Сочетанная травма мягких тканей

Травмы различного происхождения – один из наиболее частых поводов обращения к медикам госпитализации. В зависимости от типа, количества и локализации все повреждения делятся на несколько групп, одну из которых представляют так называемые сочетанные травмы, которые определяются при наличии повреждений нескольких областей.

Фото 1. Самая частая причина сочетанных травм - дорожные аварии. Источник: Flickr (Ruin Raider).

Виды травм

Все, полученные на производстве, при падениях с большой высоты, в ДТП или в случае избиения повреждения для удобства классифицированы следующим образом:

• Изолированные – травмирован только один орган в пределах полости или сегмент конечности.
• Сочетанные – повреждены как минимум две из семи анатомических областей.
• Множественные – несколько ранений в одной области.
• Комбинированные – наличие одновременно нескольких повреждений, полученных в результате воздействия различных травмирующих факторов.

Характер травмы определяется в ходе оказания первой помощи выездной бригадой. Окончательный диагноз выставляется уже в стационаре с учетом детального обследования.

Что такое сочетанная травма

В отечественной медицинской классификации сочетанная травма – это наличие повреждений двух, трех и более анатомических областей тела.

При этом название повреждению дается после выявления доминирующего, то есть вызывающего наибольший травматический шок ранения. В соответствии с локализацией самого шокогенного повреждения выделяют сочетанные травмы:

• Головы
• Шейного отдела
• Грудной клетки
• Позвоночного столба
• Живота
• Таза
• Конечностей.

Обратите внимание! Такой порядок постановки диагноза обязателен, поскольку от правильности классификации и терминологии в данном случае зависят тактика лечения и прогноз на выздоровление.

Причины сочетанных травм

Вероятность получения сочетанного повреждения наиболее высока в следующих ситуациях:

• ДТП, причем для пешеходов, водителей и пассажиров транспорта как участников аварии характерны собственные сочетания. У попавших под машину обычно обнаруживаются черепно-мозговые травмы, переломы костей голеней и таза, разрывы внутренних органов брюшной полости. Водитель обычно получает сдавленные травмы грудной клетки, пассажиры – разрыв легкого, печени, переломы ребер.
• Аварийные ситуации на производстве. Характер травм зависит типа производства, но обычно это последствия сильного сдавливания.
• Падения со значительной высоты, в результате которых диагностируются множественные повреждения скелета и разрывы органов.
• Взрывы чреваты многочисленными травмами разных типов.
• Избиения. Для них свойственны ЧМТ, переломы ребер, закрытые травмы органов брюшной полости.

Сочетанными могут быть также огнестрельные ранения, но в мирной жизни такие травмы - редкость, это более характерные повреждения часто отмечаются в зоне военных действий.

Фото 2. Работа на высоте - также в зоне риска получения сочетанной травмы. Источник: Flickr (stéphane giner).

Симптомы и признаки

Все повреждения подразделяются также на закрытые и открытые. Поэтому при наличии обоих типов или комбинации только закрытых, следует обратить внимание на характерные признаки сочетанного повреждения:

• Ярко выраженный болевой синдром, особенно при незначительных внешних признаках ранения.
• Шоковое состояние.
• Значительная кровопотеря.
• Нарушение дыхательной функции.
• Травматическая болезнь – системный ответ организма на повреждения, протекающий в 4 стадии.

Обратите внимание! Дополнительно в качестве симптомов сочетанной травмы определяются снижение давления, интоксикация, гиповолемия и другие дисфункции органов и систем.

Первая помощь

С учетом причин сочетанной травмы первое, что нужно сделать свидетелю происшествия – это незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Можно только попытаться осторожно остановить наружные кровотечения, прикрыть раны во избежание их инфицирования.

Прибывшие медики профессионально оценивают состояние пострадавших, обеспечивают противошоковую терапию (иммобилизация, остановка кровотечений, обезболивание, интубирование и т. д.).

Это важно! Не обладая специальными медицинским знаниями, пострадавшего нельзя трогать, пытаться иммобилизовать поврежденные конечности или переворачивать, особенно если человек без сознания. Скрытые повреждения в результате таких действий усугубляют и без того тяжелое состояние.

Лечение сочетанной травмы

После доставки пострадавшего в стационар и необходимых исследований (рентгенография, диагностическая лапароскопия, МРТ) ставится диагноз. Согласно ему определяется необходимость хирургического вмешательства и степень его срочности:

• Экстренная операция – по сути реанимационное мероприятие, которое требуется при угрожающих жизни состояниях.
• Срочная операция – проводится после экстренных для предотвращения осложнений.
• Отсроченное вмешательство – рекомендовано при отсутствии неблагоприятного прогноза.

Вероятны также сочетанные травмы, при которых операции не требуются. Например, ушиб живота и грудной клетки без разрыва органов.

После хирургических манипуляций пострадавший транспортируется в отделение реанимации. Там выполняются инфузии кровезаменителей или цельной крови, осуществляется смена дренажей и повязок. Назначаются также системные препараты для восстановления работы поврежденных органов.

После стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и последующей реабилитации.

Профилактика получения травм

Предотвратить или хотя бы снизить риск получения травмы помогут соблюдение ПДД и техники безопасности при высотных работах и на производстве.

Следует также избегать конфликтов, избегать мест и ситуаций, опасных с точки зрения нападения или совершения теракта.

Повышенная виктимность (склонность стать жертвой преступный действий) - это часто психологическая проблема, которая должна корректироваться при помощи психологов.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА.

Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (тупая травма живота, головы, грудной клетки и др.);

2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полости:

1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов.

Повреждения мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Нарушение функции выражаются по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм сдавлений:

1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) – это так называемая позиционная травма – это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей;

2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровеносное русло. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, то есть сохраняется ишемия тканей даже после декомпрессии (после удаления сдавливающего агента).

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.

3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, проводится гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно – хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты – увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы – т.е. разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают гипербарическую оксигенацию (ГБО). При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты – гемодез; препараты, улучшающие реологию крови – реополиглюкин.

Для борьбы с ацидозом назначают бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез – назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3 – 4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. В тяжелых случаях, при полной анурии (ОПН) – подключают искусственную почку – гемодиализ.

Повреждения головы.

Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.

Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).

Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.

Лечение: постельный режим в течение 2 – 3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.

Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.

Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции.

Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.

Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.

Повреждения груди.

Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.

Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.

Открытые: непроникающие и проникающие ранения.

Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.

Лечение: при остановившемся кровотечении – пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Техника выполнения плевральной пункции: пациент закидывае верхнюю конечность за шею, тем самым расширяя растояние межреберных промежутков, после обработки операционного поля проводится обезболивание доступа по методу Вишневского, (Запомните: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. Если вводить иглу по нижнему краю, то можно повредить межреберную артерию, а это очень опасно ввиду неостанавливающегося кровотечения из нее) далее для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное.

При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость путем наложения окклюзионной повязки.

Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. При этом воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного пневматоракса в открытый: производится пункция плевральной полости толстой иглой во второе межреберье по среднеключичной линии, игла не удаляется до доставки пострадавшего в стационар. В стационаре – во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого.

Ранения сердца – все ножевые ранения передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие его тампонады, когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности, вплоть до его остановки. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца.

Повреждения живота: закрытые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждения забрюшинных органов.

Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости.

Дата публикации: 21.03.2019

Дата проверки статьи: 02.12.2019

Ушиб — закрытое, механическое повреждение мягких тканей лёгкой степени. Определяется у людей любого возраста и пола. Чаще возникает при падении или ударах о твердые предметы. У детей первых лет жизни преобладают бытовые, игровые травмы, ушиб мягких тканей лица и шеи. В более старшем возрасте основным видом травматизма являются транспортные, спортивные, уличные травмы.

Ушиб становится не только эстетическим дефектом, но и доставляет боль, может осложниться некрозом тканей, гемартрозом, нарушением кровообращения. Последствия травмы, даже самой несерьезной, трудно предугадать, поэтому пациенты, получившие ушиб, должны сразу обращаться за помощью к травматологу.

• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика
• Последствия и осложнения
• Источники

Причины

В большей части случаев ушиб мягких тканей возникает вследствие падения с небольшой высоты, удара тупым предметом. Чаще определяется у детей, что связано с их высокой физической активностью. Взрослые обычно травмируются в зимний период при падении на улице, летом — во время работы на даче.

Причиной травматического повреждения мягких тканей могут стать такие обстоятельства, как:

• неумелое управление велосипедом;
• дорожно-транспортные происшествия;
• падение тяжёлых предметов на руку, ногу;
• занятия травмоопасными видами спорта;
• несоблюдение правил безопасности на производстве;
• природные и промышленные катастрофы;
• криминальный инцидент.

Симптомы

При ушибе повреждаются поверхностно расположенные ткани: кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, без существенного нарушения органов и структур. Возможно повреждение спины, головы, шеи, грудной клетки, живота, бёдер, верхних и нижних конечностей, пальцев, лица, шеи, плеч. Чаще страдает коленный, голеностопный суставы, пальцы рук и ног.

Заподозрить ушиб мягких тканей можно по следующим признакам:

• болезненность, которая усиливается при ощупывании, надавливании;
• повышение температуры на месте травмы;
• сглаживание контуров сустава;
• образование гематомы. Синяки бывают небольшие или обширные, располагаются под кожей, в наружных слизистых оболочках или в глубине мышц. Цвет варьируется от ярко-красного до фиолетового, чаще всего они неоднородные — внутри красные, края темные;
• плотная, ограниченная или разлитая припухлость, отечность над местом повреждения;
• движения сохранены, но ограничены.

Диагностика

Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо участие травматолога или ортопеда. В первую очередь врач проводит внешний осмотр, определяет место и тяжесть ушиба. Из разговора с пациентом уточняет события при которых произошла травма, изучает медицинскую карточку.

Чтобы исключить более тяжёлые повреждения, как растяжение связок, перелом, вывих, назначает рентгенографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

Лечение

Лечение ушибов мягких тканей обычно консервативное. Всем пациентам рекомендуют покой поврежденной части тела, при ушибе колена советуют ограничить двигательную активность. Если на месте повреждения имеются царапины, ссадины, раны их обрабатывают йодом или зелёнкой.

В качестве первой помощи к месту повреждения прикладывают холод. Он не только обезболивает, но и уменьшает отёк, останавливает образование гематом. Далее накладывают тугую, давящую повязку. Под давлением повязки сужается просвет кровеносных сосудов, что позволяет остановить кровотечение из поврежденных сосудов, предотвратить возникновение обширной гематомы, отёка. При тяжёлых и ушибах средней тяжести используют гипсовую лангету.

В тех случаях, когда гематома мягких тканей уже образовалась, назначают рассасывающие местные препараты, компрессы и примочки с разогревающими мазями. При болях принимают ненаркотические анальгетики в таблетках, местно втирают нестероидные противовоспалительные мази, крема, гели. На третьи сутки после ушиба направляют на УВЧ-терапию, лечение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез. В тяжёлых случаях в восстановительном периоде применяют лечебную физкультуру, массаж. В среднем симптомы ушиба проходят в течение 7-20 дней.

При подозрении на скопление крови, воспалительной жидкости, образование большого количества жидкости выполняют прокол полости сустава с последующим дренированием и антисептической обработкой.

Если у человека произошло повреждение каких-либо органов, то травма может быть изолированной, множественной, сочетанной или комбинированной. Пожалуй, самой сложной в лечении и самой опасной для жизни пациента является сочетанная травма. Мало кто знает о этих видах травм, потому следует более подробно разобраться в них.

Сочетанной травмой называется повреждение, во время которого может травмироваться одновременно голова и рука, печень и нога, живот, голова и шея и т.д. Повреждаться может головной или спинной мозг, органы и кости грудной клетки, органы живота, шея, или скелет.

Разновидности

Вид травмы зависит от того, сколько областей человеческого тела подверглось повреждению, и какой тип они имеют, естественно, все повреждения называются по-разному:

• если повреждается какой-то один орган или часть тела, то это изолированная травма;
• сочетанную травму диагностируют при повреждении большего количества органов или частей тела в разных зонах (перелом голени + перелом руки, перелом черепа + перелом позвоночника);
• множественная травма возникает, когда повреждаются несколько органов, находящихся в одной зоне (сотрясение мозга + его ушиб, перелом плеча + разрыв связок в нем);
• комбинированная травма случается, когда происходит несколько повреждений из-за разных факторов (перелом + ожог, обморожение + ранение).

Причины

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы являются следствием перенесенного ДТП. Особенно часто возникает сочетанная травма головы, когда возникает одновременно перелом черепной коробки и ушиб мозга. Пострадать может как водитель транспортного средства, так и пассажир или пешеход, попавший под машину. Такие повреждения тяжелого характера зачастую возникают у детей, особенно если их родители пренебрегают детской безопасностью и возят малышей не в автомобильном кресле или на переднем сиденье (риск того, что произойдет тяжёлое повреждение, намного выше, если сидеть рядом с водителем, а не сзади него).

Кроме автомобильных аварий, сочетанную травму можно получить во время уличной драки. Наиболее часто во время разборок происходят сотрясения головного мозга, переломы черепа, челюсти, носа, рук и ног. При ножевых ранениях повреждается мочевой пузырь, селезенка, печень, почки, легкие. Во время производственных травм могут повреждаться любые органы и части тела, в зависимости от того, что послужило причиной травмы – падение, сдавливание, или удар. При падении повреждаются почки, печень, селезенка, ломаются конечности и позвоночник, возникают черепно-мозговые травмы.

Классификация и особенности

При повреждениях, сочетающих в себе повреждение нескольких органов, происходит синдром взаимного отягощения. То есть, если возникает сотрясение мозга и его ушиб, то по отдельности эти травмы протекали бы намного легче. Сочетанные повреждения могут носить открытый или закрытый характер.

Наиболее часто тяжелая сочетанная травма бывает сразу обоих видов, то есть, имеет закрытые и открытые повреждения. Чаще всего, закрытые травмы преобладают. Например, если сочетанное повреждение локализовано в брюшной полости, то может быть одно проникающее ранение с повреждением нескольких органов. Открытые травмы чаще случаются там, где есть близко расположенные к поверхности, кости – в руках, ногах, черепе. Во время переломов костные отломки разрывают связки, мышечную ткань и кожный покров.

Помимо этого, сочетанные и множественные травмы бывают монофкальными, когда при первичном осмотре пострадавшего, видно лишь одно повреждение, и полифокальными, при которых можно увидеть сразу несколько повреждений (к ним, в первую очередь, относятся разрывы). Степень тяжести повреждения может быть разной, и разделяется докторами на 5 баллов. Если сочетанные, множественные или комбинированные травмы достигают оценки в четыре балла, то они носят опасность для жизни человека, а при отметке в пять баллов, состояние пострадавшего становится критическим.

Клиническая картина

Симптомы при получении сочетанной травмы возникают самые разные и зависят от того, в каком месте произошло самое критическое повреждение. Это может быть обильное кровотечение, шоковое состояние, мозговые нарушения, сбои сердечной работы и дыхательной системы. Общая симптоматика составляется докторами, смотря на признаки самой тяжелой травмы. Хотя иногда все повреждения, которые получил человек во время сочетанной травмы, являются одинаковыми по степени тяжести.

Оказание первой помощи

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия. Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

Самое главное — сразу восстановить жизненно важные функции — дыхание, работу сердца, остановить кровопотерю.

А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран. Больной с сочетанной травмой помещается в больницу, где ему проведут ряд операций по восстановлению поврежденных органов или частей тела.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

1. Нормализация дыхания и сердцебиения;
2. Остановка кровотечения;
3. Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
4. Проведение противошоковых мероприятий;
5. Иммобилизация сломанных костей;
6. Транспортировка в лечебное учреждение.

Диагностика

Для постановки диагноза, перед тем как проводить лабораторное и инструментальное обследование, доктор составляет анамнез повреждения. Для этого он уточняет, при каких обстоятельствах человек получил повреждение, оценивает мягкие ткани вокруг травмы, выявляет, какие из повреждений является доминантным и несущим больше угрозы.

Если пострадавший находится не в критическом состоянии, его направляют на рентгенографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. Если состояние потерпевшего крайне тяжелое, то его без полного обследования отправляют в операционный зал.

Лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника. Если есть риск, что у больного разовьется остеонекроз (такое случается при переломе шейки бедра или таранной кости), то без операции не обойтись.

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Прогноз

Увы, когда происходит сочетанное повреждение, то в сорока процентах случаев пострадавший умирает. Для того чтобы дать какой-то прогноз на исход травмы, доктора смотрят:

• насколько тяжелое основное повреждение;
• какие еще есть повреждения;
• какого возраста пациент;
• есть ли в анамнезе какие-либо серьезные или хронические болезни;
• по каким причинам возникло повреждение;
• на общее состояние пострадавшего.

Практически все сочетанные повреждения требуют хирургического вмешательства и лечения в палате интенсивной терапии.

Смерть при таком виде травм может быть немедленной, ранней или поздней:

1. Немедленная смерть пострадавшего возникает, если полученные травм, которые несовместимы с жизнью. Летальный исход наступает при тяжелых ЧМТ, разрыве сердца, повреждении самой крупной артерии — аорты.
2. Ранняя смерть возникает через несколько минут или часов после тог, как человек получил повреждение. Наиболее часто это происходит из-за обильной кровопотери, спадания легких, попадания крови в легкие или в головной мозг. Также человек может умереть, если у него разрывается селезенка или печень. Выжить пострадавший может только в том случае, если ему будет оказана немедленная медицинская помощь прямо на месте получения травмы.
3. Поздняя смерть может наступить через несколько дней или даже недель после того, как человек получил повреждения, и происходит из-за развития осложнений, таких как сепсис, или полиогранная недостаточность.

Через час после получения повреждений шансы на то, что пациент выживет, если не начать лечение, сокращаются в половину, а через каждые следующие полчаса — в три раза.