Системная красная волчанка лекция по терапии

1. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления соединительной ткани и сосудов.

Этиология

Этиология окончательно не выяснена, несомненна генетическая предрасположенность, не исключается длительная персистенция вируса.

Предрасполагающие факторы: инсоляция, инфекция, переохлаждение, стрессовые ситуации, вакцинация.

Классификация

1) характер течения болезни: острое, подострое, хроническое:

а) рецидивирующий полиартрит;

б) синдром волчанки;

в) синдром Ребно;

г) синдром Верльгофа;

д) синдром Шегрена;

2) фаза и степень активности процесса: активная фаза: высокая (III), умеренная (II), минимальная (I); неактивная фаза (ремиссия); 3) клинико-морфологическая характеристика поражения:

б) суставы: артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит;

в) серозные оболочки: полисерозит (плеврит, перикардит), выпотной, сухой; перигепатит;

г) сердце: перикардиты, эндокардиты, недостаточность митрального клапана;

д) легкие: острый и хронический пневмонит, пневмосклероз;

е) почки: люпус-нефрит нефротического или смешанного типа;

ж) мочевой синдром;

з) нервная система: менингоэнцефалополиневрит.

Клиника

Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела и нарушения общего состояния. Для этого заболевания характерно полисистемное поражение. Различают большие и малые диагностические признаки.

Большие диагностические признаки:

4) IE-клетки в крови (в норме отсутствуют) до 5 на 1 000 лейкоцитов – единичные; 5 – 10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество; больше 10 – большое количество;

5) АНФ в большом титре;

6) аутоиммунный синдром Верльгофа;

7) Кумбс-положительная гемолитическая анемия;

1) лихорадка более 37,5 °C в течение нескольких дней;

2) немотивированная потеря массы (5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;

3) капилляриты и на пальцах;

4) неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);

5) полисерозиты – плеврит, перикардит;

9) поражение ЦНС;

11) полимиодиты, полимиалгии;

13) синдром Ребно;

14) увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);

15) лейкопения менее 4 х 109 г/л;

16) анемия (гемоглобин менее 100 г/л);

17) тромбоцитопения (менее 100 х 109 г/л);

18) гипергаммаглобулинемия (более 22 %);

19) АНФ в низком титре;

20) свободные IE-тельца;

21) измененная тромбоэнастограмма.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

2) дискоидная волчанка;

3) синдром Ребно;

6) изъязвление в полости рта и носоглотки;

7) артриты без деформации;

9) ложноположительная реакция Вассермана;

12) плеврит, перикардит;

13) психоз, судороги;

14) гемолитическая анемия и/или лейкопения и/или тромбо-цитопения.

При наличии четырех критериев диагноз системной красной волчанки считается достаточно достоверным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с ревматизмом, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, склеродермией, узелковым периартритом, феохромоцитомой.

Лечение

3) нестероидные противовоспалительные средства;

4) симптоматические средства.

При системной красной волчанке назначают сразу преднизолон с последующим переходом на иммунорегулирующую терапию. Для системной красной волчанки среди иммунодепрессантов препаратом выбора считается циклофосфан и изотиоприн.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Похожие главы из других книг:

1. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным

1. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндром-ное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивается в связи с генетически обусловленным несовершенством имму-норегуляторных процессов.Этиология. Предполагается значение

42. Ювенильный ревматоидный артрит. Системная красная волчанка Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – иммунопатологический процесс с системным поражением суставов.Ранняя реабилитация проводится в стационаре. Назначаются биогенные стимуляторы – апилак, анаболические

41. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммуно-регуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным

Системная красная волчанка Попеременно применяется как полное, так и сокращенное (СКВ) наименование.Это хроническое системное заболевание соединительной ткани и сосудов. Имеет и другие названия: острая красная волчанка, эритематозный хрониосепсис, рубцующийся

ЛЕКЦИЯ № 41. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, предрасположенных к нему.Классификация (по В. А. Насоновой). При постановке диагноза необходимо проводить

2. Системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) – иммунопатологическое заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественным поражением ядер клеточных структур универсальным капилляритом.Ранняя реабилитация начинается с момента

49. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин идевушек, предрасположенных к нему.Классификация (по В. А. Насоновой). При постановке диагноза необходимо проводить разделение:1) по форме течения: острая, подострая,

1. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивающееся в связи с генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов.Этиология. Предполагается значение

Красная волчанка Красная волчанка (эритематоз) – заболевание с диффузным поражением соединительной ткани, сопровождающееся кожными или системными

25. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивается в связи с генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов.Этиология– Предполагается значение

11.8.4. Красная волчанка Различают две формы красной волчанки (lupus erythematodes): хроническую (дискоидную) — относительно доброкачественную клиническую форму красной волчанки и острую (системную) — тяжело протекающую.При обеих формах красной волчанки могут поражаться красная

Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – это хроническое заболевание, которым страдают преимущественно женщины молодого возраста (20–30 лет), иногда встречается и у подростков. Начинается болезнь с рецидивирующего полиартрита: повышения

Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка — это хроническое заболевание, которым страдают преимущественно женщины молодого возраста (20–30 лет), иногда встречается и у подростков. Начинается болезнь с рецидивирующего полиартрита: повышения

Волчанка красная Смазывать больные места смесью порошков активированного угля и глины, взятых в равных частях по объему и размешанных в столовом

(Lupus erythematodes systemicus)

Системная красная волчанка (СКВ) относится к группе системных заболевания соединительной ткани.

В основе ее лежит хроническое аутоиммунное воспаление соединительной ткани и сосудов, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением с вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем. Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.

Этиология. Многочисленные научные исследования, проведенные в последние годы, позволили получить ряд достоверных данных, свидетельствующих о вирусной природе заболевания. В пользу хронической персистирующей вирусной инфекции свидетельствует выявление электронно-микроскопическим методом в цитоплазме эндотелиальных клеток различных тканей (синовиальной оболочки, кожи) больных СКВ циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, у некоторых больных повышается активность латентного вируса Эпштейна-Барр. В эксперименте на новозеландских мышах обнаружены онкорнавирусы типа С. Подтверждением вирусной этиологии СКВ является обнаружение антител к нативной ДНК и двуспиральной РНК - маркерам вирусной инфекции, лимфоцитотоксических антител. Однако для подтверждения вирусной теории СКВ необходимо выделение вируса обычными вирусологическими методами исследования, что пока сделать не удается.

Патогенез. В патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению иммунорегуляции. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител. Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК. Гиперпродукция антинуклеарных антител при СКВ обусловлена избыточной активностью B-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2.

В результате взаимодействия антигенов и антител с участием отдельных компонентов комплемента (С₁, С₃, С₄) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле. Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания.

Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. Семейная распространенность СКВ во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется более чем у 2/3 больных.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных антигенов гистосовместимости - HLA и СКВ. При СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA A11, В7, В35, а также DR2 и DR3.

Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. У мужчин с СКВ обнаружено снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола. В эксперименте у мышей введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало.

Клеточные реакции при СКВ весьма разнообразны, но маловыражены. Наиболее часто обнаруживаются мононуклеары, лимфоидные клетки, гистиоциты и плазматические клетки. Исходом указанных процессов является склерозирование.

Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астеновегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, образования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое начало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в процесс вовлекаются другие органы и системы.

Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается волчаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, миокардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудистые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнаруживается пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.

Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита. Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаруживается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возможным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.

Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.

Лабораторные тесты, которые используются для диагностики СКВ, характеризуют воспалительную и иммунологическую активность процесса. Для СКВ характерны:

1. Значительное увеличение СОЭ, лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, лимфопенией (5-10% лимфоцитов), гипохромная анемия, нередко тромбоцитопения, иногда гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса.

2. Диспротеинемия с повышенным уровнем a₂-и g-глобулинов.

3. Ретикулярная и плазмоцитарная гиперплазия костного мозга.

4. Наличие в миелограммах и периферической крови LE-клеток.

5. Обнаружение в крови антинуклеарных факторов в высоких титрах и антител к ДНК.

6. Ложноположительная реакция Вассермана.

7. Увеличение ЦИК, IgG, IgM, снижение уровня комплемента.

8. Повышенные показатели тестов, указывающих на деструкцию соединительной ткани (ДФА, серомукоид, сиаловая кислота и др.).

9. Положительная формоловая проба, измененные осадочные пробы печени.

К диагностическим критериям также относятся иммунофлюоресцентные тесты, которые выявляют фиксированные иммунные комплексы или иммуноглобулины G и М на сосудах кожи и базальной мембране клубочков почек.

На фоне современной терапии нередко наблюдается доброкачественное течение с длительной ремиссией и многолетним сохранением трудоспособности больного. Причиной смерти наиболее часто являются почечная недостаточность, на втором месте стоит хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Реже смерть может наступить в результате острого нарушения мозгового кровообращения, вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, сепсиса).

Дифференциальный диагноз часто вызывает определенные трудности, особенно в дебюте СКВ, когда отсутствует типичная полисистемность поражения, и проводится прежде всего с ревматическими заболеваниями.

Для первичного ревматизма характерно раннее формирование порока сердца, мигрирующий асимметричный полиартрит крупных суставов, хороший эффект от лечения салицилатами и не характерны исхудание, полиадения, дерматит, лейкопения, анемия, наличие LE-клеток.

Ревматоидный артрит отличает от СКВ упортство суставного синдрома (эрозивный артрит) с ранней прогрессирующей деформацией суставов, сравнительно редкое поражение внутренних органов и кожи, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

При выраженных признаках почечного процесса необходимо дифференцировать СКВ с хроническим гломерулонефритом. Хронический гломерулонефрит обычно протекает без лихорадки и похудания, для него не типичны полиадения, полиартрит, поражения кожи и других внутренних органов, отсутствуют трофические расстройства, а также LE-клетки, стойкое повышение СОЭ.

Полисиндромность клинических проявлений и высокая лихорадка могут наблюдаться при бактериальном сепсисе, но септический процесс характеризуется наличием входных ворот инфекции, лихорадкой с потрясающими ознобами и проливными потами, септикопиемией или септицемией, значительным нейтрофильным лейкоцитозом, отсутствием волчаночных клеток.

Иммунологические механизмы патогенеза СКВ объясняют ее сходство с лекарственной болезнью. Однако для лекарственной болезни характерна связь с приемом медикаментов, в полиморфизме клинических симптомов преобладают поражение кожи и слизистых. В крови определяется эозинофилия, обычно отсутствуют LE-клетки. Проводимая терапия дает быстрый эффект.

Лечение больных СКВ должно быть комплексным с назначением соответствующего режима, диеты и медикаментозных препаратов. Терапия преимущественно патогенетическая, направленная на подавление иммунного воспаления.

Лечение активной фазы СКВ. При активности процесса лечение проводится в стационаре. Диета должна быть богатой белками, витаминами (особенно группы В и С), с некоторым ограничением углеводов и соли. Глюкокортикоиды являются основным препаратом патогенетической терапии. Они показаны при обострении болезни, генерализации процесса с поражением серозных оболочек, почек, сердца, легких, нервной системы и других органов. Наиболее часто назначают преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью. Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности заболевания к преднизолону или при необходимости использовать особенность их действия. Триамцинолон показан при выраженных отеках, избыточной массе тела. Дексаметазон, обладающий большой противовоспалительной активностью по сравнению с преднизолоном, показан при тяжелых обострениях, когда необходимо быстро подавить патологический процесс.

Для подбора индивидуальной терапии следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью активности.

Глюкокортикостероиды показаны при остром течении болезни и при подостром и хроническом течении при II и III степенях активности. Суточная доза преднизолона, эффективная для подавления волчаночного процесса, зависит от активности.

Преднизолон в дозе 40-50 мг/сутки назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении II-IIIстепени активности подавляющая доза - 30-40 мг, а при I степени активности - 15-20 мг/сутки. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до выраженного клинического эффекта, затем медленно и постепенно снижают до поддерживающей - 5-10 мг/сутки. Поддерживающая терапия проводится годами.

Возможно использование целестона (бетаметазона) вместо преднизолона в дозе 4-6 мг/сутки в зависимости от степени активности СКВ. Дальнейшее уменьшение дозы также проводится постепенно, по схеме до поддерживающей - 1-1,5 мг/сутки.

При лечении глюкокортикостероидами могут развиться следующие осложнения: синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, повышение АД, нарушение менструального цикла, минерального и водного обмена, появление стероидных язв желудка и кишечника, избыточной массы тела, развитие остеопороза, психических расстройств, активации туберкулезного процесса, очаговой инфекции. Развитие стероидного психоза, усиление судорожных припадков являются противопоказанием к продолжению кортикостероидной терапии. При наличии других осложнений показана симптоматическая терапия для снятия побочных явлений.

При неэффективности терапии ГКС по вышеуказанной схеме, особенно при тяжелом нефротическом синдроме, назначается пульс-терапия (внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день). Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.

При неэффективности гормональной терапии, тяжелом течении заболевания назначают цитостатические иммунодепрессанты. Показания к назначению цитостатиков (обычно в комбинации с обычными дозами ГКС): 1) высокая активность СКВ и быстрое прогрессирование заболевания; 2) активные нефротические и нефритические синдромы; 3) недостаточная активность ГКС; 4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона при появлении выраженных побочных действий; 5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сутки; 6) кортикостероидозависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в суточной дозе от 100 до 200 мг (1-3 мг/кг). В этой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 месяцев, затем переходят к поддерживающей дозе 30- 100 мг/сутки в течение многих месяцев и лет. При лечении цитостатиками могут наблюдаться лейкопения, агранулоцитоз, анемия, геморрагический синдром, в том числе геморрагический цистит, диспепсические расстройства. Необходим контроль анализов крови (полный гематологический комплекс, включающий подсчет тромбоцитов) и мочи каждые 5-7 дней.

С целью усиления противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (в 1 день по 1000 мг метилпреднизолона и циклофосфана вводят внутривенно капельно, в последующие 12 дня в/в по 1000 мг метилпреднизолона).

При подостром и хроническом течении СКВ назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин (100-150 мг/сутки), вольтарен (150 мг/сутки), напроксен (750 мг/сутки). Эти препараты назначают длительно до стихания воспалительных изменений в суставах и нормализации температуры тела.

Аминохинолиновые препараты (делагил - 0,25-0,5 г/сутки, плаквенил - 0,2-0,4 г/сутки) используют в лечении больных с поражением кожи, при люпус-нефрите. Возможны побочные действия в виде диспепсических явлений (ухудшение аппетита, тошнота, рвота), шума в ушах, нарушения аккомодации, головной боли.

В комплексную терапию больных СКВ включают симптоматические средства: антибиотики широкого спектра действия, противотуберкулезные препараты (по показаниям), анаболические гормоны, метаболиты, мочегонные, гипотензивные и седативные средства.

При высокой активности волчаночного процесса повторно проводятся сеансы гемосорбции и плазмафереза.

При стихании активных висцеритов применяют лечебную физкультуру, массаж.

Лечение неактивной фазы СКВ. Больные СКВ берутся под диспансерное наблюдение врачами-ревматологами, которые осматривают больного не менее 4 раз в год. Один раз в год их обследует невропатолог, оториноларинголог, стоматолог, а окулист - 1-2 раза в год.

В период неактивной фазы заболевания больные продолжают прием поддерживающей дозы ГКС и делагила.

Врачебно-трудовая экспертиза. При III степени активности СКВ, выраженных и стойких нарушениях функций органов и резистентности к проводимой терапии больному определяется первая группа инвалидности. Вторая группа инвалидности устанавливается при умеренной активности процесса и наклонности к продолжительным обострениям, при хроническом течении заболевания с поражением сердечно-сосудистой системы и НК I-II степени, при поражении легких с ДН II степени, поражении почек с ХПН I-IIстепени. Третья группа инвалидности показана при минимальной активности процесса, при поражении внутренних органов без значительного нарушения их функции.

Профилактика направлена на предотвращение возникновения заболевания и его обострений.

Лекция 2. Проф. В.И. Шишкин

Системная красная волчанка (СКВ).

Сравнительно не частое но важное заболевание в списке системных заболеваний соединительной ткани и требует дифференциальной диагности­ки с рядом других заболеваний. Это эталон аутоимунной патологии и при этом заболевании определяются следующие антитела:

- ядерные антитела в т.ч. к ядрам ДНК

- антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела к поверхностным антигенам этих клеток

- антитела к свободно циркулирующим молекулам (ревматоидный фак­тор и факторы свертывающей системы крови 8, 12 и 19).

Основа - аутоимунное поражение всех органов, сосудов любого ка­либра от капилляра до аорты.

Это древнее заболевание в индейских перуанских мумиях нашли приз­наки СКВ, в египетской женской мумии определили дискоидную красную волчанку.

Заболевание не частое. В С.Петербурге 500 учтенных больных СКВ, хотя их больше. В России встречается 1:10000. В разных странах разная частота, в США 1:2000. Заболевание больше распространено среди лиц цветных рас, среди негров, индейцев, японцев, китайцев. Причина в том, что у европейцев это заболевание протекает тяжелее и следовательно эта популяция склонна к вымиранию.

- этническая связь с расами

- наличие генетической базы, среди ближай ших родственников СКВ встречается в 1,5 раза чаще

Генетика имеет полигенный тип наследования, в этом плане изуча­лись антигена системы HLA и среди них имеют значение DR2 и DR3. Люди живущие в разных частях света имеют разные гены связанные с СКВ. HLA A4 не встречается при СКВ. Это заболевание с полигенным наследованием и поэтому СКВ отличается полиморфизмом поражаемых органов и систем.

Исследование системы комплемента - встречается гипокомплектемия или акомплектемия. При СКВ компоненты С1, С2 и С4 или отсутствуют или их мало и определяется 5 вариантов таких состояний.

- нет снижения комплемента

- постепенное снижение комплемента и акомплементемия - это тяже­лое поражение

- комплемент нулевой - это мягко текущий процесс

Больные с высоким комплементом без поражения почек, а если комп­лемента мало, то почки поражены.

Это иммунокомплексное поражение, в первую очередь отложение имму­ноглобулинов в сосудах и мезадерме и эпидерме, такие же отложения в почках. Откуда берутся иммунокомплексы? Они состоят из антител к ядер­ным компонентам, в почках отложения иммунокомплексов антител любого класса + ДНК. Происхождение ДНК-генов - это измененные гены, при облу­чении ДНК она становится имунной. Но далеко не у всех в почках имеются ДНК - имунные комплексы, имунные комплексы циркулируют в крови, фраг­менты ДНК осаждаются на базальной мембране и к ним присоединяются анти-

генные структуры и образуются имунные комплексы на месте (in situ).

Почему при СКВ много ядерных антигенов неясно, почему изменяемся имун-

ная система также не совсем ясно. При СКВ происходит эндогенная стиму-

ляция В-лимфоцитов и неспецифическая выработка имунитета и происходит

выброс имунных комплексов на антигенную стимуляцию. Соотношение хелпе-

ров и супрессоров меняется, у разных людей это происходит по разному и

уровень активности не говорит о степени активности СКВ.

В запуске патологического процесса много факторов:

- дисбаланс в клетках ответственных за имунную систему

- выработка антител к ядерным и другим структурам

- циркулирующие имунные комплесы

- имунные комплексы in situ

- роль генетических факторов

Вопрос о вирусном характере заболевания остается открытым, нахо­дят много антивирусных антител у больных и обсуживающего персонала но о каком то определенном вирусе говорить нельзя.

Влияние эндокринных факторов:

- связь с беременностью и родами

- у больных мужчин снижена выработка андрогенов

Заболевают чаще женщины соотношение 10 : 2 (8 : 2), у детей соот­ношение одинаково. Среди взрослых первый пик заболевания от 17 до 40 лет и второй пик в климактерическом периоде, встречаются и пожилые (случай больная в 80 лет).

Начало заболевания практически с любого признака, говорить о ка­ком то одном признаке начала заболевания не приходится.

- артриты и артралгии длительно протекающие

- гломерулонефрит чаще у женщин

Толчком к началу заболевания могут быть разные причины, так как появляются антитела к ДНК и заболевание как бы заводится

- толчком может быть инсаляция которая иизменяет структуру ДНК и проявляется ее антигенность

- простуда и инфекция самая различная вплоть до сальмонеллеза

- результат лечения антибиотиками - это пенициллин и тетрациклин

- беременность и роды способствуют возникновению СКВ

- стрессы различного происхождения (разводы у женщин или смерть одного из супругов)

- лихорадка - температура от субфебрильной до высокой (38 граду­сов), пики лихорадки в течение дня от 12 до 14 часов в это время надо измерять температуру, так как больные ее не чувствуют иногда ощущение жара но ознобов и потов нет.

- астенический синдром - слабость тянется довольно дительно и намного раньше развития клиники СКВ

- снижение веса тоже характерно, но сейчас кахексии нет

- эритема - классическая "бабочка" в 20%, небольшой отек кожи ее эритема и фолликулярный гиперкератоз встречается чаше, такие изменения кожи бывают на ушах, на локтях, распространенная эритема встречается сравнительно редко

- дискоидные очаги атрофии кожи, они ниже основной поверхности кожи, встречаются при длительно текущей СКВ иногда в волосистой части головы

- люпусные воспаления каймы губ и небольшие эррозии в отличие от герпетических они ничем не покрыты "голые"

- извъязвления на небе и внутренней поверхности щек - там нет вы­делений и они безболезненные

- редко перфорация носовой перегородки и западение спинки носа

- дигитальный капиллярит - воспаление капилляров кисти и пальцев (васкулит) - это важный диагностический признак

- суставные проявления ранние и симметричные, всегда поражаются

суставы кистей рук, крупные суставы могут поражаться дополнительно по-

лиартралгия, гипертрофия суставов крайне редко, артралгия всегда с ут-

ренней скованностью, которая длится не менее 30 минут, больные не мо-

гут указать на какой то определенный сустав, это связано с тем, что

поражаются мышцы и связки (миозиты и тендовагиниты) и утром один из

пальцев согнут и он разгибается в течение дня. Полиартралгии носят

симметричный характер. Если поражается один сустав то это или инфекци­онное осложнение (гнойные выделения) или асептический некроз крупного сустава (плечевой, тазобедреный). Деформация суставов напоминающая де­формацию при РА только при хроническом течении, но когда начинают ле­чить СКВ кортикостероидами, суставы поворачиваются в любом направлении без хруста и происходят вывихи суставов. На R-грамме есть остеопороз но нет деструкции и асептический некроз крупных суставов.

Это характерные но не слишком важные симптомы.

Наиболее важные изменения определяющие течение СКВ.

- поражение почек в 70% иногда до 90% - гломерулонефрит связан с отложением имунных комплексов, определенных клинических черт он не имеет; Снижение удельного веса мочи сыязано с интерстициальным васку­литом, ранняя гематурия и протеинурия может развиваться острая почеч­ная недостаточность при тяжелом течении гломерулонефрита

- артериальная гипертензия - свидетельствует о плохом прогнозе

- нефротический синдром - свидетельствует о плохом прогнозе

Клссификация гломерулонефритов при СКВ

6 групп от самой легкой изменения минимальные и определяются только под электронным микроскопом и до тяжелого мембранозного гломе­рулонефрита.

Классификация Тареевой 4 клинических варианта

1. Латентный гломерулонефрит единичные эритроциты в поле зрения, снижение удельного веса мочи и не всегда протеинурия - это вариант ме-

2. Гломерулонефрит без нефротического синдрома и артериальной ги­пертензии протеинурия не достаточно выражена в день теряется 0,5 г белка, явно клинически достоверный гломерулонефрит.

3. Гломерулонефрит быстро прогрессирующий с нефротическим синдро­мом и артериальной гипертензией.

4. СКВ с хронической почечной недостаточностью - имеется пораже­ние почек ведущее к гибели и очень трудное лечение.

Поражение нервной системы - все больные жалуются на головную боль, но наиболее важный признак судорожный синдром, вероятно это свя­зано с васкулитами, но на секции церебральные васкулиты не всегда подтверждаются

- психозы и шизофреноподобный синдром, но он лечится в отличие от шизофрении

- изменение глазного дна - облаковидные инфильтраты сосудов глаз­ного дна пропотевание плазмы ведет к поражению нервной системы и пора­жения глаз совпадает с поражением нервной системы - цитоидные тела на глазном дне.

Поражение нервной системы не всегда совпадают с увеличением ак­тивности течения СКВ

Серозиты - клинически и рентгенологически плеврит и перикрдит, при исследовании серозной жидкости отмечается снижение комплемента, появление антиядерных антител и LE-клеток.

Случаи выявления перикардита резко возросли в связи с внедрением ЭХО-кардиографии.

Поражение брюшины происходит при очень высокой степени активности СКВ. Перитонит серьезен при СКВ и является следствием тромбоза мезен-

териальных артерий или изменений со стороны поджелудочной железы.

Легкие - пульмонит, сухие хрипы, умеренная одышка, крепитирующие хрипы, интерстициальный периваскулит, иногда инфаркт-пневмония, легоч­ная гипертензия.

Спленомегалия всегда сопровождает СКВ.

Уровень трансаминаз невысокий и такие изменения, какие происходят при хронических гепатитах и циррозах не бывает никогда и если они име­ются, то это причина медикаментозного лечения.

Поражение сосудов - захватывает любую область, почки, легкие, це­ребральные васкулиты, кожные проявления, периферические некрозы, нек­розы костей кисти, некрозы стоп, начинается дигитальный капиллярит за­тем ишемия и некроз. Если вовремя начать лечение, то зона ишемии уменьшается и получается хороший результат.

Лабораторные исследования кровь - тромбоцитопения, лейкопения и анемия. Анемия может быть связана с хроническим воспалительным прцес­сом, с кровопотерей или влиянием медикаментов.

Лейкопения не связана с аутоимунным процессом, антитела против лейкоцитов встречаются редко.

Лейкоцитоз при СКВ не встречается никогда.

Тромбоцитопения в активной фазе 100 и ниже. СОЭ всегда повышена и отражает активность процесса. СРБ повышается, но повышение не связано с инфекцией. Фибриноген отражает активность. Диспротеинемия. Уровень комплемента снижен. Циркулирущие имунные комплексы (ЦИК) характерны для СКВ. Определяются антитела к ядерным компонентам ДНК и двуспираль­ной ДНК.

Клетки красной волчанки, фагоцитирующие нейтрофилы, гематоксили­новые шары, образуются розетки - это лимфоциты окружают гемотоксилино­вые шары и сами LE-клетки. При лечении сначала исчезают LE-клетки, за­тем розетки, затем гемотоксилиновые шары. LE феномен может не завер­шиться при снижении уровня комплемента и учитываются все три варианта характерные для СКВ. Т-лимфоциты и В-лимфоциты имеют большое клиничес­кое значение.

Варианты течения СКВ

1. Хроническое течение СКВ - заболевание начинается исподволь и клиника развивается более 1 года.

2. Клиника подострого варианта развивается в течение года.

3. Острый вариант - клиника развивается за полгода.

Варианты течения совпадают с названиями заболевний - по нефрити­ческому типу, по типу поражения ЦНС и т.д.

Активность I, II и III степени.

Клиническая и лабораторная характеристика степени активности СКВ.

Показатель | Степень активности

Глобул.%: альфа2 гамма

Пораж. многих клапанов

30-40 5:1000 лейкоцит.

1:128 и выше Краевой Высокие титры

Поражен. одного чаще митр. клап.

24-25 1-2:1000 лейкоц.

Гомог. и краевой

Недостат. мит­рального клап.

Един. или отсутст. 1:32

Диагноз. Критерии диагностики - аллергические осложнения.

- фотосенсибилизация - реакция на солнечное облучение эритема

- эритема по типу "бабочки"

- дискоидный вариант изменений

- извъязвления полости рта и носа

- поражение ЦНС по типу психоза

- полисерозит учитывается перикардит и плеврит

- поражение почек протеинурия 0,5 г/сутки

- ложноположительный тест на сифилис

- антитела к ДНК и LE-клетки 10 клеток на 1000 лейкоцитов

- артриты без деффекта

- анемия, лейкопения, тромбоцитопения

Если имеются 4 признака диагноз достоверен, 3 признака диагноз вероятен, 2 признака диагноз сомнительный.

- заболевания крови - цитопениии, гемолитическая анемия

- лейкозы - стернальная пункция, нет LE-клеток и нет ядерных ан­тител

- инфекционный эндокардит и миокардит но здесь септический про­цесс и лейкоцитоз а не лейкопения, деструкция клапанов и помогает по­сев на стерильность, отсутствие LE-клеток, ревматоидного фактора и вы­сокий уровень комплемента в клинике озноб и проливной пот.

- РА - нет гломерулонефрита, поражения ЦНС, нет LE-клеток, не снижен уровень комплемента и нет антител к ДНК, при РА выраженный экс­судативный процесс в суставах, извъязвления в суставах и образования узур.

При выборе метода лечения опираются на выраженность воспалитель­ного процесса и на тяжесть поражения органов (почки, ЦНС).

При хроническом варианте течения с незначительным поражением внутренних органов применяют НПВС (пироксикам, диклофенак, мовалис) и добавить аминохинолиновый препарат плаквинил но не делагил, плаквинил 3-4 таблетки в сутки в результате этого лечения добиваются быстрого эффекта.

Если активность процесса велика имеются серозиты при R-исследова­нии применяют гормоны 15 мг в сутки преднизолона, цитостатики не при­менять.

При подостром течении гормональная терапия всегда иназначают 30 мг преднизолона, он лучше метипреса. Цитостатики применяют если в те­чение 2-х недель лечения гормонами не улучшился мочевой синдром, при­меняют азотиоприн 3 таблетки в сутки в течение 4 недель вместе с гор­монами. Если эффекта от азотиоприна нет, то назначают циклофосфан 200 мг через день или биломаин? 1 гр 1 раз в месяц в/венно медленно, можно и 600 мг.

Если имеются поражения ЦНС и выраженные имунные сдвиги то допол­нительно проводят плазмоферез с заменой 20% циркулирующей крови и про­водят 3 цикла плазмофереза.

Если имеется выраженный гломерулонефрит и выраженные изменения ЦНС, то проводится пульс-терапия. Это плазмоферез по 30 мин каждый день или через день и метпрес или циклофосфан, в некоторых случаях их назначают в половинной дозе при миокардитах, но половинная доза снижа­ет степень обострения но не обеспечивает ремиссии.

Сочетание пульстерапии метипрес + циклофосфан дает хорошие ре­зультаты, но вызывает остеопороз.

Следующее средство - метатрексат 7,5 мг в неделю интервал между приемами 12 часов. Схема назначения следующая:

1. Понедельник вечером после ужина 2,5 мг.

2. Вторнник по 2,5 мг с интервалом 12 часов и до следующего поне­дельника, не чаще.

Почему доза 7,5 мг/неделю? Эта проблема однозначно не решена. В Америке назначают 15 мг/нед. Но у нас другая популяция, много больных с заболеваниями печени и почек. Метотрексат не дает дозозависимого эф­фекта. Но метатрексат при дозе 10 мг/нед. дает дозозависимый эффект. Но эта доза требует анализа крови каждые 3 недели. Это цитостатик и он подавляет костно-мозговое кроветворение, особенно если изначально был снижен уровень лейкоцитов или при нормальном содержании лейкрцитов снижен уровень гранулоцитов. Если есть сомнения, то необходима стер­нальная пункция, так как развиваются тяжелые агранулоцитозы.

При остром течении нефротического синдрома, при повышении АД наз­начают циклоспорин-А (сандемон) 2,5-5 мг на кг веса перорально.

При остром варианте всегда плазмоферез, пульстерапия цитостатики (циклофосфамин), но он обладает онкогенностью и общая доза 60 мг и при достижении эффекта дозу снижают 1 раз в неделю и реже или переводят на азатиоприн.

Иммуномодуляторы не получили серьезного применения левомизол дает тяжелое осложнение отек головного мозга с летальным исходом. Другие иммуномодуляторы тимоген, тималин, иногда интерферрон только после ле­чения основными препаратами для улучшения костномозгового кроветворе­ния.

Гаммаглобулин в/венно 300-400 мг в сутки 5 дней подряд очень до­рогой.

При тяжелом гломерулонефрите - тотальное облучение лимфоидных ор­ганов гамма-лучами.

Инфекция на фоне супрессивной терапии:

- атония мочевого пузыря и развиваются пиелиты больные жалоб не предъявляют, но появляется лихорадка;

- ангиохолиты проявляются лихорадкой с умеренными болями в правом подреберье и небольшим увеличением печени.

Лечение инфекционных осложнений антибиотиками.

Антикоагулянтный синдром - повторные тромбоэмболии, повторные флебиты и поражение легких, лечение плазмоферез + гормоны + небольшие дозы аспирина 75 мг/сутки.