Стационарный этап реабилитации при ревматизме

Исходя из длительного опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, в отделении травматологии и ортопедии Института ревматологии была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению таких больных. Она позволяет осуществлять медицинскую и социальную реабилитацию при различных, в том числе терминальных, стадиях ревматических заболеваний, когда полностью исчерпаны возможности современной терапии, добиваться положительных результатов и возвращать больных к социально активной жизни

Ревматоидный артрит (РА) — это системное поражение соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата, в клинике которого преобладают симптомы прогрессирующего поражения суставов, что становится причиной раннего развития инвалидности.

В основе заболевания лежат аутоиммунные патологические процессы с их неуклонным прогрессированием и хронизацией. В результате через 5 лет от начала заболевания патологический процесс настолько разрушает суставы, в том числе функционально наиболее важные, что 60–70% больных становятся инвалидами, несмотря на интенсивное антиревматическое лечение. Уже в первые 12 месяцев с начала заболевания от 14 до 23% пациентов, страдающих РА, теряют трудоспособность.

Поскольку большинство ревматических заболеваний (РЗ) имеют склонность к хронизации и прогрессированию, это привело к тому, что они занимают 3 место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность. В 25% случаев причиной инвалидности у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата являются не анатомические, а функциональные нарушения.

Наряду со стойкой утратой трудоспособности ревматические заболевания — одна из основных причин временной потери трудоспособности, РЗ занимают 2 место по случаям и 3-е — по дням среди всех причин нетрудоспособности. С учетом того факта, что в нашей стране больных РА более 400 тыс., становится очевидной медико-социальная значимость этой проблемы.

Все это приводит к колоссальным прямым и косвенным экономическим затратам. В настоящее время в решении проблемы РА достигнуты определенные успехи. В полной мере изучены клинические формы заболевания, состояние реактивности организма, эффективность комплексного и многоэтапного лечения.

В то же время неуклонное хроническое течение заболевания ведет не только к поражению внутренних органов, но и к поражению суставов и околосуставных структур, что приводит к разрушению суставов, их деформациям, контрактурам, нарушению опороспособности и, как итог, стойкой тяжелой инвалидизации.

В этих случаях вовремя примененные высокоэффективные консервативные и оперативные методы лечения позволяют восстанавливать больных РЗ с самыми разнообразными поражениями центральных и периферических суставов опорнодвигательного аппарата.

Но из-за достаточно пассивного стиля работы к ревмоортопедам пациенты попадают с уже разрушенными суставами, стойкими сложившимися контрактурами и деформациями, осложненными подвывихами и вывихами. Поэтому тесное взаимодействие ревматолога и ревмоортопеда приобретает особую актуальность на ранних стадиях заболевания. Важно подчеркнуть, что такое сотрудничество, в основе которого лежит реабилитация пациента, должно начинаться с момента установления диагноза.

Таким образом, для больных РЗ с поражением суставов и позвоночника вопросы реабилитации имеют колоссальное значение. В Институте ревматологии разработана 3-этапная система реабилитации больных РА.

Ревматолог в ней занимает главное место, он координирует работу всей команды. Очень важно, чтобы пациент выступал в качестве центрального игрока, а не футбольного мяча. Задача команды — выполнение определенного реабилитационного алгоритма.

ИДЕАЛЬНЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ

В первую очередь необходимо оценить реабилитационный потенциал пациента. Для этого следует принимать во внимание следующие параметры:

• индивидуальные особенности: возраст, профессия, степень функциональной активности, антропометрические и конституциональные параметры, семейное положение, психологические особенности и пр.;
• характер заболевания;
• особенности течения и активность заболевания;
• характер и степень поражения опорно-двигательной системы и связанная с ними выраженность функциональных нарушений.

На основании анализа вышеперечисленных параметров разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это не абстрактное понятие, а вполне конкретный документ, который выдается органами МСЭК.

Но не всегда в составе комиссии может находиться ревматолог. Поэтому желательно, чтобы все необходимые элементы ИПР уже содержались в той выписке, которую вы дадите своему больному. В этом случае с большой долей вероятности ваши рекомендации будут отражены в ИПР МСЭК.

После этого начинается практическая реализация ИПР. Чтобы убедиться в результатах реабилитации, вы должны осуществлять систематический контроль за ходом ее выполнения, оценивать эффективность и при необходимости вносить коррективы.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Основу ее, безусловно, составляет медикаментозное лечение, цель которого в первую очередь снижение активности РА, а также стабилизация воспаления на возможно низком уровне.

Достигнутые результаты должны закрепляться на последующих этапах медицинской реабилитации: поликлиника — курорт.

Эта система, работающая в советское время, позволяла в 70% случаев сохранить профессиональную и бытовую активность пациентов на протяжении многих лет.

К сожалению, в настоящее время она сильно редуцирована из-за потери курортного фактора, но, с другой стороны, дополнена достаточно эффективными методами консервативного лечения, которые позволяют реабилитировать сложных больных РА.

К нефармакологическим методам относятся:

Ожидаемые эффекты делятся на две категории: непосредственные, достигаемые при использовании ортеза, и отдаленные. Непосредственный эффект от использования ортеза должен в первую очередь заключаться в уменьшении интенсивности болей и улучшении функции за счет разгрузки и стабилизации сустава. Это достигается благодаря созданию суставу, группе суставов или конечности в целом адекватной внешней поддержки.

Коррекция биомеханических осей суставов и перераспределение нагрузок, а также ограничение избыточного объема движений в суставе (стабилизация), например в случае недостаточности связочного аппарата, должны способствовать предупреждению или замедлению развития контрактур, девиации и деформации. В этом должен заключаться отдаленный эффект ортезирования. Такой эффект обеспечивают ортезы с шарнирами и ребрами жесткости. Важен тот факт, насколько комфортно будет себя чувствовать пациент в ортезе при его использовании на протяжении длительного периода времени. Современным требованиям эффективности и комфорта соответствует рамный ортез на коленный сустав SecuTec Genu (Bauerfeind, Germany).

Работая по принципу 4-точечной фиксации, он надежно стабилизирует коленный сустав, в том числе после оперативных вмешательств. Легкий (475 г) моделируемый каркас из авиационного алюминия пациенты практически не чувствуют на нижней конечности. Шарниры, расположенные в точном соответствии мыщелкам бедренной кости, обеспечивают поддержку связочного аппарата сустава.

Исходя из ожидаемых эффектов ортезирования, можно определить следующие общие показания к проведению ортезирования суставов у больных ревматическими заболеваниями:

• Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов и периартикулярных тканей, ведущие к возникновению боли, снижению функциональной способности сустава (группы суставов или сегмента в целом) и развитию нестабильности сустава, поскольку известно, что именно нестабильность является базисным условием развития деформации. Актуальность ортезирования возрастает в разы при невозможности проведения оперативного лечения.
• Необходимость разработки, стабилизации и защиты суставов после ортопедических операций. Спектр ортезов, применяемых в ревматологической практике, очень широк. Наиболее часто используемые виды:
• ортезы шейного и поясничного отделов позвоночника;
• плечевые ортезы;
• локтевые ортезы;
• ортезы кисти и пальцев;
• ортезы коленных суставов;
• ортезы голеностопного сустава;
• ортезы стопы (ортопедические стельки) и специальная ортопедическая обувь.

Реабилитация пациентов после операции, инвалидов, программа

Сегодня благодаря значительным успехам современной травматологии и ортопедии возможно проводить сложнейшие операции на костях и суставах, позвоночнике, а также трансплантацию донорских органов и тканей и многое другое.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Ревматизм относится к системным воспалительных инфекционно-аллергических заболеваний с морфологическими изменениями в суставах. Возбудителем болезни считается β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание возникает через 1-2 недели после переноса носоглоточной инфекции или переохлаждения. При аллергических воздействиях происходят изменения в соединительных тканях, прежде всего в тканях опорно-двигательного аппарата. Изменения происходят не только в суставах, происходят патологические изменения со стороны обменных процессов, снижается иммунитет.

Наиболее характерное проявление заболевания - поражение сердца (ревмокардит, эндокардит, миокардиосклероз) и других органов и систем. В ряде случаев развивается острый полиартрит - воспаление суставов; ревматический плеврит; при поражении мозга - энцефалит, менингоэнцефалит, церебральные васкулиты; возможны поражения нервной системы - хорея; поражение почек - нефрит; поражение кожи, органов зрения и др.. У детей при этом заболевании могут возникать приобретенные пороки сердца.

Показания: стабилизация активности и четкая тенденция к снижению активности ревматического процесса, улучшение общего состояния, сокращение границ сердца.

Противопоказания: повышенная температура тела, нарастание активности ревматического процесса.

Задачи ЛФК в период строгого постельного режима: облегчить работу сердца и компенсировать недостаточность кровообращения путем активизации экстракардиальных факторов кровообращения, уменьшить застойные явления, улучшить эмоциональный тонус и снять явления заторможенности.

В этот период ЛФК, как правило, не проводят. Однако при отсутствии противопоказаний в индивидуальном порядке лежа на спине с приподнятым изголовьем больные могут выполнять статические дыхательные упражнения, пассивные физические упражнения для средних и крупных мышечных групп, активные упражнения для мелких мышечных групп, легкий поглаживающий массаж нижних конечностей. Темп выполнения упражнений медленный, количество повторений 3-5 раз. Продолжительность занятия 5-8 мин. Физическая нагрузка - минимальное.

Задачи ЛФК в период расширенного постельного режима (2-4 нед): научить больных правильно дышать, улучшить легочную вентиляцию и функцию внешнего дыхания, усилить деятельность экстракардиальных факторов кровообращения, разгрузить сердечную мышцу и компенсировать недостаточность кровообращения, улучшить кровоснабжение миокарда и питание тканей.

Сначала физические упражнения выполняют лежа на спине с приподнятым изголовьем, а впоследствии - полулежа и сидя. В комплексе 8-13 упражнений. Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений 1:1. Обязательные паузы для отдыха. Количество повторений каждого упражнения - 3-8 раз. Темп, который затем чередуется со средним, для мелких мышц - быстрый. Продолжительность процедур ЛГ 10-12 мин. Плотность физической нагрузки 35-40%. Для этого режима обычно предполагается 2 комплекса ЛГ: № 1 (1-2-я неделя) и № 2 (3-4-я неделя).

Занятия РГГ начинают с 11-го дня лечения, утром, в палате, лежа и сидя. Выполняют общеукрепляющие, дыхательные, корригирующие упражнения и упражнения на внимание и координацию. Количество повторений каждого упражнения 3-8 раз. Количество упражнений 6-10. Темп выполнения медленный.

Задачи ЛФК в период полупостельный (палатного) режима (3-4 нед): улучшение и расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обеспечения устойчивой компенсации недостаточности кровообращения, закрепление навыков правильного дыхания, укрепление мышечной системы, усиление обмена веществ, десенсибилизация организма больного. На этот период также составляют 2 комплекса ЛГ, которые можно выполнять индивидуально или в малых группах по 3-4 человека. Комплекс № 1 выполняют в течение 3-7 дней лежа, сидя и стоя. Количество упражнений 11 -16, число повторений 4-8 раз, темп медленный и средний с паузами для отдыха. Продолжительность процедуры 15 мин. Темп выполнения комплекса № 2 медленный, средний и быстрый с паузами для отдыха. Продолжительность процедуры 20 мин. РГГ выполняют по сокращенной программе комплекса ЛГ. Назначают игры средней подвижности.

Задачи ЛФК в период свободного (общебольничного) режима (1-2 нед): нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, продолжение тренировки и приспособления сердечно-сосудистой и дыхательной систем к постоянному повышению физических нагрузок, дальнейшее повышение неспецифической сопротивляемости организма и т.д.. В комплекс ЛГ, который проводят сидя и стоя групповым методом, включают общеукрепляющие упражнения, которые чередуются с дыхательными в соотношении 1:2, 1:3. Количество упражнений 14-20, темп выполнения медленный, средний и быстрый с переменным. Обязательные паузы для отдыха. Количество повторений каждого упражнения 5-10 раз. Продолжительность процедуры 25-З0 мин. РГГ включает 10-12 простых общеукрепляющих упражнений, дыхательных, корректирующих и на расслабление. Продолжительность занятий 8-10 мин. Показаны дозированная ходьба, воздушные ванны и подвижные игры.

Занятия ЛФК у больных детей с проявлениями хореи, начинаются после перевода их на палатный режим после затухания хореатичних явлений. К комплексам ЛГ включают значительное количество упражнений на координацию движений с преимущественным словесным объяснением их выполнения, без наглядного показа - путем воздействия на вторую сигнальную систему. Такие упражнения заставляют ребенка координировать свои движения. Процедуры ЛГ проводят индивидуально или малогрупповой методом.

У больных с преимущественным поражением суставов в первые дни к выполнению упражнений привлекают только здоровые и малоуражени суставы, а затем, в случае удовлетворительной реакции на занятия ЛГ и отсутствии обострения боли после упражнений, к движениям осторожно привлекают и значительно пораженные суставы. Сначала выполняют пассивные движения, затем - простые активные с амплитудой, которая не вызывает боли.

Больные с неактивной фазой ревматизма проводят ЛФК в различных формах: РГГ, ЛГ, ближний туризм, спортивные игры по упрощенным правилам и с ограничениями во времени и в нагрузке. Дети с благоприятным течением ревматического процесса через 6-12 мес после перенесенной острой атаки занимающихся физической культурой в школе в специальной медицинской группе, а дома - под присмотром родителей РГГ ежедневно в течение 10 мин. В случае хорошего состояния детей с незначительным сердечно-сосудистой патологией, в основном функционального характера, при отсутствии нарушений кровообращения, а также с недостаточностью митрального клапана через 6-10 мес переводят в подготовительной медицинской группы. Если у детей в течение года сохраняется благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на все физические нагрузки во время занятий в подготовительной медицинской группе, с разрешения врача их можно переводить в основной медицинской группы.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) –– постинфекционное осложнение А–стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста, от 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами пораженных тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [Насонова Е.А. и соавт., 2005].

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки [НасоноваЕ.А. и соавт., 2005].

Этиология и патогенез

Классификация

В настоящее время принято выделять клинические формы и проявления, исходы ревматической лихорадки с характеристикой степени недостаточности кровообращения:

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления:

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца, с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения (указывается степень).

Диагностические критерии

Для диагностике ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонсона, пересмотренные Американской кардиоревматологической ассоциацией в 1992 г. [Насонова В.А. и соавт., 2003].

Подкожные ревматические узелки

Клинические: артралгии, лихорадка

Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ

Удлинение интервала P–R на ЭКГ

Данные, подтверждающие предшествующую БГСА– инфекцию

Положительная БГСА–культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА–антигена

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Клинические проявления

Острота начала ОРЛ зависит от возраста больных. В младшем школьном возрасте более чем в половине случаев через 2–3 недели после ангины внезапно повышается температура тела до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита. У меньшего числа пациентов этого возраста наблюдается малосимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита, реже - хореи. Так же остро ОРЛ развивается и у школьников среднего возраста. Для подростков характерно постепенное начало: после стихания клинических симптомов ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторные атаки ОРЛ провоцируются БГСА–инфекцией и проявляются в основном кардитом.

Температурная реакция при ОРЛ варьирует от субфебриллитета до лихорадки.

Поражение сердца. Представлено ревмокардитом (вальвулит, миокардит и/или перикардит). Проявляется одышкой, тахикардией, глухостью сердечных тонов, появлением шума митральной и/или аортальной недостаточности, нестойкого шума трения перикарда, нарушением ритма и проводимости на ЭКГ, снижением сократительной функции миокарда при ультразвуковом исследовании сердца.

Один из важных критериев ревмокардита - положительная динамика под влиянием противоревматической терапии. Ревматические пороки сердца формируются как исход ревмокардита. Максимальная частота формирования ревматических пороков сердца наблюдается в первые 3 года от начала болезни. Частота их развития после первой атаки составляет 20–25% у детей и 33% у подростков. Преобладают изолированные пороки: митральная недостаточность (наиболее часто), недостаточность аортального клапана, митральный стеноз, митрально–аортальный порок.

Поражение суставов. Ревматический полиартрит наблюдается в 2/3 случаев первой атаки ОРЛ. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартирт, реже - моноартрит. В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерна доброкачественность и летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов. Суставной синдром быстро разрешается на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов.

Малая хорея. Обусловлена вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок). Чаще поражаются девочки. Встречается у 6–30% больных ОРЛ. В большинстве случаев сочетается с другими клиническими симптомами ОРЛ. Только у 5–7% больных малая хорея может быть единственным признаком заболевания.

Характерна пентада симптомов: хореитические гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психопатологические явления. Симптомы встречаются в различных сочетаниях и имеют разную степень выраженности.

Кольцевидная (аннулярная) эритема. Встречается в 4–17% случаев ОРЛ. Представляет собой бледно–розовые кольцевидные высыпания с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Высыпания не сопровождаются зудом, не возвышаются над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя пигментаций, шелушения, атрофических изменений.

Подкожные ревматические узелки. Встречаются только у 1–3% детей обычно при первой атаке ОРЛ и бесследно исчезают через 2–4 недели от начала болезни. Это мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных и локтевых суставов, затылочной кости.

Основные принципы терапии

Цели терапии ОРЛ: эрадикация БГСА, подавление активности воспалительного процесса, симптоматическая терапия, реабилитационные мероприятия.

Госпитализация при ОРЛ обязательна. На первые 2–3 недели назначается постельный режим. Диета должна быть обогащена витаминами и белком, ограничиваются соли и углеводы.

Эрадикация БГСА. В течение 10 дней бензилпенициллин по 100000–150000 ЕД, подросткам по 500000–1000000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно с последующим переходом на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллина применяют макролиды или линкозамиды.

Подавление активности воспалительного процесса. При остром течении заболевания с наличием яркого и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной активности (СОЭ³30 мм/ч) показан преднизолон в дозе 0,7–0,8 мг/кг/сут (подросткам - 20 мг/сут) в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно 2 недели). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены.

Общая продолжительность курса терапии - 1,5–2 мес. При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ£30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены глюкокортикостероидов, повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца показан диклофенак 2–3 мг/кг/сут (подросткам - 75–150 мг/сут) в 3 приема в течение 1,5–2 мес. При необходимости продолжительность курса лечения диклофенаком можно удлинить до полной нормализации показателей воспалительной активности (3–5 мес).

Симптоматическая терапия. Для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца дополнительно рекомендуются:

– апарагинат калия и магния (Панангин, Аспаркам) по ½–1 таблетки 3 раза в сутки в течение 1 мес,

– инозин 0,6– 1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.

При наличии застойной сердечной недостаточности при ОРЛ и ревматических пороках сердца применяют лекарственные средства в дозах и по схемам, аналогичным при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии: диуретики петлевые, тиазидоподобные и калийсберегающие, блокаторы кальциевых каналов, бета–адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

Вторичная профилактика. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Вторичная профилактика предусматривает введение пенициллина пролонгированного действия. Основным лекарственным средством для вторичной профилактики ОРЛ является бензатина бензилпенициллин. Вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в следующих дозах: подросткам — 2,4 млн ЕД, детям с массой тела менее 25 кг - 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) - не менее 5 лет после атаки. Для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки. Для больных со сформировавшимся пороком сердца (в т. ч. оперированным) - пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин.

Все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных манипуляций, сопровождающихся бактериемией (удаление зуба, тонзилэктомия, аденотомия, операции на желчных путях и кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Первичная профилактика. Основа первичной профилактики -антибактериальная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА–инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

Антимикробная терапия острого БГСА–тонзиллита/фарингита.

Лекарственными средствами первого ряда являются бета–лактамные антибиотики:

• Амоксициллин внутрь 10 дней: детям по 0,25 г, подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки.
• Феноксиметилпенициллин внутрь 10 дней: детям с массой тела менее 25 кг - по 0,125 г, массой более 25 кг - по 0,25 г, подросткам - 0,5 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.
• Цефадроксил внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 1 прием, подросткам - по 0,5 г 2 раза в сутки.
• Бензатина бензилпенициллин внутримышечно однократно: детям с массой тела менее 25 кг - 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД, подросткам - 2,4 млн ЕД. Предпочтение этому препарату отдается при сомнительной комплаентности в отношении перорального приема препаратов, наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально–бытовых условиях, вспышках БГСА–инфекции в детских организованных коллективах.

Альтернативные лекарственные средства при непереносимости бета–лактамных антибиотиков:

• Азитромицин внутрь по 5–дневной схеме за 1 час до еды.
• Кларитромицин внутрь 10 дней: детям - 15мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,25 г 2 раза в сутки.
• Медикамецин внутрь 10 дней: детям - 50 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,4 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.
• Рокситромицин внутрь 10 дней: детям - 5 мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,15 г 2 раза в сутки за 1 час до еды.
• Спирамицин внутрь 10 дней: детям - 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки, подросткам - 3 млн МЕ 2 раза в сутки.
• Эритромицин внутрь 10 дней: детям - 40 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.

Препараты резерва при непереносимости бета–лактамов и макролидов:

• Линкомицин внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 часа до еды.
• Клиндамицин внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,15 4 раза в сутки (запивать стаканом воды).

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА–тонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда:

• Амоксициллин/клавулоновая кислота внутрь 10 дней: детям - 40 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - 0,625 г 3 раза в сутки.
• Цефуроксим внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,25 г 2 раза в сутки сразу после приема еды.

Препараты резерва (при непереносимости бета–лактамных антибиотиков):

• Линкомицин внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 часа до еды.
• Клиндамицин внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,15 4 раза в сутки (запивать стаканом воды).

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 - дети, перенесшие острую ревматическую лихорадку без кардита, с излеченным кардитом без порока сердца.

КРГ–2 - дети с повторной ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца без порока.

КРГ–3 — дети с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

Лечение ревматизма - этапное, комплексное, обеспечивающее не только минимальные органические поражения сердца, но и максимальную функциональную адаптацию ребенка к обычным условиям жизни и учебы. Первый этап - стационарный, охватывающий активную фазу ревматического процесса. На этом этапе решаются следующие задачи:

- подавление и ликвидация инфекции;

- компенсация недостаточности кровообращения;

- улучшение и расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы;

- уменьшение и ликвидация воспалительных изменений;

- десенсибилизация организма больного;

- предупреждение органических изменений сердца, формирования клапанных пороков;

- нормализация нервно-психической сферы ребенка.

Больным детям назначается лечебно-охранительный режим, исходя из состояния, активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных особенностей ребенка. Режим сочетает в строго дозируемых соотношениях покой и движения, обеспечивая постепенный переход к увеличивающимся физическим и психическим нагрузкам соответственно возрастающим возможностям сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространены строгий постельный - 1а, постельный - 1б (в пределах постельного режима, на котором больной находится более длительно, предусматривается разделение на начало, середину и конец постельного режима в целях более тонкой дифференцировки физической, умственной и эмоциональной нагрузки), полупостельный - 11а, палатный - 11б и общий (свободный) - 111 режим.

На строгом постельном режиме умывание, кормление и туалет проводятся с помощью медицинского персонала, лечебная гимнастика и учебные занятия не проводятся. Такой режим назначается больным с диффузным ревмокардитом (панкардитом), сопровождающимся недостаточностью кровообращения или больным с недостаточностью кровообращения Н_2б - Н₃ степени вне зависимости от характера сердечного поражения и степени активности ревматического процесса. Остальным детям сразу назначается постельный режим.

На постельном лечебно-двигательном режиме детям разрешается менять положение в кровати, есть за надкроватным столиком, немного играть в настольные игры и читать. Лечебная гимнастика проводится по периоду 1а.

Детям с первичным и возвратным ревмокардитом, с нарушением кровообращения не более 11а степени лечебная гимнастика по периоду 1а назначается в среднем на 7-9-й день стационарного лечения. К этому времени обычно наступает улучшение самочувствия, снижение температуры тела, исчезновение острых явлений артрита, уменьшение тахикардии и благоприятные сдвиги в гематологических показателях. Функциональные пробы: ортостатическая или с физической нагрузкой - 10 перемен положений в кровати (лежа-сидя) могут быть еще неудовлетворительными.

Целевая установка при проведении лечебной гимнастики на постельном режиме состоит в следующем:

1) повышение психоэмоционального тонуса ребенка;

2) обучение ребенка правильному дыханию и расслаблению мышц;

3) усиление физиологических функций организма и прежде всего адаптационных механизмов сердца и аппарата кровообращения в целом;

4) постепенная подготовка организма ребенка к переходу на полупостельный режим.

Занятие лечебной гимнастикой с детьми, находящимися на постельном режиме, в период 1а включает в себя дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, активные упражнения с участием мелких и средних мышечных групп, упражнения, выполняемые с помощью методиста (например, сгибание ноги). По показаниям (при застойных явлениях) назначается поглаживающий массаж. Длительность проведения занятия - 5-7 минут, продолжительность занятий - 2-4 дня. В дальнейшем ребенок начинает выполнять упражнения без помощи методиста, при этом активнее включаются упражнения, рассчитанные на участие больших мышечных групп (например, повороты). Постепенно увеличивается количество упражнений и повторений. Приблизительно с середины этого периода (5-9-е занятия) можно рекомендовать комплекс упражнений по периоду 1а из исходного положения лежа. Длительность проведения занятия по этому комплексу - 8-10 минут. Продолжительность проведения его - 5-8 дней.

В дальнейшем при постепенном улучшении общего состояния ребенка и по мере стихания признаков активности ревматического процесса, т.е. примерно на 9-16-й день от начала занятий, назначается лечебная гимнастика по периоду 1б, который отличается от периода 1а тем, что в нем в середине занятия включаются упражнения, выполняемые в положении сидя, с постепенным увеличением их количества и числа повторений. Продолжительность этого периода - 4-7 дней.

Утренняя гигиеническая гимнастика в период постельного режима проводится в положении лежа. Она назначается в среднем на 5-й день от начала занятий лечебной гимнастикой и проводится до завтрака. Комплексы гигиенической гимнастики строятся в соответствии с комплексами лечебной гимнастики, нос включением меньшего количества упражнений.

Больным с возвратным ревмокардитом и пороком сердца, находящимся на постельном режиме, лечебная гимнастика по периоду 1а назначается в среднем через 2-2,5 недели от начала лечения в стационаре, при улучшении общего состояния, положительной динамике со стороны сердца, обратном развитии симптомов недостаточности кровообращения (как минимум - до Н_2а степени) и снижении активности ревматического процесса до 11 степени. Лечебная и гигиеническая гимнастика проводятся согласно схемам, относящимся к постельному режиму, хотя обычно время их назначения индивидуально отодвигается на более поздние сроки по сравнению с больными без порока сердца, а продолжительность периода а и периода б увеличивается. ревматизм ревмокардит полиартрит гимнастика

Полупостельный режим включает в себя следующие моменты: трехразовое посещение детьми столовой; им разрешается ходить на процедуры, на занятия с педагогами и в туалет. Остальное время дети проводят в постели. С педагогом больной сначала занимается один раз в течение 25-30 минут (в зависимости от клинических показателей), а затем, при отсутствии утомления, ему разрешается и второй урок. Перерыв между уроками - 20 минут. Лечебная гимнастика проводится по периодам 11а и 11б.

На полупостельный режим больные с ревмокардитом без порока сердца переводятся в среднем через 3-4 недели от начала гормонально-медикаментозного лечения ревматизма, когда общее их состояние расценивается как удовлетворительное, температура нормальная, границы сердца сократились или остаются слегка расширенными, тоны только несколько приглушены, систолический шум уменьшился в интенсивности, частота пульса стала нормальной или остается брадикардия, активность ревматического процесса не превышает 1-11 степени, а недостаточность кровообращения - не выше 1 степени. В то же время ортостатическая проба должна показывать положительную динамику ускорения частоты пульса у больного при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ускорение пульса допустимо не более чем на 18-20 ударов в минуту). Реакция на нагрузку в 10 перемен положений в кровати (лежа-сидя) должна соответствовать принятой норме. На ЭКГ, кроме отсутствия каких-либо нарушений ритма, должна быть нормальная проводимость.

На полупостельном режиме лечебная и гигиеническая гимнастики проводятся в зале (группа 2-6 человек). Гигиеническую гимнастику можно проводить с большим количеством детей.

Целевая установка при проведении лечебной и гигиенической гимнастик на данном режиме включает в себя, во-первых, задачи, стоящие на предыдущем этапе, а, во-вторых, дальнейшее укрепление мышечной системы и восстановление адаптационных механизмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем к постепенно нарастающей физической нагрузке, связанной с расширением режима.

Упражнения в периоде 11а (палатный режим) выполняются в исходном положении сидя. Применяются упражнения, рассчитанные на участие различных мышечных групп, общеукрепляющего характера, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление мышц, упражнения со снарядами (палки, мячи), малоподвижные игры и элементы игр (бросание, ловля, метание мяча и т.д.).

При проведении занятий в период 11а не следует усложнять упражнения, необходимо опустить упражнения типа приседаний, проводить минимальное количество повторений. Продолжительность занятий - 10-12 минут. Длительность периода 11а - 7-10 дней.

В начале периода 11б назначаются упражнения стоя с опорой о спинку стула, а в дальнейшем выполняются упражнения без опоры, включается ходьба. Применяются упражнения со снарядами. При хорошем общем состоянии ребенка в этот период можно проводить занятия на снарядах (гимнастическая скамейка, у гимнастической стенки); при этом постепенно увеличивается количество упражнений и повторений. Длительность каждого занятия к концу периода равна 15-18 минут, а с добавлением игр - 25-30 минут. Продолжительность периода 11б - 7-10 дней.

Перевод детей, больных возвратным ревмокардитом с наличием порока сердца, на полупостельный режим должен осуществляться не ранее 4-1 недели от начала антиревматической терапии, с учетом дальнейшей динамики сердечных изменений, снижении активности ревматического процесса до 1 степени и недостаточности кровообращения не более Н₁. Как правило, больные с недостаточностью митрального клапана начинают заниматься гимнастикой раньше, а больные с сочетанным или комбинированным пороком - позже. Больные возвратным ревмокардитом на фоне порока сердца находятся на полупостельном режиме и занимаются лечебной гимнастикой по периодам 11а и 11б более длительный срок, чем больные с ревмокардитом без порока сердца.

Свободный режим, помимо моментов полупостельного режима, включает в себя следующее: дети не ограничены в ходьбе, могут гулять по палате, веранде, на площадке перед больничным корпусом. Занятия с педагогом проводятся в объеме трех уроков по 20-30 минут каждый с удлиненным перерывом (в 20 минут) между занятиями. Лечебная гимнастика проводится по 111 периоду.

Данный режим детям с ревмокардитом без порока сердца назначается в среднем через 5-6 недель после начала гормонально-медикаментозного лечения. Перевод на данный режим осуществляется лишь после полной нормализации границ сердца, появления громких тонов, дальнейшей положительной динамики систолического шума и соответствия высоты АД и ЧСС возрастной норме; активность процесса не должна превышать 1 степень. Результаты ортостатической пробы должны быть нормальными. Проба с нагрузкой в 5 приседаний также соответствует принятой норме.

Целевая установка при лечебной гимнастике на свободном режиме (111 период) состоит в дальнейшем повышении адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к физической нагрузке, подготовке к домашнему режиму. Лечебная и гигиеническая гимнастики проводятся в положении стоя. В этот комплекс включается ходьба, разрешаются малоподвижные игры. Продолжительность каждого занятия - 15-18 минут, с играми - 25-30 минут.

Больные с сочетанным пороком с преобладанием недостаточности митрального клапана или комбинированным митрально-аортальным пороком могут находиться на свободном режиме и соответствующем комплексе лечебной и гигиенической гимнастики, относящемся к этому режиму, но в большинстве случаев с меньшей нагрузкой. Срок назначения свободного режима строго индивидуальный при отсутствии клинических признаков активности ревматического процесса и расстройства кровообращения.

Такова последовательность реабилитации больных в активной фазе ревматизма в условиях стационара. Однако при повышении температуры тела в процессе наблюдения за ребенком, появлении вновь артритических явлений, нарастании сердечных изменений и ухудшении лабораторных показателей, а также присоединении интеркуррентного заболевания физическая нагрузка во время занятий снижается или временно занятия вообще отменяются, ребенок может быть переведен на менее нагрузочный режим.

Физиотерапевтические методы лечения.

При ревматизме в разные фазы процесса используют различные дозы УФО. В активной фазе без выраженных явлений декомпенсации сердца, при отсутствии полиартрита назначают УФО в слабо-эритемной дозе. Облучают заднюю поверхность тела 3 полями 1-2 биодозы с интервалом в 2 дня, на курс 9 процедур.

При полиартрите назначают УФО на область пораженных суставов. На курс - 3-4 процедуры. Противопоказаниями для УФО являются, кроме сердечной декомпенсации, комбинированные пороки сердца, геморрагический синдром, интоксикация, сопровождающаяся лихорадкой.

С целью гипосенсибилизации, снижения проницаемости сосудов широко применяется электрофорез 2% раствора хлорида кальция по Вермелю. По общей методике проводят электрофорез салицилатов, серы (2% раствором гипосульфита серы). При наличии хронического тонзиллита проводят электрофорез 2% раствора новокаина на область проекции миндалин.

Э.п. УВЧ на область пораженных суставов при полиартрите хорошо снимает болевой синдром. Продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно, на курс до 5-6 процедур.

Тепловые процедуры - облучение лампой Минина, соллюкс, инфракрасное излучение по 10-15 мин применяют при артралгиях, миалгиях. Проводят ежедневно, на курс 3-5 процедур.

При ревматизме, протекающем с хореей, показано э.п. УВЧ на лобно-затылочные зоны по 7-10 мин., через день, на курс до 6 процедур. Также применяют электросон по 20-30 мин., на курс 10-15 процедур. При длительном течении хореи применяют электрофорез брома по общей методике, на курс 10-12 процедур.

Контроль за реабилитацией ребенка осуществляется лечащим врачом, реабилитологом и педагогом.

Как правило, в порядке этапного лечения из стационара ребенок переводится в местный ревматологический санаторий, где реабилитация продолжается.