Сибирская язва ингаляционная форма

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Подпишитесь на новые темы

Поделиться с друзьями

Сибирская язва

Сибирская язва - инфекционная болезнь, вызываемая Bacillus anthracis. Многие знают об этой болезни по вспышкам нападений биотеррористов в 2001 году в США. При этих нападениях злоумышленники специально рассылали споры сибирской язвы по почте. Сибирская язва редкая инфекция и чаще ей заражаются животные (крупный рогатый скот, овцы и козы). Заражение человека встречается крайне редко и всегда опасно. Передача человеку осуществляется при контакте с инфицированными животными, мясом или шкурами, деревом после их обработки. В настоящее время известно 3 основных формы сибирской язвы: 1) Кожная; 2) Воздушная или ингаляционная; 3) Желудочно-кишечная. Антибиотики единственный эффективный метод лечения сибирской язвы. Однако опасность этого заболевания состоит в том, что пациенты не знают о болезни до момента, когда сибирская язва не примет распространенную форму, при которой любое лечение оказывается малоэффективным.

Что такое сибирская язва?

Сибирская язва – это опасное для жизни инфекционное заболевание, которое больше характерно для животных, особенно жвачных животных (таких например, как коровы, козы, овцы и лошади). Передача от животного человеку может происходить при контакте с зараженным животным (при уходе за ними, при разделке на мясо и т.д.) или их продуктами (мясом, молоком), при этом происходит развитие выраженного инфекционного процесса в организме, сопровождающего высокой летальностью. В последние годы, сибирская язва из-за высокой частоты развития летальных исходов при заболевании притягивает все больше внимания, поскольку патогенные свойства ответственного за ее появление микроорганизма могут быть использованы в качестве бактериологического оружия. Так, например, все помнят случай использования спор сибирской язвы в качестве такого оружия нападения в 2001 году в США, когда споры рассылались в конвертах по почте. Это еще раз подчеркивает всю серьезность данной патологии и необходимость знаний о сибирской язве, чтобы избежать заболевания. Важно также знать, что сибирская язва обычно не распространяется от человека человеку.

Рис.1 Сибирская язва и биотерроризм

Каковы причины развития сибирской язвы?

Инфекционным агентом сибирской язвы является бактерия под названием Бацилла атрацис (Bacillus anthracis). Несмотря на то, что многие исследователи ранее обнаружили бациллу сибирской язвы как микроорганизм, первым кто доказал причинно-следственную связь между заражением бактерией сибирской язвы и развитием симптомов сибирской язвы у крупного рогатого скота был немецкий врач и ученый, доктор Роберт Кох. При микроскопии бактерии похожи на большие стержни. Однако, в почве они существуют в своей неактивной форме, которая носит названием спор. Отличительно особенностью этих спор является то, что они очень устойчивы к воздействию факторов внешней среды и их практически невозможно обезвредить различными химическими реактивами. Ориентировочные сроки выживания этих микроорганизмов в почве могут достигать 50 лет.

Какие пути распространения сибирской язвы известны?

Сибирская язва может проникнуть в организм человека тремя способами. Наиболее распространенным путем передачи инфекции является контактный, когда бактерия или спора внедряется в кожу, вызывая уродливую рану, которая обычно самостоятельно проходит без лечения с оставлением грубого рубца. Второй путь – это распространение с пищей, когда человек и животные употребляют в пищу мясо зараженного сибирской язвой животного. Прием зараженной сибирской язвой пищи вызывает тяжелую инфекцию, нередко заканчивающуюся летальным исходом. Одним из самых опасных и смертельных способов передачи сибирской язвы является воздушно-капельный, когда происходит вдыхание спор, которые потом попадают в лимфоузлы грудной клетки, активизируются, размножаются и воспроизводят новые бактерии, выдыхаемые с воздухом и вырабатывающие очень мощные токсины, которые приводят к развитию инфекционно-токсического шока и гибели пациента.

Рис.2 Спора сибирской язвы при микроскопии

Как часто встречается сибирская язва?

Сибирская язва очень редкое заболевание, особенно редко оно встречается в социально и индустриально развитых странах, таких как Соединенные Штаты Америки и развитые страны Европы. Но, к сожалению, в настоящее время вспышки заболеваемости сибирской язвой часто регистрируются в экономически слабо развитых странах, которым сложно справиться с поддержанием нормальной эпидемиологической обстановки в стране и со слабым здравоохранением, которое должно выполнять функцию предотвращения заболеваемости и борьбы или утилизации зараженных животных, а также жесткого санитарного контроля за сельскохозяйственной продукцией. В последние несколько лет, было зарегистрировано несколько редких случаев заражения сибирской язвы, связанных с импортом кожи зараженных животных, используемой при производстве барабанов. Первыми, кто сталкивался с заражением сибирской язвы, соответственно, были производители барабанов, барабанщики и члены их семей. В настоящее время главная обеспокоенность общества состоит в возможности использования спор сибирской язвы в качестве бактериологического оружия, от которой будет сложнее всего защититься экономически слабо развитым странам.

Каковы сроки инкубационного периода у пациентов с сибирской язвой?

Инкубационный период (то есть период между контактом с бактерией и появлением симптомов сибирской язвы) может быть относительно коротким, от 1 до 5 дней. Как и при любых других инфекционных заболеваниях, сроки инкубационного периода при сибирской язве очень вариабельны и могут составлять даже несколько недель перед тем, как человек почувствует себя больным.

Какие формы сибирской язвы известны?

Как уже было сказано ранее, известно три основных формы сибирской язвы: кожная форма сибирской язвы, ингаляционная и желудочно-кишечная формы сибирской язвы.

КОЖНАЯ ФОРМА СИБИРСКОЙ ЯЗВА

При кожной форме сибирской язвы в месте внедрения (инвазии) бактерии сначала формируется красно-коричневого цвет пятно или волдырь, приподнятый над поверхностью кожи, которое затем увеличивается в размерах, с образованием волдыря и уплотнением тканей вокруг. При прорыве покрышки волдыря образуется большая язва с глубоким дном со сгустками крови и черной корки, называемой струпом. В зависимости от места первичного внедрения бактерий сибирской язвы происходит увеличение соответствующих лимфоузлов (например, если язва образуется в области шеи, увеличиваются шейные лимфоузлы). Симптомы на начальных стадиях сибирской язвы связаны с общей интоксикацией в организме: это мышечные боли, головная боль, лихорадка, тошнота и рвота. Обычно при кожной форме сибирской язвы полное излечение происходит через 6-8 недель при адекватно проводимой терапии антибиотиками, но без своевренного их использования возможны случаи летального исхода.

Рис.3 Кожная форма сибирской язвы

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ФОРМА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

Первые симптомы при этой форме сибирской язвы появляются относительно медленно и очень напоминают симптомы, появляющиеся при гриппе. Однако через несколько дней происходит резкое ухудшение общего самочувствия с развитием выраженной дыхательной недостаточности. За этим следует развитие выраженного шока, кома и летального исхода. Возбудитель сибирской язвы при вдыхании редко приводит к формированию истинной пневмонию, сопровождающейся отеком и воспалением легких в области внедрения микроорганизмов. При инфицировании происходит следующее: при попадании в дыхательные пути, споры сибирской язвы поглощаются тучными клетками или макрофагами и большинство из них погибает. К сожалению, некоторые выживают и транспортируются в лимфоузлы грудной клетки. Там происходит их размножение и выработка очень мощных бактериальных токсинов, которые затем попадают в кровь и распространяются по всему организму. Поскольку организм старается бороться с инфекцией, в лимфоузлах образуются кровоизлияния и некроз тканей, что в норме должно способствовать отграничению инфекционного процесса от остальных тканей. При сибирской язве это наоборот способствует распространению токсинов по организму. Ингаляционная (воздушно-капельная) форма сибирской язвы является крайне опасным заболеванием, поскольку вероятность развития летального исхода крайне высока, даже несмотря на адекватную антибактериальную терапию. Это связано с тем, что антибиотики эффективны в отношении подавления активности и разрушения самих бактерий сибирской язвы, но способны разрушить циркулирующие в крови смертоносные токсины, вырабатываемые бактериями или появляющиеся в крови при их гибели.

Рис.4 Легочная форма сибирской язвы

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ ФОРМА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

В настоящее время достаточно редкая форма сибирской язвы и является результатом употребления в пищу плохо обработанного и подвергнутого термической обработке зараженного мяса. Симптомы этой формы сибирской язвы появляются практически сразу и включают тошноту, потерю аппетита, жидкий кровянистый понос и повышение температуры тела (лихорадки), сопровождающейся выраженными болями в животе. На последующей стадии бактерии через стенку кишечника попадают в кровоток и инфекция распространяется по всему организму с развитием серьезного осложнения, которое называется сепсис, часто сопровождающегося развитием летального исхода.

Рис.5 Желудочно-кишечная форма сибирской язвы

Как проводится диагностика сибирской язвы?

Диагностика сибирской язвы начинается со сбора анамнеза заболевания (когда и при каких условиях могло произойти заражение) и определения профессиональной вредности (например, работа с мясоперерабатывающей промышленности). При микроскопическом исследовании уже зараженного пациента бактерии сибирской язвы могут быть найдены в выделениях гнойных ран, выделениях глотки или слюне при легочной форме сибирской язвы. С помощью рентгена грудной клетки можно выявить характерные изменения, как в самих легких, так и в средостении (области между двумя легкими), где имеет большое скопление лимфатических узлов. Как только происходит распространение бактерий сибирской язвы в организме, они могут быть выявлены при микроскопии крови.

Рис.6 Рентгенография при сибирской язве

Какое лечение используют при выявлении сибирской язвы?

В большинстве случаев, раннее обращение за помощью позволяет вылечить сибирскую язву. Кожную форму сибирской язвы можно вылечить благодаря использованию стандартной терапии антибиотиками, такими например, как пенициллин, тетрациклин, эритромицин, и ципрофлоксацин (Cipro). Особенно тяжело поддается лечению легочная форма сибирской язвы, поскольку лечение должно проводиться всегда в стационарных (больничных) условиях с ранее, мощной и непрерывной антибактериальной и инфузионной (внутривенной) терапией. В случае биотеррористической угрозы обычно используют профилактическое использование антибиотиков перед тем, как появятся характерные признаки или симптомы сибирской язвы. В настоящее время разработана вакцина против сибирской язвы, как для животных, так и для людей. Обычно ее используют для иммунизации у работников сельскохозяйственной сферы, активно взаимодействующих с домашними животными. Появление случаев заражения сибирской язвой обязательно должно быть озвучено в средствах массовой информации в качестве мер профилактики ее распространения. На территории, где был зарегистрирован случай заражения крупного рогатого скота и людей сибирской язвой вводится карантин, а все переработанные сельскохозяйственные продукты подлежат уничтожению.

Как можно предотвратить развитие сибирской язвы?

Основными мерами профилактики сибирской язвы является ограничение контакта с зараженными (введение карантина) и активная вакцинация населения и животных. Очень важно проводить вакцинацию людей, которые по роду своей деятельности имеют высокий риск заражения сибирской язвой, например, ветеринары, лаборанты, работники текстильных заводов по обработке шерсти животных и военных в случае бактериологической угрозы). В настоящее время все усилия по профилактике направлены на разработку вакцин с большей эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов. Проводятся также исследования по разработке пероральных форм (употребляемых через рот) вакцин, поскольку использование таблетированной формы всегда воспринимается организмом легче и является более безопасной.

Сибирская язва – это опасное инфекционное заболевание, которое вызывается спорообразующими бактериями Bacillus anthracis.

Сибирская язва распространена в дикой природе, и передается человеку при контакте с инфицированными животными, их мясом, шкурами и продуктами жизнедеятельности. Обычно сибирская язва не передается от человека к человеку, но в редких случаях кожные язвы могут распространять инфекцию.

Бактерия сибирской язвы, как правило, проникает в организм человека через поврежденную кожу – раны, ссадины, укусы. Также можно заразиться, употребляя мясо больных животных, или вдыхая споры. Симптомы болезни будут зависеть от пути, которым возбудитель сибирской язвы попал в организм – от появления кожных язв до респираторных симптомов и шока.

Правильное и своевременное лечение антибиотиками в большинстве случаев излечивает больных, которые заразились через кожу или желудочно-кишечный тракт. Ингаляционная, или легочная сибирская язва хуже поддается лечению, и может быть смертельна.

Причины сибирской язвы

Споры, которые образуют бактерии сибирской язвы, встречаются в почве по всему миру. Эти споры могут оставаться опасными в течение многих лет, пока на них не наткнется новый хозяин – обычно это домашние животные, такие как овцы, козы, лошади и крупный рогатый скот.

Сибирская язва довольно редко встречается в развитых странах, но она остается повседневной угрозой в Иране, Ираке, Турции, Пакистане и других странах Азии и Африки.

Основным способом заражения остается употребление зараженного мяса и работа с домашним скотом. В западных странах были даже зафиксированы случаи, когда люди заражались сибирской язвой, изготовляя традиционные африканские кожаные барабаны. Многие до сих пор помнят 2001 год, когда жители США получали в конвертах споры сибирской язвы. В результате действий террористов заразились 22 человека. Пятеро из них погибли.

Факторы риска сибирской язвы

Наиболее вероятно возникновение сибирской язвы в следующих группах:

1. Люди, которые продают или носят меха и шерстяные изделия, завезенные из регионов мира, где встречается сибирская язва.

2. Работники лабораторий, имеющие непосредственный контакт с микробом.

3. Военнослужащие, проходящие службу в неблагополучных регионах.

4. Работники ветеринарной медицины, особенно те, кто имеет дело с крупным рогатым скотом и овцами.

5. Охотники. Сезонные вспышки сибирской язвы в США, к примеру, совпадают с сезоном охоты на таких животных, как олени.

Симптомы сибирской язвы

Существует три типа сибирской язвы, каждый из которых проявляется характерными симптомами. Инкубационный период болезни длится, чаще всего, около одной недели.

Кожная форма сибирской язвы

Эта форма болезни вызывается проникновением инфекции через поврежденную кожу. Это наиболее частая форма сибирской язвы, почему болезнь и получила такое название. Это также самая легкая форма заболевания – при адекватном лечении практически все больные выздоравливают.

Симптомы кожной формы сибирской язвы включают:

1. Приподнятый, зудящий бугорок, напоминающий укус насекомого, и быстро переходящий в безболезненную язву с черным центром.

2. Отечность близлежащих лимфатических узлов, а также общие симптомы.

Симптомы желудочно-кишечной формы сибирской язвы:

1. Тошнота.
2. Рвота, позднее – с кровью.
3. Потеря аппетита.
4. Резкое повышение температуры.
5. Тяжелый, кровавый понос.
6. Воспаленное горло.
7. Затрудненное глотание.
8. Отечность шеи.

Симптомы ингаляционной (легочной) формы сибирской язвы:

1. На ранней стадии заболевания:
- проявления, напоминающие грипп: воспаленное горло, лихорадка, слабость, боль в мышцах, продолжающиеся несколько дней;
- незначительный дискомфорт, боль в грудной клетке.

2. На поздней стадии заболевания могут быть:
- очень высокая температура тела;
- затрудненное дыхание;
- геморрагический менингит (воспаление оболочки мозга).
- шок и вероятная смерть больного.

Когда следует обратиться за помощью врача?

Многие заболевания начинаются с симптомов, напоминающих грипп. Сибирская язва редка в развитых странах, поэтому вероятность того, что воспаленное горло и ломота в теле вызваны сибиркой, невероятно мала.

Но если Вы располагаете информацией, что находились вблизи источника такой инфекции, то нужно обязательно сообщить об этом врачу. Если у Вас развились подозрительные симптомы после охоты, контакта с домашними животными или животными продуктами, поездок в неблагополучные страны – обязательно обратитесь к врачу. Ранняя диагностика может спасти Вам жизнь.

Диагностика сибирской язвы

С самого начала врач постарается исключить другие, более привычные заболевания для данного региона – при респираторных симптомах можно заподозрить грипп или воспаление легких. В некоторых лечебных учреждениях есть лабораторные возможности, чтобы быстро исключить грипп и многие вирусные инфекции.

После этого могут быть проведены такие тесты:

1. Биопсия тканей для лабораторного анализа на возбудителя сибирской язвы. Если на коже имеется язва, то для анализа берут содержимое этой язвы.

2. Анализы крови также могут подтвердить наличие возбудителя сибирской язвы.

3. Рентген или компьютерная томография (КТ) грудной клетки помогут врачу установить ингаляционную (легочную) форму сибирской язвы.

4. Эндоскопия и анализ кала. Для подтверждения желудочно-кишечной формы болезни врач может ввести в кишечник больного эндоскоп – тонкую и гибкую трубку, снабженную камерой на конце. В некоторых случаях анализ кала может выявить бациллы сибирской язвы.

5. Люмбальная пункция. Во время этой процедуры врач вводит иглу в спинномозговой канал, и берет небольшое количество спинномозговой жидкости. Этот анализ полезен для подтверждения менингита, вызванного сибирской язвой.

Лечение сибирской язвы

Стандартное лечение сибирской язвы состоит в 60-дневном курсе антибиотиков, таких как Ципрофлоксацин или Доксициклин. Конкретный антибиотик или комбинацию антибиотиков выбирают в зависимости от формы сибирской язвы, возраста и состояния здоровья больного. Лечение наиболее результативно в тех случаях, когда оно было начато рано.

Кожная и кишечная формы сибирки обычно отвечают на лечение антибиотиками, но легочная, наиболее опасная форма может не отвечать, особенно на поздней стадии болезни.

Осложнения сибирской язвы

Наиболее серьезное осложнение сибирской язвы – это воспаление мозговых оболочек, приводящее к массивному кровотечению (геморрагический менингит). Это осложнение фатально.

Профилактика сибирской язвы

Для всех тех, кто подвергся контакту со спорами сибирской язвы, рекомендуется профилактический курс антибиотиков. FDA США одобрила для профилактического лечения, как у взрослых, так и у детей, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин и Доксициклин.

Вакцина против сибирской язвы для людей разработана, но она не является на 100% эффективной. Эта вакцина не содержит живых бактерий, и не может вызвать заболевание. Но вакцина, как и любой другой биологический продукт, может вызвать аллергическую реакцию – от сыпи и покраснения до анафилактического шока. Ее не рекомендуют применять детям, беременным и пожилым людям.

В Соединенных Штатах эта вакцина не предназначена для широких масс людей. Она применяется для профилактики болезни в группах риска, а также среди военного персонала.
Главное средство профилактики – соблюдение мер безопасности во время путешествий по неблагополучным странам.

Не рекомендуется контактировать с домашними животными, покупать шерстяные и кожаные изделия подозрительных производителей, а также есть недостаточно прожаренное мясо.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сибирская язва (злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) - острая сапрозоонозная инфекционная болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя. Чаще всего протекает в доброкачественной кожной форме, реже - в генерализованной. Относят к опасным инфекциям. Возбудитель сибирской язвы рассматривают в качестве биологического оружия массового поражения (биотерроризм).

Коды по МКБ-10

• А22.0. Кожная форма сибирской язвы.
• А22.1. Лёгочная форма сибирской язвы.
• А22.2. Желудочно-кишечная форма сибирской язвы.
• А22.7. Сибиреязвенная септицемия.
• А22.8. Другие формы сибирской язвы.
• А22.9. Сибирская язва, неуточнённая.

Чем вызывается сибирская язва?

Сибирская язва вызывается Bacillus anthracis. Это токсинпродуцирующий инкапсулированный факультативный анаэроб. Сибирская язва, часто смертельное для животных заболевание, передается человеку путем контакта с зараженными животными или их продуктами. У людей в обычных случаях инфицирование происходит через кожу. Передача инфекции воздушно-капельным путем более редка. Орофарингеальная, менингеальная и гастро-интестинальная инфекции редки. При ингаляционной и гастроинтестинальной инфекциях возникающие вначале неспецифические симптомы через несколько дней сменяются острыми системными проявлениями, шоком и часто смертью. Эмпирическое лечение проводится ципрофлоксацином и доксициклином. Существует вакцинация против сибирской язвы.

В развитых странах случаи возникновения сибирской язвы существенно снизились. Однако возможность использования возбудителя в качестве потенциального биологического оружия повысила настороженность по данному патогену.

Возбудитель быстро образует споры при высушивании. Споры устойчивы и могут оставаться жизнеспособными десятилетиями в шерсти и волосах животных. В тех случаях, когда споры попадают в среду, содержащую большое количество аминокислот и глюкозы, они начинают прорастать и быстро размножаться. У человека инфицирование обычно происходит через кожу, но возможны случаи заражения при употреблении контаминированного мяса, в частности, когда имеется дефект в слизистой глотки или кишечника, что облегчает инвазию. Ингаляция спор, особенно при наличии острого респираторного заболевания, может привести к ингаляционной сибирской язве (пастушья болезнь), что часто приводит к смерти. Бактериемия может возникнуть при любой форме сибирской язвы и почти всегда сопровождает фатальные ее случаи.

После проникновения в организм споры попадают в макрофаги, где прорастают. Вместе с макрофагами бактерии попадают в лимфатические узлы, где размножаются. При ингаляционной форме сибирской язвы споры откладываются в альвеолярных пространствах, где они поглощаются макрофагами, что обычно приводит к геморрагическому медиастиниту. Гастроинтестинальная инфекция обычно является результатом употребления в пищу неправильно приготовленного контаминированного мяса. Только кожная форма сибирской язвы является контагиозной (контагиозность - средняя). Заражение происходит путем прямого контакта, при укусе вшей и с отделяемым пораженной кожи.

Бактерия выделяет несколько экзотоксинов, которые рассматриваются в соответствии с их вирулентностью. Наиболее важными токсинами являются отечный токсин и летальный токсин. Протективный антиген связывается с клетками-мишенями и облегчает внутриклеточное проникновение отечного или летального токсина. Отечный токсин вызывает образование массивного местного отека. Летальный токсин запускает массивное высвобождение цитокинов макрофагами, что в свою очередь может приводить к внезапной смерти. Внезапная смерть при сибирской язве возникает достаточно часто.

Сибирская язва - опасное заболевание животных. Она может возникать у коз, крупного рогатого скота, овец и лошадей. Сибирская язва может также возникать у представителей дикой природы, например у броненосцев, слонов и бизонов. Это заболевание редко возникает у людей, и в основном в странах, которые не занимаются профилактикой в индустриальной и агрокультурной промышленности по предотвращению контакта людей с больными животными и их продуктами. Для военных целей, а также для целей биотерроризма споры приготавливаются в очень тонкой порошковой форме.

Какие симптомы имеет сибирская язва?

В большинстве случаев симптомы сибирской язвы появляются через 1-6 дней после контакта, однако для ингаляционной формы сибирской язвы инкубационный период может составлять более 6 недель.

Сибирская язва кожной формы начинается с появления болезненной зудящей красно-коричневой папулы. Папула увеличивается, а вокруг образуются зона коричневатой эритемы и отграниченный отек. Присутствуют также везикуляция и индурация. Затем наступают центральное изъязвление с серозно-кровянистой экссудацией и образование черного струпа (злокачественная пустула). Часто возникает локальная лимфаденопатия, которая иногда сопровождается общим недомоганием, миалгией, головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой.

Начальные симптомы сибирской язвы ингаляционной формы неспецифичны и напоминают грипп. В течение нескольких следующих дней лихорадка нарастает, развивается острый респираторный дистресс-синдром, который сопровождают цианоз, шок и кома. Развивается острый геморрагический некротизирующий лимфаденит, который распространяется на прилежащие структуры средостения. Появляются серозно-геморрагический транссудат, отек легких и плевральная эффузия. Типичная бронхопневмония при этом не развивается. Могут развиться геморрагический менингоэнцефалит и гастро-интестинальная сибирская язва.

Гастроинтестинальная сибирская язва варьирует от бессимптомной до летальной. Когда споры поглощены, они могут вызвать поражение на любом участке от ротовой полости до слепой кишки. Высвобожденный токсин вызывает геморрагический некроз, распространяющийся на мезентериальные лимфатические узлы. Часты лихорадка, тошнота, рвота, абдоминальная боль и диарея с примесью крови. Могут развиться интестинальный некроз и септицемия, что потенциально ведет к токсическому летальному исходу.

Орофарингеальная сибирская язва представлена кожно-слизистым повреждением в ротовой полости. При этом отмечаются боль в горле, лихорадка, аденопатия и дисфагия. Может развиться обструкция дыхательных путей.

Как диагностируется сибирская язва?

Для диагностики сибирской язвы важен профессиональный анамнез с носителями инфекции. Должны быть выполнены окраска по Граму и культуральное исследование из найденных клинически участков повреждения; кожных участков, плевральной жидкости, цереброспинальной жидкости, стула. С помощью исследования мокроты и окраски ее по Граму маловероятно диагностировать сибирскую язву. Могут оказать помощь в диагностике ПЦР и иммуногистохимические методы исследования. Брать мазки из носа с целью обнаружения спор людям, которые вероятно подверглись контакту, не рекомендуется, поскольку ожидаемая ценность метода неизвестна.

Рентгенография органов грудной клетки (или КТ) должна проводиться в тех случаях, когда имеются симптомы со стороны дыхательной системы. В типичных случаях с помощью рентгенологического исследования можно определить расширенное средостение (из-за увеличенных геморрагических лимфатических узлов) и плевральную эффузию. Пневмонические инфильтраты встречаются не часто. Люмбальную пункцию следует выполнять в тех случаях, когда имеются менингеальные симптомы или изменение ментального статуса. Ферменто-связанное иммуносорбентное исследование доступно, но подтверждение требует 4-кратного изменения титра антител в образцах от острого периода до выздоровления.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

(В отношении сибирской язвы см. также Готовность к чрезвычайным ситуациям от ЦКЗ (CDC Emergency Preparedness)).

Этиология

Сибирская язва – серьезное инфекционное заболевание домашних животных, встречается у коз, крупного рогатого скота, овец и лошадей. Кроме того, также встречается у диких животных, таких как гиппопотамы, слоны и африканские буйволы. Сибирская язва редко встречается у людей, главным образом, в странах, где в промышленном производстве и сельском хозяйстве не проводится профилактика контактов с зараженными животными и их продуктами (например, шкурами, тушами, шерстью). Распространенность природной инфекции уменьшилась, особенно в развитых странах мира.

Однако потенциальная возможность применения Bacillus anthracis в качестве биологического оружия увеличила страх перед этим болезнетворным микроорганизмом. Споры, переработанные в виде мелкой пудры (для военных целей), могут использоваться в качестве оружия и для биотерроризма; в 2001 г попытки заражения спорами сибирской язвы (споры находились к конвертах писем) были предприняты через почтовую службу США.

Патофизиология

Bacillus anthracis в сухой среде активно формирует споры. Споры устойчивы к различным факторам окружающей среды и могут оставаться жизнеспособными в почве, шерсти и волосяном покрове и шкуре животных в течение многих десятилетий. Споры прорастают и начинают быстро размножаться, когда они попадают в окружающую среду, богатую аминокислотами и глюкозой (например, ткань, кровь).

Человек может заразиться через:

Кожный (наиболее распространенный) контакт

Кожная форма инфекции обычно развивается после контакта с зараженными животными или продуктами животного происхождения загрязненными спорами или, реже, от зараженного героина у потребителей инъекционных наркотиков. Открытые раны или повреждения кожи увеличивают чувствительность, но заражение может произойти и когда кожа не имеет повреждений. Инфекция может передаваться от человека к человеку контактным или контактно-бытовым путем.

Инфекция ЖКТ (включая ротоглоточную) может произойти после приема в пищу неправильно приготовленного мяса, содержащего вегетативные формы организма, обычно повреждение глоточной или кишечной слизистой оболочки облегчает вторжение. Проглоченные споры сибирской язвы могут вызвать повреждения от ротовой полости до слепой кишки. Выброс токсина вызывает геморрагические некротические язвы и брыжеечный лимфаденит, который может привести к кишечному кровоизлиянию, обструкции или перфорации.

Легочная форма инфекции (ингаляционное заражение), вызываемая вдыханием спор, происходит почти всегда по причине профессиональной вредности, связанной с работой с зараженными продуктами животного происхождения, и является часто смертельной.

Кишечная и легочная формы сибирской язвы не передаются от человека к человеку.

После попадания в организм споры прорастают в макрофагах, которые мигрируют к региональным лимфоузлам, где бактерии размножаются. При легочной форме инфекции споры откладываются в альвеолярных пространствах, где они поглощаются макрофагами, которые мигрируют к средостеночным лимфоузлам, обычно вызывая геморрагический медиастенит.

Бактериемия может развиться при любой форме сибирской язвы и практически всегда предшествует смертельным исходам; поражение менингеальных оболочек мозга также распространено.

Факторами вирулентности B. anthracis являются

Возможность быстрой репликации

Преобладающие токсины – токсин, вызывающий отек и токсин летальности. Клеточно-связывающий протеин, называемый защитный антиген (РА), связывается с клетками-мишенями и облегчает поступление в клетку токсина отека и летального токсина. Токсин отека вызывает массивный локальный отек. Летальный токсин вызывает массовое выделение цитокинов из макрофагов и является причиной внезапной смерти, распространенной при инфекции сибирской язвы.

Клинические проявления

У большинства пациентов с сибирской язвой инкубационный период составляет 1–6 дней, но при легочной форме этой инфекции инкубационный период может составлять более ( > ) 6 нед.

Кожная форма сибирской язвы проявляется в форме безболезненной, вызывающей зуд, красно-коричневой папулы спустя 1–10 дней после контакта с патогеном. Папула увеличивается в окружности за счет выраженного отека. Отмечаются везикуляция и отвердевание. Затем следует образование язвы в центре, с серрозно-геморрагическим эксудатом и формированием черного струпа (злокачественная пустула). Наблюдается увеличение местных лимфатических узлов, сопровождающееся недомоганием, миалгией, головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Может потребоваться несколько недель для заживления раны и исчезновения отека.

Сибирская язва ЖКТ варьирует от бессимптомного проявления до смертельного исхода. Распространены лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и диарея с кровью. Может возникнуть асцит. Далее следуют некроз кишечника и с потенциально возможным смертельным исходом из-за токсического сепсиса.

Сибирская язва (ротоглоточная форма) проявляется в виде отечных поражений на миндалинах с некротическими язвами в центре, а также на задней стенке глотки или твердом небе. Отмечается набухание мягкой ткани на шее и увеличение шейных лимфоузлов. Симптомы включают хрипоту, тонзиллит, лихорадку и дисфагию. Возможна обструкция дыхательных путей.

Сибирская язва (аспирационная форма) начинается внезапно как грипп. В течение нескольких дней лихорадка увеличивается, и развивается боль в груди и тяжелое затрудненное дыхание, сопровождаемые цианозом, шоком и комой. Развивается тяжелый геморрагический некротирующий лимфаденит, который распространяется к смежным органам средостения. Наблюдается серозно-геморрагическая транссудация, отек легких и многочисленные кровоизлияния в плевре. Типичной бронхопневмонии нет. Могут развиться геморрагический менингоэнцефалит или сибирская язва ЖКТ.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Прямой метод люминисцирующих антител (ПМЛА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Данные о наличии профессионального риска и возможного контакта с инфекционным агентом очень важны.

Необходимо произвести окраску по Граму препаратов и бактериологическое исследование клинических образцов, таких как отделяемое с язв на кожных покровах и слизистых, плевральная жидкость, цереброспинальная, асцитическая жидкости, кал. Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде. В таких случаях могут помочь ПЦР и иммуногистохимические методы анализа (например, DFA).

Анализ мазка из носа на споры у людей, потенциально подверженных аспирационной форме сибирской язвы, делать не рекомендуется, поскольку прогноз возможности развития инфекции при наличии в мазке спор не известен.

Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде.

При наличии признаков поражения легких необходимо провести рентгеновское исследование (или КT). Рентген, как правило, показывает расширение средостения (из-за увеличенных геморрагических лимфатических узлов) и плевральный экссудат. Инфильтрация легких не характерна.

Люмбальная пункция необходима, если у пациентов есть менингеальные признаки или изменение психического состояния.

Ферментный иммуносорбентный анализ (ИФА) позволяет идентифицировать антитела в сыворотке, но подтверждение требует 4-кратного изменения титра антител по образцам от острой фазы до стадии выздоровления.

Прогноз

Смертность при нелеченной сибирской язве меняется в зависимости от типа инфекции:

Аспирационная и менингеальная сибирская язва: 100%

Кожная форма сибирской язвы: 10–20%

Сибирская язва ЖКТ: приблизительно 50%

Ротоглоточная форма сибирской язвы: от 12% до 50%

Лечение

При ранней диагностике и интенсивной поддерживающей терапии, в том числе искусственной вентиляции легких, введении жидкостей и вазопрессоров, смертность может быть снижена до меньших показателей, чем при ранее зарегистрированных эпидемиях (45% в США в 2001 году и 90% - при более ранних эпидемиях). В случае поздней постановки диагноза сибирской язвы и несвоевременного начала получения этиотропной терапии возможен смертельный исход.

Кожная форма сибирской язвы при отсутствии значительных отеков или системных симптомов лечится одним из следующих антибиотиков:

Ципрофлоксацин 500 мг (от 10 до 15 мг/кг детям) перорально каждые 12 часов

Левофлоксацин 500 мг перорально каждые 24 ч

Доксициклин 100 мг (2,5 мг/кг для детей) перорально, каждые 12 часов

По-прежнему может использоваться амоксициллин 500 мг каждые 8 часов, если предполагают, что инфекция была приобретена естественным путем.

При отсутствии значительных отеков, системных симптомов или риска ингаляционного воздействия кожная форма сибирской язвы лечится антибиотиками в течение 7-10 дней. Лечение продлевается до 60 дней, если в анамнезе присутствует сопутствующее аспирационное заражение.

Дети, а также беременные или кормящие женщины, которым, как правило, нельзя давать ципрофлоксацин или доксициклин, должны, тем не менее, получать один из этих препаратов; однако если они нуждаются в пролонгированном лечении и при этом их организм проявляет чувствительность к пенициллину, то они могут быть переведены на амоксициллин в дозировке 500 мг (15-30 мг/кг детям) три раза в день после 14-21 дня. Смертельные исходы наблюдаются редко, но патологические изменения будут прогрессировать вплоть до струпной фазы.

Ингаляционная и другие формы сибирской язвы, включая кожную форму со значительными отеками или системными признаками, требуют терапии 2 или 3 антибиотиками. Антибиотикотерапия должна включать ≥ 1 антибиотика с бактерицидной активностью и ≥1 ингибитора синтеза белка, блокирующего выработку микробных токсинов (например, ципрофлоксацин плюс клиндамицин).

Антибиотики с бактерицидной активностью включают:

Ципрофлоксацин 400 мг (от 10 до 15 мг/кг для детей) внутривенно каждые 12 часов

Левофлоксацин 750 мг внутривенно каждые 24 ч

Моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 ч

Меропенем 2 г внутривенно каждые 8 часов

Имипенем 1 г внутривенно каждые 6 часов

Ванкомицин внутривенно в дозировке, поддерживающей минимальную концентрацию в сыворотке крови от 15 до 20 мкг/мл

Пенициллин G 4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)

Ампициллин 3 г внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)

Антибиотики, ингибирующие синтез белка, включают:

Линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 часов

Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов

Доксициклин в начальной дозе 200 мг в/в, затем по 100 мг каждые 12 часов

Хлорамфеникол 1 г внутривенно каждые 6-8 часов

Линезолид следует с осторожностью назначать пациентам с миелосупрессией; он не может использоваться в течение длительного промежутка времени из-за его неврологических побочных эффектов.

Хлорамфеникол хорошо проникает в ЦНС и используется для успешного лечения сибирской язвы (1).

Рифампицин, хотя и не является ингибитором синтеза белка, может быть использован в этом качестве, поскольку он оказывает синергическое действие при использовании вместе с антибиотиками первого выбора.

При подозрении на менингит вместе с другими антибиотиками следует применять меропенем, поскольку он хорошо проникает в ЦНС. Если меропенема нет в наличии, имипенем или циластатин являются равноценной заменой. Первоначальная внутривенная комбинированная терапия должна проводиться в течение ≥ 2 недель или до тех пор, пока пациенты не станут клинически стабильными. Если пациенты подвергались воздействию аэрозолей, содержащих споры, лечение должно быть продолжено до 60 дней для предотвращения рецидива из-за каких-либо непроросших спор, которые могли бы выжить в легких после первоначального проникновения.

После завершения комбинированной внутривенной терапии её необходимо переключить на пероральный прием одного антибиотика.

Для лечения менингита и тяжелого отека средостения могут быть полезны кортикостероиды, но их применение не было должным образом оценено.

Раксибакумаб и обилтоксаксимаб представляют собой моноклональные антитела, которые могут быть использованы для лечения уже имеющейся интоксикации; они также могут сочетаться с антибактериальной терапией. Оба показали эффективность на животных моделях ингаляционной сибирской язвы, особенно при применении в начале заболевания. Также доказана польза внутривенного введения иммуноглобулина сибирской язвы..

Резистентность к лекарственным препаратам теоретически возможна. Несмотря на обычную чувствительность к пенициллину, B. anthracis индуцирует бета-лактамазы, поэтому монотерапия только пенициллином или цефалоспорином в целом не рекомендуется.

Возможно, полирезистентные штаммы сибирской язвы были созданы в качестве биологического оружия, но в клинической практике с ними пока никто не сталкивался.

1. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al: Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 20(2), 2014.

Профилактика

Сибиреязвенная вакцина, содержащая безклеточный фильтрат культуры B. anthracis, доступна людям, находящимся в зоне риска (например, солдаты вооруженных сил, ветеринары, технический персонал лаборатории, служащие текстильных фабрик и фабрик, обрабатывающих и импортирующих шерсть коз). Отдельная ветеринарная вакцина также доступна. Для гарантированной защиты от заражения необходима повторная вакцинация. Могут проявляться местные реакции на вакцину.

Существуют данные о том, что кожная форма сибирской язвы не дает приобретенного иммунитета, особенно если применялась ранняя эффективная антибактериальная терапия. Ингаляционная форма сибирской язвы может обеспечить иммунитет выжившим пациентам, но такие данные редки.