Структум для лечения остеоартроза
Остеоартроз суставов – заболевание, в основе которого ─ разрушение суставного хряща и воспалительными изменениями окружающих тканей. Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов для лечения остеоартроза суставов считается Структум (Structum), действующее вещество которого – хондроитин сульфат.
Хрящ суставов на 98% состоит из так называемого матрикса ─ вещества, основными компонентами которого являются соединительный белок коллаген, образующий прочный волокнистый каркас, и протеогликаны – сложные соединения из углеводов с белками, которые поглощают воду, образуя гелеобразную субстанцию.
При механической нагрузке на хрящ, вода как бы выдавливается из этого геля, а при прекращении нагрузки вновь связывается с протеогликанами, что определяет эластические свойства хряща. Вода составляет около 70% хрящевой массы.
Именно благодаря воде, хрящ выполняет важнейшие функции – обеспечивает движение одной кости относительно другой без трения и равномерно распределяет нагрузку в суставе.
Если хрящ теряет способность удерживать воду, кости при движении трутся друг о друга, а механическая нагрузка сосредотачивается в одной точке, в результате возникают боли и воспаления сустава и уменьшается его подвижность – развивается остеоартроз суставов.
Долгие годы остеоартроз суставов может проходить почти бессимптомно и проявляться лишь в виде дискомфорта при ходьбе в суставе, пораженном остеоартрозом суставов и небольшой боли при сильных нагрузках. Однако если остеоартроз суставов не лечить, рано или поздно он приводит к инвалидности и резкому ухудшению качества жизни.
Остеоартроз суставов может развиться в двух случаях: когда из-за нарушений обмена веществ (пожилой возраст, ревматизм, аутоиммунные заболевания) клетки хряща уменьшают выработку протеогликанов – так называемый, вторичный остеоартроз суставов, либо когда на здоровый сустав оказывают чрезмерную нагрузку (интенсивные занятия спортом, травмы) – первичный остеоартроз суставов.
Остеоартрозом суставов могут заболеть не только пожилые люди, и остеоартроз суставов стал одним из самых распространенных заболеваний в мире.
В США остеоартрозом суставов страдают более 12% населения. В странах Европы остеоартроз суставов по распространенности уступает только ишемической болезни сердца. В Украине, согласно официальным данным распространенность остеоартроза суставов составляет всего 2,2%, однако эксперты считают, что эта цифра не отражает истинного положения вещей и обусловлена низким уровнем выявления остеоартроза суставов.
К сожалению, медицина не умеет полностью излечивать остеоартроз суставов. Все, что могут врачи – это замедлить развитие остеоартроза суставов и прописать длительный прием средств, которые тормозят развитие остеоартроза суставов и снимают симптомы: отечность, боль и ограничения подвижности.
Поэтому, при лечении остеоартроза суставов назначают две группы препаратов – симптоматические средства (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты) и так называемые хондропротекторы – вещества, которые предотвращают разрушение хрящевой ткани и замедляют развитие остеоартроза суставов.
Хондропротекторы содержат хондроитина сульфат ─ компонент хрящевой ткани, необходимый для того, чтобы протеогликаны могли удерживать воду. Это вещество настолько сложно по структуре, что синтезировать его в лаборатории невозможно. Любые хондропротекторы, которые применяют для лечения остеоартроза суставов, производят из вытяжек хрящевой ткани разных животных.
Таких препаратов существует достаточно много. Почти все они изготавливаются из хрящевой ткани телят или хрящей морских животных (пресловутый акулий хрящ).
К сожалению, из-за особенностей технологии, такие препараты содержат много белковых примесей. А чужеродный белок при попадании внутрь человеческого тела часто вызывает аллергические реакции.
Кроме препаратов, зарегистрированных как лекарственные средства, множество производителей БАДов позиционирует свои снадобья как источник хондроитина сульфата и действенное средство от остеоартроза суставов. Специально проведенное исследование в университете штата Мэриленд выявило очень большие колебания в содержании хондроитина сульфата в разных партиях пищевых добавок, вплоть до практически полного отсутствия действующего вещества
Препарат Структум – средство французского производства, которое содержит особый хондроитин сульфат 4 и 6 типов. Структум прошел множество испытаний во Франции, Германии, Швейцарии, России, Украине, Белоруссии и др. странах и применяется в клинической практике при остеоартрозах уже в течение ,более 25 лет.
Европейская Лига Ревматологов рекомендует назначать Структум при остеоартрозе различных локализаций.
В отличие от других хондропротекторов, хондроитин сульфат, входящий в состав Структума, обладает самой высокой степенью сульфатности. Сульфатность характеризует свойство вещества притягивать и удерживать воду. Благодаря максимально высокой сульфатности (100% действующего вещества) Структум в большей степени, чем другие препараты, способствует увлажнению хряща, удержанию влаги в хряще, улучшению эластичности и упругости хряща. Хондроитин сульфат в составе Структума имеет особый состав и строение хондроитина: его получают из трахей молодых цыплят. При этом наукой абсолютно точно подтверждено, что такой тип хондроитина – тип 4 и 6 -ближе всего по биологической природе к составу и строению человеческого хряща. (Сравнение проводилось с хондроитином, полученным из хрящей рыб и других животных.)
Кроме того, самая низкая из всех подобных препаратов молекулярная масса хондроитина, позволяет Структуму в большей степени проникать в сустав через синовиальную оболочку и использоваться клетками хрящевой ткани для собственного обновления и восстановления. Хрящевая ткань в результате восстанавливает свои свойства, нагрузка на суставы амортизируется в большей степени. Благодаря высокому качеству хондроитин сульфата и таким уникальным свойствам на фоне применения Структума, в отличие от других хондропротекторов, гораздо быстрее проявляется клинический эффект и он более выражен. Заметнее уменьшаются боли в суставах и в спине, что позволяет значительно сократить или вовсе отменить обезболиваюшие препараты. Это помогает избежать таких побочных эффектов обезболивающих препаратов (нестероидных противовоспалительных) , как: обострения язвы желудка и 12-персной кишки, кровотечения из желудка и 12-перстной кишки, токсическое действие на печень и почки, на кроветворение и даже инфаркты и инсульты. Большинство пациентов отмечают, что применяя Структум, более выраженно восстанавливаются движения в коленном, тазобедренном и др. суставах, значительно улучшается гибкость позвоночника.
И проснувшись утром, уже нет такой скованности в суставах, отечности сустава, можно самому без помощи родственников застегнуть пуговицы, нагнуться за книгой, легко повернуть кран воды, повернуть ключ в замке, подняться или спуститься по лестнице. Т.е. почувствовать себя более свободным и менее зависимым от окружающих. Это то, что на Западе называется получить более высокое качество жизни.
Следует помнить, что эффект наступает не сразу, а через несколько недель. Но очень важным является то, что клинический эффект – значительное уменьшение боли и скованности, выраженное улучшение подвижности в суставах - на фоне препарата Структум сохраняется и после окончания лечения. Длительность сохранения эффекта даже после окончания терапии Структумом считается самой продолжительной по сравнению с другими хондропротекторами.
Так после завершения 6-месячного курса лечения уменьшение боли сохраняется еще в течение 4-5 месяцев в зависимости от тяжести и локализации остеоартроза. В среднем, эффект последействия длится почти столько, сколько длился прием Структума
Но снятие болевого симптома – не ключевой момент лечения остеоартроза суставов. Структум как хондропротектор (защитник хряща) замедляет дегенеративные процессы в хряще – останавливает прогрессирование остеоартроза суставов и остеохондроза. А это означает, что Структум предотвращает переход заболевания в более тяжелую стадию, снижает риск инвалидности, отдаляет необходимость эндопротезирования суставов.
Побочные эффекты встречаются очень редко, так как хондроитин сульфат Структума имеет высокую степень очистки и французское производство не допускает никаких примесей, которые зачастую и дают аллергические реакции в других препаратах.
Режим дозирования Структума очень простой: 1 капсула (500 мг хондроитин сульфата) 2 раза в день. Т.е. всего 2 капсулы в день. Капсулу глотают целиком и запивают большим стаканом воды. Длительность курса – от 3 до 6 месяцев. Препарат не повышает уровень сахара в крови, что очень важно при длительном применении у пациентов с сахарным диабетом или предрасположенностью к нему.
Перед применением Структума внимательно прочитайте инструкцию к применению, и не стесняйтесь обратиться за советом к своему лечащему врачу!
Чичасова Н.В.
ММА имени И.М. Сеченова
Хотя ОА может развиваться в различных возрастных группах, но отчетливое нарастание его частоты именно у лиц пожилого возраста также сопряжено с трудностями терапевтических подходов: ухудшение переносимости многих обезболивающих средств, наличие сопутствующих заболеваний и необходимость в использовании лекарств для их лечения. Трудности лечения ОА заключаются также не только в пожилом возрасте большинства пациентов, но и в необходимости длительного многолетнего лечения при трудности оценки эффекта терапии.
| Рис. 2. Патофизиологическая диаграмма ОА |
 |
Основными звеньями патогенеза ОА являются дегенеративные процессы в хрящевой ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в субхондральной кости. Нормальный метаболизм хрящевой ткани изменяется с превалированием катаболических процессов над анаболическими [6]. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов – ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин–сульфат и кератан–сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. При ОА синтез хондроцитами ГАГ снижается (табл. 2) [7]. Снижается синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. Активация хондроцитов приводит не только к ухудшению синтеза полноценных компонентов матрикса хряща, но и к повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов (интелейкина–1, интелейкина–6, фактора некроза опухоли–a), циклооксигеназы II типа (ЦОГ–2), оксида азота [8]. Важная роль в деградации хряща отводится матриксным металлопротеазам (ММП) [9], основными мишенями которых становятся структурные компоненты экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны и коллаген II типа). Кроме того, коллагенолитические ММП влияют и на функциональную активность клеток субходральной кости, усугубляя остеоклаcтическую резорбцию [10].
| Ткань | Головка бедра | Кондиллус бедра | ||
| Число больных | Синтез ГАГ (М±σ) | Число больных | Синтез ГАГ (М±σ) | |
| Без ОА | 185 | 3,63±0,30 | 15 | 6,02±0,41 |
| ОА легкий | 101 | 2,45±0,15 | 12 | 3,76±0,16 |
| ОА умеренный | 74 | 2,01±0,14 | 15 | 2,39±0,14 |
| ОА тяжелый | 66 | 1,31±0,14 | 5 | 1,95±0,1 |
| Весь ОА | 486 | 1,88±0,38 | 60 | 3,73±0,36 |
При развитии дегенеративных процессов в хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхондральные кисты) и параллельно с ними идет компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно–связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава.
| 1995 г. | 2000 г. | 2003 г. |
| 1. в/с введение ГК (только в коленный сустав) | 1. Неопиоидные анальгетики (ацетаминофен) | 1. Неопиоидные анальгетики (ацетаминофен) |
| 2. Неопиоидные анальгетики (ацетаминофен) | 2. ЦОГ–2 селективные НПВП | 2. Ортопедические мероприятия |
| 3. Локальные анальгетики (мази, кремы, гели) | 3. Неселективные НПВП + мизопростол или ингибиторы протонной помпы (при риске гастропатии) | 3. ЦОГ–2 селективные НПВП |
| 4. НПВП | 4. Другие анальгетики (трамадол, кодеин) | 4. Структурно–модифицирующие препараты (хондроитин сульфат,соли глюкозамина и др.) |
| 5. Опиоидные анальгетики (кодеин, трамадол) | 5. в/с ГК (только в коленный сустав) | 5. в/с гиалуронан |
| — | 6. в/с гиалуронан | 6. авокадо/соя |
| — | 7. Локальные анальгетики (мази, кремы, гели) | 7. неселективные НПВП |
| — | — | 8. Хирургическое лечение |
Следует ясно представлять, что основным патогенетическим механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, является постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, изменение свойств синовиальной жидкости (снижение вязкости и эластичности), увеличение нагрузки на субхондральную кость с нарушением баланса костного обмена, отеком костной ткани в подлежащей кости, развитием остеита и остеофитов. Изменения субхондральной кости, видные на рентгенограммах у больных с установленным ОА, скорее, позволяют предполагать их важную роль в развитии этого заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, например, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Так, изменение субхондральной кости (возможно после повторных микропереломов) вызывает отсутствие абсорбции давления. Роль обмена субхондральной кости при ОА подтверждается в исследованиях in vivo на моделях морских свинок, где отчетливо появлялись изменения в ней раньше, чем развивались изменения в хряще; проспективными исследованиями, в которых костные изменения, определяемые сцинтиграфически, предсказали рентгенографическое прогрессирование в коленных суставах и суставах кистей; увеличенной экспрессией в кости металлопротеиназ матрикса и щелочной фосфатазы при ОА тазобедренных суставов у человека [21].
Хондроитин сульфат является естественным компонентом элементов хряща, играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава. Препарат Структум (хондроитин сульфат) уже давно используется в клинической практике, в том числе и в нашей стране. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь дозы 800–1000 мг/сут. он хорошо абсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости [22] (прием 500 мг/сут. ХС не сопровождается таким эффектом). Механизм действия ХС многогранен. Очевидно, что его клиническая эффективность определяется влиянием на различные механизмы развития и прогрессирования ОА.
Нарушения обмена и активности хондроцитов при ОА приводит к повреждению матрикса хряща с уменьшением содержания хондроитин сульфата и протеогликанов (рис. 3). С этими процессами неразрывно связана гиперэкспрессия провоспалительных медиаторов, приводящая к воспалительно–дегенеративным процессам в различных структурах сустава и апоптозу хондроцитов. Среди провоспалительных цитокинов при ОА ведущая роль принадлежит интерлейкину 1 (IL–1). Прием Структума в терапевтической дозе 1000 мг/сут. в течение первых 3 месяцев приводит не только к восполнению синтеза ГАГ, но и к отмене IL–1–зависимых патологических эффектов (рис. 4). Это приводит к восстановлению синтетических процессов, уменьшению воспаления и купированию боли, связанной с воздействием агрессивных цитокинов, свободных радикалов, фрагментов фибронектина и металлопротеаз (ММР) на обнаженные болевые рецепторы при дефиците гиалуроновой кислоты. Структум способен подавлять синтез агрессивных ММР и активировать синтез ингибиторов ММР, что также способствует восстановлению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в матриксе хряща. Особая роль в патогенезе ОА принадлежит оксиду азота (NO), который способен ингибировать синтез макромолекул хряща, увеличивать активность ММР матрикса, увеличивать количество простагландинов и лейкотриенов, уменьшать выработку антивоспалительных цитокинов, способствовать апоптозу хондроцитов [23]. Показано, что хондроитин сульфат подавляет NО–индуцированный апоптоз хондроцитов [24]. Кроме того, использование хондроитин сульфата улучшает микроцируляцию субхондральной кости за счет ингибиции синтеза липидов, связывания Е–селектина, мобилизации фибрина, липидов и холестерина в кровеносных сосудах субхондральной кости.
| Рис. 3. Содержание хондроитин сульфата (ХС) в интактном хряще и в хряще при ОА | |
| Высокое содержание ХС в интактном суставном хряще (ув. 200) | Неравномерное уменьшение содержания ХС в хряще при ОА (ув. 200) |
| Рис. 4. Хондроитин сульфат модифицирует деятельность цитокинов/факторов роста [Habara et al., 2002] |
 |
Таким образом, хондроитин сульфат воздействует практически на все основные ключевые патогенетические механизмы развития ОА (рис. 5).
| Рис. 5. Структум: механизм действия |
 |
Оценка эффективности медленнодействующих препаратов, к каковым относится Структум (хондроитин сульфат), весьма сложна и кропотлива. Основной целью лечения больного ОА является улучшение качества его жизни за счет уменьшения боли (симптом–модифицирующий эффект) и улучшения функциональных возможностей. В соответствии с современными рекомендациями эти параметры регистрируются с использованием стандартных методов. Оценка боли проводится с использованием визуальных аналоговых шкал (ВАШ) в мм или в баллах, а функциональные возможности пациента оцениваются по индексам Леккена или WOMAC. Следует отметить, что эти методы основаны на субъективных ощущениях больного, что может влиять на статистически обрабатываемые данные. Степень симптоматического эффекта медленнодействующих препаратов можно оценить по изменению потребности больного в приеме обезболивающих средств. Для оценки структурно–модифицирующего действия необходимо проведение строго контролируемых длительных (многолетних) исследований рентгенологических параметров, отражающих прогрессирование ОА: изменение величины суставной щели (отражает степень деградации хряща), состояние субхондральной кости, наличие и величина остеофитов.
Симптом–модифицирующий эффект Структума. Еще в начале 90–х годов прошлого столетия в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании [25] с использованием хондроитина сульфата курсом в 3 месяца, с последующим 2–месячным периодом без лечения, было показано снижение потребления НПВП среди пациентов с гонартрозом, как во время курса терапии, так и в период после ее окончания. Первый опыт применения Структума в нашей стране в лечении гонартроза в течение 6 месяцев (и 3 месяца наблюдения после отмены препарата) показал, что прием суточной дозы 1,0 г Структума уменьшает боль и потребность в НПВП, улучшает функциональное состоянии суставов, повышает качество жизни. Важным оказалось сохранение эффекта Структума в течение 3–х месяцев наблюдения по окончанию его приема [26]. В отечественном многоцентровом (11 центров в различных городах РФ) открытом 6–месячном рандомизированном исследовании [27] было решено оценить эффект и переносимость Структума у больных ОА коленных и тазобедренных суставов. Дизайн исследования представлен на рисунке 6. Все больные в течение 6 месяцев получали либо только назначенную ранее суточную дозу НПВП, либо НПВП и Структум в первые 3 недели 1,5 г и далее по 1,0 г/сут. до 6 месяцев лечения. Затем больные наблюдались длительный период времени (как видно из рисунка 6, весь период исследования занял 540 дней). Основные результаты этого исследования:
| Рис. 7. Итоги многоцентрового исследования препарата Структум в России. Клиническое улучшение у 90,2% пациентов |
 |
| Продолжительность эффекта после отмены Структума составила 4,1 месяца при коксартрозе и 4,6 месяца при гонартрозе |
Кроме того, у больных ОА коленных и тазобедренных суставов, включенных в Российское многоцентровое исследование Л.И. Алексеевой и соавт. [28], было проведено фармакоэкономическое исследование: насколько оправдано с экономической точки зрения использование препаратов с медленным развитием эффекта, требующих непрерывного использования в течения многих месяцев. Оценивались прямые расходы на лекарственную терапию ОА (стоимость Структума и НПВП), расходы на лечение побочных эффектов; стоимость медикаментов и госпитализаций, медицинских услуг оценивали по медико–экономическим стандартам. Прямые расходы на лекарственную терапию ОА увеличиваются больше при назначении Структума, чем при монотерапии НПВП. Однако при использовании Структума значительно снижаются расходы и на приобретение НПВП, и на лечение связанных с ними побочных реакций, кроме того, уменьшилось число госпитализаций и амбулаторных посещений (табл. 5). Так что эффективность на единицу затрат (для расчета использован специальный программный комплекс ПРИНН) значительно возрастала при использовании Структума.
| Параметр | Группа, получавшая Структум (n=159) | Контрольная группа (n=214) | p |
| Число обострений ОА | 1,75±0,17 | 3,7±0,22 | |
| Число госпитализаций | 0,23±0,04 | 0,7±0,06 | |
| Число койко–дней | 25,32±2,57 | 24,04±0,97 | >0,05 |
| Количество амбулаторных обращений | 0,4±0,18 | 2,83±0,18 | |
| Число дней нетрудоспособности | 3,9±0,88 | 8,4±0,89 |
Симптом–модифицирующий эффект Структума зарегистрирован во многих зарубежных рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверное уменьшение боли по сравнению с монотерапией НПВП [29,30], улучшение функциональной способности суставов, хорошая переносимость, в связи с чем было проведено 2 мета–анализа (напомним, что мета–анализ контролируемых клинических исследований обладает наибольшей степенью доказательности), объединивших данные по изучению клинической эффективности и переносимости Структума у 776 больных ОА коленных и тазобедренных суставов, включенных в двойные слепые контролируемые исследования [31,32]. Все полученные данные свидетельствуют о наличии у Структума собственного анальгетического и противовоспалительного действия, что проявляется в уменьшении клинических признаков ОА (боль, скованность, ограничение движений) на фоне уменьшения суточной дозы или отмены НПВП и других анальгетиков, а также о хорошей переносимости препарата. Эти данные нашли отражение в рекомендациях EULAR 2003, 2005 и 2007 гг. [33–35].
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чичасова Наталья Владимировна
Приводятся данные по оценке эффективности и переносимости хондроитина сульфата при лечении остеоартроза . Приводятся результаты рандомизированных исследований, подтверждающих клиническую эффективность хондроитина сульфата .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чичасова Наталья Владимировна
Chondroitin sulfate: possibilities to treat osteoarthrosis and effect on concomitant diseases
Data on efficacy and tolerability of chondroitin sulfate in treatment of osteoarthrosis are presented. Results of randomized clinical trials of chondroitin sulfate are discussed.
Хондроитин сульфат (Структум): возможности в лечении остеоартроза и влияние на сопутствующие заболевания
Н.В.Чичасова Кафедра ревматологии Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, Москва
Приводятся данные по оценке эффективности и переносимости хондроитина сульфата при лечении остеоартроза. Приводятся результаты рандомизированных исследований, подтверждающих клиническую эффективность хондроитина сульфата.
Ключевые слова: остеоартроз, терапия, хондроитин сульфат.
Chondroitin sulfate: possibilities to treat osteoarthrosis and effect on concomitant diseases.
N.V. Chichasova First Moscow Medical State University named by I.M.Sechenov, Moscow
Data on efficacy and tolerability of chondroitin sulfate in treatment of osteoarthrosis are presented. Results of randomized clinical trials of chondroitin sulfate are discussed.
Key words: osteoarthrosis, therapy, chondroitin sulfate.
Лечение остеоартроза (ОА) является весьма актуальной проблемой. Связано это со многими факторами. Во-первых, ОА - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара [1]. Например, в США до 70% населения в возрасте старше 65 лет имеют определенные радиологические признаки заболевания [2]. Развиваться ОА может в любом возрасте. Широкомасштабное исследование в 7 городах бывшего СССР лиц старше 15 лет (41 348 человек) выявило клинические проявления ОА у 6,43% [3]. Кроме того, ОА является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности, уступая в этом только ишемической болезни сердца. Известно, что развитие ОА у женщин приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10-15 лет. При оценке выживае-
мости 1525 больных, из которых 370 страдали ОА (24%), 246 - сердечно-сосудистыми болезнями (16%), а 109 имели сочетание ОА и сердечно-сосудистых заболеваний, оказалось, что относительный риск (95% С1) 5-летней смерти больных ОА, имевших интенсивность боли >40 мм, по сравнению с больными, имевшими боль Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
При развитии дегенеративных процессов хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхонд-ральные кисты) и параллельно с ними происходит компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно-связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава.
Все эти факторы приводят к развитию основного клинического проявления ОА - болевого синдрома, поэтому в первую очередь больным назначается
анальгетическая терапия. Рекомендации ВОЗ по лечению ОА динамически изменялись с 1995 г. по 2003 г., отражая получение новых данных об эффективности или недостаточной эффективности различных лечебных мероприятий (табл. 2). На современном этапе считается, что обезболивание при ОА надо начинать с симптом-модифицирующих средств - назначения ацетоминофена (парацетамола), проведения ортопедических мероприятий и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), предпочтительнее из группы ЦОГ-2 селективных ингибиторов. Далее назначаются структурно-модифицирующие препараты, и только при необходимости назначают неселективные НПВП. К сожалению, в реальной практике неселективные НПВП используются очень широко. И врачей, и пациентов привлекает быстрота анальге-
Информация о препарате
Структум влияет на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. При лечении препаратом Структум уменьшается болезненность и улучшается подвижность пораженных суставов. Терапевтический эффект сохраняется длительное время после окончания курса лечения.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Остеоартрозы (1-11 стадии), межпозвонковый остеохондроз. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Детский возраст до 15 лет (ввиду отсутствия точных данных); повышенная чувствительность к препарату.
СТРУКТУМ (Pierre Fabre Medicament Production, Франция)
Хондроитина сульфат Капсулы 500 мг
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Структум не рекомендуется назначать при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) ввиду отсутствия достаточного количества клинических данных.
Взрослым и подросткам в возрасте 15 лет и старше препарат назначают в дозе 1 г/сут - по 500 мг 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность начального курса лечения составляет 6 мес. Терапевтическое действие препарата сохраняется в течение 3-5 мес после его отмены в зависимости от локализации и стадии заболевания. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения, продолжительность которых устанавливается индивидуально.
Капсулы принимают внутрь, запивая водой.
Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Фармакодинамика, Побочные действия, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
э Эффективно тормозит а Высокоэффективен при лечении
прогрессирование остеоартроза спондилопатии
а Рекомендован Европейской э Обладает длительным терапевтическим
Антиревмаггической Лигой эффектом
о Обладает доказанной эффективностью а Прекрасно переносится
при гонартрозе (1А], коксартрозе [1В] и пациентами
остеоартрозе кистей рук С1В]
ФОРМА ВЫПУСКА КАПСУЛЫ 500 мг,
В упаковке 60 капсул Регистрационное удостоверение
ДОЗИРОВКА По 500 мг 2 раза в сутки п №013685/01 от 06.07.2007
119435, Москва, ул. Саввинская наб., д. 11
Тел.: (495) 789-95-33, факс: (495) 789-95-34 ® Упаковка и эксклюзивная дистрибуция в РФ
Информация для специалистов
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ
Таким образом, проблемы уменьшения болевого синдрома при ОА очевидны. Назначение препаратов, обладающих не только симптом-модифици-рующим, но и структурно-модифицирующим действием при ОА способно уменьшить потребность больных в анальгетической терапии. Среди медленно-действующих препаратов в лечении ОА наибольшая доказательная база имеется для хондроитин сульфата (ХС) и глюкозаминсульфата (ГА) 24. По данным метаанализа, включающего все доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для ХС и ГА сульфата составила соответственно 0,78 и
Хондроитина сульфат является естественным компонентом элементов хряща, играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава. Препарат Структум (хондроитин сульфат) уже давно используется в
клинической практике, в том числе и в нашей стране. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь дозы 800-1000 мг/сут он хорошо абсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости [26], прием 500 мг/сут ХС не сопровождается таким эффектом. Механизм действия ХС многогранен. Очевидно, что его клиническая эффективность определяется влиянием на различные механизмы развития и прогрессирования ОА.
Нарушения обмена и активности хондроцитов при ОА приводят к повреждению матрикса хряща с уменьшением содержания ХС и протеогликанов. С этими процессами, неразрывно связаны гиперэкспрессия провоспалительных медиаторов, приводящая к воспалительно-дегенеративным процессам в различных структурах сустава и апоптозу хондро-цитов. Среди провоспалительных цитокинов при ОА ведущая роль принадлежит интерлейкину-1 (ГЬ-1). Прием Структума в терапевтической дозе 1000 мг/сут в течение первых 3 мес приводит не только к восполнению синтеза ГАГ, но и к отмене ГЬ-1-зависи-мых патологических эффектов. Это приводит к восстановлению синтетических процессов, уменьшению воспаления и купированию боли. Структум способен подавлять синтез агрессивных ММП и активировать синтез ингибиторов ММП, что также способствует восстановлению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в матриксе хряща. Особая роль в патогенезе ОА принадлежит оксиду азота (N0), который способен ингибировать синтез макромолекул хряща, увеличивать активность ММП матрикса, увеличивать количество простагландинов и лейкотриенов, уменьшать выработку антивоспалительных цитокинов, способствовать апоптозу хондроцитов [27]. Показано, что ХС подавляет NО-индуцированный апоптоз хондроцитов [28]. Кроме того, использование ХС улучшает микроцируляцию субхондральной кости за счет ингибиции синтеза липидов, связывания Е-се-лектина, мобилизации фибрина, липидов и холестерина в кровеносных сосудах субхондральной кости.
Таким образом, Структум воздействует на практически все основные ключевые патогенетические механизмы развития ОА (рис. 2).
Основной целью лечения больного ОА является улучшение его качества жизни за счет уменьшения боли (симптом-модифицирующий эффект) и улуч-
Таблица 1. Сравнительная стоимость ОА по отношению ко всей группе скелетно-мышечных заболеваний (СМЗ) (С1оса,1996; млн лир)
Стоимость Все СМЗ ОА СМЗ/ОА, %
Госпитализация 1 954 710 224 429 11,5
Лекарства 1 473105 859 320 58,4
Амбулаторное обслуживание 1 246 799 944 000 76,7
Дни нетрудоспособности 840 703 685 714 81,8
Инвалидность 12 235 757 10 872 000 88,8
Таблица 2. Рекомендации ВОЗ по фармакотерапии ОА коленного и тазобедренного суставов
1995 г. 2000 г. 2003 г.
1. Внутрисуставное введение (в/с) ГК (только в коленный сустав) 1. Не опиоидные анальгетики (ацетаминофен) 1. Не опиоидные анальгетики (ацетаминофен)
2. Не опиоидные анальгетики (ацетаминофен) 2. ЦОГ-2 селективные НПВП 2. Ортопедические мероприятия
З.Локальные анальгетики (мази, кремы, гели) 3. Неселективные НПВП + мизопростол или ингибиторы протонной помпы (при риске гастропатии) 3. ЦОГ-2 селективные НПВП
4. НПВП 4. Другие анальгетики (трамал, кодеин) 4. Структурно-модифицирующие препараты -(хондроитин сульфат, соли глюкозамина и др.)
5. Опиоидные анальгетики (кодеин, трамал) 5. В/с ГК (только в коленный сустав) 5. В/с гиалуронан
6. В/с гиалуронан 6. Авокадо/соя
7. Локальные анальгетики (мази, кремы, гели) 7. Неселективные НПВП
8. Хирургическое лечение
шения функциональных возможностей. Эти параметры, в соответствии с современными рекомендациями, регистрируются с использованием стандартных методов. Оценка боли проводится с использованием визуальных аналоговых шкал (ВАШ) в мм или в баллах, а функциональные возможности пациента оценивают по индексам Леккена или W0-МАС. Для оценки структурно-модифицирующего действия необходимо проведение строго контролируемых длительных (многолетних) исследований рентгенологических параметров, отражающих прогрессирование ОА: изменение величины суставной щели (отражает степень деградации хряща), состояние субхондральной кости, наличие и величина остеофитов.
Симптом-модифицирующий эффект Структу-
ма. Еще в начале 90-х годов прошлого столетия в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [29] с использованием ХС курсом в 3 мес, с последующим 2-месячным периодом без лечения, было показано снижение потребления НПВП среди пациентов с гонартрозом как во время курса терапии, так и в период после ее окончания. Первый опыт применения Структума в нашей стране в лечении гонартроза в течение 6 мес (и 3 мес наблюдения после отмены препарата) показал, что прием суточной дозы 1000 мг Структума уменьшает боль и потребность в НПВП, улучшает функциональное состоянии суставов, повышает качество жизни. Важным оказалось сохранение эффекта Структума в течение 3 мес наблюдения по окончанию его приема [30]. В отечественном многоцентровом (11 центров в различных городах РФ) открытом 6-месячном рандомизированном исследовании [31] было решено оценить эффект и переносимость Структума у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов. Все больные в течение 6 мес получали либо только назначенный ранее в суточной дозе НПВП, либо НПВП и Структум - в первые 3 нед 1,5 г и далее по
1,0 г/сут до 6 мес лечения. Затем больные наблюдались длительный период времени: весь период исследования занял 540 дней. Основные результаты этого исследования:
1. Клиническое улучшение зарегистрировано у 90% больных гонартрозом и у 90,2% больных коксарт-розом на фоне лечения Структумом.
2. Достоверное уменьшение боли через 6 мес у больных, получавших Структум: при гонартрозе с 61,2±2,0 до 26,0±2,0 мм; при коксартрозе с 60,0±
3,0 до 27,0±2,0 мм (т.е. более чем в 2,5 раза).
3. Исчезновение боли в покое у 57% больных с го-нартрозом и у 46% больных с коксартрозом.
4. Улучшение функциональной способности больных при приеме Структума: при гонартрозе индекс Леккена уменьшился через 3 мес в 1,5 раза и при коксартрозе в 1,6 раза; через 6 мес индекс Леккена уменьшился соответственно в 2 и 2,5 раза.
5. Прием Структума уменьшал потребность больных в НПВП через 3 мес лечения при гонартрозе и при коксартрозе в 2,8 раза (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
6. Отмечена хорошая переносимость Структума у 97,9% больных (4 отмены из-за гастралгии, обострения хронического холецистита, крапивница через 4 мес приема препарата и отеки голени). Доказать связь этих проявлений непереносимости с приемом именно Структума не представляется возможным.
7. Отмечено сохранение достигнутого эффекта при приеме Структума в среднем в течение 4,6 мес при ОА коленных суставов и в течение 4,1 мес при ОА тазобедренных суставов.
Кроме того, у больных ОА коленных и тазобедренных суставов, включенных в Российское многоцентровое исследование, Л.И.Алексеевой и соавт. [32] было проведено фармакоэкономическое исследование: насколько оправдано с экономической точки зрения использование препаратов с медленным развитием эффекта, требующих непрерывного использования в течение многих месяцев. Оценивались прямые расходы на лекарственную терапию ОА (стоимость Структума и НПВП), расходы на лечение побочных эффектов; стоимость медикаментов и госпитализаций, медицинских услуг оценивали по медико-экономическим стандартам. Прямые расходы на лекарственную терапию ОА больше при назначении Структума, чем при монотерапии НПВП. Однако значительно снижаются при использовании Структума расходы и на приобретение
Читайте также: