Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран

Оглавление диссертации Багинская, Ирина Сергеевна :: 2003 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы.

Глава 3. Клинические, микробиологические и морфологические изменения при лечении гнойных ран миниинвазивными вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок.

Глава 4. Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойной раной, трофической язвой, синдромом диабетической стопы и их результаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Багинская, Ирина Сергеевна, автореферат

Малоинвазивное хирургическое лечение - одно из самых перспективных направлений развития хирургии, своеобразный итог ее развития в XX веке. Исторический опыт позволяет представить себе дальнейший прогресс оперативного лечения, как синтез микро и миниинвазивной хирургии рожденных на этой основе новых технологий (М.Б. Мирский)

В гнойной хирургии, к началу XXI века сформировались три основных направления в лечении гнойных ран:

1) активное хирургическое лечение (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1982 и др.);

2) хирургические вмешательства в сочетание с местнодействующими лекарственными средствами (Адамян А.А. и соавт., 1991; Глянцев С.П., 1998; Стручков В.И. и соавт., 1975; Гостищев В.К., 1996; Толстых П.И. и соавт., 1995)

3) Хирургическое лечение с применением физических методов воздействия. (Лазерное излучение, плазменные потоки и т.д.) (Скобелкин O.K., 1989; Стручков Ю.В. и соавт., 1986 и др.).

Гнойные заболевания и осложнения, требующие оперативных вмешательств не имеют тенденции к снижению и служат одной из главных причин летальных исходов в хирургических стационарах (Федоров В.Д., 1991 и др.).

Благоприятные условия для заживления гнойной раны могут быть обеспечены только при воздействиях, учитывающих стадийность раневого процесса, при этом главная роль отводится хирургической обработке раны с удалением некрозов и тканей, находящихся в состоянии некробиоза (Гостищев В.К., 1996; Светухин A.M. и соавт., 1999 и др.).

До настоящего времени необходимым и надежным в лечении гнойных ран остается повязка, которой справедливо придается важное значение.

Создание повязок, обеспечивающих лечение во влажной среде и имеющих суперпоглотитель, открывают новые перспективы в лечении больных с острым и хроническим гнойным процессом, когда могут быть сведены до минимума хирургическая агрессия. Среди современных перевязочных средств появилось целое семейство интерактивных окклюзионных повязок, радикально изменяющих подходы к лечению ран всех типов. Очищение раны и устранение детрита - главная проблема перевода хронической раны в острую. Это может быть достигнуто, как путем хирургической обработки, так и консервативными способами, включающими интерактивные окклюзионные повязки.

Публикаций о применении в клинической практике и лечебном эффекте окклюзионных интерактивных повязок в отечественном литературе мало. В связи с этим многие вопросы требуют решения, прежде всего оценки эффективности миниинвазивных вмешательств с использование интерактивных окклюзионных повязок при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами, что и послужило целью для выполнения данной работы.

Цель работы: Оценить эффективность миниинвазивных вмешательств с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами

1. Провести анализ клинической картины и морфологических изменений гнойной раны с острым и хроническим течением воспалительного процесса при лечении миниинвазивными операциями и окклюзионными интерактивными повязками.

2. Разработать методику применения миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок для лечения гнойных ран с острым и хроническим течением воспалительного процесса.

3. Уточнить показания и выявить противопоказания к применению миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы.

4. Определить эффективность миниинвазивных операций и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами.

Научная новизна полученных результатов:

Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок являются новой перспективной технологией в лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами и синдромом диабетической стопы (нейропатичекой формы).

Более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии за счет применения интерактивных окклюзионных повязок, обеспечивающих лечения во влажной среде, предохраняющих от госпитальной инфекции, управляющих локальной репарацией.

Миниинвазивные операции и окклюзивные интерактивные повязки Tender- Wet и Hydrocoll рекомендуются для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы (нейропатичекой формы). Рана заживает вторичным натяжением, закрывается швами и аутодермопластикой. Окклюзивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.

Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок применяются при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами на кафедре хирургии Учебно- научного Центра и в отделении гнойной хирургии

Клинической больницы №1 ( Волынской) Медицинского центра Управления делами Президента РФ, городской клинической больнице № 51 г. Москвы.

Результаты работы используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, аспирантами и на Циклах усовершенствования врачей- хирургов, проводимых на кафедре хирургии Учебно- научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры хирургии Учебно-научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и клинического отдела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ.

Основные положения работы доложены на научно- практических конференциях и семинарах в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, РГМУ, Волгоградском Государственном Медицинском Университете, Омской Медицинской Академии, больнице СМП г. Барнаула, ЦКБ г. Новосибирска, городских клинических больницах №№ 1, 13, 51 и ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, ЦРБ г. Пушкина Московской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 82 работ, в том числе 69 отечественных и 13 зарубежных авторов.

[youtube.player]

инфицированных Лечение ран является одной из постоянных и задач актуальных клинической медицины. Большую социально-проблему экономическую представляют хронические раны – венозные язвы трофические, ишемические язвы, диабетическая стопа и протяжении. На пролежни нескольких десятилетий ведущей доктриной являлась лечения радикальная хирургическая обработка раны, широкое предусматривавшая иссечение краев раны с удалением инфицированных и нежизнеспособных тканей.

Репаративный процесс включает механизмы воспаления, гемостаза, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием Заживление. цитокинов раны представляет собой единый динамический активный процесс, который начинается сразу же с повреждения момента и заканчивается восстановлением целостности ткани. этом При восстановительные процессы, хотя и имеют последовательность строгую, могут протекать одновременно и обычно времени по накладываются один на другой. Особенно это при выражено хронических ранах (рис.1).

В процесс последовательно заживления включаются различные механизмы, однако значительные имеются различия во вкладе каждого механизма в типа от зависимости раны. Понимание механизмов восстановления ткани целостности, содействие им и поддержание оптимальной раневой позволяет среды клиницисту более эффективно проводить ран лечение. Раневой процесс условно разделяется на фазы отдельные – воспаления, пролиферации, эпителизации и ремоделирования ФАЗА.

Фаза воспаления начинается после немедленно повреждения ткани. Характеризуется типичными реакциями сосудистыми в краях раны - вазоконстрикцией, сменяющейся минут 10-15 через вазодилатацией, выходом форменных элементов зону в крови повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией тканей окружающих с отграничением зоны повреждения. Сразу же в начинают рану перемещаться лейкоциты. В первые 24 часа в преобладают ране полиморфонуклеарные лейкоциты, а в течение последующих дней нескольких активируются клетки фагоцитоза. В отсутствие бактериального значительного загрязнения макрофаги быстро замещают лейкоциты полиморфонуклеарные как доминирующий тип клетки в фазе этой. Лимфоциты также появляются в ранах в числе небольшом в течение фазы воспаления. Но их роль значительна более при хроническом воспалении.

Макрофаги ведущую играют роль в воспалительной фазе заживления. Их ограничена не роль фагоцитозом. Они, наряду с тромбоцитами, источником являются более чем 30 различных цитокинов, регулируют которые большинство последующих процессов заживления Эти. раны факторы стимулируют продукцию внеклеточного быстрое, матрикса увеличение числа фибробластов и ангиогенез.

В стадии этой рана наиболее загрязнена. Этот состоит материал из сгустков крови, белков плазмы, девитализированных поврежденных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного попавших, материала в рану во время повреждения. При заживлении нормальном процесс очищения раны обычно несколько продолжается дней, но при обильном загрязнении хроническом или течении это время значительно Даже. удлиняется небольшое количество поврежденных, некротических, или ишемизированных инфицированных тканей ведет к постоянному и ответу чрезмерному активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые продолжают, ими разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают задерживают и воспаление заживление. Поэтому для ускорения надо заживления проводить дебридмент – очищение раны. значительном При загрязнении для ускорения заживления требуется раны хирургическая обработка - самый быстрый, дорогой наименее и наиболее эффективный метод санации Цель. раны хирургической обработки инфицированной раны - не в скорее, а стерилизации в сокращении микробной контаминации, удалении тканей некротических и инородных тел, а также уменьшении аутолитических уровня ферментов в ране. Небольшие количества тканей девитализированных, микроорганизмов и экссудат могут быть помощью с удалены промывания и интерактивных повязок.

В фазе основные воспаления задачи лечения – борьба с инфекцией, дренирование адекватное, ускорение процесса очищения раны, системных снижение проявлений воспалительной реакции. Используются антисептики, антибиотики, осмотически-активные вещества и водорастворимые Жирорастворимые. мази мази противопоказаны, поскольку мешают инфицированного оттоку экссудата. Возможно использование современных перевязочных атравматичных средств с высокой абсорбционной способностью, поглощать способных и необратимо удерживать в своей структуре экссудат раневой, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а стимулировать также процессы отторжения девитализированных тканей. комбинированные Современные препараты для местного лечения содержат ран также иммобилизованные ферменты - гентацикол, дальцекс, лизосорб-трипсин.

Фаза пролиферации в продолжается среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины дефекта раневого и морфологии поврежденных тканей. В этой заживления фазе основные задачи лечения – продолжение инфекцией с борьбы, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации процессов. Необходимость в дренировании раны уже Процессы. отсутствует заживления более активно проходят определенной при влажности, поэтому основной задачей является врача создание подобных условий с помощью препятствующих, повязок как высыханию, так и избыточной фазе. В влажности регенерации повязка должна также защитить надежно рану от механических повреждений и вторичной склеиваться, не контаминации с раной, поддерживать необходимую аэрацию и репаративные стимулировать процессы.

При глубоких ранах полного после очищения и ликвидации воспалительного процесса на раны гранулирующие накладывают вторичные швы или лейкопластырное проводят сопоставление. Целью подобных вмешательств уменьшение является объема раневого дефекта, устранение ворот входных для инфекции и ускорение заживления. суток 21 Позже вторичные швы накладывают только иссечения после образовавшейся рубцовой ткани. При плоских обширных ранах и невозможности сопоставления краев закрытия для дефекта производят аутодермопластику в максимально сроки ранние – сразу после стихания воспалительного ФАЗА.

Накопление коллагена в раны пределах достигает максимума в течение 2-3 недель повреждения после. При нормальном течении раневого уменьшается процесса капиллярная плотность и уменьшается число Рана. фибробластов теряет розовый цвет и становится бледной прогрессивно. Коллаген подвергается постоянному ремоделированию. после Сразу формирования рубца начинается его происходит - перестройка образование эластических волокон и развитие фиброзной новой сети, а содержание воды в рубцовой снижается ткани.

Эпителизация раны начинается одновременно с грануляционной образованием ткани. Данный процесс регулируется эпидермального действием хейлона, являющегося контактным ингибитором Эпидермис. пролиферации является защитным барьером, защищающим от воды потери, позволяет другим клеткам тела жидкой в жить окружающей среде, а также является для барьером бактерий. В норме восстановление эпителия уже начинается через несколько часов с момента закрывает, и он повреждения первично ушитую рану в течение в часов 24-48 течение. Вновь развившиеся эпителиальные клетки присоединены непрочно к дерме, легко повреждаются при требуют и перевязке защиты. Полная эпителизация наступает в дней 7-10 течение и после этого срока уже никакой нет необходимости защищать первично ушитую воды от рану.

Бактерии, белковый экссудат из капилляров и ткани некротические значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная приводит эпителизация к более глубокому и длительному воспалительному тем и процессу самым способствует формированию грубого гипертрофического или рубца. Эпителизация – процесс миграции который, кератоцитов происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в Хронические. сутки раны быстрее, чем 1 см в месяц, редко эпителизируются, т.е. язва голени диаметром 2 см требует заживления для около 2 месяцев.

В фазе эпитализации и рубца реорганизации основная задача лечения – ускорение эпителия роста и защита раны от повреждений. Поскольку высыхании при образуется корка, замедляющая эпителизацию, а избыточной при влажности погибают эпителиальные клетки, прежнему по-повязки должны поддерживать рану в умеренно состоянии влажном и защищать от травматизации. Накладываются повязки с стимулирующими и индифферентными мазями. Для ускорения эпителизации раневых обширных дефектов обычно используют пересадку или кожи кератоцитов.

Заключительная фаза заживления зависимости в раны от морфологии тканей продолжается от нескольких года до недель. Формирующиеся рубцы никогда не достигают прочности степени нормальной ткани. Их прочность повышается в более 6 и течение месяцев и, в конце концов, достигает прочности 70% нормальной кожи.

Описанное выше раневого течение процесса характерно для ран, результатом явившихся одномоментного внешнего воздействия повреждающего При. фактора длительном или постоянном неблагоприятном раневой воздействии процесс приобретает хроническое течение. так Обычно протекают диабетическая стопа, пролежни, трофическая венозная язва голени и ишемические язвы. подобных Для патологических состояний характерно наличие сразу признаков всех трех фаз раневого Дно. процесса хронической раны одновременно покрыто грануляциями и фибрином, возможно наличие участков некроза и отделяемого гнойного. Грануляции обычно вялые и бледные. раны Края и ткани вокруг уплотнены. Часто место имеет краевая эпителизация. Патофизиология хронических сложна, ран и разнообразна, но они имеют одну особенность общую – длительно протекающее воспаление, которое обширному к приводит повреждению ткани и препятствует заживлению.

хронических Лечение ран представляет крайне сложную проблему клиническую и требует устранения повреждающих факторов, регионарного улучшения венозного и артериального кровообращения. Если факторы повреждающие не устранены, хронические раны даже интенсивном при лечении длительно не заживают, а после часто заживления рецидивируют. Поэтому после заживления язвы хронической целесообразно выполнить сосудистую операцию и адекватное восстановить кровообращение на голени и стопе.

поколения ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА

В настоящее время более известно 150 перевязочных средств, используемых в практике клинической. Они содержат множественные антибиотики, агенты очищающие и ирригаторы. Однако до сих пор идеального нет средства, которое отвечало бы всем предъявляемым, критериям к раневым повязкам. В настоящее время практических большинством хирургов не подвергается сомнению, что повязка современная, применяемая для лечения ран необратимо:

• должна удалять детрит, микробные частицы и экссудат избыточный;
• защищать рану от высыхания;
• стимулировать процессы репаративные в ране;
• защищать рану от механических химического,
• воздействий раздражения и вторичного инфицирования;
• не нарушать оксигенацию и кровообращение краев раны;
• не обладать адгезивными быть;
• свойствами удобной для пациента.

В последнее произошел десятилетие пересмотр многих представлений о средствах лечения местного ран, значительный прогресс наблюдается в производстве и разработке перевязочных средств. По современным представлениям должна повязка выбираться не только на основе типа и раны характеристики, но и быть удобной в использовании и обеспечивать качество высокое жизни пациента. Виды и функции повязок современных суммированы в табл.1.

В МАТЕРИАЛОВ перевязочного материала, накладываемого непосредственно на длительное, рану время использовались в основном стерильные салфетки марлевые, пропитанные различными лечебными препаратами, прикрывающие либо наложенные на ткани мази и порошки. как, Марля и другие текстильные материалы, хорошо плохо, но поглощает связывает экссудат и обладает высокими свойствами адгезивными. Поэтому, к недостаткам таких повязок быстрое относятся их пропитывание раневым отделяемым и значительная раневой к адгезия поверхности. Все это приводит к условий ухудшению для заживления, необходимости частых болевым, перевязок ощущениям и травматизации тканей при повязки смене. При этом достаточно часто адекватное нарушается дренирование раны, формируются вторичные полости инфицированные и существенно задерживается заживление раны. того Кроме, повязка из текстильного материала нуждается в дополнительной обязательной фиксации.

Современным требованиям лечения удовлетворяют раны так называемые интерактивные повязки. Их рану на действие происходит без участия традиционно химических известных и биологических компонентов группы антисептиков и заживления стимуляторов, а реализуется за счет механических и физических самой свойств повязки. При этом одной из отличительных ярких особенностей данной группы перевязочных является материалов универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность. повязки Эти обладают комплексным патогенетически направленным способны, действием в течение продолжительного срока создавать и патологическом в поддерживать очаге оптимальную для заживления Они. среду обеспечивают одновременное очищение, поддержание влажности необходимой и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в Данные. ране повязки, как правило, обладают адгезией низкой к раневой поверхности и имеют ряд существенных других преимуществ, в том числе и при хронических лечении ран. Так, например, в целом случаев ряде полноценный некролиз может быть только не достигнут путем хирургической обработки, но и консервативным включающим, способом применение интерактивных повязок.

Высокие пластические свойства повязки тампонировать позволяют глубокие раны и карманы (рис.4). может Повязка применяться во всех фазах раневого вплоть процесса до полной эпителизации. Обязательным условием перевязочных применения материалов на основе альгината кальция наличие является жидкости в ране. Противопоказанием к их применению сухой является некротический или ожоговый струп и ране в наличие элементов, не являющихся источником роста ткани грануляционной. Подобные повязки не содержат фармакологических действуют, компонентов на основе реализации физических законов и свойств механических поверхности материала.

требованиям Современным концепции заживления ран во влажной полностью среде соответствуют окклюзирующие гидроколлоидные раневые Задачей. повязки этих гидроактивных повязок является роста стимуляция в ране сосудистой грануляционной ткани и пластическому ее к подготовка закрытию. Подобные повязки применяются лечения для ран во 2–3 фазах раневого процесса полном при отсутствии раневого детрита, инородных уровне и тел микробной обсемененности раны ниже микробных 100000 тел на 1 гр ткани.

Окклюзирующая гидроколлоидная представляет повязка собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к полиуретановую коже мембрану, частично проницаемую для непроницаемую и кислорода для жидкости и бактерий. На поверхности обращенной, мембраны к раневой поверхности, находится фиксированный к слой ней зерен коллоида, который и абсорбирует раневое избыточное отделяемое. При функционировании подобной поддерживается повязки влажная гипоксическая раневая среда, ускорение обеспечивающая репаративных процессов.

Современные интерактивные окклюзирующие гидрогелевые сорбционные повязки представляют собой готовый гель сорбционный, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране. поддерживает Гель рану во влажном состоянии и одновременно избыток поглощает жидкости, поддерживая оптимальные условия заживления ее для. Благодаря многослойной структуре геля с слоя наличием с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими высоким с слоями (до 80%) содержанием влаги эти могут повязки длительное время поддерживать необходимые раневой параметры среды и находиться на раневой поверхности до 14 и суток более.

Гидрогелевые повязки применяются при сосудистом сформированном раневом ложе с целью регидратации и плотного отторжения некротического струпа или стимуляции плоских эпителизации гранулирующих (в том числе донорских) Повязки. ран не приклеиваются к раневой поверхности, не вызывают наружная, их раздражения поверхность непроницаема для микроорганизмов и Прозрачная. воды структура повязки позволяет визуально состояние контролировать раны в любое время без повязки смены (рис.6). Смену повязку следует лишь проводить при помутнении и утрате ею прозрачности, это поскольку указывает на полное насыщение сорбционного геля слоя. Гидрогелевые повязки не рекомендуются к применению выраженных при экссудативных процессах из-за их относительно низкой способности сорбционной

В настоящее время высокотехнологичных помимо интерактивных повязок у пациентов с инфицированными ранами плоскими нашли регулярное применение различные сетчатые атравматические материалы с антисептическими свойствами. Подобные прилипают не повязки к ране и не препятствуют оттоку избыточного отделяемого раневого. При наличии обильного экссудата повязки сетчатые целесообразно использовать одновременно с вторичными повязками сорбционными.

многолетний Наш опыт лечения пациентов с ранами различной самой этиологии показывает, что наиболее представляется оптимальной технология лечения ран, основанная не радикализме на столько хирургического вмешательства и быстром достижении эффекта антисептического, сколько на патогенетичности воздействия на различные раневого стадии процесса. Переход от непременной радикальной обработки хирургической из широких доступов в сторону щадящих вмешательств хирургических из малого доступа и использование современных средств перевязочных позволило у большинства пациентов ускорить как заживление острых, так и хронических ран. готовых Применение к употреблению стерилизованных и индивидуально упакованных раневых атравматичных повязок существенно облегчает уход за ЛИТЕРАТУРА.

2. Г.И.Назаренко, И.Ю.Сугурова, С.П.Рана. Глянцев. Повязка. Больной. Современные медицинские Руководство. технологии для врачей и медсестер. - М., 2002.

Современные 1.

Таблица перевязочные средства для лечения хронических и острых ран

[youtube.player]

Никитин Вячеслав Геннадьевич
к.м.н., руководитель научно-методического центра
"Раны и раневая инфекция"
ООО "ПАУЛЬ ХАРТМАНН"

Хирургическая санация по настоящее время остается ведущим методом лечения ран. Однако в силу самых разных причин хирургическая обработка не всегда позволяет полностью удалить все инфицированные и некротические ткани. Поэтому задачи по дальнейшему очищению раны от нежизнеспособных тканей и борьбе с раневой инфекцией традиционно возлагались хирургами на средства местного лечения. Кроме того, в силу различных причин у части больных раны лечатся только консервативно и в течение длительного времени. В этом случае тактика местной консервативной терапии ран является единственно возможной и играет ведущую роль.

В настоящее время уже не подвергается сомнению, что современные компрессы для обеспечения стимуляции и поддержания процесса очищения, грануляции и эпителизации раны должны:

• обеспечивать и поддерживать в ране сбалансированную влажную среду;
• эффективно и необратимо удалять избыток раневого отделяемого;
• способствовать адекватному газообмену между раной и атмосферой;
• препятствовать потере тепла тканями раны;
• предотвращать вторичное экзогенное инфицирование раны;
• быть свободными от токсических соединений;
• быть атравматичными по отношению к раневой поверхности;
• принимать форму раневой поверхности, т.е. хорошо драпироваться;
• быть механически прочными в достаточной степени;
• иметь достаточно длительный срок хранения.

Существующие на сегодняшний день современные медицинские материалы для влажной терапии ран, различаются по основным физическим свойствам - атравматичности, паро- и влагопроницаемости, увлажняющей способности, сорбционной активности и в разной степени способны стимулировать заживление, особенно в длительно незаживающих ранах.

В наши дни сведения о биологических закономерностях заживления, накопленные медицинской наукой, позволили принципиально разграничить подходы к лечению острых и хронических ран. Если для лечения острых, в том числе, посттравматических ран, доминирующим методом является хирургическое лечение раны и применение местных антисептических средств, то при лечении хронической раны такая тактика лечения может привести к резкому замедлению процесса заживления, его полной остановке или даже появлению раневых осложнений.

Требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам для лечения хронических ран, в наибольшей степени соответствуют так называемые интерактивные компрессы, способные в течение длительного времени поддерживать необходимые параметры раневой среды и стимулировать заживление ран только за счет собственных физических свойств без участия химических и биологически активных компонентов. Особенно актуальны они в амбулаторной практике, так как способны не только очищать рану и стимулировать заживление, но и, при необходимости, эффективно применяться в сочетании с компрессионными методами лечения вторичных хронических ран, образующихся вследствие лимфо-венозной недостаточности.

Современные производители предлагают очень большое количество различных интерактивных изделий, классифицируемых по механизму действия. Однако, для освоения всех нюансов их клинического применения и выработки необходимого навыка выбора нужного перевязочного материала врачу, работающему с хроническими ранами, потребуется достаточно много времени. Кроме того, не исключаются ошибки при неадекватном состоянию раны выборе и применении даже самой современной и эффективной методике лечения. Чтобы снизить вероятность ошибочного применения изделия , каждое из которых имеет свой уникальное, а, иногда, достаточно узкое терапевтическое действие, следует выбирать их с максимально универсальным механизмом действия, исключающим возможность негативных последствий при лечении раны. Кроме того, в условиях амбулаторной практики при выборе метода лечения хронической раны следует отдавать предпочтение тем из них, которые наиболее эффективны и просты в применении, имеют четкие показания и наибольшую широту терапевтического воздействия на рану, максимально безопасны и не требуют обязательной ежедневной замены. И сегодня у врачей амбулаторной практики, часто имеющих дело с лечением хронических ран или трофических язв, существует возможность максимально простого выбора методики местного лечения даже гнойно-некротической язвы посредством использования максимально ограниченного количества перевязочных средств, обладающих преемственностью клинического эффекта и позволяющих добиться полной эпителизации раневого дефекта.

Более подробно пояснить механизм действия современных перевязочных средств, обладающих максимальной широтой терапевтического воздействия, единой патогенетической направленностью и преемственностью клинического эффекта по отношению к хронической ране, а, потому, имеющих существенное значение для амбулаторной практики, можно на примере двух новейших классов интерактивных изделий. К ним относятся, функционирующие на основе суперпоглотителя (или особого класса полиакрилатных суперабсорбирующих полимеров, сокращенно САП), а также защищенные гидрофильные губчатые с гидроактивными свойствами. Они во многих случаях позволяют при последовательном применении вылечить гнойно-некротическую рану с признаками хронизации раневого процесса и добиться полного закрытия раневого дефекта.

Рисунок 1. Венозная трофическая язва в области внутренней лодыжки правой голени

А: До лечения. Язва практически полностью покрыта слоем фибрина

В: На 14-ый день лечения. Более 50% струпа удалено с помощью средства HydroClean ® plus (ГидроКлин плюс), а дно язвы преимущественно представлено грануляционной тканью.

При переходе раны во вторую фазу раневого процесса и формировании полноценной грануляционной ткани польза от данных изделий, содержащих активированный раствором Рингера САП, не снижается. В условиях изменения задач местного лечения и в соответствии с новыми потребностями раны в обеспечении оптимального протекания процессов заживления, в данном случае HydroClean ® plus (ГидроКлин плюс) продолжает стимулировать регенерацию тканей раневого ложа вплоть до формирования полноценного грануляционного вала, который защищает рану от вторичной инфекции и является основой будущей эпителизации. Поэтому лечащий врач, использующий компресс на основе САП, может в данном случае избежать необходимости обязательной смены тактики местной терапии.

Тем не менее, в связи с тем, что грануляционная ткань очень чувствительна к механическому воздействию и уровню влажности раневой среды, в конце второй фазы раневого процесса лучше применять перевязочные средства, обеспечивающие оптимальный гидробаланс в ране, а также качественную и продолжительную защиту от повреждения. Лучше всего с такой задачей справляются, так называемые, защищенные губчатые изделия с гидроактивными свойствами, т.к. их основной функцией и показанием к применению является стимуляция репаративно-регенераторных процессов в фазе грануляции и эпителизации. Единственным на сегодняшний день представителем класса гидрофильных губчатых мед изделий с гидроактивными свойствами является HydroTac ® (ГидроТак). Он представляет собой гидрофильную губку из пенополиуретана (ППУ), защищенную крупноячеистой гидроактивной гелевой сеткой, покрывающей 50% рабочей поверхности, и является эффективным продолжением лечения хронической раны, зачастую, вплоть до полного её заживления. Гидрогелевый слой содержит до 35% влаги, которая может в течение длительного времени выделяться на раневую поверхность. Такое сочетание сорбционного и гидроактивного слоя поддерживает эффективное увлажнение гранулирующих ран с относительно низким уровнем экссудации и поглощение избыточной жидкости при умеренной и обильной экссудации. Таким образом, изделие поддерживает раневую поверхность в состоянии оптимального гидробаланса. Благодаря гидрогелевому защитному слою и при достаточной влажности раневого ложа она может находиться на ране до момента полной эпителизации. При этом средний срок функционирования изделия составляет 3-5 суток.

В подтверждение сказанному, можно привести клинический случай, иллюстрирующий эффективность лечебного воздействия HydroTac ® (ГидроТак).

У 77-летнего пациента, страдающего от инсулинозависимого сахарного диабета и артериальной недостаточности, по не выясненной до конца причине появился большой пузырь на правой голени, который был удален 4 февраля 2010 года. Это привело к образованию раневой поверхности 9 х 12 см, которая выглядела здоровой, без каких-либо признаков инфекции. В дальнейшем лечение продолжалось с помощью HydroTac ® (ГидроТак), которые применялись для профилактики высыхания раневой поверхности и поглощения раневого экссудата (Рис. 1а). Цель лечения состояла в том, чтобы создать в ране влажную среду и улучшить эпителизацию.

Рисунок 2. Хроническая рана правой голени у пожилого пациента,

страдающего инсулинозависимым сахарным диабетом

В течение первой недели компресс менялся ежедневно. Эпителизация началась быстро (Рис. 1b). На 11-й день от начала лечения поверхность раны эпителизировалась почти полностью (Рис. 1c). Через неделю, 22 февраля 2010 года, рана полностью зажила, был получен удовлетворительный косметический результат (Рис. 1d). Пациент в своих отзывах особо подчеркивал и высоко оценивал безболезненность перевязок. (Клинический пример предоставлен: F. Meuleneire, Бельгия).

Накопленный клинический опыт консервативного лечения самого распространенного вида хронических ран - венозных трофических язв показал, что рациональные сочетания многодневных компрессионных бандажей и современных интерактивных изделий позволяют снизить частоту перевязок до 1-2 раз в неделю. Вместе с тем, пациенту удается полностью сохранить активность, а хирург поликлиники, к примеру, получает возможность эффективно реализовать стационарозамещающую технологию лечения венозной трофической язвы голени. При этом лечащему врачу удается снизить экономические затраты, нагрузку на персонал поликлиники без потери качества лечения.

В заключение, опираясь на обширный современный опыт местного лечения хронических ран самой различной этиологии, можно сказать, что наиболее благоприятным представляется метод лечения ран, обеспечивающий не столько быстрое развитие антисептического эффекта, сколько метод, обеспечивающий при оптимальных временных затратах предсказуемость, стабильность и качественное превосходство конечного результата лечения. Одним из таких методов является использование современных интерактивных перевязок. Это положение согласуется с широким кругом современным требований к раневым изделиям, надлежащее использование которых позволяет уменьшить степень инвазивности многих санирующих операций, снизить частоту опасностей и осложнений при хирургической санации раны. При этом, как показывает практика, примерно на одну треть сокращается срок консервативного местного лечения пациентов с хроническими ранами, а затраты могут быть уменьшены примерно вдвое. При этом многие пациенты отмечают значительное повышение качества и комфортности лечения, возможность более ранней активизации и улучшение, как местного статуса, так и общего состояния. Все это в итоге, конечно, повышает качество их жизни. Продолжение работы в рамках совершенствования методов местного лечения и ухода за хроническими ранами различной этиологии может позволить и в дальнейшем поддерживать результаты лечения амбулаторных пациентов на стабильно высоком уровне, создать комфортные условия для больного и оптимизировать работу медицинского персонала.

[youtube.player]