи, однако стоит заметить, что жирная пища неблагоприятно сказывается на точности результатов исследования. Перед забором крови следует отказаться от курения, употребления накануне спиртосодержащих напитков.

Расшифровка анализа

Умеренное повышение показателя характерно для заболеваний сердца

Для контроля эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также для прогнозирования возможных осложнений принято проводить анализ по высокочувствительной методике. В таком случае он интерпретируется согласно диапазонам значений, принятых в конкретной клинической лаборатории. Наиболее часто встречаются следующие:

От 0 до 1,0 г/л — нормальный уровень, характерный для здорового человека, риск осложнений сердечно-сосудистого заболевания минимальный;
От 1,0 до 3,0 г/л — нормальный уровень, однако риск осложнений несколько повышен (вероятно, что имеет место прогрессирование атеросклероза);
От 3,0 до 5,0 г/л — слабо повышенные значения, в среднем характерные для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
От 5,0 до 10,0 г/л — субклиническое повышение СРБ, характерное для прогрессирования заболевания без явных симптомов;
От 10,0 г/л и более — клинически значимое повышение уровня, которое свидетельствует об активном воспалительном процессе либо гибели тканей.

Для среднечувствительной методики определения СРБ задается, как правило, только граничное значение (чаще всего оно составляет 5,0 г/л), при этом данные ниже него считаются нормальными, а выше — признаками активного воспалительного процесса.

Коррекция уровня

Коррекция уровня белка — лечение основного заболевания

Уровень С-реактивного белка не требует специальной корректировки, так как он всего лишь свидетельствует о наличии неблагоприятного для организма состояния. Он самостоятельно нормализуется после исчезновения выраженных симптомов болезни, эта нормализация свидетельствует о верно подобранном лечении.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями незначительные повышения уровня СРБ помогают корректировать:

Диета с низким содержанием животных жиров;
Прием гипотензивных препаратов;
Повышение физической активности;
Снижение уровня стресса.

Всегда помните, что лучшим методом снижения СРБ является следование назначениям и прием препаратов, которые прописал лечащий доктор!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Носков С. М., Василевская О. А., Носкова Т. С., Арзиманова Н. А.

Считается, что концентрация С‑реактивного белка (СРБ) значительно повышается при острых формах системной красной волчанки (СКВ), а умеренное возрастание уровня СРБ у больных со стабильным течением отражает вялотекущее хроническое воспаление в сосудистой стенке и развитие субклинического атеросклероза. В статье приводятся данные, показывающие, что повышение концентрации СРБ у больных СКВ статистически не связано с активностью заболевания и сердечно-сосудистым риском, а также с уровнем интерлейкина‑6. У больных с волчаночным нефритом концентрация СРБ снижена по сравнению с данным показателем у пациентов без почечной патологии и находится в математической зависимости с протеинурией и гипоальбуминемией.

The significance of C‑reactive protein in systemic lupus erythematosus

It is believed that the concentration of C‑reactive protein (CRP) significantly increases in acute forms of systemic lupus erythematosus (SLE). A moderate increase of CRP levels in patients with stable disease progression reflects the low‑grade chronic inflammation in the vascular wall and the development of subclinical atherosclerosis. The article presents data showing that increased CRP levels in SLE patients is not statistically related with disease activity and cardiovascular risk as well as the level of interleykin‑6. Patients with lupus nephritis have lower CRP concentration compared to patients without renal disease and CRP concentration depends on proteinuria and hypoalbuminemia.

- КЛИНИЦИСТ № 1 '2012

ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

С.М. Носков, О.А. Василевская, Т.С. Носкова, Н.А. Арзиманова

Кафедра госпитальной терапии ГОУВПО ЯГМУМинздравсоцразвития России, Ярославль

Контакты: Ольга Альбертовна Василевская [email protected]

Считается, что концентрация С-реактивного белка (СРБ) значительно повышается при острых формах системной красной волчанки (СКВ), а умеренное возрастание уровня СРБ у больных со стабильным течением отражает вялотекущее хроническое воспаление в сосудистой стенке и развитие субклинического атеросклероза. В статье приводятся данные, показывающие, что повышение концентрации СРБ у больных СКВ статистически не связано с активностью заболевания и сердечно-сосудистым риском, а также с уровнем интерлейкина-6. У больных с волчаночным нефритом концентрация СРБ снижена по сравнению с данным показателем у пациентов без почечной патологии и находится в математической зависимости с протеинурией и ги-поальбуминемией.

Ключевые слова: С-реактивный белок, системная красная волчанка

THE SIGNIFICANCE OF C-REACTIVE PROTEIN IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

S.M. Noskov, O.A. Vasilevskaja, T.S. Noskova, N.A. Arzimanova

Chair of hospital therapy of the Yaroslavl state medical academy, Ministry of Health and Social Development of Russia

It is believed that the concentration of C-reactive protein (CRP) significantly increases in acute forms of systemic lupus erythematosus (SLE). A moderate increase of CRP levels in patients with stable disease progression reflects the low-grade chronic inflammation in the vascular wall and the development of subclinical atherosclerosis. The article presents data showing that increased CRP levels in SLE patients is not statistically related with disease activity and cardiovascular risk as well as the level of interleykin-6. Patients with lupus nephritis have lower CRP concentration compared to patients without renal disease and CRP concentration depends on proteinuria and hypoalbu-minemia.

Key words: C-reactive protein, systemic lupus erythematosus

Традиционно считается, что концентрация С-реактивного белка (СРБ) значительно повышается при острых формах системной красной волчанки (СКВ), а незначительное возрастание уровня СРБ у больных со стабильным течением отражает вялотекущее хроническое воспаление в сосудистой стенке и развитие субклинического атеросклероза [1]. Даже незначительное увеличение концентрации СРБ считают независимым проспективным фактором риска развития кардиоваскулярных осложнений [2]. Однако анализ данных литературы не позволяет считать эти воззрения бесспорными.

Биологические эффекты СРБ

Показано, что провоспалительные и проатероген-ные эффекты CРБ на эндотелиальных клетках включают снижение уровней оксида азота и простацикли-на, увеличение экспрессии эндотелина-1, молекул клеточной адгезии, моноцитарного хемоаттрактант-ного белка-1, интерлeйкина-8 (ИЛ-8) и ингибитора активации профибринолизина-1. В макрофагах и мо-

ноцитах CРБ увеличивает высвобождение радикалов кислорода и провоспалительных цитокинов, стимулирует хемотаксис и адгезию моноцитов. СРБ потенцирует окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Молекулярные механизмы действия СРБ на гладкомышечные клетки разнообразны [3]. Предполагалось, что у больных СКВ CРБ проявляет черты провоспалительного медиатора, а также выступает активатором тромбоза и атеротромбоза [4].

Концентрация СРБ в ответ на воспаление быстро возрастает. CРБ играет важную роль в клиренсе организма от бактерий, погибших и поврежденных клеток. СРБ связывается с фосфатидилхолином мембран микроорганизмов и соответственно принимает непосредственное участие в защите хозяина. Таким образом, измерение СРБ представляется полезным в экспресс-диагностике инфекций, так как прогрессивное увеличение его концентрации может быть установлено уже в первые 48 ч заболевания. Кроме того, последующее снижение сывороточной концентрации СРБ по мере разрешения воспаления может оказаться полезным для мониторирования эффектив-

ности антибактериальной терапии. При хронических заболеваниях наиболее полезную информацию обеспечивает оценка сочетания СРБ и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [5].

Однако основное значение СРБ, вероятно, может определяться связыванием его с фосфатидилхолином поврежденных клеточных мембран самого макроорганизма. СРБ увеличивает клиренс апоптотических клеток (роль опсонинового содействия ликвидации фрагментов апоптотических клеток), связывается с ядерными антигенами и маскирует аутоантигены от иммунной системы, за счет чего предотвращается иммунизация против ауто-антигенов [6]. Нарушение клиренса клеток, находящихся в состоянии апоптоза, также немаловажно в патогенезе СКВ, что теоретически предполагает вероятное и важное участие дисрегуляции СРБ в этом процессе. Тем не менее и к самому СРБ при СКВ формируются аутоантитела, что может иметь собственные патогенетические последствия. В экспериментах, проведенных на гибридных мышах с СКВ линий NZB х NZW и MRL / LPR, однократное введение СРБ до появления протеинурии задерживало развитие болезни, а в более поздние сроки — устраняло протеинурию. Следовательно, на этих моделях экспериментальной СКВ было продемонстрировано противовоспалительное действие СРБ [7].

СРБ и активность СКВ

В настоящее время измерение уровня сывороточного СРБ широко применяется в ревматологии в качестве чувствительного воспалительного маркера [8]. Подчеркивается, что ген, кодирующий СРБ, локализуется на хромосоме 1q23.2, находящейся в регионе, ответственном за восприимчивость к заболеваемости СКВ. Таким образом, генетический полиморфизм гена, кодирующего СРБ, может быть ассоциирован с риском развития СКВ [9].

Диагностическая ценность определения содержания СРБ при СКВ в качестве маркера воспаления остается спорной. В одном из недавних исследований, включившем 60 больных СКВ, повышение концентрации СРБ имело прямые корреляционные связи с активностью заболевания, индексами клинической активности (SLAM, SLEDAI, ECLAM), повышенными показателями фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), титром антител к нативной ДНК и наличием у больного тромбоцитопении, лейкопении, трофических язв, ливедо, тромбозов, суставного синдрома и лимфоаде-нопатии [10]. В другом отечественном исследовании отмечены положительная корреляция между концентрацией СРБ и активностью болезни по шкале ECLAM, величиной СОЭ, уровнем антител к кардио-липину, гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения и/или тромбоцитопения) и отрицательная — с содержанием общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, обнаружена умеренная корреляция между

концентрацией СРБ и максимальным значением комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий [11].

Однако ряд исследователей считают, что принципиальной особенностью СКВ является то, что сывороточные уровни СРБ часто остаются низкими, несмотря на высокую активность заболевания и повышенные концентрации других белков острой фазы и ИЛ-6, являющегося основным индуктором синтеза СРБ [6]. Так, у 92 больных СКВ, несмотря на повышенную концентрацию СРБ, корреляций между СРБ и активностью заболевания по индексу SLEDAI не выявлено. Кроме того, уровень СРБ не коррелировал ни с одним из лабораторных показателей, за исключением фрагментов комплемента С3 (г = -0,2, р = 0,003) и С4 (г = -0,1, р = 0,02). Авторы сделали вывод, что СРБ не может выступать маркером активности СКВ [12].

В другом исследовании, проведенном при участии 115 больных СКВ, наиболее высокий уровень СРБ был отмечен у пациентов с наличием артритов (10 против 2,8 мг/л) по сравнению с содержанием СРБ у лиц без суставного синдрома. Также зарегистрировано меньшее увеличение уровня СРБ среди пациентов с активным нефритом, что, возможно, имеет самостоятельное патогенетическое значение [13].

Данные о связи концентрации СРБ с наличием артрита у больных СКВ были представлены и ранее. В частности, содержание СРБ у больных с артритами составляло 14,5 (6,6-19,4) мг/л против 0,8 (0,45-7,37) мг/л у пациентов без суставного поражения [14].

Больные СКВ с метаболическим синдромом также характеризовались повышенным уровнем в крови СРБ вместе с мочевой кислотой и липидными гидроперекисями. Индекс активности SLEDAI положительно коррелировал с индексом массы тела (ИМТ) и окружностью талии. Эти результаты позволили авторам сделать заключение о значимости метаболического синдрома и соответственно метаболических расстройств в индукции маркеров воспаления при СКВ [15].

Одной из причин несоответствия активности СКВ и концентрации СРБ может являться то, что базаль-ный уровень СРБ и величина его возрастания при острой фазе воспаления генетически детерминированы, что накладывает отпечаток на диагностическую интерпретацию результатов исследования, а возможно, и на клиническую картину заболевания [16]. Это также может зависеть от повышения при обострении СКВ и большинстве вирусных инфекций уровня интерферона а, являющегося ингибитором секреции и действия СРБ. Именно с этим фактом связывают низкие уровни сывороточного СРБ у больных СКВ, несмотря на существенное повышение концентрации ИЛ-6 и обширный характер системного воспаления [17]. Следует отметить, что сильная корреляция (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По сравнению с общей популяцией у женщин, страдающих СКВ, в 5-8 раз чаще обнаруживаются признаки ишемической болезни сердца (ИБС), особенно в молодом возрасте. Считается, что раннее развитие атеросклероза при СКВ обусловлено традиционными кардиоваскулярными факторами риска и специфическими факторами, ассоциирующимися с самой болезнью и ее терапией.

Недавно было установлено, что концентрация СРБ повышена у больных СКВ с низкой активностью заболевания (SLEDAI Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Jialal K., Devaraj S., Vnugopal S.K. C-reactive protein: Risk marker or mediator in atherothrombosis? Hypertension 2004;44:6-11.

4. Насонов Е.Л., Попкова Т.В. Кардиоваску-лярные проблемы ревматологии. Научно-практическая ревматология 2004;(4):4-9.

5. Breda L., Nozzi M., De Sanctis S., Chiarelli F. Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update. Semin Arthritis Rheum 2010;40(1):53-72.

6. Sjowall C., Wfettero J. Pathogenic implications for autoantibodies against C-reactive protein and other acute phase proteins. Clin Chim Acta 2007; 378(1-2):13-23.

7. Marnell L., Mold C., Du Clos T.W C-reactive protein: ligands, receptors and role in inflammation. Clin Immunol 2005;117(2):104-11.

8. Rhodes B., Furnrohr B.G., Vyse T.J. C-reactive protein in rheumatology: biology and genetics. Nat Rev Rheumatol 2011;7(5):282-9.

9. Shih P.B., Manzi S., Shaw P., et al. Genetic variation in C-reactive protein (CRP) gene may be associated with risk of systemic lupus erythematosus and CRP concentrations.

J Rheumatol 2008;35(11):2171-8.

10. Юнонин И.Е., Бутусова С.В., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия при системной красной волчанке. Цитокины и воспаление 2011;(1): 26-9.

11. Панафидина ТА., Попкова Т.В., Алекберова З.С. и др. Значение факторов риска и С-реактивного белка в развитии атеросклероза у женщин с системой красной волчанкой. Клиническая медицина 2006; 84(10):49-54.

12. Rezaieyazdi Z., Sahebari M., Hatef M.R.,

еt al. Is there any correlation between high sensitive CRP and disease activity in systemic lupus erythematosus? Lupus 2011; 20(14):1494-500.

13. Amezcua-Guerra L.M., Springall R.,

Arrieta-Alvarado A.A., et al. C-reactive protein and complement components but not other acute-phase reactants discriminate between clinical subsets and organ damage in systemic lupus erythematosus. Clin Lab 2011; 57(7-8):607-13.

14. Amezcua-Guerra L.M., Marquez-Vfelasco R., Bojalil R. Erosive arthritis in systemic lupus erythematosus is associated with high serumC-reactive protein and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies. Inflamm Res 2008; 57(12):555-7.

15. Lozovoy MA., Simao A.N.,

Hohmann M.S., et al. Inflammatory biomarkers and oxidative stress measurements in patients with systemic lupus erythematosus with or without metabolic syndrome. Lupus 2011; 20(13):1356-64.

16. Kim H.A., Chun H.Y, Kim S.H., et al. C-reactive protein gene polymorphisms in disease susceptibility and clinical manifestations of Korean systemic lupus erythematosus.

J Rheumatol 2009;36(10):2238-43.

17. Enocsson H., Sjöwall C., Skogh T., et al. Interferon-alpha mediates suppression of C-reactive protein: explanation for muted C-reactive protein response in lupus flares? Arthritis Rheum 2009;60(12):3755-60.

18. Williams R.C., Harmon M.E., Burlingame R., Du Clos T.W. Studies of serum C-reactive protein in systemic lupus erythematosus. Rheumatol 2005;32(3):454-61.

19. Plazak W, Pasowicz M., Kostkiewicz M., et al. Influence of chronic inflammation and autoimmiunity on coronary calcifications and myocardial perfusion defects in systemic lupus erythematosus patients. Inflamm Res 2011; 60(10):973-80.

20. Plazak W, Gryga K., Milewski M., et al. Association of heart structure and function abnormalities with laboratory findings in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2011; 20(9):936-44.

21. Kiani A.N., Post WS., Magder L.S., Petri M. Predictors of progression in atherosclerosis over 2 years in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2011;50(11):2071-9.

22. Albar Z., Wjaya L.K. Is there a relationship

between serum C-reactive protein level and dyslipidaemia in systemic lupus erythematosus? Acta Med Indones 2006;38(1):23-8.

23. Bis J.C., Eiriksdottir G., Lu C., et al. Meta-analysis of genome-wide association studies in >80 000 subjects identifies multiple loci for C-reactive protein levels. Circulation 2011;123(7):731-8.

24. Kaptoge S., Di Angelantonio E., Lowe G., et al. С-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet 2010;375(9709):132-40.

25. Dhaun N., Lilitkarntakul P., Macintyre I.M., et al. Urinary endothelin-1 in chronic kidney disease and as a marker of disease activity in lupus nephritis. Am J Physiol Renal Physiol 2009;296(6):1477-83.

26. Sjöwall C., Zickert A., Skogh T., et al. Serum levels of autoantibodies against C-reactive protein correlate with renal disease activity and response to therapy in lupus nephritis. Arthritis Res Ther 2009;11(6):188.

27. Tan Y., Yu F., Yang H., et al. Autoantibodies against monomeric C-reactive protein in sera from patients with lupus nephritis are associated with disease activity and renal tubulointerstitial lesions. Hum Immunol 2008;69(12):840-4.

28. Киселева АГ, Орлова ГМ., Бердникова ИА, Фереферова Н.М. Хроническая болезнь почек как фактор риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой. Сибирский медицинский журнал 2009;(1):92-4.

29. He C.S., Shi W, Ye Z.M., et al. Cardiovascular risk profile in systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study of 879 patients (in Chinese). Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2011;31(11):1910-3.

30. Wfetterö J., Nilsson L., Jonasson L., Sjöwall C. Reduced serum levels of autoantibodies against monomeric C-reactive protein (CRP) in patients with acute coronary syndrome. Clin Chim Acta 2009;400(1-2):128-31.

31. Laiho K., Tiitinen S., Teppo AM., et al. Serum C-reactive protein is rarely lost into urine in patients with secondary amyloidosis and proteinuria. Clin Rheumatol 1998;17(3):234-5.

Читайте также:

3b. Развитие симптомов поражения кожи и слизистых (х 1 балл, если вышеназванные признаки появляются вновь; +1 балл, если отмечают нарастание выраженности признаков после последнего наблюдения)
4. Миозит (х 2 балла, если подтверждён повышенными уровнями КФК и/или данными ЭМГ или гистологическим исследованием)
5. Перикардит (х 1 балл, если подтверждён с помощью ЭКГ или ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикада при аускультации)
6. Признаки поражений кишечника (любые из перечисленных ниже х 2 балла)
Васкулит кишечника	Очевидные признаки острого васкулита кишечника