Сухожильные рефлексы при болезни паркинсона

24.2.2. Болезнь Паркинсона

Заболевание впервые описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном, который назвал его дрожательным параличом. В 1877 г. Жан Мартен Шарко дополнил клиническую характеристику болезни. Заболевание встречается у 60—140 на 100 000 населения; частота его резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, дрожательный паралич встречается у 1 % населения до 60 лет и у 5 % более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Клинические проявления дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма возникают в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Экономо, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, травмы нервной системы, длительное использование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа – лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутосомно-доминантном типе наследования. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различные экзо– и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехоламинов (дофамина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается соотношение между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы. В норме импульсация модулируется в сторону подавления хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулирования бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают патологические импульсы из бледного шара и черного вещества. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа– и гамма-мотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора – основных признаков паркинсонизма.

Патоморфология. Основные патологоанатомические изменения при паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются брадипсихия – трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия – прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Сухожильные рефлексы, как правило, без отклонений. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут определяться повышение сухожильных рефлексов и другие признаки пирамидной недостаточности. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы – фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий супрануклеарный паралич).

Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма; ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную. Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; появляются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом и реже при постэнцефалитическом паркинсонизме. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. Для дрожательной формы паркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне– и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме – следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Глобальная электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц – повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов. При электроэнцефалографии обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. Для постэнцефалитического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы; могут наблюдаться кривошея, явления торсионной дистонии, которые никогда не наблюдаются при дрожательном параличе. Встречаются нарушения сна, дыхательные дискинезии с приступами зевоты, кашля, адипозогенитальные нарушения, вегетативные пароксизмы. Посттравматический паркинсонизм достоверно можно диагностировать у больных молодого и среднего возраста. Заболевание развивается после тяжелой, иногда повторной черепно-мозговой травмы. Для посттравматического паркинсонизма нехарактерны антеретропульсии, судорога взора, расстройства жевания, глотания, дыхания, каталептоидные явления. В то же время часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, зрительные галлюцинации (вследствие поражения коры большого мозга). Нередко отмечаются регредиентное течение или стабилизация патологического процесса. Для диагностики марганцевого паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами), обнаружение марганца в биологических жидкостях. Диагностика оксиуглеродного паркинсонизма базируется на определении в крови карбоксигемоглобина.

При атеросклеротическом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с признаками церебрального атеросклероза или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженных псевдобульбарных симптомов. Часто определяется унилатеральность ригидности и скованности. В крови обнаруживается дислипидемия, характерная для атеросклероза. Регистрируются определенные изменения РЭГ в виде уплощения пульсовых волн.

Клиническая картина, напоминающая болезнь Паркинсона, может наблюдаться при сенильной атеросклеротической деменции, для которой наиболее характерны грубые психические расстройства вплоть до деменции. Ригидность и скованность выражены умеренно, тремор, как правило, отсутствует. Отдельные клинические проявления паркинсонизма могут обнаруживаться при других наследственно-дегенеративных заболеваниях нервной системы: атаксии Фридрейха, оливопонтоцеребеллярной атрофии, ортостатической гипокинезии, болезни Крейтцфельда-Якоба. При этих заболеваниях наряду с акинетико-ригидными симптомами имеются прогрессирующие явления мозжечковой атаксии.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарственными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Общепризнано, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой в настоящее время замедляет течение на непродолжительное время. Это подтверждает положение, что в основе заболевания лежит не только первичный биохимический дефект, но и еще не изученный нейропатологический процесс.

Лечение. Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний. При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют центральные парасимпатолитики (циклодол, наркопан), пиридоксин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, лизурид).

При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата – дистонические нарушения и психозы. Леводопа, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в допамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. Препарат влияет прежде всего на акинезию и в меньшей степени – на другие симптомы. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений.

В арсенале симптоматических антипаркинсонических средств большое место занимают холинолитические препараты, которые, блокируя м– и н-холинорецепторы, способствуют расслаблению поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшают насильственные движения и явления брадикинезии. Это естественные и синтетические атропиноподобные препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Применяют также препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. Основная причина многообразия медикаментозных препаратов, используемых для лечения паркинсонизма, в недостаточной их лечебной эффективности, наличии побочных явлений, индивидуальной непереносимости и быстром привыкании к ним.

Хирургическое лечение. Несмотря на большие успехи, достигнутые в медикаментозном лечении паркинсонизма, возможности его в ряде случаев ограничены.

Наиболее широко применяемый препарат леводопа в большей степени способствует устранению таких симптомов болезни, как акинезия, общая скованность, в меньшей степени он влияет на ригидность мышц и тремор. Приблизительно у 25 % больных этот препарат практически неэффективен или плохо переносится.

В этих случаях возникают показания для стереотаксической операции на подкорковых узлах. Обычно производится локальное разрушение вентролатерального ядра зрительного бугра, субталамических структур или бледного шара.

С помощью операции удается в большинстве случаев добиться положительного эффекта – снижения мышечного тонуса, ослабления или прекращения тремора, уменьшения гипокинезии.

Операция обычно выполняется на стороне, противоположной той, на которой преобладают симптомы паркинсонизма. При показаниях производится двустороннее разрушение подкорковых структур.

В последние годы для лечения паркинсонизма используется также имплантация эмбриональной ткани надпочечника в полосатое тело. О клинической эффективности таких операций пока говорить преждевременно.

Стереотаксические операции на подкорковых структурах применяются также и при других заболеваниях, сопровождающихся насильственными движениями (гемибаллизм, хореоатетоз, кривошея и некоторые другие).

Трудоспособность при болезни Паркинсона и паркинсонизме зависит от степени выраженности двигательных нарушений, вида профессиональной деятельности. При легких и умеренных нарушениях двигательных функций больные длительно сохраняют трудоспособность при различных видах умственного труда, а также работах, не связанных с физическим напряжением и выполнением точных и координированных движений. При выраженных проявлениях заболевания больные нетрудоспособны и нуждаются в посторонней помощи.

Дрожательный паралич или болезнь Паркинсона является заболеванием головного мозга пожило­го и старческого возраста. Болезнь была впервые описана в 1817 г. англий­ским врачом Паркинсоном. Позднее дрожательный паралич был подробно изучен Шарко.

Симптомы болезни Паркинсона

В зависимости от выраженности основных симптомов предлагают выделять смешанную, дрожательную, ригидную и амиостатическую форму паркинсонизма; 2/3 случаев приходятся на смешан­ную форму.

Сухожильные рефлексы при болезни Паркинсона нормальны или слегка повы­шены. Патологических рефлексов при чистых формах дрожательного пара­лича не бывает. Появление их может быть обусловлено сдавлением спинного мозга остеофитами шейных позвонков. По-видимому, аналогичный генез имеют наблюдающиеся иногда при паркинсонизме атрофии кистей. Брюшные рефлексы сохранены. Чувствитель­ность не расстроена. В далеко зашедших стадиях больных часто беспокоят мучительные боли в конечностях и спине, лишь на короткое время уменьшающиеся после того, как больного повернут в постели.

В большинстве случаев болезни Паркинсона сохранена и функция тазовых органов, однако по исключении гипертрофии предстательной железы как причины дизурии последняя все же может наблюдаться как непосредственное осложнение мозгового поражения. Кроме того, выделяется особый синдром Шая — Дрейджера, для которого характерно сочетание паркинсонизма с недержанием мочи, ангидрозом, импотенцией и позд­нее появляющимися мозжечковой дискинезией, мышечной атрофией и фасцикуляциями.

Дрожательный паралич — заболевание хроническое, медленно прогрес­сирующее. Оно может тянуться многие годы и даже десятилетия. Больные долго сохраняют трудоспособность, особенно лица, занимающиеся канцелярским и легким физическим трудом. Встречаются формы с очень злокачественным течением, приводящим к смерти через 1—2 года.

В целом смертность среди больных паркинсонизмом от всех причин на 30% выше, чем в соответствующих возрастных группах популяции. Больные погибают от интеркуррентных заболеваний (пневмония, урологический сепсис, пролежни).

Патологическая анатомия

При макроскопическом изу­чении срезов мозга обычно бросается в глаза депигментация substantia nigra и locus ceruleus. Особенно это демонстративно в случаях гемипаркинсо­низма, когда пигмент исчезает только из контралатеральной половины моз­га. Гистопатологические изменения при болезни Паркинсона, как и при других формах паркинсонизма, максимально выражены в черном веществе, где с наибольшей закономерностью наблюдается умень­шение (подчас на 90 %) нейронов. Иными словами, патоморфо­логически паркинсонизм не паллидарный, а нигральный синдром. Измене­ния в бледном шаре, описывавшиеся в старых работах, неспецифичны. Бо­лее того, изолированное поражение бледного шара (паллидарная атрофия Ван-Богарта у детей) протекает не с синдромом паркинсонизма, а в виде атетозо-торзионного гиперкинеза. Специфической находкой для идиопатической болезни Паркинсона считаются сфероидные гиалиновые включения в пигментсодержащих ганглиозных клетках, известные под названием телец Леви, в то время как при постэнцефалитическом паркинсонизме характерны нейрофибриллярные изменения ганглиозных клеток. Однако пи преимущест­венное поражение тех или иных отделов стриопаллидарной системы, ни детали гистопатологической картины не имеют абсолютного диагности­ческого значения. Относительно нередко в мозге обнаруживаются и раз­бросанные очажки размягчений сосудистого характера.

Причины болезни Паркинсона и патогенез

Что касается морфологических критериев этиологической квалификации болезни Паркинсона, то возможность диагноза природы акинетико-ригидного синдрома по гистологическому препарату всегда представлялась малове­роятной. Наглядным примером трудностей и непреодолимых противо­речий дифференциальной диагностики различных форм паркинсонизма служит сопоставление публикуемых на этот счет статистик. В то время как по одним данным едва ли не 70% всех случаев паркинсонизма имеют энцефалитическую природу, по другим — столь же высокий процент отводится атеросклеротической болезни Паркинсона.

Клиническая картина и течение болезни Паркинсона не несут в себе каких-либо указаний на этиологический момент. Внешним фактором (инфекция, сосудистый процесс, токсикоз, трав­ма) принадлежит роль пускового механизма. Высказывается и противопо­ложная гипотеза, согласно которой все случаи паркинсонизма, по исклю­чении токсических форм, обусловлены энцефалитом, протекающим с картиной банального респираторного заболевания.

Единственным критерием этиологической природы болезни Паркинсона может служить, по-видимому, лишь анамнез в тех относи­тельно немногих случаях, когда он содержит указание на четкий энцефалитический эпизод (гиперсомническая офтальмоплегия), лекарственный ток­сикоз, угарную кому или хроническое отравление марганцем.

При обсуждении энцефалитической формы паркинсонизма дополнитель­ным осложняющим моментом служат трудности идентификации нейроин­фекции. Как известно, возбудитель эпидемического энцефалита А неизвес­тен, и представления о его вирусной природе остаются гипотетичными по сей день. Кроме того, после эпидемии энцефалита в 1918—1925 гг. типичные случаи болезни Экономо отмечаются очень редко, а некоторые авторы и вовсе отрицают новые случаи этой болезни после 1925 г. Наконец, нельзя исключить моделирование эпидемического энцефалита любой другой ви­русной инфекцией, повреждающей средний мозг и подкорковые ганглии. Так, описаны случаи паркинсонизма после перенесенного японского энце­фалита.

Существенным возражением против связи в настоящее время сколько-ни­будь значительного числа случаев паркинсонизма с энцефалитом Экономо служит то обстоятельство, что энцефалит А встречается нечасто, а число слу­чаев паркинсонизма неуклонно увеличивается во всех странах. В то же время указанный рост заболеваемости хорошо коррелирует с увеличением средней продолжительности жизни населения и обусловленным этим ростом в популяции прослойки пожилых и старых людей.

Концепция атеросклеротического паркинсонизма также встречается со значительными трудностями.

Сам факт приуроченности большинства случаев болезни Паркинсона к по­жилому возрасту не позволяет с достоверностью решить, являются ли признаки церебрального атеросклероза (пирамидные знаки, псевдобульбарный синдром) указанием на сосудистый генез паркинсонизма или речь идет о сочетании двух очень часто встречающихся болезней — атеро­склероза и паркинсонизма.

Отвлекаясь от дифференциально-диагностических характеристик, этио­логическая классификация синдрома паркинсонизма может быть сведена к следующим 6 основным формам: наследственной, постэнцефалитической, атеросклеротической, токсической, травматической и бластоматозной.

Болезнь Паркинсона одно из самых частых заболеваний нервной системы. В популяции он встречается с частотой 1—1,5 на 1000. Генетические меха­низмы болезни Паркинсона неясны. Однако подавляющее большинство случаев с проявлением в возрасте стар­ше 45 лет относится к спорадическим. Имеются описания семей с доминан­тным наследованием с непостоянной пенетрантностью. В подобных слу­чаях проявление болезни можно ждать у 25% носителей этого гена.

Патогенетическую основу всех форм болезни Паркинсона составляет резкое уменьшение концентрации допамина в черной субстанции. Гисто­химические исследования показали, что особенно регулярно содержание катехоламинов редуцируется в нигрокаудатном комплексе. Эксперимен­тальное разрушение черной субстанции, приводящее к гибели меланинсо­держащие клетки этой зоны, закономерно сопровождается падением кон­центрации допамина в хвостатом ядре. По современным представлениям в nucleus caudatus имеется много отростков клеток, тела которых лежат в черной субстанции. Вдоль образуемого этими отростками нигрокаудатного тракта и происходит, по-видимому, декарбоксилирование дигидрооксифенилаланина (допа) черной субстанции в дигидрооксифенилэтиламин (допамин), накапливающийся в хвостатом ядре.

Конкретные механизмы трансформации биохимических нару­шений при болезни Паркинсона в расстройство тонуса и моторики неясны.

Диагностика болезни Паркинсона

Поводом к предположению болезни Паркинсона могут стать заболевания, сопровождающиеся тремором. При тиреотоксикозе и алкоголь­ной интоксикации диагноз наиболее прост. Тремор при рассеянном склерозе, особенно в случаях, где дрожание носит смешанный интенционно-статический характер, может напоминать дрожание больных в болезнью Паркинсона. Решают диа­гностику патологические знаки и мозжечковая атаксия. Эссенциальный тремор сочетает в себе элементы статического и интенционного дрожания. К пожилому возрасту тремор обычно охватывает не только руки, но и голову. Лица с эссенциальным тремором обычно бывают долгожителями и имеют много детей. Прием алко­голя на время полностью прекращает дрожание при семейном треморе. И при паркинсонизме, и при семейном треморе развитие даже легкого пира­мидного гемипареза приводит к исчезновению тремора в пораженной руке до восстановления функций пирамидного пути.

Близкая к болезни Паркинсона картина наблюдается при де­менции боксеров, обусловленной многочисленными травмами черепа. В очень редких случаях развитие картины двустороннего паркинсонизма может развиться при опухолях передних отделов полушарий. Диагностика осо­бенно трудна в тех случаях, когда имеет место парасагиттальная менингиома, долго не дающая гипертензионных симптомов.

В связи с широким применением в психиатрической практике больших доз мощно действующих нейролептиков (фенотиазиновые производные типа аминазина, резерпин) в последние годы необычайно возросло число случаев медикаментозного паркинсонизма. Характерной особенностью, отличающей его от болезни Паркинсона, служит нередкое сочетание акинетико-ригидного синдрома с оральными гиперкинезами. Иногда гиперкинез захватывает и мышцы туловища.

Лечение болезни Паркинсона

Нарушение нейромедиаторного обмена в базальных ганглиях приводит к относительному преобладанию холинергических веществ. Эмпи­рически установленный еще Шарко эффект от назначения паркинсоникам атропина находит теперь объяснение с позиций коррекции холинолитиками указанного нарушения баланса медиаторов. Как естественные холинолитики (атропин, скополамин, гиосциамин, препараты красавки), так и синтети­ческие (циклодол, артан, ромпаркин, паркопан, норакин) примерно у 30% больных дают определенное улучшение.

Относительно избыточное содержание в мозге при болезни Паркинсона наряду с ацетилхолином и гистамина объясняет эффект от назначения больным антигистаминных препаратов (динезин, дипаркол). Если холинолитики вли­яют преимущественно на повышенный мышечный тонус, то антигистамины иногда смягчают тремор.

Психотонические вещества (имизин, мелипрамин, тофранил) способству­ют уменьшению депрессии и апатии, часто наблюдаемых у паркинсоников. Антидепрессанты же из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ипразид, ипрониазид) оказывают влияние на весь комплекс болезни, так как подавление моноаминоксидазы (МАО), которая участвует в расщеплении норадреналина и адреналина, способствует накоплению последних в подкорко­вых ганглиях.

Однако ни один из перечисленных препаратов не оказывает радикального действия на паркинсонизм. Кардинальные перемены в судьбе многих боль­ных, страдающих болезнью Паркинсона, принесла только заместительная терапия L-DOPA, разработанная Биркмайером и Горникевичем (1961), Барбо (1961) и Кониасом (1967). Назначение L-DOPA — прекурсора допамина — направлено на коррекцию непосредственного дефекта метаболизма путем восстановления уровня допамина в базальных ганглиях.

Значение L-DOPА при лечении болезни Паркинсона не уступает роли люмина­ла при эпилепсии, прозерина при миастении, хелатов при гепато-лентикулярной дегенерации и тегретола при тригеминальной невралгии.

DOPA, вводимый в организм, не проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому для терапии был избран его левовращающий изо­мер L-DOPA.

L-DOPA — препарат с весьма широким кругом возможных побоч­ных эффектов, и лечение им требует индивидуального подбора дозы. Неадекватно быстрое форсирование ее вызывает осложнения, и больной от­казывается от дальнейшего лечения. Из-за раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт L-DOPA назначается только после еды. Начи­нать прием следуете минимальных доз — 0,125 в сутки, постепенно наращивая суточную дозу на 0,125 —0,25. У части больных эффект достига­ется при суточной дозе 2 г, в других случаях требуются значительно большие дозы — 5—6 г в сутки. Препарат следует распре­делять равномерно в течение дня, в среднем на 5 приемов. Появление рвоты (нередко в этих случаях бывает рвота фонтаном) или ортостатической гипо­тензии обусловливает необходимость временного снижения дозы. К более серьезным осложнениям относятся развитие гиперкинезов, двигательное возбуждение, гиперсексуальность, провокация скрытых психических болез­ней. Противопоказано назначение L-DOPA при кровоточащей язве же­лудка, тяжелом заболевании печени и почек, декомпенсированной сердечно­сосудистой недостаточности, глаукоме, психических заболеваниях и тяже­лой гипертонической болезни.

Лечение болезни Паркинсона с помощью L-DOPA дает эффект у 70—80% больных, при этом в 50% имеется значительное улучшение, в 25% улучшение. Больные обретают способность к самообслуживанию, а некоторые возвращаются к труду. 20% больных не реагирует на лечение L-DOPA. Эффект L-DOPA наиболее выражен в отношении акинеза и ригидности; тремор и здесь значительно меньше уступает лечению. Наряду с моторными нарушениями значительно смягчаются (или исчеза­ют) дизурия, себоррея, гипергидроз и гиперсаливация.

Средняя длительность жизни при паркин­сонизме после введения терапии L-DOPA увеличилась в 2 раза (с 9 до 18 лет).

Заместительная терапия L-DOPA может сочетаться с назначением холинолитиков, антидепрессантов и мидантана (амантадии, вирегит). Последний препарат был предложен для лечения вирусного гриппа, и случайно обнару­жилось его положительное влияние на паркинсонизм.

Давняя традиция введения больным с паркинсонизмом больших доз ви­тамина В9 (пиридоксина) сохраняет свое значение только для купирова­ния осложнений при передозировке L-DOPA, так как пиридоксин является его антагонистом.

В связи с широким применением L-DOPA несколько снизился инте­рес к хирургическому лечению паркинсонизма, осуществляемому с помощью стереотаксического вмешательства на таламусе или бледном шаре. Стереотаксическая деструкция глубинных структур мозга особенно эффективна при гемипаркинсонизме. Вмешательство не показано у очень пожилых лю­дей, в случае наличия серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и при де­менции.

В лечении болезни Паркинсона немалая роль принадлежит массажу и лечеб­ной физкультуре. Отсутствие хотя бы ограниченных активных упражнений, постоянное пребывание в кресле или постели резко усугубляют все наруше­ния. Для уменьшения нередких при паркинсонизме болей, обостряющихся по ночам, целесообразен прием перед сном таблетки мегиндола (индоцида).

Лечение паркинсонизма, как правило, не зависит от этиологии болезни. При лекарственном паркинсонизме, естественно, желательна отмена нейро­лептиков, если это позволяет состояние психического процесса. Однако во многих случаях отмена нейролептиков не приводит к ликвидации акинеза, ригидности и тремора и возникает необходимость назначения L-DOPA и холинолитиков. При очевидных признаках атеросклероза показаны сосудо­расширяющие препараты (никотиновая кислота, но-шпа).

Паркинсонизм – один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, который чрезвычайно полиэтиологичен. Классическая триада симптомов паркинсонизма включает: а) брадикинезию (это облигатный признак, без которого не может быть выставлен диагноз паркинсонизма); экстрапирамидную мышечную ригидность; в) тремор покоя. Два последних проявления при некоторых вариантах паркинсонизма могут отсутствовать. В зависимости от конкретной нозологической формы, к указанным проявлениям добавляется ряд других – постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона, более сложный по формуле тремор конечностей при некоторых генетических вариантах паркинсонизма и т.д.

Согласно современным представлениям, синдром паркинсонизма может быть подразделен на следующие категории:

• Первичный (идиопатический) паркинсонизм. К нему относятся болезнь Паркинсона и особая генетически обусловленная форма раннего паркинсонизма – так называемый ювенильный паркинсонизм.
• Вторичный паркинсонизм. Данный синдром развивается в качестве одного из клинических проявлений (осложнений) ряда самостоятельных заболеваний и поражений ЦНС. Наиболее известными вариантами вторичного паркинсонизма являются сосудистый, токсический (в т.ч. лекарственный), посттравматический, постинфекционный.
• Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях (так называемый паркинсонизм "плюс"). Среди заболеваний, закономерно проявляющихся синдромами паркинсонизм "плюс", следует в первую очередь назвать прогрессирующий надъядерный паралич, множественную системную атрофию, деменцию с тельцами Леви, кортико-базальную дегенерацию.
• Паркинсонизм при наследственных заболеваниях ЦНС. Это весьма обширная группа самых разных по генезу заболеваний, которая включает гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона–Коновалова), нейроферритинопатию (болезнь Галлервордена–Шпатца), дофа-чувствительную дистонию, ригидную форму болезни Гентингтона, ряд форм липидозов, митохондриальных энцефалопатий и т.д.
  

На практике около 75% всех случаев паркинсонизма приходятся на первичный (идиопатический) паркинсонизм и, в первую очередь, на наиболее изученную и социально значимую разновидность первичного паркинсонизма – болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона представляет собой второе по частоте нейродегенеративное заболевание человека (после болезни Альцгеймера), общая распространенность болезни Паркинсона в популяциях мира составляет примерно 200 случаев на 100 000 населения. Согласно имеющимся данным, в 2007 году в мире насчитывалось свыше 6 млн. человек с болезнью Паркинсона. Заболевание встречается чаще всего у лиц пожилого возраста: так, у лиц старше 60 лет оно отмечается примерно в 1% случаев, а у лиц после 75 лет – уже в 2–3% случаев и более. В то же время, примерно каждый десятый пациент заболевает болезнью Паркинсона до 50 лет, а каждый двадцатый – до 40 лет. В связи с этим выделяют отдельную подгруппу – болезнь Паркинсона с ранним началом, отличающуюся рядом особенностей механизмов развития болезни, клинической картиной и течением, а также реакцией на противопаркинсонические препараты и прогнозом.

В большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, и только у 5–10% лиц развитие болезни Паркинсона обусловлено мутациями ряда генов, имеющих отношение к функционированию митохондрий, антиоксидантной защите клетки и процессингу нейрональных белков. Достижения молекулярной биологии позволили идентифицировать сложный патобиохимический каскад болезни Паркинсона, в центре которого лежит нарушение конформации клеточного белка альфа-синуклеина – основного компонента телец Леви (тельца Леви, представляющие собой крупные эозинофильные включения в цитоплазме дегенерирующих нейронов, считаются патогномоничным морфологическим признаком болезни Паркинсона).

Основные симптомы болезни Паркинсона (брадикинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения) являются результатом гибели крупных дофамин-продуцирующих нейронов в компактной части черной субстанции среднего мозга, нарушения нигростриарных и других связей и недостаточности дофаминергической трансмиссии в различных отделах головного мозга, в первую очередь – в базальных ганглиях. Благодаря механизмам нейропластичности симптоматика появляется лишь в случае гибели более половины клеток черной субстанции, что соответствует снижению уровня дофамина в полосатом теле на 80-85%. В норме в результате процессов естественного старения организма, начиная с 5-го десятилетия жизни гибнет от 4,7 до 6% клеток черной субстанции в каждое десятилетие, что и определяет возраст-зависимый характер болезни Паркинсона.

Следует отметить, что в последние годы представления об "ограниченности" морфологического субстрата болезни Паркинсона, затрагивающего в основном дофамин-продуцирующие нейроны черной субстанции, претерпели существенные изменения. Последние данные свидетельствуют о наличии патологических синуклеин-позитивных включений в обонятельных луковицах, клетках каудальных отделов ствола мозга, ядрах шва и ретикулярной формации уже в ранней стадии болезни. Более того, даже в продромальном периоде четкие нейродегенеративные изменения "паркинсонического" типа выявляются в периферических вегетативных нейронах (например, в клетках мезентериального сплетения), что позволяет по-новому взглянуть на этиологию заболевания и, в частности, переосмыслить значимость алиментарно-токсических факторов в ее происхождении. Таким образом, существование длительной, многолетней стадии "предболезни" у пациентов с идиопатическим паркинсонизмом в настоящее время не вызывает сомнений.

Установлено, что нейродегенеративный процесс при болезни Паркинсона имеет нелинейный характер: основная и наиболее "драматическая" гибель нейронов происходит за несколько лет до манифестации клинических симптомов или в первые 2–3 года болезни. Это делает чрезвычайно актуальным поиск биомаркеров, которые позволили бы достоверно верифицировать развивающуюся патологию в ее скрытой (латентной) стадии. Именно максимально ранняя диагностика является залогом успеха превентивной нейропротективной терапии, подходы к которой интенсивно разрабатываются в ведущих лабораториях мира. При болезни Паркинсона в качестве биомаркеров изучаются разнообразные биохимические, электрофизиологические, радиологические признаки, однако специфичность и чувствительность большинства применяемых тестов пока недостаточна, а ряд исследовательских технологий (таких как ПЭТ) в силу их сложности и высокой стоимости остаются практически недоступными для реального применения на практике. Большой интерес в последние годы вызывают новые технологии нейровизуализации, такие как транскраниальнаясонография (выявление гиперэхогенности черной субстанции) или специальные режимы МРТ-исследования (морфометрия, трактография и др.), которые не только расширяют дифференциально-диагностический арсенал паркинсонологов, но и позволяют получить новые важные данные о стадийности и механизмах развития паркинсонизма. Большое значение в ранней диагностике болезни Паркинсона имеют немоторные проявления – вегетативные, чувствительные, диссомнические, когнитивные и аффективные. Они развиваются за 3–15 лет (а некоторые даже ранее) до появления классических двигательных расстройств, а по мере течения болезни именно немоторные проявления могут быть главным фактором, определяющим качество жизни.

В настоящее время существует 6 основных групп противопаркинсонических средств:

• препараты леводопы;
• агонисты дофаминовых рецепторов;
• ингибиторы катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ);
• ингибиторы моноаминоксидазы Б (МАО-Б);
• амантадины;
• центральные холинолитики.

Препаратами первого ряда при болезни Паркинсона остаются разнообразные формы леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов. Современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает использование методов, обеспечивающих постоянство дофаминергической стимуляции, что может достигаться с помощью пролонгированных форм соответствующих препаратов, ингибирования ферментов метаболизма леводопы, применения специальных помп-систем (дуоденальных, подкожных) и трансдермальных пластырей. Препараты из других групп находят свое применение в основном в лечении наиболее ранних стадий болезни (ингибиторы МАО-Б) либо, напротив, в развернутой стадии патологического процесса для коррекции нарушений, возникающих на фоне длительного лечения пациентов леводопой.

Значительный прогресс наблюдается в разработке хирургических методов лечения болезни Паркинсона. Два используемых в настоящее время нейрохирургических подхода – стереотаксическая деструкция определенных групп подкорковых ядер либо хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур мозга с использованием имплантированных электродов – относятся к методам функциональной нейрохирургии и имеют целью прерывание патологически функционирующих паллидо-таламо-кортикальных нейрональных "контуров". Использование данных операций во многих случаях сопровождается уменьшением выраженности тремора и других моторных проявлений болезни Паркинсона, в том числе леводопа-индуцированных дискинезий и двигательных флюктуаций, что позволяет сочетать нейрохирургический подход с традиционной фармакотерапией болезни. Глубокая электростимуляция имеет несомненные преимущества перед деструктивными операциями, поскольку она может проводиться с двух сторон (в то время как 2-сторонняя деструкция вентролатерального ядра таламуса и других типичных мишеней чревата развитием псевдобульбарного синдрома), характеризуется меньшим числом осложнений и более отчетливым эффектом в отношении всех основных клинических проявлений паркинсонизма. В мире опыт глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона насчитывает уже более 20 лет и показывает стойкость достигаемого клинического улучшения, поддержание достойного качества жизни оперированных больных, возможность снижения дозы леводопы и ряд других существенных преимуществ.

Новые технологии лечения болезни Паркинсона развиваются благодаря достижениям фундаментальныхнейронаук. Так, постепенно все шире внедряются экспериментальные технологии генной и клеточной терапии с использованием рекомбинантных вирусных векторов и нанолипосомальных систем доставки. Однако, при наличии отчетливого симптоматического эффекта нейрохирургических вмешательств, важнейшей и пока нерешенной проблемой остается оценка нейропротективного потенциала данных операций. Важнейшим "прорывом" последних лет стало интенсивное изучение противопаркинсонических соединений недофаминового ряда, воздействующих на аденозиновые, серотониновые, опиатные, каннабиноидыне рецепторы, что может позволить добиться лучшего контроля за многообразными симптомами болезни Паркинсона, особенно в ее развернутых стадиях.