Шов мягких тканей головы

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы — это хирургическое вмешательство, задача которого заключаются в иссечении тканей, их обеззараживании и предотвращении кровотечения.

• Показания к первичной хирургической обработке
• Техника проведения ПХО ран мягких тканей головы
• Противопоказания к первичной хирургической обработке
• Осложнения при ПХО ран мягких тканей головы

Если в ране присутствуют кровяные сгустки или какие-либо инородные тела, то они требуют незамедлительного удаления, так как могут стать причиной нагноения и дальнейшего развития воспалительного процесса. Основная цель ПХО — направить все действия на профилактику инфицирования и создать максимально хорошие условия для заживления. Поврежденные мягкие ткани зачастую сопровождаются обильным кровотечением, для борьбы с ним может потребоваться подшивание кожного лоскута.

Показания к первичной хирургической обработке

После ранения практически всегда в пораженное место попадают микроорганизмы, в данном случае речь не идет об асептических операционных ранах. Любое такое ранение должно пройти ПХО, исключениями лишь являются:

• неглубокие раны маленькой локализации;
• многочисленные резано-колотые раны, если вокруг них нет гематом.

Основные показания для первичной хирургической обработки таковы:

1. Раны, отличающиеся длительным кровотечением и широкой площадью повреждения;
2. Раны скальпированного типа;
3. Рваные раны и ушибы, при которых произошло расслоение мягких тканей и образовалось скопление крови, а также обильно выделяется раневая жидкость и зарождается некротический процесс;
4. Гнойные раны сильной степени инфицирования.

По некоторым причинам врачи считают нужным отложить ПХО на некоторый срок, если было принято такое решение, тогда больному приписывают прием сильнодействующих антибиотиков. Однако при прогрессирующих сильных болевых ощущениях, повышенной температуре и чрезмерной отечности срочно осуществляют позднюю ПХО.

Техника проведения ПХО ран мягких тканей головы

Подготовительные меры ПХО включают в себя общее антибактериальное лечение и прием средств против столбняка. Так как ранение может возникнуть вследствие укуса животного, то пациенту будет необходима вакцинация, направленная на профилактику бешенства.

Выбор метода обезболивания варьируется и зависит от обширности локализации раны. При незначительных поражениях мягких тканей головы достаточно одного местного обезболивания, а при глубоких ранах с гнойным воспалением требуется общий наркоз.

Важно соблюдать не только все этапы первичной хирургической обработки, но и создать условия, которые смогут обеспечить 100-% стерильность.

Этапы ПХО таковы:

1. Иссечение кожных краев. Оно должно быть качественным и четким, при необходимости удаляют все пораженные и омертвелые ткани, ведь они не способны больше функционировать.
2. Рассечение апоневроза. Для этого делают зигзагообразный разрез, после завершения операционного вмешательства он не будет сдавливать мягкие ткани.
3. Удаление инородных тел из раны. Разводят края дефективной области и иссекают некротическую область, убирая все посторонние элементы, попавшие ранее в рану. Определить то, что ткань уже омертвела можно по кровоточивости, она буде отсутствовать, а также по функционированию мышечной системы. В некротических тканях нет сокращения мышц и надлежащей упругости. Продиагностировать состояние тканей при первичной хирургической обработке достаточно трудно, ведь невозможно самостоятельно проследить за изменениями клеточного уровня, а первое время они могут быть незаметными. Только отстроченная и поздняя ПХО способны определить уровень омертвения.
4. Остановка кровотечения. Если на этом этапе были замечены нервные либо сосудистые стволы, то их оттесняют в сторону с помощью неострого крючка. Также некоторые случаи вынуждают осуществлять перевязку сосудов или дальнейшее накладывание швов.
5. Осмотр днища раны. Этот этап крайне важен, так как кости черепа, в том числе, могут быть повреждены. Лучше всего перекрыть оголенную костную область неповрежденной мышечной тканью, фиксируя это сшиванием (редкие швы). Данное действие нельзя осуществить на всех мягких тканях, ведь мышцы скальпа находятся и на верхней части черепа. При подобных ранах кости черепа ограждают рядом находящимися краями сухожильного шлема.
6. Орошение антибиотическими средствами. Распыляют их не только на всю поверхность раны, но и на ее стенки.
7. Наложение швов и подшивание утраченного кожного лоскута. Если такой отсутствует, то используют лоскут из других участков тела больного, ведь при обширной локализации не произойдет полная регенерация тканей.
8. Дренирование. Зачастую используют вакуумные устройства для аспирации раневого отделяемого и промывают рану антисептическим раствором.

Для определения масштабности и сложности работ необходимо тщательно проанализировать состояние раны. Размер и тип дефектной области влияет на специфику проведения ПХО, рассмотрим следующие нюансы:

• Большие раны не нуждаются в дополнительном рассечении, потому во время ПХО достаточно раздвинуть их края.
• Раны, полученные в результате ушиба, подвергаются как процедуре рассечения, так и иссечения.
• Раны колотого и резанного типа с гематомами и обильным кровотечением сперва рассекают, а после останавливают кровь. В большинстве случаев иссечение для них не проводится.
• При локальных ранениях и сложном строении раневого канала для начала рассекают рану, удаляют весь некротический материал, обеспечивая дополнительными разрезами доступ для дренирования.

Противопоказания к первичной хирургической обработке

Категорически запрещено проведение ПХО ранений головы при крайне сложных клинических картинах, а также если больной находится в шоковом состоянии. Данную процедуру можно осуществить позже, когда состояние немного стабилизируется и специалисты проведут антишоковую терапию.

К осложнениям спорного характера относятся те, которые требуют тщательного анализа, сопоставления положительных и отрицательных сторон. Тут станет актуальным пример ранений лицевой области, ПХО могут отменить из-за косметических последствий, но если стоит угроза серьезного инфицирования, тогда первичную хирургическую обработку все-таки проводят.

Осложнения при ПХО ран мягких тканей головы

Основная проблема послеоперационного этапа, которая приводит к осложнениям, вызвана некорректными врачебными действиями. Если хирурги допустили ошибку на одном из этапов ее проведения, тогда возможно возникновение повторного кровотечения, а это уже становится причиной для внеплановой ПХО. При чрезмерном иссечении тканей дефективность оперируемой области станет выраженной для окружающих даже после полного заживления. Встречается и нагноения, они появляются из-за ошибочной ревизии ранения и недостаточном рассечении.

Хирургическая обработка ран мягких тканей

Ранения мягких тканей головы во время Великой Отечественной войны составили 54,6%.
По данным В. В. Могилы, К. В. Семкина (2005), при оружейно-взрывных ранениях мирного времени повреждения мягких тканей головы отмечаются у 21,6% пострадавших.

Хирургической обработке ран мягких тканей головы, независимо от их глубины и размеров, предшествует бритьё волосяного покрова и туалет кожи.

Этот подготовительный этап хирургической обработки ран головы являлся обязательным мероприятием. От качественного выполнения этой манипуляции зависят сроки заживления ран.

Хирургическая обработка оружейно-взрывных ранений головы, в том числе и мягких тканей, требует от хирургов определённых практических навыков и специальных знаний по анатомическому строению образований этой области. По мнению хирургов, обладающих опытом подобных операций, простота выполнения первичной хирургической обработки огнестрельных ранений мягких тканей головы – кажущаяся [10,43]. Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует, что только половина раненых (50,3%) с повреждениями мягких тканей головы находились на излечении в госпитале в сроки до одного месяца, а 38,4% раненых пребывали на госпитализации в течение 1–2 месяцев. У 11,3% раненых более длительное пребывание в госпитале было обусловлено развитием инфекционных осложнений – остеомиелитов, гнойных свищей.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран мягких тканей головы в первые двое суток после ранения, при отсутствии признаков воспаления, заканчивалась наложением глухого шва.

Противопоказаниями для наложения глухого шва являлись:

1) нагноение раны;
2) выраженное загрязнение раны;
3) расположение раны в нижневисочной или нижнезатылочной области;
4) ранения с обширной отслойкой апоневроза, а также наличие гематом в мягких тканях.

Первично-отсроченный шов накладывался при ранениях нижневисочной и нижнезатылочной области, в ситуациях, когда после первичной обработки раны она не могла быть закрыта полностью. Первично-отсроченный шов накладывался при условиях выполнения первичной хирургической обработки раны на 4–5 сутки с момента ранения, с учетом отсутствия в ране признаков гнойной инфекции.

Вторичный шов накладывался на раны мягких тканей головы, которые по тем или иным причинам не подверглись первичной хирургической обработке или при первично незавершённой операции. К вторичному шву прибегали при первой возможности, как только позволяло состояние раны, независимо от сроков, прошедших с момента ранения. Чем раньше применялся этот шов, тем короче были сроки лечения и тем лучшими были исходы операций. Лихорадочное состояние раненых, общее истощение, наличие гнойного отделяемого из раны, дерматиты и мацерация кожи в окружности раны, остеомиелиты черепа – являлись противопоказанием для наложения вторичного шва.

Военные нейрохирурги отмечали, что во время современных боевых действий возникает особый вид ранений мягких тканей головы, обусловленный механотермическим воздействием, при котором возникают обширные дефекты покровов головы, требующие сложных реконструктивных операций по закрытию дефектов обнажённых участков кости, выполнение которых выходит за рамки обычной первичной хирургической обработки [10,45]. Подобный тип ранений возможен и в мирное время в результате применения мощных взрывных устройств.

Раны с повреждением апоневроза подлежат первичной хирургической обработке с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Первичной хирургической обработке предшествует местная анестезия 0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, разрешёнными для эндолюмбального введения (канамицина, левомицетина гемисукцината, цефалоспоринов, аминогликозидов). По мнению В. В. Лебедева, В. В. Крылова (2001), сочетание при местной анестезии новокаина и антибиотиков является не только анестезирующим, но и мощным средством профилактики гнойно-воспалительных процессов.

При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами кожи вокруг ран, накладывают швы только на апоневроз без наложения швов на кожу с целью отграничения костей черепа от инфицированных поверхностных слоев раны [78,79]. Поражённые участки кожи в послеоперационном периоде ведут под влажно-высыхающими повязками.

По данным военных нейрохирургов, у 10–12% раненых с повреждениями мягких тканей головы, нанесёнными современными образцами оружия, возникает необходимость в выполнении сложных оперативных вмешательств с целью предупреждения развития инфекционных осложнений в ране, устранения дефектов мягких тканей и закрытия обнажённых участков костей свода черепа. При наличии обнажённой кости в ране и отсутствии возможности закрыть этот дефект перемещёнными мягкими тканями В. В. Лебедев, В. В. Крылов (2001) рекомендуют использовать следующий приём. На обнаженной кости фрезой выполняют экскориации на глубину до губчатого вещества. Из этих экскориаций в последующем развивается грануляционная ткань. После того как грануляционная ткань выполнит дно раны, на нее можно подсаживать кожный трансплантат. Этот процесс по длительности занимает несколько месяцев.

Ранения мягких тканей головы, как во время военных действий, так и в мирное время сопровождаются различными клиническими формами повреждений головного мозга, требующими необходимого лечения. По данным В. В. Могилы, К. В. Семкина (2005), при оружейно-взрывных ранениях мягких тканей головы мирного времени у 41,7% пострадавших отмечались признаки сотрясения головного мозга, у 5,6% раненых имел место ушиб головного мозга легкой степени. У 52,7% раненых отсутствовали симптомы травматического повреждения головного мозга. Преобладание легких форм черепно-мозговой травмы при ранениях мягких тканей головы в мирное время находит свое объяснение в видах оружия, из которых наиболее часто осуществлялись эти ранения. Ранения мягких тканей головы у 56,8,% пострадавших были нанесены из пневматического оружия, у 11,4% раненых – из ствольного газового оружия, обладающего невысокой кинетической энергией. Ранения мягких тканей головы из пистолетов (4,6%), ружей (13,6%), самопалов (9,1%) отмечались значительно реже и, как правило, в виде касательных форм повреждений.

Во время первичной хирургической обработки ран мягких тканей головы, полученных в мирное время, было отмечено, что у 38,9% пострадавших имели место повреждения только кожных покровов, у 44,4% раненых повреждёнными оказывались кожа и апоневроз, а у 16,7% пациентов повреждались все слои мягких тканей, в том числе и надкостница [39,41,56]. Ранение мягких тканей у 80,2% пострадавших было нанесено одним ранящим снарядом, в 19,8% повреждения были обусловлены множественными ранящими снарядами, количество и локализация которых не всегда позволяли удалить их полностью.

Особого внимания заслуживает лечебная тактика первичной хирургической обработки лоскутных ран. Во всех ситуациях кожно-апоневротический лоскут не следует отсекать, его необходимо обработать и сохранить с тем, чтобы использовать для закрытия дефекта кости. При дефиците мягких тканей используют послабляющие разрезы, при загрязнении раны под лоскутом устанавливают промывное дренирование с последующим глухим ушиванием раны.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ларичев А. Б., Чистяков А. Л., Комлев В. Л.

Анализированы результаты лечения 584 пациентов, оперированных по поводу опухоли мягких тканей головы и шеи с ликвидацией образовавшегося дефекта путем прямого сопоставления краев раны наложением первичного шва. С учетом стадийности раневого процесса по М.И. Кузину с соавт. (1977) представлена динамика результатов клинико-лабораторного, морфологического, бактериологического исследований, локальной термометрии и ранотензиометрии. Статистическая значимость оценивалась посредством t-критерия Стьюдента, критериев Манна-Уитни, χ 2 и Фишера с достоверностью изменений при p научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ларичев А. Б., Чистяков А. Л., Комлев В. Л.

Wound healing and clinical impact of primary suture in surgery of tumors of soft tissue of the head and neck

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

Заживление раны и клиническая результативность первичного шва в хирургии новообразований мягких тканей головы и шеи

А.Б. Ларичев1, А.Л. Чистяков2, В.Л. Комлев1

Контакты: Андрей Борисович Ларичев [email protected]

Анализированы результаты лечения 584 пациентов, оперированных по поводу опухоли мягких тканей головы и шеи с ликвидацией образовавшегося дефекта путем прямого сопоставления краев раны наложением первичного шва. С учетом стадийности раневого процесса по М.И. Кузину с соавт. (1977) представлена динамика результатов клинико-лабораторного, морфологического, бактериологического исследований, локальной термометрии и ранотензиометрии. Статистическая значимость оценивалась посредством ^критерия Стьюдента, критериев Манна—Уитни, х2 и Фишера с достоверностью изменений при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ностью до 0,1 °С. Динамику силы биологической консолидации раны оценивали ранотензиометрически 12.

Статистическую обработку данных осуществляли на персональном компьютере Pentium V с базой данных, созданной в приложении Microsoft Access 2004, а также с помощью статистического пакета Sigma Stat 2.0, предназначенного для медико-биологических исследований, и программы Excel 2004. Для сравнения средних величин использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Результаты микробиологических исследований оценивали с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера со статистической значимостью результатов приp 105 2 9,5 24 75,0*

Нет роста 3 14,3 - -

1-3-и сутки после операции 105 2 9,5 11 34,4*

Нет роста 4 19,0 6 18,75

7-9-е сутки после операции 105 1 4,8 8 25,0*

факт определял более высокий риск развития раневых инфекционных осложнений при хирургическом лечении рака и меланомы кожи, чем у пациентов, оперированных по поводу доброкачественного новообразования кожи.

Особенности заживления раны после оперативного удаления опухоли кожи головы и шеи с закрытием раны первичным швом нашли свое отражение в результатах цитологического исследования. В течение 1—3 сут в цитограммах преобладали дегенеративные формы лейкоцитов на фоне достаточно большого числа сегментоядерных нейтрофилов, сохранивших свою

морфологическую структуру. При этом РДИ был значительно ниже единицы (0,36 ± 0,11), что свидетельствовало о выраженности воспалительной реакции. Тогда же отмечалась умеренная интенсивность протективных потенций в ране, которая подтверждалась соответствующим числом моноцитов и лимфоцитов в мазках. Обращало внимание наличие существенного количества соединительнотканных элементов, включая фибробласты и гистиоциты (табл. 2).

Гистологическая характеристика раны в первые 3 сут после операции коррелировала с данными цитологического исследования и демонстрировала воспа-

Таблица 2. Динамика изменения цитограмм при зашивании первичным швом (п

Клеточный Этап исследования

состав 1-3-и сутки 5-7-е сутки 9-11-е сутки

Нейтрофилы: палочкоядерные сегментоядерные дегенеративные 4,67 ± 2,1 ± 2,2 ±

РДИ 0,36 ± 0,30 ± 0,63 ±

Эозинофилы 5,2 ± 4,25 ± 2,67 ±

Моноциты 5,13 ± 6,33 ± 5,29 ±

Лимфоциты 5,77 ± 4,33 ± 6,1 ±

Тучные клетки 3,43 ± 6,6 ± 7,14 ±

Фибробласты 6,17 ± 6,62 ± 19,33±

Гистиоциты 6,92 ± 18,44 ± 15,48 ±

Примечательно, что в течение 3 сут после иссечения мягкотканной опухоли в раневой зоне уже обнаруживались признаки регенерации, которые иллюстрировались достижением силы биологической консолидации 79,38 ± 14,24 мм Hg/см2. Это коррелировало с данными цитологического исследования, когда в мазках визуализировалось достаточное количество фибробластов и гистиоцитов, убедительно подтверждавшее зарождение репаративных реакций в ранние сроки послеоперационного периода (табл. 2).

Таким образом, на протяжении первых 3 дней после оперативного удаления опухоли кожи в области головы и шеи в ране имелось умеренно выраженное развитие воспалительной реакции. Уже в эти же сроки в ряде случаев можно было прогнозировать неблагополучное течение раневого процесса, обусловленное, в первую очередь, высокой бактериальной обсеменен-ностью кожного покрова, особенно у пациентов, оперированных по поводу злокачественного новообразования.

В качестве следующего этапа исследования рассматривался временной рубеж, который соответствовал фазе регенерации. На 4-7-е сутки после операции общее состояние больных, как правило, было удовлетворительным. Именно в этот период у 18 % пациентов вопреки ожиданиям не стихали болевые ощущения в области раны и отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Выполненное в указанные сроки бактериологическое исследование свидетельствовало о том, что качественная характеристика высеваемой флоры сохраняла status quo. Такой же вывод можно было бы сделать относительно количественных параметров микробной обсемененности раны, если бы не было другой информации. По нашим данным, к исходу первой недели

В прогностическом отношении совокупная цитологическая картина мазков была менее чувствительна и характеризовалась воспалительно-регенераторным типом клеточных реакций. Это выражалось уменьшением общего количества нейтрофилов со статистически значимым сокращением их сегментоядерных и дегенеративных форм (р 0,05). В свою очередь, сила биологической консолидации раны тогда же имела устойчивую тенденцию к возрастанию до 107,0 ± 8,71 мм Н / см2 (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У пациентов, оперированных по поводу злокачественной опухоли, онкологическая результативность хирургического лечения, при котором образовавшийся дефект устраняли наложением первичного шва, оказалась вполне благополучной. Через год после операции выживаемость составляла 97,8 ± 1,0 %, спустя

5 лет она уменьшалась до 90,6 ± 1,9 %. По прошествии

6 мес в 3 (5,8 ± 1,6 %) случаях отмечен продолженный рост опухоли в области послеоперационного рубца. В эти же сроки у 13 (5,8 ± 1,6 %) больных имел место рецидив заболевания. У 2 (0,9 ± 0,6 %) пациентов с ме-ланомой он сопровождался появлением регионарных метастазов, и у 1 (0,5 ± 0,5 %) пациента с плоскоклеточным раком кожи височной области они развились в легких.

При оценке выживаемости принципиально важна причина смерти. В течение 5 лет после операции от рецидива или регионарных метастазов злокачественной опухоли умерли 10 (4,5 ± 1,9 %) человек, в том числе у 5 больных прогрессировала меланома, в 4 наблюдениях — плоскоклеточный рак, в 1 случае летальный исход был обусловлен обширным метастазированием ганглионейробластомы. У 11 (4,9 ± 1,4 %) человек смерть наступила на фоне тяжелого течения интеркур-рентного заболевания.

Комплексная оценка течения раневого процесса после оперативного вмешательства по поводу новообразования мягких тканей в области лица и шеи, заканчивавшегося наложением первичного шва, свидетельствует о том, что в большинстве наблюдений имел место благополучный характер заживления раны, который укладывается в рамки биологически запрограммированных тканевых реакций. В то же время высокая бактериальная контаминация покровных тканей в зоне хирургического вмешательства (особенно у больных

Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка

со злокачественной опухолью) являлась фактором риска для развития раневых осложнений у 18 % пациентов. Среди них преобладают проблемы инфекционно-вос-палительного характера (серома и нагноение раны).

Наблюдаемая при этом онкологическая результативность характеризуется 5-летней выживаемостью на уровне 90,6 ± 1,9 %, у 4,5 ± 1,9 % больных летальный исход имел прямую связь со злокачественной опухолью.

1. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л. Рак кожи головы и шеи. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. Т. 1. 2010.

2. Ouyang Y.H. Skin cancer of the head and neck. Semin Plast Surg 2010;24(2): 117-26.

3. Sherry K.R., Reid L.A., Wilmshurst A.D. A five year review of basal cell car-cinoma excisions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63(9):1485-9.

4. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2004;4:41-2.

5. Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Мовергоз С.В., Чистяков А.Л. Эффективность амбипора в комплексной профилак-

тике раневых инфекционных осложнений после операций на верхних дыхательных путях. Российский медицинский журнал 2005;6:19-23.

6. Нефедов О.Н. Особенности эпидемиологии базально-клеточного рака кожи

в Краснодарском крае. Сибирский онкологический журнал 2006;1:72-3.

7. Швырков М.Б. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран мягких тканей лица. Российский стоматологический журнал 2001;2:40-3.

8. Sand M., Sand D., Thrandorf C. et al. Cutaneous lesions of the nose. Head Face Med 2010;6:7.

9. Мухамадиева К.М., Ганиев Г.Н., Бободжанов Д.Н. Некоторые факторы, влияющие на заживление ран. Анналы пла-

стической, реконструктивной и эстетической хирургии 2006;4:115-6.

10. Федорина Т.А., Брайловская Т.В. Кли-нико-морфологическая и гистометриче-ская характеристика ран мягких тканей челюстно-лицевой области пациентов

в разные сроки после травмы. Стоматология 2009;3:56-61.

11. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костючёнка. М.: Медицина, 1990. 592 с.

12. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. М.: Медицина, 1999. 160 с.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы:

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая дуга, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна — Брюсовой см. методичку по проекциям В.П.Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

Мозговой отдел содержит 5 областей:

Топография лобно-теменно-затылочной области.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) – содержит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).

Особенности кровоснабжения:

1. Радиальный ход артерий.
2. Широким сеть анастомозов.
3. Сеть артерий и п/ж/к.
4. Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются – значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к – локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран – кожа с апоневрозом смещается на значительные расстояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.

Топография височной области.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхностный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и задняя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гематома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Поверхностная и собственная фасции — слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный Тр-к Шипо – используется для выполнения операции антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги. Спереди – наружный слуховой проход. Сзади – сосцевидный гребешок.

Некоторые области в лицевом отделе головы:

Топография околоушно-жевательной области.

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.

Послойное строение:

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заключающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу железы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

1. Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.
2. Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, медиальная и латеральная крыловидные.

1. Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.
2. Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.
3. Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.

Операции на голове.

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. Наложение жгута.
2. Пальцевое прижатие.
3. Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.
4. Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего).

2) Из диплоических вен:

1. Втирание стерильного воска.
2. Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусачками Люера.

3) Из венозных синусов (1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спадаются ? быстрая и значительная кровопотеря):

1. При линейном рассечении синуса наложение шва.
2. Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой мозговой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).
3. Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и синусом).
4. Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхнего сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии нагноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или стамеской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют содержимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.
2. Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное венозное кровотечение.
3. Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.
4. Повреждение полукружных каналов.

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового черепа. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкостница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Выполняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опилок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловидной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распиливают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.

2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ? объема и ? давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического очага или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверливают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до размеров 6×6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому формирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил закулисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают перемычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

1. Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва – внутридермальный шов Холстеда).
2. Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собственной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распространяться на заглоточное пространство. Техника : пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) производят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) ? v. ophtalmica superior ? v. angularis присоединяется v. supraorbitalis ? v. facialis присоединяется v. retromandibularis ? внутренняя яремная вена.

• Глубокая (2 пути):

1. Pl. pterygoideus эмиссарные вены ? пещеристый синус.
2. Pl. Pterygoideus ? v. facialis profundum ? v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной Тр-к), из-за отека может сдавливаться вена ? ретроградный ток крови ? распространение инфекции в пещеристый синус ? здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).