Шовный материал и инфекция

Профилактика имплантационной инфекции осуществляется путем стерилизации шовного материала и прочих предметов и материалов имплантируемых в ткани в процессе операции (полимерные сетки, сосудистые протезы, металоконструкции для остеосинтеза и пр.).

Наибольшую сложность представляет стерилизация полимерных материалов (шелк, кетгут, капрон, лавсан и пр.). Следует отметить, что все имеющиеся способы их стерилизации несовершенны. Важным моментом является и то, что действующие нормативные документы никак не регламентируют эти технологические процессы. Опыт показывает, что наиболее безопасно пользоваться материалами, стерилизованными в заводских условиях. Именно так поступают во всех экономически развитых странах.

Синтетические шовные материалы (капрон, лавсан) в настоящее время чаще всего стерилизуют автоклавированием при 1,1 атм. (t=110ºС) в течение 45 мин.

Способы стерилизации шелка и кетгута в настоящее время в основном представляют исторический интерес, поскольку эти шовные материалы (особенно шелк) почти полностью вышли из употребления или стерилизуются в заводских условиях (кетгут).

Стерилизация шелка по Кохеру. Мотки шелка моют в теплой воде с мылом, высушивают, наматывают чистыми руками на стеклянные катушки или предметные стекла и обезжиривают в эфире в течение 12 часов в стеклянной банке с притертой пробкой. Затем его перекладывают в 70° спирт на 12 часов, а потом кипятят в растворе сулемы (1:1000) в течение 10 мин. Шелк хранится в неразведенном спирту в стеклянной банке 2 суток, после чего производят посев на стерильность.

Следует отметить, что в настоящее время метод Кохера неисполним, поскольку сулема снята с производства.

Стерилизация шелка в автоклаве возможна, но он теряет прочность. Это является недостатком метода А.Н.Бакулева. Мотки шелка стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта с мылом, высушивают, погружают в этиловый эфир на 24 часа. На следующий день шелк стерилизуют при давлении 2 атм. в течение 30 мин. После стерилизации заливают 96º спиртом, в котором хранят 5 суток. После чего производят посев на стерильность.

Стерилизация кетгута по Клаудису. Кетгут наматывают на стеклянные катушки и погружают в сосуд с раствором:

Rp: Jodi puri 1,0

Kalii jodati 1,0

Aq. destill. 100,0

Сосуд должен быть с притертой пробкой, а мотки кетгута подвешены на стеклянной подставке так, чтобы указанная жидкость окружала их со всех сторон. Через 14 дней кетгут переносится в стерильные банки, где и хранится.

Модификация А.П.Губарева. Кетгут на сутки закладывается в эфир, затем заливается раствором:

Rp: Jodi puri 2,0

Kalii jodati 3,0

Spiritus vini 100,0

на 7 дней, затем в новой банке вторично заливается свежим раствором, после этого посылается на посев. При отрицательном посеве кетгут переносится в свежий раствор (та же рецептура), где и хранится.

Метод Ситковского. Кетгут размачивают в 1% растворе йодистого калия в течение 1 мин. для №1, в течение 2 мин для №2 и т.д., высушивают стерильным полотенцем и помещают на 3 дня в стеклянную банку с притертой пробкой, подвешивая на стеклянных палочках. На дно банки кладутся кристаллы йода. Стерилизация происходит быстрее, чем по методу Клаудиса, но кетгут теряет прочность и эластичность.

Метод Баккала. Кетгут опускают в 1% раствор малахитовой зелени в дистиллированной воде и держат в термостате при 20-30°С в течение 3 суток. Для обесцвечивания его помещают на сутки в 90° спирт.

В военно-полевой хирургии допускается стерилизация кетгута 4,8% раствором первомура. Без предварительной обработки мотки кетгута помещают в 0,9% раствор хлорида натрия или дистиллированную воду на 10минут для размачивания, после чего переносят в банку с первомуром на 20 мин. Затем первомур сливают, а кетгут отмывают 0,9% раствором хлорида натрия дважды по 5 мин. После этого для уплотнения нитей кетгут помещают на 20 мин в 96º спирт, затем хранят в растворе Люголя.

Стерилизация эксплантантов

Под эксплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов небиологического происхождения. Метод стерилизации эксплантантов (имплантантов) определяется видом материала, из которого изготовлен данный эксплантат.

Большинство полимерных эксплантатов (сетки из полипропилена, дакрона, полиамида, используемые при лечении грыж, сосудистые протезы, протезы связок суставов из полиэфира и пр.) выпускаемые всемирно известными фирмами, такими как Eticon, Auto Suture, Davis & Greek стерилизуются в заводских условиях. Полипропиленовые сетчатые эксплантанты можно повторно стерилизовать автоклавированием. Полноценная стерилизация других полимерных эксплантантов производителями не предусмотрена и в условиях лечебного учреждения, по-видимому, просто невозможна, поскольку высокая температура и агрессивные химические антисептики повреждают структуру полимеров, разрушает специальные покрытия на эксплантатах (силиконовое покрытие для уменьшения капиллярного эффекта на дакроновых, полиэфирных и полиамидных протезах; иммобилизированный гепарин на сосудистых протезах). Использовавшееся ранее для стерилизации отечественных капроновых и лавсановых протезов кипячение и стерилизация в 96° спирте с современных позиций вообще не являются методами стерилизации. При их использовании наблюдались частые нагноения ран, образование лигатурных свищей и отторжение эксплантатов.

Как видно из изложенного, невозможность повторной стерилизации является в тяжелых материальных условиях отечественного здравоохранения существенным недостатком современных дорогостоящих полимерных эксплантатов. В 1993 в Самарском Государственном медицинском университете доцентом М.А.Барской (кафедра детской хирургии) и к.м.н. Г.И.Бирюковой (кафедра общей хирургии) было предложено использовать в качестве эксплантата для лечения вентральных грыж ткань из химически чистого углерода, использовавшуюся ранее в космической промышленности. Результаты испытаний прошли успешно. Было получено разрешение от МЗ РФ. Среди прочих отличительных особенностей данного вида эксплантатов, необходимо отметить то, что углеродная ткань прекрасно выдерживает многократную стерилизацию в сухожаровом шкафу при 180°С в режиме утвержденном ОСТ 42-21-2-85.

Металлические и металло-керамические протезы суставов, пластинки, штифты и шурупы для остеосинтеза стерилизуются в сухожаровом шкафу согласно ОСТ 42-21-2-85.

Проблема имплантационной инфекции при трансплантации

Под трансплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов, тканей и органов биологического происхождения. Различают аутотрансплантацию - использование собственных тканей пациента; аллотрансплантацию - использование тканей и органов того же биологического вида (обычно имеется ввиду трупный материал) и гетеротрансплантацию - использование органов и тканей другого биологического вида (животных).

Проблема имплантационной инфекции при трансплантации имеет два аспекта: заражение инфекционными заболеваниями при трансплантации и местные инфекционные осложнения.

При трансплантации живых органов и тканей (в том числе переливании крови и ее компонентов) возможно заражение большим числом инфекционных заболеваний, наибольшее значение среди которых имеют ВИЧ и вирусный гепатит.

Местные инфекционные осложнения при трансплантации встречаются нередко. Можно сказать, что трансплантация создает целый комплекс факторов, способствующих развитию инфекции.

1. При алло- и гетеротрансплантации развивается иммунологическая реакция отторжения чужеродной ткани, приводящая к омертвению трансплантата, нарушению в нем кровообращения, образованию в ложе трансплантата воспалительного эксудата. Все эти факторы способствуют развитию нагноения вследствие вторичного эндогенного инфицирования.

2. Для подавления иммунологической реакции отторжения применяются препараты из группы иммунодепрессантов и глюкортикоидные гормоны. Побочным эффектом их действия является угнетение антимикробного иммунитета, что также способствует развитию гнойных осложнений.

3. Питание трансплантата осуществляется либо диффузно через стенки раны (свободная кожная пластика) или путем наложения анастомозов между сосудами трансплантата и организма-реципиента (трансплантация почки, сердца). И в первом и во втором случае в течение достаточно длительного времени имеются нарушения кровообращения в трансплантате, в первую очередь на уровне микроциркуляции. Развивающаяся гипоксия тканей, венозный и лимфатический отек создают условия для развития инфекции.

4. Большой объем и продолжительность операции при трансплантации органов, обширной кожной пластике, протезировании суставов способствуют развитию раневой инфекции вследствие инфицирования операционной раны, наличия в ней поврежденных тканей, значительного объема кровопотери.

Проблема борьбы с инфекцией при трансплантации далека от разрешения. Предпринимаются попытки снизить антигенные свойства пересаживаемых алло- и гетеротканей путем подбора доноров по системе HLA, выведения специальных клонов лабораторных животных, специальной обработки пересаживаемых тканей (слабыми растворами формалина и пр.). Большое значение имеет профилактическая антибактериальная терапия, продолжительность которой иногда достигает 9-12 месяцев. Не меньшее значение имеет техника оперативного вмешательства с минимальным травмированием тканей, полноценным гемостазом и пр.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

ПРОФИЛАКТИКА

ИМПЛАНТАЦИЯ —- внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью.

(1) ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ

Профилактика имплантационной инфекции — обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном имеет место практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедренное в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное тело — возможный источник так называемой дремлющей инфекции.

(2) ИСТОЧНИКИ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ

Прежде всего — шовный материал. Без этого не обходится практически ни одно вмешательство. В среднем за полостную операцию хирург накладывает около 50-100 швов.

Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы и пластинки для остеосинтеза), специальные приспособления (кавафильтры, спирали, стенты и пр.), гомофасция, а иногда и трансплантированные органы.

Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены. Многие протезы имеют сложную конструкцию и строго специальные правила стерилизации. Если резиновые дренажи и катетеры можно стерилизовать в автоклаве или кипятить, то некоторые изделия из пластмассы, а также из разнородных материалов можно стерилизовать с помощью химических методов (в растворах антисептиков или в газовом стерилизаторе).

В то же время сейчас основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.

Основным возможным источником имплантационной инфекции, постоянно используемым хирургами, является шовный материал.

(3) СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА а) Виды шовного материала

Шовный материал не однороден. Это связано с разными функциями, которые он выполняет. В одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом — их рассасывание со временем, в третьем —- инертность по отношению к окружающим тканям и т. д. Во время операции хирург для каждого конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити.

Существует достаточное разнообразие видов шовного материала.

Шовный материал естественного и искусственного происхождения К шовному материалу естественного происхождения относятся шелк, хлопчато-бумажная нить и кетгут. Происхождение первых двух видов общеизвестно. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота.

Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр.

Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах.

Классическим примером рассасывающегося шовного материала является кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. Удлинение сроков рассасывания, а также увеличение прочности кетгута достигается импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут, реже — серебреный кетгут) — сроки рассасывания 1-2 месяца.

К синтетическим рассасывающимся материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.

Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, металлические скрепки и пр.) являются нерассасывающимися — они остаются в организме больного на всю его жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

Шовный материал с различным строением нити Различают плетеный и крученый шовный материал. Плетеный труднее изготавливать, но он более прочный. В последнее время успехи химии привели к возможности использовать моноволокно нити, которое стало обладать высокой механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на открытом сердце и сосудах.

Травматический и атравматичесий шовный материал

В течение многих лет во время хирургической операции операционная сестра непосредственно перед наложением шва вдевала соответствующую нить в разъемное ушко хирургической иглы. Такой шовный материал в настоящее время называют травматическим.

В последние десятилетия широкое распространение получил атрав-матический шовный материал.

Нить прочно в заводских условиях соединена с иглой и предназначена для наложения одного шва. Основным преимуществом атравматичес-кого шовного материала является примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического — толщина нити значительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы.

В связи с этим именно атравматический шовный материал необходимо использовать при сосудистом шве, для тщательного сопоставления тканей, при косметических швах. Учитывая также остроту одноразовых игл и удобство в работе, следует полагать, что в ближайшее время атравматический шовный материал постепенно полностью вытеснит травматический.

Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. Этот вид шовного материала используется в специальных сшивающих аппаратах.

Для удобства в работе всем нитям в зависимости от их толщины присвоены номера. Самая тонкая нить имеет № 0, самая толстая — № 10. При общехирургических операциях обычно используют нити от № 1 до № 5. Нить № 1 может использоваться для прошивания или перевязки мелких сосудов, наложения серо-серозных швов на стенку кишки. №2и№3

для перевязки сосудов среднего калибра, наложения сероз-но-мышечных швов на кишку, ушивания брюшины и пр. Нить № 5 обычно применяется для сшивания апоневроза.

При выполнении сосудистых операций и особенно микрохирургических вмешательств необходимы еще более тонкие нити, чем нить № 0. Таким нитям стали присваивать №№ 1/0,2/0,3/0 и т. д. Самая тонкая нить, используемая сейчас в офтальмологии и при операциях на лимфатических сосудах, имеет № 10/0.

Следует отметить, что нити отличаются и по другим своим свойствам: одни лучше скользят и склонны к развязыванию, другие пружинят при натяжении, более или менее инертны по отношению к тканям, более или

менее прочны и т. д.

В последнее время получили распространение нити, обладающие антимикробной активностью за счет введения в их состав антисептиков и антибиотиков (летилан-лавсан, фторлон и др.).

б) Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в полной мере касается атравматического шовного материала: игла с нитью помещается в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры и вид иглы (колющая или режущая), материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.

Таким же образом могут стерилизоваться и просто нити. Кроме того, катушки с нитями могут быть помещены в специальные небольшие герметичные контейнеры с антисептиком, а кетгут в виде мотков в подобном же растворе может быть упакован в специальные стеклянные ампулы.

Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизуют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал можно хранить только в 96 этиловом спирте.

(4) СТЕРИЛИЗАЦИЯ КОНСТРУКЦИЙ, ПРОТЕЗОВ, ТРАНСПЛАНТАТОВ

Способ стерилизации имплантантов целиком зависит от материала, из которого они изготовлены.

Металлические конструкции для остеосинтеза (пластинки, шурупы, винты, спицы) стерилизуются вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве, сухожаровом шкафу или кипячением.

Кипячением можно стерилизовать сосудистые протезы из лавсана и ряда других материалов. Более сложные протезы (протезы клапанов сердца, протезы суставов), состоящие не только из металлических, но и из пластмассовых деталей лучше стерилизовать химическими способами — в газовом стерилизаторе или путем замачивания в растворах антисептиков.

В последнее время ведущие фирмы — производители протезов стали выпускать их в герметичных упаковках, стерилизованных лучевым методом.

Кроме различных конструкций и протезов, источником имплантационной инфекции могут стать аллогенные органы при операции трансплантации.

Стерилизация трансплантатов невозможна, позтому при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность: операции забора выполняются с соблюдением тех же правил асептики, что и обычные хирургические вмешательства. После извлечения из организма донора и промывания стерильными растворами орган помещается в специальный герметичный контейнер, где находится до трансплантации в стерильных условиях.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Хирургический шовный материал и раневая инфекция

История применения шовных материалов.

Хирургические шовные материалы применяются уже несколько тысячелетий [155, 199, 232, 265]. За 2000 лет до нашей эры в рукописях Древнего Китая найдено первое упоминание о шовном материале растительного происхождения [60]. За тысячу лет до нашей эры Caraka Samhita описал использование муравьев с широкими челюстями для сведения краев раны[61]. За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta использовал для наложения швов конские волосы, хлопок, шелковые нити, лоскуты кожи, сухожилья и нервы животных [25]. В 175 году до нашей эры Гален впервые описал применение кетгута в хирургии [132, 159, 309]. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), являющимся одним из старейших образцов древней медицинской литературы, возраст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических нитей [174]. В ХV веке широко применяли лигатуры из золота, объясняя это его инертностью [61]. В 1857 году Симс описал использование нитей из серебра при оперативном лечении ректовагинальных свищей [151]. Лишь в XIX веке Джозеф Листер предложил методы стерилизации нитей, что явилось началом повсеместного использования кетгута, длительно являющегося единственным рассасывающим шовным материалом [72, 174]. На сегодняшний день применение кетгута сравнивают с операцией трансплантации чужеродной ткани, поскольку это единственный шовный материал, на использование которого описана реакция в виде анафилактического шока [60, 157]. В настоящее время применение кетгута запрещено в медицинской практике стран Евросоюза и США; тем не менее отечественными хирургами он продолжает активно использоваться ввиду его дешевизны и распространенности [1, 62].

Начиная с 50-х годов, появляется все больше работ, посвященных проблеме шовных материалов в хирургии, так как выяснилось, что шовный материал является по сути "минипротезом" или инородным телом (для подавляющего большинства операций единственным), которое остается в тканях навсегда [157, 179, 188]. Поэтому от качества и вида шовного материала зависит реакция тканей на его имплантацию и, соответственно, итог операции [47, 61].

Требования, предъявляемые к шовным материалам.

• 1) биосовместимость, или отсутствие токсического, аллергенного, тератогенного действия шовной нити на ткани организма;
• 2) биодеградация, или способность материала распадаться и выводиться из организма. Иными словами, шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца (исключение составляет шов протеза, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью), т.е. темп биодеградации не должен превышать скорость образования рубца.
• 3) атравматичность шовного материала, что характеризует поверхностные свойства нити и тип соединения нити с иглой;
• 4) отличные манипуляционные свойства нити, куда относят эластичность и гибкость нити;
• 5) прочность нити и ее сохранение до образования рубца.

Классификация шовных материалов.

Существуют многочисленные классификации шовного материала, в основу которых положены различные признаки (по происхождению, по структуре, по предназначению и др.), но они имеют односторонний характер и не охватывают всего комплекса физических, биологических и функциональных свойств, присущих шовным материалам [61, 154]. Наиболее удачными признаны классификации, предложенные В.М. Буяновым (1974), М.Е. Шляпниковым (1997) и Д.Н. Бонцевичем (2005) [61].

По мнению ведущих исследователей и специалистов в области хирургии, наиболее современной и систематизирующей является классификация, в основу которой положен принцип многокомпонентности характеристик классифицируемого объекта, предложенную в 2005 году Д.Н. Бонцевичем и В.В. Аничкиным (Д.Н. Бонцевич, 2005; Д.Н. Бонцевич и др., 2007).

Единая классификация шовного материала (авторы Д.Н. Бонцевич, В.В. Аничкин, 2005).

По историко - временному признаку:

• 1.1. Традиционный шовный материал (кетгут, шелк, хлопок, лавсан и др.).
• 1.2. Современный шовный материал (дексон, максон, этибонд и др.).

• 2.1. Природные органические (биологические): кетгут овечий, конский волос, нити из сухожилий, производные целлюлозы.
• 2.2. Природные неорганические: металлическая проволока, нихромовая проволока и др.
• 2.3. Синтетические: полиэфиры (этибонд, тикрон), полиолефины (пролен, полиэтилен), фторполимеры (фторлон, фторэкс).

• 3.1. Мононить - единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, корален и др.).
• 3.2. Полинить - некоторое количество волокон, соединенных между собой определенным способом: крученые, плетеные, комплексные.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) в тканях организма и химическому составу:

• 4.1. Рассасывающиеся (на основе соединительной ткани, целлюлозы, полигликолидов, полиглекапрона 25, полиуретанов).
• 4.2. Условно (или медленно) рассасывающиеся (материалы на основе продуктов жизнедеятельности тутового шелкопряда, на основе полиамидов).
• 4.3. Нерассасывающиеся (на основе семян хлопчатника, на основе полиэфиров, полиолефинов, поливинилидена, полибутестеров, металла).

По клиническому значению:

• 5.1. Универсальные хирургические нити.
• 5.2. Хирургические нити специального назначения (для кожного шва, для кишечного шва, для сосудистого шва и т.д.).

По специальному эффекту, оказываемому на окружающие ткани организма человека:

• 6.1. Нити без специального эффекта (пролен, ПДС и т.д.).
• 6.2. Нити с антибактериальным эффектом (Капрогент, Капроаг, Никант, Викрил Плюс, Абактолат).
• 6.3. Нити, стимулирующие репаративные процессы в тканях (римин, Никант - П) [25].

Поиск новых материалов привёл к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени. Основными являются следующие четыре направления [12]:

• - разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции;
• - разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;
• - разработка антибактериальных шовных материалов;
• - разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.

По данным разных авторов, в структуре всех осложнений послеоперационного периода частота раневой инфекции (или инфекции области хирургического вмешательства) достигает 10 - 40%, превышая уровень, существовавший до широкого внедрения антибиотиков в хирургическую практику [1, 44, 72, 161, 162, 220, 332]. Распространенность инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) приводит к увеличению стоимости лечения стационарных пациентов в десятки раз, часто становится причиной повторных операций, удлиняет сроки лечения и существенно ухудшает результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов [1, 32, 34, 41, 42, 43, 106, 110, 134, 176, 202, 203, 206, 251]. Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у оперированных пациентов, на долю ИОХВ приходится до 40%, из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а 1/3 затрагивает орган или полость [34]. При экстраабдоминальных вмешательствах ИОХВ развиваются у 2-5% госпитализированных пациентов, при вмешательствах на брюшной полости - у каждого пятого пациента [198]. По данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США (NNIS), ИОХВ занимают 3 - е место, составляя до 16% всех нозокомиальных инфекций среди стационарных больных [297].

Инфекционное осложнение области послеоперационной раны принято обозначать термином инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Существует стандартное определение ИОХВ, представляющее собой систему сформулированных в виде алгоритма клинических и лабораторных критериев, позволяющих судить о наличии у пациента этого осложнения [90].Это понятие весьма распространено за границей и на сегодняшний день набирает популярность в России [26, 56, 57, 72, 289].

Стандартное определение ИОХВ разработано в США Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для Национальной программы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS). Критерии CDC обеспечивают возможность сопоставления данных на международном уровне [20, 297]. Согласно этим критериям, ИОХВ подразделяются на две группы: инфекция хирургической раны и инфекция органа/полости. Инфекцию хирургической раны, в свою очередь, подразделяют на инфекцию, вовлекающую только кожу и подкожные ткани (поверхностная инфекция) и инфекцию, вовлекающую глубокие мягкие ткани в области разреза (глубокая ИОХВ) [2, 70, 72, 104, 239].

Поверхностная ИОХВ должна удовлетворять следующим критериям:

• - инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области раны;
• - гнойное отделяемое из поверхностной раны;
• - выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностной раны;
• - хирург намеренно открывает рану, если имеется, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов воспаления в области раны: болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты.

Глубокая ИОХВ должна удовлетворять следующим критериям:

• - инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии его в месте операции, причем есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области раны, при этом у пациента имеется, хотя бы, одно из перечисленных обстоятельств:
• - гнойное отделяемое из глубины раны, но не органа/полости в месте данного хирургического вмешательства;
• - спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5° С) или локализованная болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
• - при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гисто - патологическом, рентгенологическом или эхосонографическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокой раны [90].

В случае распространения инфекции как на область поверхностного разреза, так и на фасциальный и мышечный слои, она расценивается как глубокая ИОХВ [104].

Согласно данным современной литературы, существует два пути инфицирования послеоперационной раны в процессе ее заживления, связанные с хирургическим шовным материалом [60, 90, 216, 227]:

• 1) Первичный, когда стерильность хирургического шовного материала является одним из решающих факторов в профилактике раневых инфекционных осложнений. На сегодняшний момент современные способы стерилизации шовных нитей позволяют полностью исключить экзогенный путь первичного имплантационного инфицирования, связанный с хирургическим шовным материалом;
• 2) Вторичный, когда шовный материал с первых дней после имплантации и на протяжении всего периода времени пребывания в тканях, является своеобразной мишенью для патогенных и условно - патогенных бактерий.

В настоящее время общепризнанно, что все раны, независимо от их происхождения и локализации, заживают однотипно и периодично по единому биологическому закону заживления, проходя фазы воспаления, регенерации или пролиферации и реорганизации рубца [50, 96, 162, 165, 318]. Последовательность этих фаз всегда неизменчива; клинические, микробиологические, биохимические и патофизиологические различия в течение основных фаз носят обычно количественный, а не качественный характер [50]. Существенные, но также не качественные сдвиги в течение раневого процесса вносит развитие инфекции [44, 84, 90, 297, 308, 313].

Универсальной защитной реакцией макроорганизма на хирургическую шовную нить является его стремление к быстрейшей локализации этого травмирующего фактора путем формирования в окружающих тканях очага воспаления с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клеточными реакциями и образованием капсулы из фиброзной ткани [35, 48, 85, 181]. Образование фиброзной капсулы вокруг хирургической шовной нити рассматривается как наиболее благоприятный исход этой реакции, так как, в этом случае, хирургический шовный материал оказывается практически вне макроорганизма, и последний на него больше не реагирует [8, 12, 107, 162, 262]. Химическая структура полимера, из которого изготовлен хирургический шовный материал, может извращать данный процесс путем непосредственного токсического воздействия на окружающие нить клетки тканей (например, вызывая их некроз), либо опосредованно, увеличивая вирулентность условно патогенной микрофлоры в очаге асептического воспаления, способствуя приобретению или восстановлению патогенных свойств сапрофитами и условно патогенным микроорганизмами [104, 119]. Если первый тип воздействия на асептический воспалительный процесс носит только количественный характер, то второй приобретает качественную окраску и с ним связано понятие имплантационного пути эндогенного вторичного инфицирования раны, зашитой первичным швом [135, 161, 232, 304, 305]. С образованием вокруг хирургической шовной нити фиброзной капсулы прекращается токсическое действие полимера не только на окружающие ткани макроорганизма, но и на бактерии, в результате чего увеличивается их агрессивность. В то же время, сама по себе фиброзная капсула достаточно легко проницаема для бактерий и является для них своеобразным депо[7, 8, 56, 70, 161, 218]. Таким образом, хирургическая шовная нить с первых дней после имплантации и на протяжении всего периода времени пребывания ее в тканях, является провоцирующим факторов в развитии ИОХВ [230].

Широкое внедрение протезирующих методик в различных отраслях медицины (имплантология в стоматологии, эндопротезирование брюшной стенки в герниологии, сосудистое протезирование в ангиологии и т.д.) побудило исследователей всего мира к детальному изучению реакции макроорганизм - инородное тело на клеточном уровне [80, 81, 82, 122, 126, 173, 182, 270, 272, 276]. Имплантация в организм чужеродного материала неизбежно вызывает клеточную реакцию, расцениваемую обычно как асептическое воспаление. Эта реакция является защитной функцией тканей и направлена на их регенерацию. Интенсивность воспаления и длительность регенеративных процессов зависят от природы имплантируемого материала, степени его биосовместимости и биологической активности [15, 23, 82, 113, 191, 201, 209, 221, 240, 319].