Синдром хронической усталости ацикловир

Современное лечение синдрома хронической усталости

Синдром хронической усталости (СХУ) — это широко распространенное заболевание, поражающее преимущественно молодых, наиболее трудоспособных людей тех профессий, где требуется повышенный интеллект, высокий уровень эмоциональной нагрузки, а нередко — быстрота реагирования и сообразительность (врачи, учителя, преподаватели, журналисты, менеджеры и т.д.). Считается, что женщины страдают СХУ значительно чаще, чем мужчины.

Впервые больные с данной патологией выявлены в США, где в середине 80-х годов отмечалась вспышка этого заболевания, однако в дальнейшем оказалось, что оно повсеместно распространено в экономически и социально развитых странах, причем поражает наиболее деятельных, энергичных, но, возможно, изначально эмоционально неустойчивых лиц. В клиническом плане типичным является развитие СХУ непосредственно вслед за эпизодом перенесенного интеркуррентного заболевания (грипп, ОРВИ, ангина), после которого у реконвалесцента сохраняется слабость, повышенная утомляемость, общее недомогание, вечерний субфебрилитет, чувство заложенности горла, снижение трудоспособности, нередко — повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность. Как правило, таким пациентам выставляют диагноз постинфекционной астении или астено-невротического синдрома и назначают обычное в таких случаях общеукрепляющее лечение, которое при СХУ оказывается малоэффективным.

При более детальном клиническом обследовании у пациентов с синдромом хронической усталости отмечают бледность кожных покровов, постепенно нарастающую эмоциональную нестабильность с тенденцией к снижению общего эмоционального тонуса, подавленному настроению, усталости при выполнении самой незначительной умственной, а затем и физической работы. Такие пациенты ощущают настолько значительную слабость и усталость, особенно во второй половине дня, что их единственным желанием является улечься в постель и ни на что не реагировать. Больным становится трудно выполнять свою повседневную работу, в особенности требующую высокой эмоциональной нагрузки (чтение лекций, публичные выступления, деловые переговоры. ).

У больных СХУ закономерно обнаруживается увеличение и болезненность заднешейных, углочелюстных, иногда переднешейных лимфатических узлов, нередко наблюдается умеренная спленомегалия. Это обстоятельство, наряду с возникновением СХУ непосредственно вслед за эпизодом вирусной или вирусно-бактериальной инфекции (грипп, ангина, ОРВИ) с поражением небных миндалин или верхних дыхательных путей, а также наличие субфебрилитета, дают основание считать существенным инфекционный компонент в этиопатогенезе СХУ. По современным данным, СХУ является пограничным нервно-психическим заболеванием, при котором отмечается активация хронической персистирующей герпесвирусной инфекции (нередко сочетание вируса простого герпеса с вирусом Epstain — Barr) на фоне усугубляющегося иммунодефицита и дисрегуляции ЦНС, преимущественно с нарушениями функциональной активности ее височно-лимбической области. Лимбическая система весьма важна в регуляции вегетативных функций организма и, кроме того, в значительной степени определяет эмоционально-поведенческий профиль человека, его память и работоспособность, а также обеспечивает тесную взаимосвязь соматических и вегетативных отделов нервной системы. Поэтому при активации латентной инфекции, обусловленной персистированием в организме нейротропных вирусов, формируется сочетание полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, нейроциркуляторных расстройств с последующим углублением депрессивных проявлений на фоне глубоких и многоплановых нарушений со стороны иммунной системы (Ю.А. Александровский, В.П. Чехонин, 2005).

Поэтому противовирусная терапия у больных СХУ должна органически сочетаться с иммуномодулирующими и адаптогенными препаратами, а также средствами, направленными на ликвидацию эндогенной (метаболической) интоксикации. Мы специально обращаем внимание на последний аспект проблемы, поскольку наш многолетний опыт лечения больных СХУ показал, что без ликвидации метаболической интоксикации, концепция которой детально разработана известным отечественным биохимиком проф. Л.Л. Громашевской (2006), лечение СХУ недостаточно эффективно, и вскоре снова наступает обострение хронического патологического процесса.

При более тяжелом течении СХУ (II–III стадии патологического процесса) наряду с энтеросорбцией бывает полезным инфузионное введение детоксицирующих растворов. В настоящее время мы отдаем предпочтение реамберину как средству, содержащему в своем составе 1,5 % соли янтарной кислоты (сукцината натрия). Это не только способствует детоксикации организма, но и обусловливает повышение энергообеспеченности органов и тканей за счет стимуляции окислительного фосфорилирования и улучшения аэробного гликолиза. Поскольку для СХУ характерно разобщение окислительного фосфорилирования и переключение энергетического метаболизма на менее эффективный путь анаэробного гликолиза, этот эффект реамберина весьма важен в патогенетическом плане и полезен для таких больных. Реамберин вводят внутривенно капельно по 400 мл 1–2 раза в сутки (с интервалом 12–24 часа). В клиническом плане введение реамберина обусловливает существенное улучшение общего самочувствия и состояния больных СХУ, что нередко отмечается уже после 3–4 инфузий препарата. Лабораторными критериями эффективности реамберина при СХУ служат снижение концентрации СМ и повышение содержания АТФ в крови. Показательно также, что при введении реамберина довольно быстро улучшается микрогемодинамика у пациентов, что может быть документировано методом биомикроскопии бульбарной конъюктивы.

Для подавления репликации герпесвирусов и улучшения иммунологических показателей нами используется комбинация рекомбинантных интерферонов и интерфероногенов. С этой целью мы применяем отечественный генноинженерный α-интерферон — по 1 млн ЕД 2–3 раза в неделю в течение 1–2 месяцев, а при необходимости (плохая переносимость внутримышечного введения рекомбинантных интерферонов, наличие фоновой патологии гепатобилиарной системы) — виферон в ректальных свечах. В последнем случае виферон вводят сначала по 1 млн ЕД 1 раз в день в течение недели, далее — по 1 млн ЕД 2–3 раза в неделю еще 3–4 недели. Положительной особенностью виферона является наличие в его составе наряду с рекомбинантным α-интерфероном также антиоксидантных компонентов (аскорбиновой кислоты и токоферола). При использовании рекомбинантных интерферонов, не содержащих антиоксидантной составляющей, мы дополнительно назначаем аскорбиновую кислоту (внутрь или внутримышечно) в достаточных дозах и токоферола ацетат (перорально или подкожно).

Длительно (до 3–4 месяцев) назначаются индукторы синтеза эндогенного интерферона. В отдельных случаях, спустя 2–3 месяца после завершения первого курса лечения рекомбинантным интерфероном, мы назначаем его повторное введение на протяжении 3–4 недель для закрепления достигнутого эффекта интерферонотерапии. Кроме того, для нормализации иммунного статуса назначают иммуномодулирующие препараты, применение которых рекомендуется осуществлять под контролем иммунологических показателей. При выраженном Т-клеточном иммунодефиците в настоящее время мы отдаем предпочтение глутамил-триптофану.

Предлагаемый лечебный комплекс обеспечивает достижение стойкой и продолжительной ремиссии СХУ у подавляющего большинства пациентов.

Синдром хронической усталости (СХУ) определяется как длительная, тяжелая, инвалидизирующая усталость без очевидного расслабления мышц.

Лечением является психологическая поддержка, часто включающая прием антидепрессантов и ограниченный отдых.

Невозможно точно определить распространенность заболевания, как правило, по оценкам она колеблется в пределах 7-38 случаев на 100 000 человек. Тем не менее, последние опросы по телефону выявили, что распространенность заболевания во много раз выше. СХУ проявляется несколько чаще у женщин. В обследованиях офисных работников распространенность наиболее высока среди белых. Тем не менее исследования территориальных популяций показывают более частую распространенность среди чернокожих, латиноамериканцев и американских индейцев, чем среди белых.

Причины синдрома хронической усталости

Этиология заболевания спорная. Психологические факторы могут быть причиной неизвестного процента случаев, однако СХУ отличается от типичной депрессии, тревоги или других психологических расстройств. В качестве причины были предложены хронические вирусные инфекции, потому что многие пациенты связывают начало СХУ с острым приступом болезни Лайма, мононуклеозом, гриппом, лихорадкой Ку, герпесом Росс-Ривера, парвовирусом, и другими инфекционными заболеваниями. В качестве причины также был предложен вирус Эпштейна-Барра, но иммунологические маркеры не показали особую чувствительность и специфичность. Другие возможные, но недоказанные вирусные заболевания включают краснуху, ВИЧ, энтеровирусы, вирус герпеса человека 6-го типа и лимфотропный вирус, Т-клеточный вирус. Высказывались предположения о влиянии аллергических реакций; около 65% пациентов сообщили о ранее наблюдавшейся аллергии, а скорость кожной реакции на средства на 25-50% выше, чем в общей популяции.

Отмечались различные иммунологические нарушения. У некоторых пациентов наблюдаются аномальные уровни иммуноглобулина. Были изучены многие другие иммунологические нарушения; у всех чувствительность и специфичность недостаточны для выявления СХУ. Кроме того, не была выявлена какая-либо последовательная или легко воспроизводимая картина нарушения иммунитета.

Прочие предлагаемые механизмы включают нейроэндокринные нарушения, ненормальные уровни нейромедиаторов, недостаточность мозгового кровообращения, длительный постельный режим, недостаточное питание и повышенные уровни АПФ.

Некоторые исследователи считают, что возникновение синдрома в конечном счете может иметь несколько причин, включая генетическую предрасположенность, воздействие микробов, токсинов и других физических и эмоциональных травм.

Симптомы и признаки синдрома хронической усталости

Начало обычно резкое, многие пациенты сообщают о симптомах, схожих с вирусным заболеванием — увеличении лимфатических узлов, чрезвычайной усталости, лихорадке, воспалении верхних дыхательных путей.

Как правило, никаких признаков слабости мышц, артриты, невропатии не наблюдаются. Некоторые определения требуют наличия субфебрильной температуры тела, неэкссудативного фарингита или пальпируемых или мягких лимфатических узлов.

Диагностика синдрома хронической усталости

• Клинические критерии

Из-за отсутствия определенного диагностического теста диагноз ставится по клиническим критериям. Однако, поскольку существует несколько определений, критерии не полностью не совпадают и их не всегда следует строго применять к отдельным пациентам. Критерии более полезны при проведении эпидемиологических и клинических исследований, чем для исключения диагноза у отдельных пациентов. Целью дальнейшей оценки является исключение излечимых заболеваний. В некоторых случаях назначается рентгенограмма груди и тесты на антинуклеарные антитела. Анализы на другие вирусные антитела и другие дорогостоящие анализы вряд ли прольют свет на диагноз или причины заболевания. Очевидные проявление депрессии или тяжелые тревожные расстройства исключают диагноз СХУ.

Лечение синдрома хронической усталости

• Иногда неседативные антидепрессанты.
• Иногда психологическое вмешательство, физическая реабилитация и/или регулярные физические упражнения.
• Избегание длительного отдыха.

Часто назначают прием неседативных антидепрессантов. Противовирусное лечение ацикловиром и амантадином, возможно, неэффективно. Валганцикловир находится в стадии изучения. Исследования иммунологического лечения, в том числе с помощью больших доз иммуноглобулинов, диализуемого экстракта БКК, амфигена, интерферонов, изопринозина и кортикостероидов, были неубедительными и в основном разочаровывающими. Обычно применяются биологически активные добавки и высокие дозировки витаминов, но их полезность не была обоснована.

Некоторым пациентам может помочь психологическое вмешательство, так же как и формальные, структурированные программы физической реабилитации. Регулярные аэробные упражнения под пристальным медицинским наблюдением могут уменьшить усталость и улучшить физическую функцию.

Следует твердо не рекомендовать постоянный или длительный отдых, поскольку он может ухудшить физическое состояние и содействовать прогрессирующей слабости.

Симптомы, как правило, уменьшаются с течением времени.

О.В.Воробьева
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ФППОВ, Кафедра нервных болезней, Москва

Каждому человеку знакомо чувство усталости, которое обычно воспринимается как вполне нормальная реакция организма. Но если усталость не проходит неделями, а, наоборот, с каждым днем усиливается, велика вероятность, что это не просто переутомление, а патологическое состояние. Приблизительно каждый пятый пациент (10-25%), прибегающий к медицинской помощи, жалуется на продолжительную усталость. Что такое патологическая усталость – симптом дремлющего заболевания или нозологическая категория, например, синдром хронической усталости? Когда усталость не может быть объяснена каким-либо заболеванием, предполагают, что это может быть синдром хронической усталости (СХУ). Синдром хронической усталости – сравнительно новая нозологическая категория. Год рождения синдрома – 1984. Именно тогда в штате Невада (США) к доктору Поль Чейни практически одновременно обратились более двухсот пациентов, все они жаловались на непроходящую усталость. Более детальное обследование показало, что неизвестное состояние у всех сопровождается одними и теми же симптомами: сонливостью, сопутствующей депрессией, болями в мышцах и лихорадкой. Впервые термин и дефиниция СХУ были представлены американскими учеными в 1988 г.
Синдром хронической усталости – заболевание, характеризующееся чрезмерной, инвалидизирующей усталостью, длящейся как минимум 6 мес, и сопровождающееся многочисленными суставными, инфекционными и нейропсихическими симптомами. СХУ – гетерогенное заболевание, реализующееся по различным патофизиологическим механизмам, но манифестирующее похожими симптомами. Независимо от патогенеза у лиц с СХУ, как и у людей, страдающих от других хронических заболеваний, в значительной степени нарушается повседневное функционирование. Распространенность СХУ во взрослой популяции составляет 0,006-3%, но приблизительно 80% всех случаев СХУ остаются не диагностируемыми.
В 1994 была проведена ревизия дефиниции СХУ, и в обновленном виде она приобрела статус интернациональной. Согласно дефиниции 1994 г. требуется как минимум 6 мес персистирования необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и в значительной степени редуцирует уровень повседневной активности. В дополнение к усталости в 6-месячный период должны присутствовать четыре или больше из 8 следующих симптомов:

Согласно МКБ-10 (1992), СХУ рассматривается в ряду неврологических заболеваний (G93). Наряду с СХУ выделяют его вторичные формы при ряде неврологических заболеваний. Хроническая утомляемость сопровождает такие заболевания как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, заболевание моторного нейрона, хроническая ишемия мозга, инсульт, постполио-синдром и другие. Причем весьма часто утомляемость предъявляется пациентами как основная жалоба. В основе вторичных форм хронической утомляемости лежит непосредственное повреждение центральной нервной системы и воздействие других факторов, косвенно связанных с основным заболеванием, например, депрессии, возникшей как реакция на неврологическое заболевание.

Диагностика
Для подтверждения клинического диагноза СХУ не существует каких-либо специфических параклинических тестов. Но обязательно проводится обследование для исключения заболеваний, одним из проявлений которых может быть хроническая усталость. Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость требует:

Рекомендуемые тесты включают: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы. Дополнительное обследование обычно включает: С-реактивный белок (маркер воспаления), ревматоидный фактор, креатинфосфокиназу (мышечный фермент). Определение ферритина может быть целесообразно у детей и подростков, а также у взрослых в случае, если другие тесты подтверждают дефицит железа. Специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания (болезнь Лайма, вирусный гепатит, ВИЧ, мононуклеоз, токсиплазмоз или цитомегаловирусное инфицирование), а также серологическая панель тестов на вирусы. Напротив, нейровизуализация (МРТ головного мозга), исследование кардиоваскулярной системы становятся рутинными методами исследования при подозрении на СХУ. При подозрении на синдром апноэ во сне проводится полисомнография.

Этиология и патогенез
Ранние патогенетические теории фокусировались на вирусной или психической природе СХУ. Более поздние исследования обнаружили изменения в неожиданных сферах, включая структуру и функцию мозга, нейроэндокринный ответ, структуру сна, иммунную функцию, дивергентный психологический профиль. Наиболее устойчивой гипотезой является стресс-зависимая модель СХУ, но данная гипотеза может объяснить далеко не все патологические изменения, характерные для лиц, страдающих СХУ. Поэтому большинство исследователей постулирует, что СХУ – гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические аномалии. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию СХУ, другие непосредственно вызвать заболевание и, наконец, третьи поддерживать прогрессирование заболевания.

Вегетативная дисфункция
D.H.Streeten, G.H.Anderson (1992) первыми высказали предположение, что одной из причин хронической усталости может быть нарушение поддержания артериального давления в вертикальном положении. Возможно, отдельная подгруппа пациентов с СХУ имеет ортостатическую интолерантность. Постуральная тахикардия, ассоциированная с ортостатической интолерантностью – вегетативный маркер, который достаточно часто наблюдается у индивидуумов с СХУ. Когортные исследования пациентов с СХУ и пациентов с постуральной тахикардией показывают, что оба эти синдрома имеют похожие симптомы. По крайней мере, у части пациентов СХУ патогенетически может быть обусловлен вегетативной дисфункцией, манифестирующей ортостатической интолерантностью.

Инфекционные агенты
Эпштейн-Барр вирус, человеческий вирус герпеса 6, вирус коксаки группы В, человеческий Т-клеточный лимфотрофический вирус II, вирус гепатита С, энтеровирусы и ретровирусы ранее рассматривались как этиологические агенты СХУ. Но исследования, сфокусированные на поиск потенциальных маркеров вирусной инфекции, не обнаружили надежных доказательств инфекционной природы СХУ. Кроме того, терапия, направленная на подавление вирусной инфекции (ацикловир, интерферон-a), не улучшает течения заболевания. Поэтому вирусная природа СХУ подвергается значительной критике, но гетерогенная группа инфекционных агентов продолжает рассматриваться как возможные триггеры или как поддерживающие факторы СХУ.

Нарушения со стороны иммунной системы
Несмотря на многочисленные исследования иммуной системы у пациентов, страдающих СХУ, стабильно выявляются лишь незначительные отклонения в иммунном статусе. Обобщая эти результаты можно констатировать, что пациенты с СХУ имеют хроническую мягкой степени выраженную активацию иммунной системы, но имеют ли эти находки какое-либо отношение к СХУ остается неясным. Исследования зависимости тяжести симптомов СХУ от степени нарушения иммунного статуса оказались противоречивыми. Клиническое улучшение может не сопровождаться изменениями клеточного звена иммунитета.

Немедикаментозное лечение
Широко применяется когнитивная поведенческая терапия, цель которой помочь больному изменить патологическую перцепцию и интерпретацию болезненных ощущений, поскольку эти факторы играют значительную роль в поддержании симптомов СХУ. Когнитивная поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что в свою очередь может привести к повышению адаптивных возможностей. Строго контролируемые исследования показывают, что у 70% пациентов с СХУ под влиянием 13-16 сессий улучшается физическое функционирование и только у 20-27%, получающих медикаментозную терапию. Полезным может быть сочетание программы ступенчатых физических упражнений с когнитивной поведенческой терапией.
Техника глубокого дыхания, техники мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные воздействия на коморбидную тревогу. Эти техники также могут способствовать появлению у пациента позитивных ощущений.

К этой группе соединений относятся синтетические производные нуклеотидов (гуанина, аденина, тимидина), нарушающие синтез ДНК или РНК вирусов.

Ацикловир (Aciclovir; зовиракс) – синтетический аналог гуанина. Эффективен в отношении вирусов Herpes simplex (простой герпес) и Herpes zoster (опоясывающий лишай, ветряная оспа; табл. 20).

Таблица 20. Вирусы герпеса человека

Вирусы герпеса человека (ВГЧ)	Заболевания
Вирус простого герпеса-1 (ВПГ-1)	Орофациальный герпес
ВПГ-2	Генитальный герпес
ВГЧ-3 (Varicella zoster)	Опоясывающий лишай, ветряная оспа
ВГЧ-4 (вирус Эпштейна–Барр)	Инфекционный мононуклеоз
ВГЧ-5 (цитомегаловирус)	Ретинит, пневмония, поражения кишечника
ВГЧ-6	Внезапная экзантема у детей. Синдром хронической усталости у взрослых
ВГЧ-7	Синдром хронической усталости
ВГЧ-8	Саркома Капоши

Ацикловир проникает в клетки, заражённые вирусом, при участии тимидинкиназы вируса. Под влиянием тимидинкиназы вируса происходит фосфорилирование ацикловира – образуется ацикловира монофосфат. Ферменты клетки производят дальнейшее фосфорилирование с образованием ацикловира трифосфата, который:

1) ингибирует ДНК-полимеразу вируса;

В результате синтез ДНК прекращается, нарушается репликация вируса (рис. 88). Применяют ацикловир при простом герпесе 1 и 2 (орофациальный и генитальный герпес) и опоясывающем лишае. При герпетическом кератоконъюнктивите используют глазную мазь (закладывают за веко 5 раз в день), при поражениях кожи и слизистых оболочек – крем (4–5 раз в день). Кроме того, препарат назначают внутрь (биодоступность – 15–30 %) при ветряной оспе и опоясывающем лишае и внутривенно капельно (при герпетических поражениях лёгких, герпетическом менингоэнцефалите).

Рис. 88. Механизм противовирусного действия ацикловира.

Побочные эффекты ацикловира:

– при внутривенном введении – флебиты;

– кратковременные нарушения функции почек.

Валацикловир(Valaciclovir; валтрекс) – пролекарство. По сравнению с ацикловиром обладает более высокой биодоступностью – 70 %. В организме превращается в ацикловир. Препарат назначают внутрь 2–3 раза в день при опоясывающем лишае, герпесе глаз, губ, гениталий.

Ганцикловир (Ganciclovir) – синтетический аналог ацикловира, в 25–100 раз более эффективный при цитомегаловирусной инфекции (ретинит, пневмония, поражения кишечника, инфекция новорожденных). Препарат может оказывать угнетающее действие на костный мозг и вызывать нейтропению, тромбоцитопению, анемию, а также нарушать зрение, вызывать атаксию, парестезии, аритмии, нарушать функции печени, почек, тестикул. Назначают внутривенно при цитомегаловирусной инфекции по жизненным показаниям.

Пенцикловир (Penciclovir) применяют внутрь при острой герпетической инфекции, опоясывающем лишае, постгерпетической невралгии, а также наружно каждые 2 ч при поражениях кожи, вызванных вирусом простого герпеса.

Фамцикловир (Famciclovir) – пролекарство, обладающее достаточно высокой биодоступностью. В организме превращается в пенцикловир, который эффективен в отношении Herpes simplex 1 и 2, Varicella zoster. Назначают внутрь при опоясывающем лишае и генитальном герпесе.

Идоксуридин (Idoxuridine) – синтетический аналог тимидина. Препарат токсичен, поэтому применяется только местно при герпетических поражениях глаз в виде глазных капель каждый час (ночью – каждые 2 ч).

Рибавирин(Ribavirin; рибамидил) – противовирусное средство широкого спектра действия (действует на РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Содержит рибозу, связанную с основанием, похожим на пурины). Механизм действия недостаточно ясен. Тормозит синтез вирусных ДНК и РНК. Применяют рибавирин в основном при поражениях дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (чаще всего у детей раннего возраста), а также при хроническом вирусном гепатите С (в комбинации с интерфероном альфа). Эффективен при герпесе, ветряной оспе, гриппе А и В. Препарат назначают внутрь; в детской практике применяют ингаляционно в виде аэрозоля.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной ан­аэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

1. ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
2. ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
3. аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
4. 4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не инги­би­рую­щие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфо­пролиферации у иммунокомпромети­рованных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.

Литература