Системная красная волчанка иммунологические синдромы

Иммунологические нарушения при системной красной волчанке развиваются во всем организме и про­являются воспалением, поражением сосудов (васкулопатией и васкулитом) и отложением иммунных комплексов. Иммунология занимает ведущее место в возникновении этого заболевания.

Наиболее подробно изучены патологические изменения в почках: пролиферация мезангиальных клеток и мезангиального матрикса, воспаление, пролиферация клеток, поражение базальной мембраны, отложение иммунных комплексов. При электронной микроскопии отложения выявляют в мезангии, а также на субэндотелиальной и субэпителиальной сторонах базальной мембраны клубочков. Поражение почек классифицируют в соответствии с двумя системами, учитываемыми при оценке клинической стадии. Волчаночный нефрит имеет множество вариантов, отличаю­щихся по тяжести и частоте.

Поражения кожи при системной красной волчанке представляют воспаление и дегенерацию на грани­це дермы и эпидермиса: базальный и зародышевый слои вовлекаются в первую очередь. Зернистые отложения компонентов комплемента имеют вид полоски, которую можно наблюдать при иммунофлюоресцентной микроскопии. Некротизирующий васкулит также приводит к поражению кожи. В других систе­мах органов, страдающих при волчанке, обычно развивается неспецифическое воспаление или поражение сосудов, однако в некоторых случаях патологические изменения бывают минимальными. К примеру, несмотря на тяжесть поражения ЦНС, типичные изменения включают кортикальные микроинфаркты и умерен­ную васкулопатию с дегенеративными или пролиферативными изменениями. Воспаление и некроз вследствие васкулита возникают редко.

В сердце можно обнаружить неспецифические очаги воспаления в перикарде, миокарде и эндокарде даже при отсутствии клинически значимых проявлений. Бородавчатый эндокардит (известный как эндокардит Либмана-Сакса) — клас­сическое поражение сердца при системной красной волчанке, проявляющееся образованием вегетаций, чаще на митральном клапане. Вегетации состоят из иммунных комплексов, вос­палительных клеток, фибрина и некротизированных фрагментов.

Часто при системной красной волчанке наблюдают окклюзионную васкулопатию с венозным и артери­альным тромбозом. Тромбообразование может быть резуль­татом воспаления, но аутоантитела также могут запускать тромбоз. Эти антитела носят название антифосфолипидных, антикардиолипиновых антител или волчаночных антикоагулянтов. Некоторые из указанных антител связываются с липидными антигенами, остальные направлены против сывороточного белка р2-гликопротеина I, образующего комплексы с липидами. Поражение сосудов при СКВ происходит в результате увеличения адгезивности эндотелиальных клеток посредством механизма, аналогичного реакции Швартцмана, запускаемой грам- отрицательными бактериями.

Связь с воспалением других патологических изменений, обнаруживаемых при СКВ, точно не доказана. Больные, в том числе женщины без известных факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, часто страдают быстропрогресси­рующим атеросклерозом и имеют высокий риск инсульта и инфаркта миокарда. Являются эти нарушения результатом глюкокортикоидной терапии, артериаль­ной гипертензии или поражения сосудов на фоне тяжелого хронического воспа­ления — неизвестно. Остеонекроз, как и нейродегенерация у людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, может быть результатом васкулопатии, иммуно­логических поражений или побочным эффектом лекарственных средств.

Антинуклеарные антитела

Основное иммунологическое нарушение при системной красной волчанке — образование аутоантител, направленных против компонентов ядер, цитоплазмы или поверхности собствен­ных клеток организма. Кроме того, сыворотка крови при волчанке содержит антитела к таким растворимым молекулам, как и факторы свертывания. В связи с большим количеством антигенов-мишеней СКВ относят к системным аутоиммунным заболеваниям.

Антитела к определенным ядерным антигенам (например, к ДНК и гистонам) часто образуются одновременно. Это явление получило название сцепления. Сцепление предполагает, что комплекс, а не отдельные компоненты, является мишенью аутореактивности, как и стимулирующий ее антиген. Среди всех АНА при СКВ два вида являются специфичными. Антитела к двуспиральной ДНК обнаруживают только у больных волчанкой, в связи с чем они включены в критерии классификации. Антитела к ДНК являются серологическими маркёрами, но они отличаются экспрессией и ассоциированными клиническими проявлениями. Количество антител к ДНК может значительно варьировать.

Возможно, наиболее отличительная черта синтеза анти-ДНК — его связь с иммунопатологическими нарушениями при системной красной волчанке, особенно с гломерулонефритом. Это заключение было сделано на основании выявленной корреляции между уровнем антител к ДНК в крови и активностью заболевания, а также развития нефрита при введении антител к ДНК нормальным животным. Связь между количеством антител к ДНК и активностью нефрита неустойчива. Некоторые больные с активным нефритом могут иметь низкий уровень антител к ДНК, тогда как у других при высоком их уровне нефрит не развивается.

Развитие нефрита в отсутствие антител к ДНК можно объяснить патогенети­ческим действием других аутоантител. В противопо­ложной ситуации при клинической ремиссии на фоне серологической активности следует предполагать, что только некоторые антитела к ДНК провоцируют гломерулонефрит. Антитела, обладающие этим свойством, называют нефритогенными. К признакам, ответственным за патогенность, относят изотип, заряд, способность фиксировать комплемент и связываться с компонентами клубочков. Антитела к ДНК — подтип патогенных антител, связывающихся с нуклеосомами (форма ДНК в циркулирующей крови и иммунных отложениях). В отсутствии нефрито­генных антител можно быть уверенным только после проведения полного анали­за на все антинуклеосомные антитела.

В дополнение к прямому участию в возникновении нефрита антитела к ДНК вызывают иммунные нарушения, в результате чего усиливается системное вос­паление (следовательно, усугубляется нефрит). Так, иммунные комплексы с ДНК, могут стимулировать экспрессию интерферона альфа специализированной популяцией дендритных клеток, известных как плазмоцитоидные дендритные клетки. Такой ответ требует присутствия в иммунных компонентах как антител, так и ДНК и реализуется при участии Fc-рецепторов. Механизм данного ответа пока не совсем изучен. Считают, что в стимуляции могут участвовать TLR, а также другие сигнальные системы, не связанные с TLR, реагирующие на интернализованные нуклеиновые кислоты. Антитела к другим ядерным антиге­нам, в том числе к РНП-комплексам, также могут стимулировать данный ответ, это увеличивает вероятность того, что иммунные комплексы, помимо поврежде­ния органов, участвуют в нарушении функции иммунной системы.

Помимо антител к ДНК, другие аутоантитела также могут вызывать харак­терные клинические проявления вследствие специфического поражения опре­деленных органов при системной красной волчанке. Связь других аутоантител с проявлениями заболевания представлена ассоциациями антител к рибосомальным Р-белкам (анти-Р) с нервно-психическими нарушениями и гепатитом; антител к фосфолипидам с сосуди­стым тромбозом, тромбоцитопенией и повторными выкидышами; антител к клеткам крови и цитопениями.

Влияние АНА на клинические проявления системной красной волчанки является сложным для пони­мания, поскольку внутриклеточное расположение антигенов-мишеней по идее должно защищать их от действия антител. Локализация этих антигенов не всегда бывает фиксированной: некоторые из них могут перемещаться на мембрану и становиться доступными для атаки антителами либо во время роста клетки, либо во время апоптоза. Таким образом, во время развития сердечной мышцы молекула, которая распознается антителами к Ко, появляется на поверхности миоцитов, и в присутствии комплемента развивается локальное воспаление с повреждением проводящей системы.

Иммунные комплексы могут вызывать повреждение почек, но их количество в сыворотке обычно ограничено. Эти данные позволили предпо­ложить, что комплексы вероятнее всего образуются не в циркуляции. Согласно такой точке зрения, иммунные комплексы собираются в почках на ДНК или других компонентах нуклеосом, прилежащих к базальной мембра­не клубочков. Другой механизм волчаночного нефрита — непосредственное взаимодействие аутоантител с клубочковыми антигенами. Многие антитела к ДНК полиспецифичны и взаимодействуют с другими молекулами (кроме ДНК). Связывание антител к ДНК с этими молекулами активирует систему комплемента и инициирует воспаление.

Патогенез других иммунологических нарушений при системной красной волчанке менее изучен, однако вероятным меха­низмом считают отложение иммунных комплексов в соответствующих органах. Действительно, частое сочетание сниженного содержания комплемента и при­знаков васкулита с активной волчанкой позволяет предполагать, что иммунокомплексы играют серьезную роль в запуске повреждения органов (или обострения соответствующих симптомов). Однако нельзя исключить возможность поврежде­ния тканей в результате клеточно-опосредованной цитотоксичности или прямого повреждения антителами тканей-мишеней.

[youtube.player]

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани и сосудов, вследствие отложения в них патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. СКВ болеют лица обоего пола, чаще молодые женщины.

Этиология заболевания неизвестна. Полагают, что факторами, способствующими аутоиммунизации организма, способны выступать вирусная инфекция, генетическая предрасположенность, эндокринные перестройки и метаболические расстройства.

В пользу того, что вирусная инфекция играет важную роль в развитии заболевания, свидетельствуют следующие факты: выявление у больных СКВ в эндотелии капилляров поврежденных тканей (почек, кожи) вирусоподобных включений; выявление в сыворотке антител к двуспиральной РНК, являющихся маркерами персистирующей вирусной инфекции, развитие заболевания часто начинается после перенесенной инфекции.

В пользу детерминированности СКВ свидетельствуют: факты семейной распространенности заболевания, значительно превышающей популяционную, наличие у родственников больных других болезней соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии); наличие гипергамма-глобулинемии, антинуклеарных антител, ложноположительной реакции Вассермана; случаи заболевания у однояйцевых близнецов. Также установлены :ассоциации между СКВ и носительством определенных HLA- антигенов (HLA-DR2, DR3, C4A); связь с генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей многие лекарственные вещества и дефицитом компонентов комплемента.

Участие половых гормонов в развитии СКВ подтверждается более высокой частотой заболеваний среди женщин, чем мужчин (10:1), обострением заболевания после родов или аборта, наличием связи СКВ с нарушением метаболизма эстрогенов и повышением их активности, увеличение случаев заболеваний среди больных с синдромом Клайнфельтера.

Провоцирующими факторами способны выступать различные внешние воздействия: ультрафиолетовое облучение, лекарственные вещества, химические агенты и токсины, стресс, лекарственная аллергия, поствакцинные реакции.

Присутствие в сыворотке больных антител к клеткам крови приводит к лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении и анемии. Наличие антифосфолипидных антител вызывает развитие антифосфолипидного синдрома. Таким образом, системные васкулопатии и одновременное поражение различных тканей и органов приводит к причудливому сочетанию различных симптомов и синдромов при СКВ.

Для СКВ характерны: изменения в коже (дерматит), опорно-двигательном аппарате (полиартриты) и серозных оболочках (полисерозиты-плевриты, перикардиты).

Диагностическими критериями СКВ являются:

– эритема в виде бабочки; фиксированная эритема на лице в носогубной области;

– дискоидные высыпания; эритематозные, выступающие над

– кожей пятна с кератозом и фолликулярными пробками;

– фотосенсибилизация; повышенная реакция кожи (в виде покраснения и сыпи) на солнечный свет;

– изъязвления полости рта и носоглотки;

– неэрозивный артрит, с поражением двух или более периферических суставов;

– серозит-плеврит или перикардит;

– персистирующая протеинурия (более 0,5 г/сутки) или цилиндрурия;

– неврологические нарушения – судорожные припадки или психозы;

– изменения со стороны крови: гемолитическая анемия, лейкопения (менее 4000/мм3), лимфопения (менее 1500/м3), тромбоцитопения (менее 100000/мм3), не индуцированные медикаментами;

– иммунологические нарушения: наличие антител к ДНК, Sm-антигену, ложноположительная реакция Вассермана, LE-клетки; (антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 60-80%больных, в высоких титрах отражают активность течения заболевания; антитела к односпиральной ДНК – имеют небольшую диагностическую ценность);

– повышение титра антинуклеарных антител (выявляются у 95% больных).

– Наличие любых 4 или более критериев считается достаточным для постановки диагноза СКВ.

[youtube.player]

Медицинский эксперт статьи

Диагноз системной красной волчанки ставят на основании совокупности имеющихся у больного клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических признаков, что требует проведения комплексного обследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лабораторная диагностика системной красной волчанки

Клинический анализ крови. Для активного периода системной красной волчанки характерно увеличение СОЭ, развитие лейкопении с лимфопенией, реже обнаруживают гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса и интоксикации, скрытых кровотечений и др.

Тромбоцитопению (чаще умеренную) обычно диагностируют у пациентов со вторичным АФС. В отдельных случаях развивается аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная появлением антител к тромбоцитам.

Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию различных степеней выраженности, коррелирующих с типом и активностью волчаночного нефрита.

Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны, их исследование проводят для оценки функций различных органов и систем. Повышение уровня С-реактивного белка для системной красной волчанки не характерно, его обычно отмечают при присоединении вторичной инфекции.

Иммунологическая диагностика системной красной волчанки

АНФ (антинуклеарные антитела) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных системной красной волчанкой), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).

Антитела к двуспиралъной ДНК регистрируют у 20-70% больных системной красной волчанкой. Высокоспецифичны для системной красной волчанки, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при системной красной волчанке ассоциированы с развитием артрита.

Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для системной красной волчанки, однако их определяют лишь у 20-30% больных.

Регистрируемые низкие титры AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам при системной красной волчанке обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.

Антитела к SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менее характерны для системной красной волчанки, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.

Антитела к кардиолипину (АКЛ), антитела к S₂-гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с системной красной волчанкой. Это маркёры вторичного АФС.

Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с системной красной волчанкой, имеющих выраженный суставной синдром.

Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (СЗ, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Инструментальные методы диагностика красной волчанки

Опорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ (при наличии показаний), денситометрия.

Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже одного раза в год), КТ органов грудной клетки (при наличии показаний), ЭхоКГ (для выявления лёгочной гипертензии).

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру (при наличии показаний).

ЖКТ: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, КТ и МРТ (при наличии показаний).

Нервная система: при наличии показаний - электроэнцефалография, КТ, МРТ.

Для установления диагноза системной красной волчанки наиболее широко используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации.

Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки (1997)

Высыпания в скуловой области

Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубчики

Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию по данным анамнеза или наблюдениям врача

Язвы полости рта

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, наблюдаемые врачом

Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом

а) Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот);

б) перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки)

а) Стойкая протеинурия >0,5 г/сут;

б) цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры)

Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса

а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;

б) лейкопения ( 9 /л) при 2 или более определениях;

в) лимфопения ( 9 /л) при 2 или более исследованиях;

г) тромбоцитопения ( 9 /л), не связанная с приемом лекарств

а) Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах;

б) наличие антител к Sm-антигену;

повышенный титр АКЛ (IgM или IgG); выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител

АНФ (антинуклеарные антитела)

Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном, не связанное с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку

При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз считают достоверным, при наличии 3 признаков - вероятным.

Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, а специфичность - 89-96%.

Степени активности системной красной волчанки

Активность системной красной волчанки определяют на основании тяжести состояния больного с учётом совокупности и степени выраженности имеющихся клинических и лабораторных признаков заболевания.

Выделяют 3 степени активности системной красной волчанки:

При высокой активности (III степени) отмечают высокую лихорадку, выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом, эндомиокардит, перикардит с выпотом и/или экссудативный плеврит), тяжёлое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит) и другие, сопровождающиеся выраженными изменениями лабораторных показателей, в том числе значительным повышением СОЭ (более 45 мм/ч) и иммунологических показателей (повышение титров АНФ и антител к ДНК, значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов СЗ, С4).

Волчаночный криз констатируют у больных в критических состояниях, характеризующихся развитием функциональной недостаточности какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.

При умеренной активности (II степени) лихорадка обычно субфебрильная, признаки поражения различных органов выражены умеренно. У больных могут отмечать полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренную реакцию со стороны серозных оболочек, нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций, миокардит и др. СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/ч, отмечают повышение титров АНФ, антител к ДНК, циркулирующих иммунных комплексов.

При низкой активности (I степени) общее состояние больных обычно не нарушено, лабораторные показатели изменены мало, признаки поражения внутренних органов определяют только при комплексном инструментальном исследовании. Клинически отмечают неяркие признаки кожного и суставного синдромов.

Оценка степени активности патологического процесса имеет решающее значение для определения тактики лечения больного на каждом этапе болезни.

Состояние ремиссии констатируют при отсутствии у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Оценка активности системной красной волчанки по шкале ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Общие симптомы (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Утренняя температура выше 37,5 С, не связанная с инфекцией

Субъективное ощущение повышенной утомляемости

2. Симптомы поражения суставов (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Неэрозивный артрит с поражением 2 и более периферических суставов (запястья, дистальных или проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов)

Локализованная боль без объективных симптомов воспаления 2 и более периферических суставов)

За. Симптомы активного поражения кожи и слизистой

Эритематозная сыпь в скуловой области

Фиксированная эритема плоская или возвышающаяся в скуловой области с тенденцией к распространению на носогубную область

Пятнисто-папулёзная сыпь, не связанная с приёмом лекарств. Может быть на любом участке тела вне зависимости от пребывания на солнце

Эритематозная или депигментированная возвышающаяся бляшка с приросшей кератической чешуйкой или фолликулярной пробкой

Включая дигитальные язвы, пурпуру, крапивницу, буллёзные высыпания

Язвы ротовой полости

Язвы во рту или носоглотке, обычно безболезненные, обнаруживаемые врачом

Выпот в брюшной полости при отсутствии инфекции

7. Симптомы лёгочных нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл)

Адгезивный или экссудативный, подтверждённый аускультативно или рентгенологически)

Единичные или множественные затемнения на рентгенограмме, отражающие активность заболевания и не связанные с инфекцией

8. Симптомы психоневрологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 2 балла)

Недавно развившаяся, стойкая или персистирующая, трудно поддающаяся лечению анальгетиками и легко - лечению кортикостероидами

Малые или большие припадки и хореокинетический синдром, не развившиеся вследствие побочного действия лекарств и метаболических нарушений

Снижение памяти, ориентации, восприятия, способности к счёту

При отсутствии действия лекарств

9а. Симптомы поражений почек (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)

Суточная протеинурия >0,5 г/сут

Макроскопическая или микроскопическая

Повышение уровня креатинина или снижение клиренса креатинина

9b. Развитие симптомов поражений почек (х 2 балла, если любой из вышеперечисленных признаков поражения почек отмечают вновь или наблюдают ухудшение по сравнению с последним наблюдением)

10. Признаки гематологических нарушений (любые из перечисленных ниже х 1 балл)

Кумбс-негативная гипохромная или нормохромная анемия без ретикулоцитоза)

Кумбс-позитивная гемолитическая анемия с ретикулоцитозом

Выраженная персистирующая головная боль, не поддающаяся лечению наркотическими анальгетиками

Нарушение мозгового кровообращения

Впервые возникшее нарушение мозгового кровообращения. Следует отличать от нарушений, возникших вследствие атеросклероза

Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

>2 болезненных суставов с признаками воспаления (отёк или выпот)

Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит

Зернистые или эритроцитарные цилиндры

>5 эритроцитов в п/зр. Следует исключить гематурию, обусловленную мочекаменной болезнью, инфекциями и другими причинами

>5 лейкоцитов в п/зр. Следует исключить вероятность инфекционных причин лейкоцитурии

Высыпания на коже

Высыпания воспалительного характера

Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос

Язвы слизистой оболочки

Изъязвление слизистой оболочки рта и носа

Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом или угощение плевры

Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое или эхографическое подтверждение

Падение уровня СН50, СЗ или С4 ниже нижней границы нормы (по данным тестирующей лаборатории)

Повышенные уровни анти-ДНК

>25% связывания по методу Фарра (Farr) или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

>38 С, следует исключить инфекционные причины

7 л, следует исключить фактор лекарственного воздействия

9 /л, следует исключить фактор лекарственного воздействия

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

В графу SLEDAI-счёт вносят баллы, если данный симптом есть на момент осмотра или имел место в течение 10 предшествовавших осмотру дней. SLEDAI-1К в отличие от шкалы SLEDAT позволяет учесть персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции протеинурии. В шкале SLEDAI учитывают только рецидив или первичное возникновение таких признаков, как кожная сыпь, алопеция, язвы слизистых оболочек и протеинурия, а в шкале SLEDAI-2K - любой вариант данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность).

Дифференциальная диагностика красной волчанки

• ревматическими системными формами юношеского ревматоидного артрита, юношеским дерматомиозитом, острой ревматической лихорадкой, болезнью Шенлейна-Геноха, первичным антифосфолипидным синдромом, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиартериитом и др;
• гематологическими заболеваниями: гемолитической анемией, ИТП;
• лимфопролиферативными заболеваниями: лимфогранулематозом, лимфомой;
• инфекционными болезнями: боррелиозом (лаймской болезнью), гепатитами В и С с внепечёночными проявлениями, туберкулёзом, сифилисом, иерсиниозом, ВИЧ-инфекцией и др;
• воспалительными заболеваниями кишечника: неспецифическим язвенным колитом с системными проявлениями, болезнью Крона;
• болезнями почек: гломерулонефритом и др.;
• инфекционным эндокардитом;
• лекарственной волчанкой и паранеопластическим волчаночноподобным синдромом.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

[youtube.player]

Исследуем причины и методы лечения системной красной волчанки, трудного диагностируемого аутоиммунного заболевания, симптомы которого возникают внезапно и могут привести к инвалидности и даже смерти в течение десяти лет.

Что такое системная красная волчанка

Системная красная волчанка – это сложное хроническое воспалительное заболевание аутоиммунного характера, которое влияет на соединительную ткань. Поэтому оно атакует различные органы и ткани, имеет системный характер.

Воспалительная реакция, которую приносит заболевание, влияет на функции пораженных органов и тканей, и если болезнь не контролировать, то она может привести к их уничтожению.

Обычно, заболевание развивается медленно, но может также возникнуть очень внезапно и развиваться как форма острой инфекции. Системная красная волчанка, как уже упоминалось, является хронической болезнью, от которой не существует лечения.

Её развитие является непредсказуемым и протекает с чередованием ремиссий и обострений. Современные методы лечения, хотя и не гарантируют полного излечения, дают возможность контролировать заболевания и позволяют больному вести почти обычную жизнь.

Наиболее подверженных риску развития заболевания представители этнических групп африканских стран Карибского бассейна.

Причины волчанки: известны только факторы риска

Все причины, которые ведут к развитию системной красной волчанки, – неизвестны. Предполагается, что не существует одной конкретной причины, а к заболеванию приводит комплексное влияние различных причин.

Однако, известны факторы, предрасполагающие к заболеванию:

Конечно, обладание генами, которые предрасполагают к развитию системной красной волчанки, ещё не гарантирует развитие заболевания. Существуют некоторые условия, которые действуют как спусковой крючок. Эти условия относятся к числу факторов риска развития системной красной волчанки.

Опасности окружающей среды. Таких факторов много, но все связаны со взаимодействием человека и окружающей среды.

Наиболее распространенными являются:

• Вирусные инфекции. Мононуклеоз, парвовирус B19, ответственный за кожную эритему, гепатита C и другие, могут вызвать системную красную волчанку у генетически предрасположенных лиц.
• Воздействие ультрафиолетовых лучей. Где ультрафиолетовые лучи – это электромагнитные волны, не воспринимаемые человеческим глазом, с длиной волны меньше, чем фиолетовый свет, и с более высокой энергией.
• Лекарства. Существует множество препаратов, как правило, используемых при хронических заболеваниях, которые могут вызвать системную красную волчанку. В эту категорию можно отнести около 40 препаратов, но наиболее распространенными являются: изониазид, используется для лечения туберкулеза, идралазин для борьбы с гипертонией, хинидиназин, используемый для лечения аритмических заболеваний сердца и др.
• Воздействие токсичных химических веществ. Наиболее распространенными являются трихлорэтилен и пыли кремнезема.

Гормональные факторы. Многие соображения заставляют нас думать, что женские гормоны и, в частности, эстроген играют важную роль в развитии болезни. Системная красная волчанка – это типичная для женщин болезнь, которая, обычно, появляется в годы полового развития. Исследования, проведенные на животных, показали, что лечение с помощью эстрогена вызывает или ухудшает симптомы волчанки, в то время как лечение мужскими гормонами улучшает клиническую картину.

Нарушения в иммунологических механизмах. Иммунная система, в нормальных условиях, не атакует и защищает клетки организма. Это регулируется с помощью механизма, который известен под названием иммунологической толерантности в отношении аутологичных антигенов. Процесс, который регулирует всё это, чрезвычайно сложный, но, упростив его, можно сказать, что в процессе развития иммунной системы, под влиянием лимфоцитов, могут появиться аутоиммунные реакции.

Симптомы и признаки волчанки

Трудно описать общую клиническую картину системной красной волчанки. Причин тому много: сложность заболевания, его развитие, характеризующееся чередованиями периодов длительного покоя и рецедивов, большое количество поражаемых органов и тканей, изменчивость от человека к человеку, индивидуальный прогресс патологии.

Всё это делает системную красную волчанку единственной болезнью, для которой вряд найдётся два полностью идентичных случая. Конечно, это значительно усложняет диагностику заболевания.

Волчанка сопровождается появлением очень расплывчатых и неспецифических симптомов, связанных с возникновением воспалительного процесса, который очень похож на проявление сезонного гриппа:

После начальной стадии и повреждения органов и тканей развивается более специфическая клиническая картина, которая зависит от областей тела, пострадавших от воспалительного процесса, поэтому могут возникнуть наборы симптомов и признаков, показанных ниже.

Также страдают слизистые оболочки рта и носа, где могут развиться очень болезненные поражения, которые плохо поддаются лечению.

Иммунная система. Болезнь определяет следующие иммунологических расстройств:

• Положительность на антитела, направленные против ядерных антигенов или против внутренних белков ядра, которые включают в себя ДНК.
• Положительность на антитела против ДНК.
• Положительность на антифосфолипидные антитела. Это категория аутоантител, направленных против белков, которые связывают фосфолипиды. Предполагается, что эти антитела способны даже в условиях тромбоцитопении вмешиваться в процессы свертывания крови и вызывать образование тромба.

Лимфатическая система. Симптомы, которыми характеризуется системная красная волчанка, когда поражает лимфатическую систему, это:

• Лимфаденопатия. То есть увеличение лимфатических узлов.
• Спленомегалия. Увеличенная селезенка.

Почки. Нарушения в работе почечной системы иногда называют волчаночный нефрит. Она может пройти несколько стадий – от легкой до тяжелой. Волчаночный нефрит требует скорейшего лечения, поскольку может привести к потере функции почек с необходимостью диализа и трансплантации.

Сердце. Вовлечение сердечной мышцы может привести к развитию различных заболеваний и их симптомов. Наиболее частыми являются: воспаление перикарда (мембрана, которая окружает сердце), воспаление миокарда, серьезная аритмия, нарушения в работе клапанов, сердечная недостаточность, стенокардия.

Кровь и кровеносные сосуды. Наиболее ощутимым следствием воспаления кровеносных сосудов является затвердение артерий и преждевременное развитие атеросклероза (образования бляшек на стенках сосудов, что сужает просвет и препятствует нормальному току крови). Этому сопутствует стенокардия, а в тяжелых случаях инфаркта миокарда.

Тяжелая системная красная волчанка влияет на концентрацию клеток крови. В частности, большой может иметь:

• Лейкопению – снижение концентрации лейкоцитов, вызванное, в основном, уменьшением лимфоцитов.
• Тромбоцитопению – снижение концентрации тромбоцитов. В связи с этим возникают проблемы со свертыванием крови, что может привести к серьезным внутренним кровотечением. В некоторых случаях, а именно у тех пациентов, у которых из-за болезни появляются антитела к фосфолипидам, ситуация диаметрально противоположная, то есть высокий уровень тромбоцитов, что ведёт к риску развития флебита, эмболии, инсульта и др.
• Анемия. То есть низкая концентрация гемоглобина в результате снижения количества циркулирующих в крови эритроцитов.

Легкие. Системная красная волчанка может вызвать воспаление плевры и легких, а затем плеврит и пневмонию с соответствующей симптоматикой. Также возможно скопление жидкости на уровне плевры.

Желудочно-кишечный тракт. Больной может иметь желудочно-кишечные боли из-за воспаления слизистых оболочек, которые покрывают внутренние стенки, кишечные инфекции. В тяжелых случаях воспалительный процесс может привести к перфорации кишечника. Также возможны скопления жидкости в брюшной полости (асцит).

Центральная нервная система. Заболевание может вызвать как неврологическую, так и психиатрическую симптоматику. Очевидно, что неврологическая симптоматика является наиболее грозной и, в определенных ситуациях, может поставить под серьезную угрозу саму жизнь пациента. Основным неврологическим симптомом является головная боль, но могут возникнуть паралич, трудности при ходьбе, судороги и эпилептические припадки, накопление жидкости во внутричерепной полости и увеличение давления, и др. Психиатрические симптомы включают расстройства личности, расстройства настроения, тревожность, психоз.

Глаза. Наиболее распространенным симптомом является сухость глаз. Также могут возникнуть воспаления и нарушения функции сетчатки, но эти случаи редки.

Диагностика аутоиммунного заболевания

Из-за сложности заболевания и неспецифичности симптомов диагностировать системную красную волчанку очень трудно. Первое предположение в отношении диагноза формулируется, как правило, врачом общей практики, окончательное подтверждение дают иммунолог и ревматолог. Именно ревматолог затем осуществляет контроль за пациентом. Также, учитывая большое количество повреждаемых органов, может потребоваться помощь кардиолога, невролога, нефролога, гематолога и так далее.

Сразу скажу, что ни один тест не может, сам по себе, подтвердить наличие системной красной волчанки. Заболевание диагностируется путём объединения результатов нескольких исследований, а именно:

• Анамнестическая история пациента.
• Оценка клинической картины и, следовательно, симптомов, испытываемых пациентом.
• Результаты некоторых лабораторных тестов и клинических исследований.

В частности, могут быть предписаны следующие лабораторные испытания и клинические исследования:

Анализ мочи. Используется для выявления белка в моче, чтобы получить полную картину функционирования почек.

Рентген грудной клетки для исследования на наличие воспаления легких или плевры.

Эходоплерография сердца. Чтобы убедиться в правильной работе сердца и его клапанов.

Терапия системной красной волчанки

Лечение системной красной волчанки зависит от степени выраженности симптомов и конкретных пораженных органов, и, таким образом, доза и вид препарата является предметом постоянного изменения.

В любом случае, обычно используют следующие лекарства:

• Все нестероидные противовоспалительные препараты. Служат для того, чтобы снять воспаление и боль, снизить жар. Тем не менее, они имеют побочные эффекты, если принимать их в течение длительного времени и в высоких дозах.
• Кортикостероиды. Имеют большую эффективность в качестве противовоспалительных средств, но побочные эффекты очень серьёзные: увеличение веса, гипертония, сахарный диабет и потеря костной массы.
• Иммунодепрессанты. Препараты, которые подавляют иммунный ответ и используются при строгих формах системной красной волчанки, которая затрагивает жизненно важные органы, такие как почки, сердце, центральная нервная система. Они эффективны, но имеют много опасных побочных эффектов: увеличение риска развития инфекций, повреждение печени, бесплодие и увеличения вероятности развития рака.

Риски и осложнения волчанки

Осложнения от системной красной волчанки связаны с теми нарушениями, к которым приводит повреждение затронутых заболеванием органов.

Также к осложнением следует добавить дополнительные проблемы, вызванные побочными эффектами терапии. Например, если патология затрагивает почки, в долгосрочной перспективе может развиваться почечная недостаточность и необходимость диализа. Кроме того, нефрологическую волчанку следует держать строго под контролем, и поэтому есть необходимость в иммуносупрессивной терапии.

Системная красная волчанка является хроническим заболеванием, от которого не существует никакого лечения. Прогноз зависит от от того, какие органы и в какой степени повреждены.

Конечно, хуже, когда вовлечены жизненно важные органы, такие как сердце, мозг и почки. К счастью, в большинстве случаев, симптоматика заболевания довольно сдержанная, и современные методы лечения могут справиться с заболеванием, что позволяет пациенту вести почти нормальный образ жизни.

В любом случае, если ребенок выживает после родов, симптомы системной красной волчанки сохранятся не более 2 месяцев, пока в крови младенца будут присутствовать антитела матери.

[youtube.player]

Читайте также:

• Чем лечить инфицированную губу
• Ку лихорадка материал для исследования
• Вероятность появления шанкра на туловище
• Описание макропрепарата альвеококкоз печени
• Рецепт при красной волчанке

3b. Развитие симптомов поражения кожи и слизистых (х 1 балл, если вышеназванные признаки появляются вновь; +1 балл, если отмечают нарастание выраженности признаков после последнего наблюдения)
4. Миозит (х 2 балла, если подтверждён повышенными уровнями КФК и/или данными ЭМГ или гистологическим исследованием)
5. Перикардит (х 1 балл, если подтверждён с помощью ЭКГ или ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикада при аускультации)
6. Признаки поражений кишечника (любые из перечисленных ниже х 2 балла)
Васкулит кишечника	Очевидные признаки острого васкулита кишечника