Системные заболевания соединительной ткани тесты

Комплексное исследование для определения в крови антител к различным ядерным и цитоплазматическим антигенам, которое используется для скрининга системных заболеваний соединительной ткани.

• Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
• Скрининговый тест на СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки

• Анализы при подозрении на системное заболевание соединительной ткани
• Антитела при коллагенозах, скрининг

• Screening Tests, Connective Tissue Diseases
• Autoantibodies, Autoimmune Connective Tissue Disorders

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – это обширная группа заболеваний, имеющих схожие патогенез, клиническую картину, лабораторную диагностику и лечение. Известно около 200 СЗСТ, наиболее часто из которых встречаются следующие:

• ревматоидный артрит;
• полимиозит и дерматомиозит;
• системная красная волчанка (СКВ);
• системная склеродермия;
• синдром Шегрена;
• системные васкулиты;
• смешанное заболевание соединительной ткани и другие.

Диагностика СЗСТ достаточно трудна и носит комплексный характер, при этом лабораторный методы диагностики занимают центральное место. Диагностический алгоритм при подозрении на СЗСТ можно разделить на два этапа:

1 этап: скрининговые исследования. Скрининговые тесты характеризуются высокой чувствительностью к СЗСТ. Тесты с высокой чувствительностью выявляют большинство больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, а также случайно относят в эту категорию некоторых здоровых пациентов (ложноположительный результат). У пациентов с положительным результатом скрининговых тестов целесообразно проводить дальнейшее обследования на СЗСТ. Отрицательный же результат скрининговых тестов говорит о том, что вероятность СЗСТ у данного пациента очень низкая и этот диагноз маловероятен. У пациентов с отрицательным результатом скрининговых тестов проводить дальнейшее обследования на СЗСТ нецелесообразно. В таком случае требуется обследовать пациента на предмет других болезней.

В настоящее время при подозрении на СЗСТ наиболее часто используют следующие скрининговые тесты:

• Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНФ обнаруживается у пациентов с СЗСТ, но также может выявляться в крови пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз) и некоторыми опухолями. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить не только титр, но и тип свечения. Для разных СЗСТ характерны разные типы свечения. Так, например, для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический и гранулярный типы свечения, для дерматомиозита/полимиозита – ядрышковый, для CREST-синдрома – центромерный. Следует все же отметить, что тип свечения не позволяет окончательно дифференцировать СЗСТ между собой.
• Скрининговый тест на антитела к СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с различными белками, относящимися к рибонуклеопротеинам. Первоначально у пациентов с СЗСТ были обнаружены только антитела к ядерным рибонуклеопротеинам, что впоследствии дало название всей группе антител. Затем удалось выявить антитела и к цитоплазматическим рибонуклеопротеинам, но название, однако, осталось прежнее. На сегодняшний день известно более 100 цитоплазматических и ядерных антигенов. Наибольшее значение имеют Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70 и Jo-1 антигены.

2 этап: подтверждающие и дифференцирующие тесты. Подтверждающие и дифференцирующие тесты характеризуются высокой специфичностью к СЗСТ. Тесты с высокой специфичностью выявляют больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, исключают здоровых пациентов с ложноположительным результатом скрининговых тестов и позволяют дифференцировать СЗСТ между собой. Классическим примером подтверждающего теста является исследование антител к двуцепочечной ДНК (маркер СКВ).

Как правило, для полноценной диагностики СЗСТ требуется оба диагностических этапа. В некоторых случаях скрининговый тест ENA-скрин может быть использован и в качестве подтверждающего теста. Результат исследования как скрининговых, так и подтверждающих тестов следует интерпретировать с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, синдрома Шегрена, системной склеродермии, полимиозита/дерматомиозита, смешанного заболевания соединительной ткани).

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов системных заболеваний соединительной ткани: персистирующей лихорадки, немотивированной слабости, артралгии, миалгии, кожных высыпаний, синдрома Рейно, судорог, психоза, анемии, протеинурии и других.

Что означают результаты?

1) Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках

Титр: Что может влиять на результат?

• Максимальная чувствительность скрининговых тестов наблюдается при наличии системного заболевания соединительной ткани с ярко выраженными клиническими признаками;
• при назначении иммуносупрессивной терапии результат анализа может стать отрицательным.



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных;
• скрининговые тесты не позволяют окончательно дифференцировать системные заболевания соединительной ткани между собой.

38 С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)

13 Антитела к двухцепочечной ДНК (анти dsDNA), скрининг

27 Антиперинуклеарный фактор

17 Ревматоидный фактор

14 Антитела к циклическому цитруллин содержащему пептиду, IgG

Кто назначает исследование?

Ревматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.
• Lyons R, Narain S, Nichols C, Satoh M, Reeves WH. Effective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1050:217-28.

Об особенностях терапии системных заболеваний соединительной ткани, преемственности амбулаторного и стационарного звена, междисциплинарном подходе при лечении пациентов с аутоиммунной патологией рассказала заведующая ревматологическим отделением ГКБ №52 ДЗМ, главный внештатный ревматолог СЗАО Алена Загребнева. Она подчеркнула необходимость ранней диагностики системных заболеваний, значимо улучшающий прогноз для пациента и сокращающий расходы государства на его лечение.

– Алена Игоревна, ваше отделение специализируется на лечении системных заболеваний соединительных тканей. Какое место эти болезни занимают среди других заболеваний ревматологического профиля?

– Все ревматологические заболевания можно условно разделить на две группы. К первой относятся хронические заболевания суставов и позвоночника – артриты, спондилоартриты, спондилиты. Самые распространенные представители этой группы – ревматоидный и псориатический артрит, подагра, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Хуже обстоят дела с заболеваниями второй группы, в основе которых лежат поражения аутоиммунного характера. Это системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), такие, например, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, различные виды васкулитов, ревматическая полимиалгия. Эти заболевания поражают многие органы и системы человека. Системная патология сложна, она имеет свои особенности и специфику лечения. С такими заболеваниями амбулаторные, да и стационарные врачи сталкиваются реже, чем с острыми и хроническими артритами, а эффективность терапии зависит не только от знаний, но и от практического опыта врача. Находить оптимальную тактику, вовремя корректировать курс лечения, а также диагностировать болезнь на ранних стадиях способен только специалист с длительной обширной практикой. Высока и мера ответственности врача. В отличие от суставных заболеваний, которые, как правило, дают о себе знать уже в зрелом возрасте и протекают в хронической форме, системные заболевания часто поражают молодых людей и проходят в активной форме.

– Какова распространенность таких поражений?

– Распространенность СКВ или синдрома Шегрена, по общемировой статистике, – примерно 250 случаев на 100 тыс. населения; ревматической полимиалгии – 135 случаев на 100 тыс. Васкулитами, антифосфолипидным синдромом страдают около 5 человек из 100 тысяч.

Получение статистических данных по России – дело ближайшего будущего, и первый важный шаг мы уже сделали. В Москве на базе ГКБ № 52 создан и ведется регистр пациентов с СКВ. Поскольку мы же в основном наблюдаем и пациентов с другими системными заболеваниями, ведение их регистров, думаю, тоже ляжет на наши плечи.

– В чем основные трудности лечения системных заболеваний?

– В сложной патогенетической терапии, в которую входят гормоны и цитостатические препараты, которые требуют тщательного подбора. Поскольку наши пациенты – в основном молодые люди, при выборе терапии необходимо учитывать множество дополнительных факторов, в первую очередь желание иметь детей. Например, некоторые препараты, эффективно помогающие таким больным, могут вызывать химическую стерильность. И хотя доля пациенток, у которых возникла такая реакция на терапию, может быть очень мала, надо учитывать такой риск.

Важно и тщательное наблюдение больного, позволяющее вовремя провести коррекцию терапии. В 2013 году мы проанализировали данные наших пациентов и увидели, что амбулаторное звено возвращает нам их раз в год примерно в том же состоянии, которое было при выписке из стационара. То есть адекватная коррекция лечения на амбулаторном уровне фактически не была обеспечена, пока мы не организовали свои кабинеты для наблюдения за нашими пациентами.

Кроме того, пациенты с поражениями нескольких органов нуждаются в помощи разных врачей-специалистов, причем не отдельных, а работающих в одной команде. В нашей больнице практикуется междисциплинарный подход, в случае необходимости к ведению пациента подключаются нефрологи, гематологи, аллергологи, эндокринологи.

Но самая большая проблема эффективного лечения связана с поздней диагностикой. Если опираться на данные мировой статистики, пациентов с системными заболеваниями в Москве должно быть около 30 тыс. Но сейчас у нас есть данные только о 5 тыс. – это те, кто наблюдается в стационарах столицы.

Как можно более ранняя диагностика аутоиммунного заболевания и своевременное начало лечения делают прогноз для пациента намного позитивнее, позволяют избежать потери трудоспособности и обеспечить приемлемое качество жизни. Даже при самом тяжелом течении болезни мы можем сохранить многие функции. Человеку, возможно, придется принимать несколько препаратов в день, но ощущать он будет себя практически здоровым и полноценным.

Мы подсчитали экономический эффект от своевременной диагностики и компетентного подхода к ведению пациентов с СЗСТ. Например, стоимость лечения пациента с системной красной волчанкой, которому был вовремя поставлен диагноз, проведено обследование и назначена терапия, составляет около 130 тыс. рублей в год. Если заболевание запущено, наступает терминальная стадия почечной недостаточности. Такой пациент нуждается в программном гемодиализе, который обойдется государству уже в 3 млн рублей в год.

Во многих случаях диагностика СЗСТ требует расширенного обследования, сложных лабораторных анализов, оценки степени поражения различных органов. А значит, госпитализации. Поэтому очень важно, чтобы пациент был направлен к нам врачом общей практики или специалистом-ревматологом. У нас хорошие лаборатории, которые позволяют сделать все необходимые исследования и получить морфологические заключения.

– По факту при ГКБ № 52 работает Центр лечения системных заболеваний соединительной ткани, осуществляется стационарное и амбулаторное лечение пациентов?

Сейчас у нас 4 кабинета, которые позволяют принять всех пациентов с системными заболеваниями из Северо-Западного округа Москвы и наблюдать пациентов из других округов столицы и ближайшего Подмосковья.

Обсуждается вопрос транслирования нашего опыта объединения стационарной и амбулаторной помощи на все ревматологические центры Москвы, чтобы каждый человек с таким диагнозом не только имел возможность госпитализации, но и находился под постоянным амбулаторным наблюдением своего врача. Каждый окружной ревматологический центр будет обслуживать один-два округа столицы. Пациенты же с СЗСТ будут лечиться и наблюдаться у нас.

О нашем центре в столичных медицинских учреждениях знают, пациент может быть направлен к нам для консультации как врачом общей практики, так и врачом-ревматологом, как из поликлиники, так и из городского ревматологического центра. Записаться к нам можно, позвонив в консультативно-диагностическое отделение по телефону +7 (499) 190-43-05 с 8:30 до 17:00 в будние дни. Если необходимо, мы госпитализируем пациента, в том числе для первичной диагностики. После обследования назначается терапия.

– Как проходит лечение системного заболевания после выписки из стационара? Как должно проводиться амбулаторное наблюдение пациента, которому назначена терапия?

– Подавляющее большинство пациентов, которые приходят к нам, достигают ремиссии в срок от полугода до года. У них меньше индекс органных поражений, они находятся на правильной терапии, мы можем вовремя уменьшить дозу сильнодействующих препаратов с кумулятивным эффектом (в основном это кортикостероиды). Таким образом достигается клинический успех.

До достижения ремиссии человек находится на амбулаторном наблюдении в нашем центре. Режим наблюдения зависит от течения заболевания. Если оно в активной фазе, врач встречается с пациентом раз в месяц. Для большинства наших больных необходимо посещение ревматолога раз в полгода. Если достигнута безмедикаментозная ремиссия, можно показываться не чаще одного раза в год.

– Возможно ли полное излечение?

– Да, и мы снимаем таких пациентов с наблюдения. Но пока, к сожалению, это встречается нечасто. Зато случаев, когда человек переходит на амбулаторное наблюдение и уже не нуждается в госпитализации, в нашей практике большинство.

– По каким признакам врач общей практики поймет, что пациента надо направить к вам?

– Системные заболевания, как следует из их названия, вызывают мультиорганные поражения, что сопровождается лихорадкой, потерей массы тела, другими проявлениями, которые нельзя объяснить обычным инфекционным заболеванием. С сердцем, легкими, суставами, другими органами что-то происходит, а причина неясна. Часто больной проходит всех специалистов по кругу, и уже в конце его попадает к специалисту, у которого достаточно знаний, чтобы предположить аутоиммунное заболевание.

В целом неясная симптоматика, боли в различных органах и фебрильная температура тела указывают на вероятность развития СЗСТ. Анализы и инструментальные тесты помогут исключить психосоматику, которая дает похожие проявления. Пациента, у которого все анализы в норме, скорее всего, нужно направить к психоневрологу. Инструментальные тесты при СЗСТ также в большинстве случаев покажут изменения в тех или иных органах.

Разработка четких и максимально эффективных алгоритмов маршрутизации пациентов с подозрением на СЗСТ для врачей общей практики – дело ближайшего будущего.

– Вы говорили про образовательные программы для врачей на базе Центра системных заболеваний.

– Образовательная деятельность очень важна, при этом она должна быть направлена не только на врачей, но и на пациентов. Планируем три основных блока. Первый: подготовка врачей общей практики. Второй: подготовка врачей-ревматологов, поскольку при лечении системных заболеваний есть ряд важных правил, которые должны обязательно соблюдаться, ряд показателей, которые должны отслеживаться на постоянной основе.

Третий этап: образование для пациентов. Свою болезнь такой больной должен знать не хуже врача, понимать нюансы, связанные с этим, знать, что надо предпринять в экстренной ситуации. Для прошедших лечение у нас проводим школы пациентов с СЗСТ. Это оказалось востребованным пациентами и улучшило результаты лечения.

– Какое значение имеет регистр пациентов с СКВ, как он используется?

– В регистр заносятся сведения обо всех пациентах с системной красной волчанкой, наблюдающихся в лечебных учреждениях Москвы. Как я уже говорила, пока их в шесть раз меньше, чем должно быть исходя из статистических расчетов.

Это не просто список пациентов, но систематизированная база данных с историями болезни. Данные регистра позволяют анализировать результаты терапии, динамику заболевания, сопоставлять информацию и вести научные исследования.

Регистры пациентов нужны всем. Для структур здравоохранения это возможность планировать бюджет на основе данных о количестве людей, нуждающихся в дорогостоящих препаратах. Кроме того, это прекрасная база для научных исследований: на основе нашего регистра уже защищено несколько диссертаций, будут еще.

Но самое главное: регистр позволяет нам лучше лечить пациентов. Мы можем работать в соответствии с принципами доказательной медицины, принимая более взвешенные решения по назначению и коррекции терапии, более точно прогнозировать риски возникновения осложнений, что очень важно при использовании сильнодействующей (например, цитостатической и глюкокортикоидной) терапии. Регистр обеспечивает бесперебойную связь с пациентами, позволяет контролировать циклы лечения, если надо – напоминать о необходимости сдать анализы, пройти осмотр. Заботясь таким образом о пациенте, мы получаем от него отличную отдачу: более ответственное отношение к лечению и доверие к врачу.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

В клинике этого синдрома имеются признаки ССД, полимиозита, СКВ и у части больных — признаки синдрома Шегрена. В общем анализе крови при СЗСТ у половины больных обнаруживается гипохромная анемия и тенденция к лейкопении. СОЭ у всех больных увеличена. Для СЗСТ характерна гипергаммаглобулинемия, иногда чрезмерная. Первым признаком наличия у больного СЗСТ может быть высокий титр аптинуклеарных антител.

Очень характерным маркером СЗСТ считается присутствие в крови антител к рибонуклеопротеину. Выживаемость больных с наличием этого маркера вдвое выше, чем у больных при его отсутствии. Однако уровень этого показателя не коррелирует с активностью процесса и развитием обострения заболевания. Антитела к SM-антигену и нативной ДНК при СЗСТ не обнаруживаются, что его отличает от СКВ.

Полимиозит и дерматомиозит. В общем анализе крови у больных ноли миозитом и дерматомиозитом отклонений может не быть, либо выявляться умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (12-15 х 109/л), лимфоцитопения, эозииофилия, возможна умеренная гипергаммаглобулинемия. Все это указывает на хроническое течение заболевания.

Основным лабораторным критерием при ПМ и ДМ является увеличение в крови ряда ферментов — креатинфосфокиназы, альдолазы, лактатдегидрогензы, трансаминаз. Первые два фермента более специфичны для поражения мышц. Увеличение в крови КФК нередко выявляется задолго до появления клинических признаков болезни. Этот тест положительный у 95% больных в разные периоды течения заболевания. Однако надо учитывать то, что высокий уровень КФК в крови возможен и при других видах патологии (вирусный миокардит, алкогольное поражение мышц и сердца, гипотиреоз, лечение пеницилламином, циметидином, азидотимедином, гипокалиемия, трихинеллез и др.).

Диагностическую ценность имеет определение концентрации миоглобина в сыворотке крови и в моче. Миоглобинурия выявляется редко.

У больных ПМ и ДМ могут быть выявлены РФ (у 4-8% больных), АНФ (у 25-70% больных), LE-клетки, антимышечные антитела (у 80-90% больных), антитела Jo-1 (у 20% больных), РМ, Mi, Ки, компонент рибонуклеонротеина (у 87% больных).

Определяющим лабораторным критерием диагностики ПМ и ДМ является гистоморфологическое исследование биоптата кожи и мышцы. У 80% больных морфологические данные указывают на неспецифическое воспаление. Имеются признаки дегенерации мышечных волокон с признаками фагоцитоза и регенерации. Ярким признаком этой патологии является обнаружение круглоклеточной инфильтрации. При длительном течении болезни обнаруживается фиброз и кальциноз. Надо учитывать то, что ДМ и ПМ у 10-20% больных после 40 лет сочетается со злокачественным образованием с поражением легких, яичек, простаты, кишечника. Опухоль чаще проявляется лишь через 3 года.

У 15-20% больных при исследовании биоптата патология не обнаруживается, что чаще зависит от локализации процесса и места взятия биоптата.

Чрезвычайно важно лабораторные исследования выполнять в динамике.

Болезнь и синдром Шегрена

В общем анализе крови при этой патологии специфических изменений нет, у 20-40% больных возможна нормохромная железодефицитная анемия, иногда гемолитическая. У большинства больных имеется лейкопения, лимфоцитоз, мопоцитоз, у 5-10% больных - абсолютная эозинофилия, возможна легкая тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Болезнь Шегрена (БШ) характеризуется гиперпротеинемией, умеренным снижением альбуминов и значительной гииергаммаглобулинсмией, которая отмечается у У4 больных. У 80-90% больных обнаруживается увеличение СРБ, РФ — у ГУ4 больных, имеется высокое содержание ЦИК, у 30% больных выявляется криоглобулии, АНФ — у 2/я больных. LE-тест положительный только у 15% больных, у 50% больных имеются антитела к эпителиальным клеткам слюнных протоков, у 35% больных — антитела к тиреоглобулину. Антитела к нативной и денатурированной ДНК при БШ обнаруживаются редко.

При болезни Шегрена выявляются также антитела Ко (SS-A) — у 75% больных, La (SS-B) — у 50% больных, определяется повышенный титр HLA-B8, HLA-DRg, HLA-DR5. Для БШ характерны нормальные или повышенные показатели комплемента. Гипокомплементемия и снижение С3/С4 фракций комплемента указывают на неблагоприятное течение заболевания.

В случае вторичного синдрома Шегрена лабораторные показатели будут зависеть и от активности основного заболевания (РА, СКВ, полимиозит, тиреоидит Хашимото, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз и др.).

Важнейшее диагностическое значение имеет биопсия малых слюнных желез полости рта. Для БШ характерны отечность паренхимы слюнной железы, лимфоцитарная инфильтрация, признаки атрофии ацинусов, утрата нормальной архитектоники, фиброз, сужение просвета протоков. В финале заболевания — дезорганизация слюнных желез, фиброз с лимфоидными фолликулами и островками пролиферации эпителия протоков.

Узелковый полиартериит

Специфические маркеры лабораторной диагностики узелкового полиартериита (УП) отсутствуют. В общем анализе крови в активную фазу заболевания определяется умеренная нормохромная анемия, выраженной она становится при уремии и кровотечениях. Имеется лейкоцитоз до 15-20 х 10 9/л, при поражении легких (бронхиальная астма) появляется эозинофилия.

Увеличению СОЭ придается большое значение. В анализе мочи при поражении почек определяется протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови — увеличение содержания креатинина и мочевины, СРБ, у-глобулинов.

Для УП характерно повышение показателей щелочной фосфатазы, увеличение уровня печеночных ферментов. РФ обнаруживается редко, АНФ имеет низкие титры, иногда выявляются криоглобулины. Содержание в крови иммуноглобулинов повышено, а уровень сывороточного комплемента (компонентов С3 и С4) снижен.

При системных васкулитах большую диагностическую ценность представляет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), однако это касается гранулематоза Вегепера, синдрома Черджа—Стросса, микроскопического полиангиита и быстро прогрессирующего гломерулонсфрита. Этот тест положительный у 65-90% этих больных. При узловом периартериите ои выявляется лишь в 5 -10% случаев.

В диагностике УП большое значение придается морфологическому исследованию биопгатов измененных участков кожи, мышц, почек, нервов, что повышает степень диагностики. При гистоморфологическом исследовании биоптатов выявляется поражение всех слоев артерий, отек интимы сосудов, очаги некроза, фибриноидные изменения, деструкция внутренней эластической мембраны. С развитием процесса возникает воспалительная клеточная инфильтрация всех слоев сосудов. Исход такого воспаления — развитие фиброза.

Геморрагический васкулит (ГВ, пурпура Шенлейна—Геноха), Лабораторные показатели неспецифичны, у У3 больных выявляется увеличение титров ЛСЛ-О. При иммунологическом исследовании определяется увеличение в сыворотке крови IgA и иммунных комплексов, содержащих IgA.

Синовиальная жидкость суставов содержит лейкоциты, главным образом нейтрофилы. В биоптате кожи гистоморфологически обнаруживается некротизирующий васкулит и гранулоциты.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Контрольно-измерительные средства

По интегрированной элективной дисциплине

Контрольно-измерительные средства обсуждены на заседании модуля Нефрологии

Руководитель модуля, д.м.н., профессор

Контрольно-измерительные средства обсуждены на заседании кафедры амбулаторно-поликлинической терапии

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор

1. Какие исследования наиболее информативны при острой ревматической лихорадке?

А. Волчаночные клетки

В. Ревматоидный фактор

С. Антистрептококковые антитела

Е. Антинуклеарный фактор

2. При каком заболевании наблюдается поражение кожи в виде кольцевидной эритемы:

А. Ревматическая лихорадка

В. Системная красная волчанка

С. Ревматоидный артрит

D. Системная склеродермия

Е. Узелковый периартериит

3.Для какого заболевания характерно повышение титров антигиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина:

С. Системная красная волчанка

D. Ревматическая лихорадка

Е. Системная склеродермия

4. Какое поражение кожи наиболее характерно для ревматической лихорадки :

В. Индурация кожи

С. Кольцевидная эритема

Е. Узловатая эритема

5. Ревматическую лихорадку называют болезнью:

В. Сокольского – Буйо

6. К диагностическим критериям острой ревматической лихорадки НЕ относится:

E. Подкожные узелки

7. Поражение каких суставов наиболее характерно при ревматической лихорадке:

B. Дистальных межфаланговых

D. Сакроилеальных сочленений

8. Для ревматической лихорадки характерны следующие лабораторные показатели:

D. Повышение уровня фибриногена

E. Повышение титров антистрептокиназы, антигиалуронидазы

9. Для острой ревматической лихорадки НЕ характерно:

A. Возраст 15 – 17 лет

B. Нарастание интенсивности сердечных шумов в динамике заболевания

C. Клапанное поражение через 4-6 месяцев от начала заболевания

D. Связь заболевания со стрептококковой инфекцией

E. Обнаружение порока сердца в самом начале заболевания

10. Морфологическими признаками острой ревматической лихорадки НЕ является:

A. Язвенно-некротический вальвулит

В. Мукоидное набухание

C. Ревматическая гранулома

D. Фибриноидный некроз

11. Что относится к большим диагностическим критериям острой ревматической лихорадки:

В. Повышение температуры

E. Повышение титров антистрептококковых антител

12. Что обусловливает тяжесть течения ревматической лихорадки и ее прогноз:

D. Ревматические узелки

E. Кольцевидная эритема

13.Ревматическая лихорадка преимущественно развивается в возрастной группе:

15. Этиологическим фактором возникновения ревматической лихорадки является:

A. Синегнойная палочка

B. Кишечная палочка

C. Золотистый стафилококк

D. Бета-гемолитический стрептококк группы А

16. К малым критериям Киселя-Джонса-Нестерова относится:

B. Ревматические узелки

C. Кольцевидная эритема

17. Наиболее характерным проявлением ревматического полиартрита является:

A. Припухлость сустава

B. Гиперемия кожи в области сустава

C. Летучесть болей

D. Поражение связочного аппарата

E. Ограничение движений

18. Наиболее частый электрокардиографический признак ревмокардита:

A. Пароксизмальная тахикардия

В. Удлинение интервала РQ

D. Полная атриовентрикулярная блокада

E. Фибрилляция предсердий

19. Какие группы антибактериальных препаратов назначаются при ревматической лихорадке?

21. Юноша 17 лет обратился к врачу с жалобами на боли и припухлость в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 37,6 градусов, появление сыпи на туловище. Из анамнеза: 3 недели назад перенес ангину, после которой через 2 недели появились вышеуказанные жалобы. При осмотре: артрит правого коленного сустава, на коже груди, внутренней поверхности рук – кольцевидная эритема.

Какой диагноз наиболее вероятен?

B. Острая ревматическая лихорадка.

D. Реактивный артрит

E. Узелковый периартериит

22. Через 2 недели после перенесенной ангины подросток обратился к участковому врачу с

одышкой, болями в сердце, припухлостью коленных суставов, слабостью.

Какое заболевание наиболее вероятно?

D.Острая ревматическая лихорадка

23.Патогномоничным кожным синдромом при острой ревматической лихорадке является:

B. Геморрагический васкулит

25.К поражению сердца при ревматической лихорадке НЕ относится:

27. Поражение почек при острой ревматической лихорадке характеризуется:

A. Быстропроходящим гломерулонефритом токсического генеза без исхода в хронический

B.Развитием хронического пиелонефрита

D. Гломерулонефритом ревматического генеза с исходом в хронический

E.Развитием мочекаменной болезни.

28. К данным, подтверждающим предшествовавшую стрептококковую инфекцию относятся:

A.Положительная стрептококковая культура, выделенная из глотки

B.Положительная стрептококковая культура, выделенная в моче

C.Положительная стрептококковая культура, выделенная в крови

D.Анамнестические указания на перенесённую 2-3 нед назад ангину

E. Анамнестические указания на перенесённую 2-3 дня назад ангину

29. Эрадикацию бета-гемолитического стрептококка из глотки проводят с использованием:

30. Патогенетическое (противовоспалительное) лечение острой ревматической лихорадки заключается в назначении:

31. Девушка 16 лет, отмечает боль, припухлость коленных суставов, высыпания

на теле, лихорадку, першение в горле. Объективный осмотр: на туловище - кольцевидная эритема, припухлость коленных суставов. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, тахикардия. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Какое дообследование пациентки наиболее целесообразно?

A. Ревматоидный фактор

B. Антитела к нативной ДНК

D. Реакция Райта-Хеддельсона

E. С- реактивный белок

32. Что является угрозой прерывания беременности при ревматической лихорадке?

33. Прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревмапороками сердца зависит от степени риска. Что относится к ІІІ степени риска?

A.Признаки правожелудочковой недостаточности, повторная ревматическая лихорадка, мерцательная аритмия, легочная гипертензия

B.Признаки левожелудочковой недостаточности, повторная ревматическая лихорадка, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия.

C.Без выраженных признаков сердечной недостаточности и без повторной ревматической лихорадки.

D.Начальные симптомы сердечной недостаточности и повторной ревматической лихорадки.

E.Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности

34. Прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревмапороками сердца зависит от степени риска. При каких степенях риска сохранение беременности возможны?

E.нет правильного ответа

35. При критическом митральном стенозе площадь митрального отверстия (см2):

E. 12 /л, гемоглобин -110 г/л, лейкоциты – 7,8 × 10 9 /л СОЭ – 66 мм/час.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Идиопатический дерматомиозит

B. Системная склеродермия

C. Системная красная волчанка

D. Ревматоидный артрит

E. Острая ревматическая лихорадка

146. Какие сосуды поражаются при узелковом периартериите?

A) Артерии мелкого и среднего калибра

B) Капилляры и посткапилляры

C) Вены и венулы

D) Аорта и ее ветви

E) Лимфатические сосуды

147. При геморрагическом васкулите поражаются:

A) Артерии крупного калибра.

B) Микроциркуляторное русло.

C) Вены среднего калибра.

D) Вены крупного калибра.

E) Височная артерия.

148. Для гранулематоза Вегенера наиболее характерно:

A) Поражение височной артерии

B) Образование бронхоэктазов

C) Язвенно-некротическое поражение носоглотки

D) Отсутствие пульса на лучевой артерии

E) Мигрирующий тромбофлебит

149. Что не входит в группу гранулематозных васкулитов?

A) Узелковый периартериит

B) Эозинофильный васкулит

C) Височный артериит

D) Неспецифический аортоартериит

E) Гранулематоз Вегенера

150. Какой синдром не характерен для системных васкулитов?

151. Развитию узелкового периартериита наиболее часто способствует:

A) Повышение титра противострептококковых антител

B) Персистенция вируса гепатита В

C) Хламидийная инфекция

D) Иерсиниозная инфекция

E) Бруцеллезная инфекция

152. Какой иммунологический маркер наиболее характерен для гранулематозных васкулитов?

A) Антинуклеарный фактор

B) Ревматоидный фактор

C) Волчаночный антикоагулянт

D) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

E) Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

153. Повышение какого иммунологического показателя наиболее характерно для васкулитов с поражением мелких сосудов и капилляров?

A) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

B) Антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

C) Циркулирующие иммунные комплексы

D) Компоненты комплемента

154. Укажите наиболее ранний симптом в клинике узелкового периартериита:

A) Нефротический синдром

B) Синдром Иценко-Кушинга

155. Какое поражение сердца наиболее характерно для узелкового периартериита?

A) Бородавчатый эндокардит

B) Инфаркт миокарда

C) Экссудативный перикардит

E) Диффузный миокардит

156. Укажите наиболее характерный синдром поражения легких при узелковом периартериите?

C) Аспирационная пневмония

D) Бронхообструктивный синдром

157. Какие изменения в общем анализе крови наиболее характерны при узелковом периартериите?

D) Гиперхромная анемия

158. Какой симптом из нижеперечисленных имеет решающее значение для диагностики узелкового периартериита?

A) Отсутствие пульса на лучевой артерии

B) Повышение артериального давления

C) Синкопальные состояния

D) Боль в яичках

159. Какие сосуды поражаются в первую очередь при гранулематозе Вегенера?

A) Сосуды печени

B) Сосуды головы

C) Сосуды нижних конечностей

D) Сосуды верхних конечностей

E) Сосуды верхних дыхательных путей

160. Какие клинические проявления наиболее характерны для начальных проявлений гранулематоза Вегенера?

161. Укажите клинические проявления, наиболее характерные для терминальной стадии гранулематоза Вегенера?

B) Анкилозы суставов

C) Печеночная кома

D) Хроническая почечная недостаточность

E) Острое нарушение мозгового кровообращения

162. Что наиболее характерно для поражения верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера?

B) Атрофический ринит

C) Афтозный стоматит

D) Язвенно-некротическая ангина

E) Стенозирующий ларингит

163. Основными препаратами в лечении гранулематоза Вегенера являются:

B) Биологические агенты

E) Нестероидные противовоспалительные препараты

164. Для гигантоклеточного артериита не является характерным:

A) Развитие болезни в молодом возрасте

B) Поражение сосудов крупного и среднего калибра

C) Сочетание с ревматической полимиалгией

D) Боль в височной области

E) Ускоренное СОЭ

165. Основным методом диагностики неспецифического аортоартериита является:

D) Контрастная ангиография

E) Ультразвуковое исследование сосудов

166. Какие сосуды наиболее часто поражаются при болезни Такаясу?

A) Артерии мелкого калибра

B) Вены крупного калибра

C) Микроциркуляторное русло

D) Дуга аорты и ее ветви

E) Височные артерии

167. Ишемический синдром при неспецифическом аортоартериите проявляется всем, кроме:

A) Головокружения, обмороки

B) Гипотрофия мышц плечевого пояса

C) Разница в артерильном давлении на руках и ногах

D) Боль и похолодание нижних конечностей

E) Систолический шум над сонными артериями

168. Синдром Гудпасчера характеризуется:

A) Бронхообструктивным синдромом

B) Язвенно-некротическими поражениями

C) Миалгиями и артралгиями

D) Увеитом и иридоциклитом

E) Легочным кровотечением и кровохарканьем

169. В патогенезе геморрагического васкулита наибольшее значение имеет:

A) Антинуклеарные антитела

B) Волчаночный антикоагулянт

C) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

D) Гиперпродукция иммуноглобулина А

E) Антитела к мембране клубочков почек

170. Право возникло:

A) позже государства

B ) раньше государства

C) параллельно с государством

D) в ранее средневековье

E) в позднее средневековье

171. Какой из данных источников относится к позитивному праву?

B) законодательные акты

D) ханское право

172. Возможно ли в структуре правовой нормы упущение какого-либо элемента?

C) в особых случаях

D) структура правовой нормы зависит от обстоятельства

E) структура правовой нормы не зависит от обстоятельства

173. Государственную власть в Казахстане осуществляют:

B) Генеральный прокурор РК

C) Правительство РК

D) Премьер-министр РК

E) Председатель Сената РК

174. Парламент Республики Казахстан:

A) Высший исполнительный орган, осуществляющий законодательные функции

B) Местный законодательный орган, осуществляющий правотворческие функции

C) Высший представительный орган, осуществляющий законодательные функции

D) Высший законодательный и исполнительный орган

E) Высший исполнительный орган

175. Конституция это –

A) Средство осуществления власти

B) Основной закон государства

C) Договор между государством и гражданином

D) Закон регулирующий международные отношения

E) Средство распределения власти

B) государство, части которого объединены одной религией и одним и культурными традициями

C) государство состоящее из единиц, имеющих своих конституции, законов и правительств, в них назначаются управители, формируют местные органы управления

D) государство состоящие из автономных республик

E) государство объединенный по общим целям

177. Сроки полномочия Президента Республики:

A) Более двух раз подряд

178. Государственный аппарат - это:

A) Деятельность чиновников, осуществляющие функции государства

B) Элемент государственного устройства

C)Система всех наделенных властными полномочиями органов государства, созданных для решения стоящих перед ним задач и осуществления его функций

D) Государственные служащие наделенные особыми функциями

E) Все чиновники работающие в государственной сфере

179 3. Кодекс Республики Казахстан от 13.12.1997 является:

180. Занятие медицинской или фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим сертификата и на данный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека, влечет:

A) изъятие орудие

B) доход осужденного за период от двадцати до сорока месяцев

C) арест на срок от десяти до двадцати лет

D) исправительная работа на срок до двух лет, либо лишением права занимать определенные должности на срок до двух лет

E) штраф в размере от ста до пятисот месячных расчетных показателей