Шов 4 главой мышцы

Основная сила разгибания в коленном суставе обеспечивается за счет мощной четырехглавой мышцы бедра, которую относят к передней группе мышц бедра. Эта мышца состоит из четырех мышечных головок, которые в нижней трети сливаются и образуют общее сухожилие, которое охватывает надколенник. Книзу от надколенника сухожилие четырехглавой мышцы бедра продолжается в виде прочной связки, которая и крепится к большеберцовой кости.

В этой статье мы рассморим разрывы четырехглавой мышцы бедра.

Мышцы бедра, вид спереди. Четырехглавая мышца бедра состоит из четырех мышц (головок): 1 - Прямая мышца бедра, 2 - Латеральная широкая мышца бедра, 3 - Медиальная широкая мышца бедра, 4 - Промежуточная широкая мышца бедра.

Все эти мышечные головки образуют единое сухожилие (рыжая стрелка), которое крепится к надколеннику. От него в свою очередь идет связка к бугристости большеберцовой кости/ Часть сухожилия медиальной и латеральной широких мышц минует надколенник и прикрепляется непосредственно к головке большеберцовой кости, образуя латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник.

Травма мышцы — одно из самых частых повреждений мягких тканей. Почти 90% спортивных травм составляют ушибы, растяжения, разрывы мышц.

Травмы мышц бывают прямые, например, ушиб вследствие удара, и непрямые — вследствие перегрузки. При перегрузке, как правило, повреждается сухожилие (в месте прикрепления к кости или там, где мышца переходит в сухожилие), в то время как при ушибах страдает само брюшко мышцы. Четырехглавая мышца бедра страдает от ушибов чаще всех других наших мышц.

Наиболее эффективно мышцы работают тогда, когда они разогреты. С другой стороны, чрезмерно разогретая или, другими словами, утомленная мышца более воспириимчива к повреждению. Поэтому для профилактики спортивных повреждений в спорте важно не только выполнять согревающие разминки, но и соблюдать режим отдыха.

Разрывы четырехглавой мышцы бедра

При непрямой травме, которой способствует перегрузка, может произойти разрыв (в месте прикрепления сухожилия к кости или выше, там, где мышца переходит в сухожилие). Разрыв - необязательно спортивная травма, он может произойти, например, и при бытовом падении.

При разрыве чаще страдает промежуточная широкая мышца бедра. Такие разрывы чаще встречаются в возрасте после 35 лет, когда в сухожилиях начинаются дегенеративные изменения (сухожилия становятся менее прочными), а физическая активность все еще достаточно высока.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы часто приводит к кровоизлиянию в коленный сустав (гемартрозу).

В некоторых случаях бывают и двусторонние разрывы мышц: на левом и на правом бедре одновременно. Такая ситуация возможна в том случае, если имеются сопутствующие заболевания (подагра, сахарный диабет, некоторые болезни почек, системная красная волчанка и другие заболевания, требующие приема стеродных препаратов и др.). В некоторых случаях на фоне сопутствующих заболеваний разрыв может произойти и спонтанно, т.е. без какой-либо травмы.

У пожилых людей разрывы сухожилия четырехглавой мышцы происходят и без значительной нагрузки, когда нога полусогнута в коленном суставе и сухожилие отклонено от центральной линии. Характерный механизм травмы — спотыкание при ходьбе или подъеме по лестнице или, реже, нагрузка во время физической активности. Как правило, больные жалуются на быстро нарастающий отек, затруднения при ходьбе или невозможность разогнуть колено.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления сухожилия к надколеннику

При разрыве возникает острая боль, а активное разгибание в коленном суставе невозможно или затруднено. Также в момент разрыва возможно ощущение болезненного треска или щелчка.

Стоит отметить, что разрывы бывают полными и неполными. Очевидно, что при полном разрыве сухожилия человек вообще не сможет сам своей четырехглавой мышцей раогнуть ногу в колене, а при частичных разрывах сухожилия такое движение, хоть и затрудненное, будет возможным. Кроме того, при разрыве невозможно или трудно поднять выпрямленную ногу.

При полном разрыве выше надколенника можно прощупать или даже увидеть западение: мышца, лишенная связи с надколенником, сокращается и ее сухожилие уползает вверх.

Для диагностики разрыва четырехглавой мышцы или ее сухожилия важно выполнить не только некоторые тесты, но и обязательно выполнить рентгенографию, на которой в мягкотканном режиме можно увидеть оторванное сухожилие. Иногда сухожилие отрывается от надколенника с маленькими кусочками кости, которые также можно увидеть на рентгенограмме. Надколенник на рентгенограммах оказывается смещенным книзу. Кроме того, рентгенография нужна и для исключения других повреждений, например, похожего по клинической картине перелома надколенника.

Кроме того разрыв, особенно неполный, можно увидеть при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Магнитно резонансная томография для диагностики этого повреждения на наш взгляд избыточна, но в некоторых случаях она может быть полезной.

Лечение

Неполные разрывы можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции. Ногу обездвиживают в выпрямленном положении на 3-6 недель (длительность обездвиживания определяется размером разрыва). Обездвиживание прекращают тогда, когда пострадавший сможет самостоятелдьно и безболезненно удерживать на весу выпрямленную ногу. Далее приступают к реабилитационным упражнениям, восстанавливающим амплитуду движений и силу мышц. В первые двое-трое суток после травмы к месту разрыва необходимо прикладывать холод.

При полном разрыве необходима операция, в ходе которой отрованное и "уползшее" вверх ввиду сокращения мышцы сухожилие пришивают обратно к надколеннику. Операцию стоит выполнять как можно раньше, спустя буквально неделю после разрыва мышца может настолько сократиться, что восстановить ее длинну может быть будет уже невозможным и придется прибегатьк специальным хирургическим уловкам. Наилучшие результаты получают при раннем вмешательстве (желательно в первые 72 ч).

Операция при разрыве сухожилия четрехглавой мышцы бедра: оторванное сухожилие пришивают к надколеннику

Описано множество методик операций при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра, но сказать о том, какая из них лучше, совершенно невозможно.

Когда разрыв расположен по центру и с обеих сторон сохранено достаточное количество тканей, концы сухожилия просто сшивают. Обычно накладывают два непрерывных шва толстой нерассасывающейся нитью. Аналогичным образом, только швами меньшего размера, сшивают концы сухожилий, поддерживающих надколенник. Похожую технику используют и при разрыве, расположенном в месте прикрепления сухожилия к надколеннику: перед сведением концов сухожилия основание надколенника очищают от остатков мягких тканей и шлифуют до появления кровоточивости. Затем в кости прокладывают три продольных канала диаметром 2 мм, через них проводят свободные концы нитей и завязывают у верхушки надколенника при практически полностью разогнутом коленном суставе.

Можно провести круговое укрепление зоны шва собственными тканями подобно тому, как это делают при разрыве связки надколенника. Для фиксации используют проволочные швы, мерсиленовую ленту или нерассасывающийся шовный материал. По методике Скудери сухожильный шов укрепляют треугольным частичным лоскутом (7,5 х 7,5 х 5 см) с передней поверхности верхней части сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут отгибают вниз, накладывают на область шва и подшивают.

Лечение двусторонних разрывов проводят так же, как и односторонних, но больного дополнительно обследуют для исключения заболеваний, вызывающих дегенерацию тканей сухожилия.

Застарелые разрывы устранить сложнее, особенно при сократившемся сухожилии. В таком случае, чтобы мобилизовать сухожилие, необходимо рассечь спайки между ним и бедренной костью. После этого края сухожилия обычно удается свести, и их сшивают одним из способов, описанных выше. Если, несмотря на максимальную мобилизацию, между краями остается значительное расстояние, сухожилие удлиняют по методике Кодивиллы. Для этого из проксимальной части фрагмента сухожилия четырехглавой мышцы выкраивают V-образный частичный лоскут, вершиной направленный вверх. Лоскут после послабляющего разреза смещают и подшивают к дистальному фрагменту сухожилия, а верхнюю часть затем фиксируют бок-в-бок.

Послеоперационный период

На разогнутое колено накладывают шину или гипсовую повязку до тех пор, пока не срастутся края раны. Хотя данные некоторых исследований свидетельствую об улучшении заживления сухожилия при ранних движениях в коленном суставе, традиционно хирурги предпочитают обездвиживать ногу в течение 6 недель. По окончании 6-недельной иммобилизации больному сразу разрешают ходить, опираясь на пораженную ногу. Упражнения для восстановления объема движений начинают на 4—6-й неделе и постепенно увеличивают их интенсивность. Некоторые программы реабилитации предполагают статическую нагрузку на четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра с активным сгибанием и пассивным разгибанием со 2—3-й недели, а с 6-й недели добавляют активное разгибание. Объем движений должен быть восстановлен на 12-й неделе, к прежнему уровню активности большинство больных возвращаются через 4—6 мес после операции.

Осложнения

Самые частые осложнения после сшивания сухожилия четырехглавой мышцы — невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе и слабость четырехглавой мышцы бедра. Запаздывание разгибания после пассивного сгибания также возможно, но с этим симптомом обычно удается справиться с помощью лечебной физкультуры. Более редкие осложнения включают инфицирование раны или расхождение ее краев, длительный гемартроз, низкое стояние надколенника или нарушение бедренно-надколенниковой конгруэнтности.

Прогноз

По данным некоторых исследований, результаты при немедленном восстановлении сухожилия лучше, чем при отсроченном, но такую зависимость обнаруживают не всегда. В среднем при немедленной операции отличный результат получают у 83—100% больных. Разницы между различными хирургическими техниками и протоколами послеоперационного ведения не обнаружено. Объем движений пораженного сустава обычно на 5—10° меньше, сила мышцы снижается максимум на 10%. Более 90% больных удовлетворены результатом лечения, хотя, по данным одного исследования, только 51% удается вернуться к прежнему уровню физической активности. Возможно, столь высокий процент удовлетворительных результатов связан с тем, что большинство больных уже немолоды и потому не прибегают к высоким нагрузкам.

При написании статьи использовались материалы:

Reiner JM, Jokl Р: Muscle contusion injuries: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:227.

Diaz JA et al: Severe quadriceps contusions in athletes. Am J Sports Med 2003;31:289.

Han Dl et al: Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192.

O'Shea K, Kenny P: Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury 2002;33:257. Shak MK: Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rupture. Orthopedics 2003:26(8):797.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

- швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению;

- обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

- швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон;

- техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;

- необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

- при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

- шов должен обладать гемостатическими свойствами;

- обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

- по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

- нити не должны прорезываться;

- края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

- круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру);

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

- мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

- мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

- мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

- редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

- редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

- вертикальные П-образные швы накладывают на

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

К группе поперечно-полосатых мышц относят скелетные мышцы и сердечную мышцу.

Скелетные мышцы в свою очередь подразделяются на две группы:
мышцы объемные (двуглавые, трехглавые и четырехглавые);
широкие (плоские) мышцы (наружная косая мышца живота, широчайшая мышца спины и др.).

Брюшко (брюшки) объемных мышц переходят в узкие ленточные сухожилия или сухожилия овального (круглого) сечения. На туловище широкие мышцы имеют расширенное сухожилие (сухожильное растяжение, или апоневроз).

Техника наложения швов на скелетные мышцы и сердечную мышцу различается.

Особенности наложения швов на скелетные мышцы

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу — максимально бережное отношение к ним.
Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы

1. Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению.
Обе сшиваемых поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности.

Для уменьшения натяжения по линии швов необходимо придать мышце положение наибольшего расслабления:
при наложении швов на мышцы-сгибатели суставы должны быть в положении флексии;
на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при максимальной экстензии;
по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за счет внешней иммобилизации.

Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы

1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения
регенераторных способностей мышечных волокон.
2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца.
3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца.
4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности.
5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.
6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж.
7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы.
8. Нити не должны прорезываться.
9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы

1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.
3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
4. Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру).
8. Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:
мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;
мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;
мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

1. Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга.
Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия.
Толщу мышц прошивают вместе с плотно приращенной к ним собственной фасцией, отдающей соединительнотканные перегородки (большая ягодичная мышца, большая грудная мышца и др.).

В тех случаях, когда соединительнотканный футляр не сращен с поверхностью мышцы, на края собственной фасции накладывают отдельный ряд узловых круговых шелковых швов на расстоянии не более 1 см во избежание образования мышечных грыж.

Необходимо обязательно прошивать всю толщу мышцы. Наложение поверхностных швов может привести к формированию внутримышечной гематомы и последующему нагноению.

2. Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см) (рис. 40).

3. Вертикальные П-образные швы накладывают на расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва — не более 1 см.

4. Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

Швы нужно накладывать перпендикулярно линии разреза или разрыва.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1 — 1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны — 3 см; ширина поперечника шва — 2 см) (рис. 41).

При затягивании шва необходимо проявлять максимальную осторожность во избежание его соскальзывания с краев мышцы.

Для предупреждения чрезмерного сокращения краев мышцы, находящейся в фиброзном футляре, перед поперечной миотомией выполняют определенные технические приемы (рис.42).

По сторонам от предполагаемого поперечного разреза мышцы накладывают по одному превентивному глубокому узловому круговому шву мышцы вместе со стенкой влагалища (для этого обычно используют толстый прочный шелк).

Выполняют поперечную миотомию (например, пересечение прямых мышц живота при поперечной лапаротомии по Черни). При этом край рассеченной фиксированной швом мышцы сокращается вместе со стенкой влагалища.

После выполнения необходимого оперативного приема края мышцы соединяют П-образными горизонтальными швами.

На завершающем этапе соединения краев мышцы швы-держалки удаляют.

Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы.

На рис. 43 показано соединение краев раны с помощью узловых циркулярных швов, соответствующих ходу волокон.
Узловые циркулярные швы, плоскость которых совпадает с ходом мышечных волокон, в большинстве случаев прорезываются. Для предупреждения этого осложнения дополнительно накладывают опорные гемостатические швы по Гейденгайну и Гейденгайну—Гаккеру.

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А. В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневраль-ное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0. Нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П-образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перими-зий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Содержание

• 1 Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
• 2 Клиническая картина
  • 2.1 Анамнез и жалобы
  • 2.2 Физикальное исследование
  • 2.3 Лучевая диагностика
• 3 Лечение
  • 3.1 Консервативное лечение
  • 3.2 Хирургическое восстановление сухожилия
  • 3.3 Послеоперационный период
• 4 Осложнения
• 5 Прогноз
• 6 Читайте также
• 7 Литературные источники

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра [ править | править код ]

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра обычно возникают после 40 лет.

Типичны непрямой механизм травмы и предшествующие повреждения сухожилия. Как и при разрывах связки надколенника, возможны двусторонние повреждения, более вероятные на фоне приема глюкокортикоидов, а также у больных СКВ, сахарным диабетом и ХПН.

Сухожилие четырехглавой мышцы образуется за счет слияния сухожилия прямой мышцы бедра с сухожилиями широких мышц бедра: промежуточной, медиальной и латеральной — примерно на 3 см выше надколенника. Часть сухожилия медиальной и латеральной широких мышц минует надколенник и прикрепляется непосредственно к головке большеберцовой кости, образуя латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник. Волокна сухожилия четырехглавой мышцы расположены слоями сообразно с ходом мышц, его формирующих. Поверхностный слой представлен волокнами сухожилия прямой мышцы, средний — латеральной и медиальной широкой мышцы, глубокий — промежуточной широкой. К глубокому слою прилегают капсула и синовиальная оболочка коленного сустава. Травма этих структур, часто сопровождающая полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, приводит к характерному гемартрозу.

Сухожилие здорового взрослого человека очень прочное. При чрезмерной нагрузке страдают обычно другие, более слабые анатомические участки, например место перехода сухожилия в мышцу или место прикрепления сухожилия к кости. Поэтому разрыв сухожилия возможен только при его исходном ослаблении. С возрастом меняется структура коллагеновых волокон, но само по себе это не сильно увеличивает вероятность разрыва. Разрыву способствуют другие процессы в соединительной ткани: ускорение распада жиров и мукополисахаридов, уменьшение содержания коллагена и нарушение кровоснабжения. К предрасполагающим факторам можно отнести ХПН, ревматоидный артрит, подагру, СКВ, прием глюкокортикоидов и гиперпаратиреоз.

Клиническая картина [ править | править код ]

У пожилых людей разрывы сухожилия четырехглавой мышцы происходят и без значительной нагрузки, когда нога полусогнута в коленном суставе и сухожилие отклонено от центральной линии. Характерный механизм травмы — спотыкание при ходьбе или подъеме по лестнице или, реже, нагрузка во время физической активности. Как правило, больные жалуются на быстро нарастающий отек, затруднения при ходьбе или невозможность разогнуть колено. Также возможно ощущение болезненного треска или щелчка.

Типичные признаки включают невозможность самостоятельно разогнуть ногу в коленном суставе и западение тканей над надколенником. Сгибание колена возможно, но больные не могут разогнуть его произвольно или после пассивного сгибания. При частичном разрыве или полном разрыве с сохранением целости связок, поддерживающих надколенник, некоторое активное разгибание возможно, но после пассивного сгибания конечность не возвращается в разогнутое положение. Пальпаторно определяют западение тканей выше надколенника.

Более чем в половине случаев травму не выявляют, и больные не сразу получают лечение. Выраженный гемартроз может маскировать западение тканей над надколенником. Чтобы обнаружить впадину, больного просят согнуть бедро, из-за чего прямая мышца бедра укорачивается и сухожилие четырехглавой мышцы поднимается вверх, увеличивая дефект тканей. Кроме того, обязательно оценивают пальпаторные ощущения и объем разгибательных движений и на другой конечности.

При подозрении на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Существуют четыре характерных рентгенологических признака: сужение тени сухожилия четырехглавой мышцы, увеличение объема тканей над надколенником (за счет сокращения разорванного сухожилия), кальцификаты над надколенником (дистрофический кальциноз или оторванные фрагменты кости) и смещение надколенника вниз.

Для обнаружения частичных или полных разрывов, а также для оценки результатов пластики хорошо подходит УЗИ. Метод относительно дешев и не сопряжен с лучевой нагрузкой, однако информативность его всецело зависит от мастерства оператора. Не менее чувствительна и специфична и МРТ. Она особенно полезна при обследовании больных с выраженным отеком, затрудняющим полноценный осмотр, а также при подозрении на сопутствующие повреждения внутрисуставных структур. В простых случаях МРТ обычно не используют из-за высокой стоимости.

Лечение [ править | править код ]

Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от того, является ли разрыв сухожилия полным или частичным, что определяют с помощью осмотра или методов лучевой диагностики. Частичные разрывы можно лечить консервативно: практически полностью разогнутый коленный сустав фиксируют шиной или гипсовой повязкой на 6 нед, после чего проводят курс лечебной гимнастики, направленный на восстановление объема движений и укрепление мышц. Однако точно неизвестно, как часто удается вылечить разрывы без хирургического вмешательства.

Полные разрывы устраняют только хирургически. Попытки консервативного лечения через некоторое время приводят к функциональным расстройствам из-за слабости четырехглавой мышцы и невозможности полностью разогнуть коленный сустав. Если больной поздно обратился за помощью или диагноз был поставлен не сразу, то восстановить сухожилие труднее, так как оно сокращается и концы его тяжело сопоставить. Наилучшие результаты получают при раннем вмешательстве (желательно в первые 72 ч).

Описано множество методик восстановления, но данные о сравнительной эффективности их в литературе отсутствуют. Ниже описан самый распространенный способ. Когда разрыв расположен по центру и с обеих сторон сохранено достаточное количество тканей, концы сухожилия просто сшивают. Обычно накладывают два непрерывных шва (например, в технике Кракова или Баннелла) толстой нерассасывающейся нитью. Аналогичным образом, только швами меньшего размера, сшивают концы сухожилий, поддерживающих надколенник. Эти швы накладывают, но не затягивают, пока не завязаны швы на центральной части сухожилия. Похожую технику используют и при разрыве, расположенном ближе к основанию надколенника (типичная локализация). Перед сведением концов сухожилия основание надколенника очищают от остатков мягких тканей и шлифуют до появления кровоточивости. Затем в кости прокладывают три продольных канала диаметром 2 мм, через них трехгранной прямой иглой проводят свободные концы нитей и завязывают у верхушки надколенника при практически полностью разогнутом коленном суставе.

Можно провести круговое укрепление зоны шва собственными тканями подобно тому, как это делают при разрыве связки надколенника. Для фиксации используют проволочные швы, мерсиленовую ленту или нерассасывающийся шовный материал. По методике Скудери сухожильный шов укрепляют треугольным частичным лоскутом (7,5 х 7,5 х 5 см) с передней поверхности проксимальной части сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут отгибают вниз, накладывают на область шва и подшивают.

Лечение двусторонних разрывов проводят так же, как и односторонних, но больного дополнительно обследуют для исключения заболеваний, вызывающих дегенерацию тканей сухожилия. У таких больных разрыв часто обнаруживают не сразу, так как лечащий врач — как правило, не ортопед — связывает появившиеся функциональные расстройства с прочими причинами, такими как деформирующий остеоартроз и неврологические расстройства.

Застарелые разрывы устранить сложнее, особенно при сократившемся сухожилии. В таком случае, чтобы мобилизовать сухожилие, необходимо рассечь спайки между ним и большеберцовой костью. После этого края сухожилия обычно удается свести, и их сшивают одним из способов, описанных выше. Если, несмотря на максимальную мобилизацию, между краями остается значительное расстояние, сухожилие удлиняют по методике Код и виллы. Для этого из проксимальной части фрагмента сухожилия четырехглавой мышцы выкраивают V-образный частичный лоскут, вершиной направленный краниально. Лоскут после послабляющего разреза смещают и подшивают к дистальному фрагменту сухожилия, а верхнюю часть затем фиксируют бок-в-бок.

На разогнутое колено накладывают шину или гипсовую повязку до тех пор, пока не срастутся края раны и не будут удалены все дренажи. Хотя данные некоторых исследований свидетельствую об улучшении заживления сухожилия при ранней мобилизации сустава, результаты при шинировании в течение 6 нед и ранней мобилизации одинаковы. По окончании 6-недель-ной иммобилизации больному сразу разрешают ходить, опираясь на пораженную ногу. Упражнения для восстановления объема движений начинают на 4—6-й неделе и постепенно увеличивают их интенсивность. Некоторые программы реабилитации предполагают статическую нагрузку на четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра с активным сгибанием и пассивным разгибанием со 2—3-й недели, а с 6-й недели добавляют активное разгибание. Объем движений должен быть восстановлен на 12-й неделе, к прежнему уровню активности большинство больных возвращаются через 4—6 мес после операции.

Осложнения [ править | править код ]

Самые частые осложнения после сшивания сухожилия четырехглавой мышцы — невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе и слабость четырехглавой мышцы. Запаздывание разгибания после пассивного сгибания также возможно, но с этим симптомом обычно удается справиться с помощью ЛФК. Более редкие осложнения включают инфицирование раны или расхождение ее краев, длительный гемартроз, низкое стояние надколенника или нарушение бедренно-надколенниковой конгруэнтности. Для более успешного заживления швы или проволочные петли выводят подальше от разреза, а кожные лоскуты делают достаточно толстыми. Снизить вероятность гемартроза помогают дренажи. И наконец, пристальное внимание к высоте стояния надколенника и конгруэнтности бедренно-надколенникового сочленения во время операции уменьшает частоту соответствующих осложнений.

Прогноз [ править | править код ]

По данным некоторых исследований, результаты при немедленном восстановлении сухожилия лучше, чем при отсроченном, но такую зависимость обнаруживают не всегда. В среднем при немедленной операции отличный результат получают у 83—100% больных. Разницы между различными хирургическими техниками и протоколами послеоперационного ведения не обнаружено. Объем движений пораженного сустава обычно на 5—10° меньше, сила мышцы снижается максимум на 10%. Более 90% больных удовлетворены результатом лечения, хотя, по данным одного исследования, только 51% удается вернуться к прежнему уровню физической активности. Возможно, столь высокий процент удовлетворительных результатов связан с тем, что большинство больных уже немолоды и потому не прибегают к высоким нагрузкам.