Свищ при раке костей
Для того чтобы дать ответ на вопрос о том, может ли перейти свищ в рак, необходимо изучить понятия этих двух видов заболеваний.
На протяжении всего воспалительного процесса или одинарных случаем нагноения мягких тканей может образовываться канал, который соединяет внешнюю поверхность кожи с зараженным участком. Часто образование свища сопровождается выделением гноя или прозрачной жидкости.
Рак представляет собой злокачественное образование, состоящее из клеток, которые находятся в фазе непрерывного деления.
Может ли свищ стать причиной образования злокачественной опухоли зависит от первоначальной стадии заболевания, а также от возможности клеток трансформироваться. Наиболее опасным хронической болезнью является парапроктит. Оно сопровождается гнойными выделениями через мягкие участки, которые находятся возле прямой кишки. В процессе преобразования в кишечнике образуются так называемые фистулы.
Симптомы и проявление свища, как первого признака рака
Диагностировать данный недуг пациент может самостоятельно. Свищевое отверстие образуется возле заднего прохода. Через него наблюдается выделения гноя или жидкости. Данное заболевание нередко сопровождается сильным зудом, покраснением и высыпанием в области заднего прохода.
Кроме всех перечисленных признаков пациенты отмечают наличие неприятного запаха и сильной боли, которая зависит от проходимости канала. Болезнь характеризуется резкими обострениями и спадами. В первом случае, пациент ощущает сильнейшие боли и зуд.
Диагностирование недуга начинается с жалоб пациента на вышеперечисленные симптомы. Далее осуществляется визуальный осмотр с помощью ряда инструментов. При поступлении в больницу человек будет направлен на ультразвуковую диагностику и рентген.
Лечение данной болезни заключается в незамедлительном хирургическом вмешательстве. Оно не проводится в период спада, так как врачу тяжело определить точное место расположения свища. Операцию рекомендовано осуществлять при воспалении свищевого канала. Хирург делает надрез в новообразовании и удаляет гной и другие выделения. Затем назначается курс лечения, основанный на использовании противомикробных препаратов.
После хирургической чистки гнойного образования, приступают к избавлению от свища. Это осуществляется путем уменьшения размера сфинктера прямой кишки или мышечного лоскута.
Специалисты выбирают подходящую методику исходя от места расположения свищевого канала и гнойного очага. После проведения всех операций проводится повторная диагностика. Это необходимо чтобы уточнить все ли воспаленные ткани были удаленны.
После хирургического вмешательства пациент должен побыть под наблюдением врача примерно 5 дней. Для снятия болевого синдрома назначают специальные препараты. После выписки больной должен придерживаться диеты. В первые дни следует отказаться от жирной и твердой пищи.
До полного заживления следует принимать ванночки, чтобы снизить воспалительный процесс. Послеоперационный период может характеризоваться повышением температуры и давления, запором, появление болей в животе и промежности, выделение гноя.
Существует несколько методик лечения свища на ранней стадии развития. Одними из распространенных является лечение фибриновым клеем и обработка лазером.
- Фибриновый клей. Методика заключается в следующем: в фистулу вводится специальный клей, который способствует быстрому заживлению. Если процедура не дала эффекта, хирург назначает операцию.
- Обработка лазером. Свищ может обрабатываться лазером на ранних стадиях развития. После процедуры наблюдается полное излечение пациентов без появления всевозможных осложнений.
Важно! Лечение свища осуществляется только в медицинских учреждениях под присмотром врача. Средства народной медицины не помогают и могут вызвать ряд осложнений и процесс лечения затянется.
Как говорилось ранее, злокачественная опухоль может появиться в процессе трансформации зараженных клеток свищевого отверстия. Этому способствуют такие причины:
- болезнь не проходит долгое время;
- некачественное лечение воспаленных мягких тканей или его полное отсутствие;
- частые проявления гнойного парапроктита после хирургического вмешательства;
- генетический фактор (болезнь передается по семейной линии);
- постоянное получение травм в области воспаленных мягких тканей;
- наличие признаков трансформации клеток и как следствие образование злокачественной опухоли.
Основным симптомом появления злокачественной трансформации является наличие кровянистых выделений в области свища. В таком случае больного переводят в онкологическое отделение. У него наблюдается ухудшение самочувствия, потеря веса, а также появление резких и сильных болей. На более поздних стадиях недуг вызывает раковую интоксикацию.
Благодаря современной медицине удается вовремя диагностировать свищ. Как правило, после хирургического вмешательства и прохождения курса лечения наступает полное выздоровление пациента. Именно поэтому многие врачи дают оптимистические прогнозы. Пораженные места зарастают тканью.
В дальнейшем пациенту не нужно хирургическое вмешательство, однако все равно необходимо периодически обследоваться у специалистов. Исключения бывают довольно редко. Свищ может трансформироваться в рак при отсутствии медицинской помощи.
Между такими заболеваниями, как свищ и рак существует тонкая грань. Первый недуг может способствовать развитию второго. Это может произойти из-за некачественного или несвоевременного лечения, генетической предрасположенности, а также частых травм. Благодаря современным методам, врачам удается вовремя диагностировать свищевое отверстие и предотвратить появление раковых клеток.
Вы можете оставить заявку на лечение в Израиле. Врач-администратор свяжется с Вами в течении 24 часов
Свищ – патологический ход, соединяющий полый орган или какую-либо полость с наружными покровами (наружный свищ) или полыми внутренними органами (внутренний свищ).
I По происхождению.
1 Врожденные. Формируются как следствие пороков развития (срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка). Всегда губовидные.
а) вызванные патологическим процессом врезультате воспаления (хронический остеомиелит, туберкулез костей и суставов, лигатурные свищи, при распаде опухоли и т.д.)
б) созданные оперативным путем (цистостома, колостома, нефростома)
II По отношению к внешней среде.
1 Гранулирующие (трубчатые). Стенки этих свищей покрыты грануляциями. Могут самостоятельно закрыться.
2 Губовидные. Эпителий полого органа при этом непосредственно переходит на кожу. Самостоятельное закрытие невозможно.
IV По характеру отделяемого.
Мочевые. Слюнные. Каловые. Ликворные. Гнойные. Слизистые.
При обретенные свищи связаны с гнойно-некротическим процессом в органах грудной, брюшной полости, травматическим повреждением полых органов, паренхиматозных органов, хирургических манипуляций (десерозированные участки кишки, микроперфорации и т.д.). наиболее частой паологией в абдоминальной хирургии являются наружные кишечные свищи (2,4% от числа экстренно оперированных на органах брюшной полости). Летальность 16-54%. При высоком тонкокишечном свище, свище поджелудочной железы происходят большие потери электролитов, воды, белков, что приводит к нарушению гомеостаза, резкому похуданию больных из-за нарушения пищеварения.
Лечение. Общее. Коррекция нарушений гомеостаза. При высоких свищах тонкой кишки, свищах поджелудочной железы показан перевод больных на полное парентеральное питание. Местное. Лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ от воздействия пищеварительных соков, санация гнойных свищей. Защиту кожи можно прводить мазями, пастами (паста Лассара, цинковая мазь, медицинский клей, полимеризующаяся пленка, силиконовые пасты и др.). С целью уменьшения секреции и ее активности применяются ингибиторы протеаз, сандостатин. При показаниях можно применять различные пелоты, обтураторы. Одним из основных методов лечения остается оперативный, направленный на хирургическую ликвидацию имеющегося свища.
Опухоли
Онкология – наука, изучающая опухоли.
Предмет – бластомы или истинные опухоли, в отличие от разнообразных припухлостей, возникающих из-за отека, наполнения жидкости, кровоизлияний и т.п.
Опухоль – очаг патологического роста, самопроизвольно возникающий в различных органах, отличающийся полиморфизмом строения, обособленностью.
1.Характеризуются медленным прогрессированием 1.Быстрый рост
2.Раздвигающий характер роста 2.Инфильтрирующий рост
3.Наличие капсулы 3.Отсутствие капсулы
4.Не рецидивируют после радикальной операции 4.Рецидивируют
5.Не дают метастазов 5.Метастазируют: лимфогенно,
6.По строению мало отличаются от тканей, из которых гематогенно, имплантационно
происходят: 6.Влияют на общее состояние
-эпителиальные: аденома организма – раковая интоксикация
-мышечные: миома (анемия, повышение температуры
-соединительнотканные: фиброма тела, истощение)
-хрящевые: хондрома 7.По строению могут быть:
-жировые: липома -высоко дифференцированными,
-нервные: невренома -дифференцированными,
-врожденные: тератома -низко дифференцированными
Этиология: до конца неизвестна. Не утратила значения:
1. Теория раздражения Вирхова – длительное воздействие раздражающих веществ.
2. Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма.
3. Вирусно-иммунологическая теория Зильбера: вир. – вкл. – онкоген – норма (нормальная регуляция клеточного деления).
4.Теория онкологического уклонения. Мутация и трансформация.
5.Регенерационно-мутационная теория Фишер-Варельса (в процессе регенерации возникает много молодых, активно размножающихся клеток).
6. Химическая теория и т.д. и т.п.
В настоящее время наибольшего признания добилась полиэтиологическая теория: для канцерогенных веществ; генетические факторы; вирусы.
90% опухолей возникают под воздействием внешних онкогенных факторов; 10% - генетических и вирусных.
Канцерогены: физические (радиация); химические (полициклические ароматические углеводороды – бензидин, бензпирен и т.п.).
1. Вид ткани, в котором развивается опухоль
3. Морфологические особенности и способность к распространению
Предраковые заболевания: трофические язвы, свищи, хроническая коллезная язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатии, паппиломы, родимые пятна, эрозии шейки матки и т.д.
Диспансерное наблюдение, биопсия.
Выявление опухоли в ранней стадии весьма сложно, но является залогом успешного лечения. Из анамнеза больного необходимо обращать внимание на условия быта и привычки больного, место проживания (юг – рак кожи; рак легкого – промышленная зона, курение и т.п.). В начальных стадиях жалобы зачастую отсутствуют. Необходимо обращать внимание на малейшее изменение самочувствия больного, появление новых, нехарактерных раньше жалоб: быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение к пищи (особенно мясной), изменение формы, цвета имеющегося кожного образования и т.д.
Синдром малых признаков: повышенная утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений, чувство тяжести, наличие инородного тела.
1. знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях
2. знание предраковых заболеваний и их лечение
3. быстрое направление больного в онкологический диспансер
5. при атипичном течении заболевания думать о возможном онкологическом процессе
При обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями выделяют синдромы:
1. Синдром + ткань
2. Синдром паталогических выделений
3. Синдром нарушения функции
Боль нехарактерна для опухоли.
Форма, консинтенция, подвижность.
-эндоскопические (ФГДС, ФКС, бронхоскопия, лапароскопия)
-цитологическая диагностика (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата)
I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют.
II стадия – опухоль больших размеров, прорастает в подслизистую – мышечеый слой, но не выходит за его пределы, одиночные метастазы в регонарных лимфоузлах.
III стадия – опухоль больших размеров, прорастает всю стенку, ближайшие органы, множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.
IV стадия – отдаленные метастазы.
TNMP T-tumor T 1-4
P-гистологический критерий Р1- слизистая оболочка
Р2- +подслизистая оболочка
Р3- +субсеррозный слой
Р4- +серозный слой
Общие принципы лечения:
5. Комбинированные методы
Сочетание хир.+луч.(пред-, интро-, послеоперацион.)
Лучевое – рак губы
Гормональные – рак молочной железы
Принцип областики – удаление единым блоком в пределах здоровых тканей.
Антибластика – электр., лазер, ультразвук, внутриарт. Введение противоопухлевых преператов.
1. Радикальная операция – опухоль + регионарные лимфоузлы
2. Комбинированная операция – удаление органа или его части куда опухоль прорастает
3. Паллиативные – метастатические опухоли остаются
4. Сипмптоматические – устранение осложнений
Более 50% больных.
Самостоятельно – у больных раком губы, шейки матки, кожи. В основном, комбинируется с хирургическим лечением.
Высокочувствительны: лимфосаркомы, миеломы, семеномы, хорионэпителиомы.
Применяется в комбинации с другими методами. Используется при лечении рак молочной железы, предстательной железы. Женские и мужские половые гормоны.
Применяется в комплексе с другими методами лечения. Большое значение имеет при лейкозе, лимфогрануломатозе.
Цитостатики: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфанид, допан, вингластин, винкристин. Тормозят размножение опухолевых клеток, действуя на их митотическую активность.
Антиметаболиты: действуют на обмен веществ в раковой клетке, подавляют синтез пуринов или влияют на ферментативные системы.
Противоопухолевые антибиотики – вещества, продуцируемые грибами или микроорганизмами (актиномецин C и D, брулломицин - подавляют ДНК-зависимый синтез РНК).
Чаще всего химиопрепарты применяются по схемам, включающим несколько химиотерапевтических препаратов (OMF).
Организация онкологической службы
Построена по типу диспансерного обслуживания. В каждом регионе (область) имеется свой онкологический диспансер, в крупных городах (Москва, С-Пб) имеются городские онкологические диспансеры. Имеются диспансеры, обслуживающие больных (маммологический диспансер). В районных поликлиниках выеляются ставки онкологов или же функцию онколога совмещает хирург поликлиники. Имеются НИИ онкологии (Москва. Томск). Руководит онкологической службой РФ Московский Онкологический Институт им. Герцена, онкологический научный центр АМН РФ.
Основные задачи в организации онкологической службы
1. Профилактика онкологической заболеваемости
2. Ранняя диагностика, включающая профосмотры
3. Лечение онкологических больных
4. Наблюдение за онкологическими больными после лечения
5. Симптоматическое лечение (оказывается участковой службой)
6. Проведение специализации и повышения классификации врачей
7. Организационно-методическая работа
8. Санитарно-просветительская работа
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
К сожалению, такое опасное заболевание, как рак кишечника, не имеет каких-либо специфических признаков, по которым можно было бы безошибочно определить злокачественную патологию. Тем не менее, общие симптомы рака прямой кишки известны, и они не могут остаться незамеченными. В случае их появления рекомендуется немедленно обратиться к врачу, который сможет использовать более точные методы диагностики, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Первые признаки
В большинстве случаев рост злокачественного образования в прямой кишке начинается с формирования мелких доброкачественных клеточных структур – полипов. Со временем такие полипы перерождаются в рак. Весь этот период, как правило, симптоматика заболевания отсутствует, несмотря на то, что процесс уже запущен.
Клинические признаки могут появляться либо на стадии, когда полипов в кишке уже достаточно много, либо тогда, когда опухоль переходит в злокачественное течение. Таких признаков достаточно много, но они неспецифичны для данного заболевания, поэтому могут быть проигнорированы:
- постоянное чувство усталости и слабости (из-за анемии, вызванной опухолью);
- нарушения функциональной способности кишечника (запор, метеоризм);
- после дефекации ощущение неполного освобождения кишечника (механическая непроходимость вследствие роста опухоли внутрь просвета кишки).
Чем больше становится опухоль, тем выразительнее проявляются признаки, и в дальнейшем клиническая картина становится все более насыщенной и четкой.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Течение рака прямой кишки
Течение злокачественного процесса может сопровождаться типичными и нетипичными симптомами.
Нетипичные признаки: чувство слабости, отсутствие аппетита и исхудание, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, периодический небольшой подъем температуры.
Рак прямой кишки у детей
Рак прямой кишки в детском возрасте может встречаться крайне редко. На начальных этапах заболевания иногда наблюдаются боли в нижней части живота, выделения из анального отверстия крови, слизистых и гнойных пробок. Тем не менее, перечисленные симптомы не резко выражены и часто игнорируются.
С прогрессированием заболевания симптомы усиливаются: появляются признаки непроходимости кишечника, такие как запор, боли, диспептические расстройства. Зачастую при исследовании прямой кишки уже можно прощупать новообразование. Отчетливо проступают и общеклинические симптомы: апатия, слабость, резкое похудание. Температурные показатели часто повышаются до субфебрильных цифр.
Общий анализ крови демонстрирует ускоренное СОЭ. Анализ фекалий на скрытую кровь положителен.
Как и подавляющее большинство пациентов с симптомами рака прямой кишки, дети попадают к онкологу уже тогда, когда патология заходит уже слишком далеко. В первостепенную очередь, это случается из-за того, что в педиатрии раковые опухолевидные образования кишечника встречаются очень редко, и специалисты не могут заподозрить заболевание своевременно. Как правило, врачи бьют тревогу только в случаях, если развивается механическая кишечная непроходимость, либо состояние ребенка резко ухудшается.
Стадии развития рака прямой кишки
Помимо основных классификационных позиций, раковую опухоль принято подразделять по стадиям роста. В нашей стране используют два таких вариантов разделения – мировой и отечественный. Представим вашему вниманию оба варианта.
Общепринятый мировой классификатор по Dukes:
- A – прорастание новообразования до уровня подслизистого слоя.
- B – прорастание во все слои кишки.
- C – раковая опухоль любого размера с наличием метастазов в ближайших лимфоузлах.
- D – опухоль с дальними метастазами.
Согласно отечественному разделению выделяют такие степени развития рака:
- I – опухоль прорастает внутрь слизистого и подслизистого слоя.
- IIa – образование затрагивает меньше ½ диаметра кишки, далее стенок не распространяется, ближайшие лимфоузлы в норме.
- IIb – образование затрагивает более ½ диаметра кишки, ног далее стенок не распространяется, ближайшие лимфоузлы в норме.
- IIIa – новообразование затрагивает более ½ диаметра кишки, распространяется на все слои стенки, но без метастазирования.
- IIIb – образование имеет любой размер с поражением ближайших лимфоузлов.
- IV – образование значительных размеров, с прорастанием в ближайшие органы, с поражением ближайших лимфоузлов или с дальним метастазированием.
Классификация
Раковая опухоль имеет достаточно много различных характеристик и параметров, поэтому и классифицироваться заболевание может по-разному.
В современном перечне заболеваний опухоль в первую очередь подразделяют по форме развития:
- экзофитный рак прямой кишки – это форма опухоли, прорастающая внутрь полости кишки;
- эндофитная форма – прорастающая внутри стенки кишки;
- блюдцевидная форма – прорастающая, как в стенки, так и внутрь кишки.
По гистологическим характеристикам раковые образования прямой кишки подразделяют согласно международным классификационным нормам:
- Аденокарцинома (может быть высокодифференцированной, умеренной и низкодифференцированной).
- Слизистая форма аденокарциномы (в виде мукоидного, коллоидного или слизистого рака).
- Перстневидноклеточная (мукоцеллюлярная) раковая опухоль.
- Недифференцированная раковая опухоль.
- Опухоль, не поддающаяся классификации.
- Плоскоклеточная раковая опухоль.
- Железистая плоскоклеточная раковая опухоль.
- Базальноклеточная (базалиоидная) форма рака, как один из видов клоакогенной опухоли.
Для того чтобы в дальнейшем иметь возможность спрогнозировать исход заболевания, опухоли дифференцируют по степеням, по глубине роста в ткани, по выраженности краев новообразования, по наличию и дальности метастазирования.
Чем более дифференцирована опухоль, тем оптимистичнее прогноз.
К образованиям с низкой дифференциацией можно отнести:
Также опухоль классифицируют в зависимости от того, в каком отделе прямой кишки она находится. Клинически прямая кишка разделяется на пять отделов:
- надампулярный (ректосигмовидный);
- верхнеампулярный (10-15 см);
- среднеампулярный (5-10 см);
- нижнеампулярный (5 см);
- промежностный.
Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки можно встретить примерно в 25% случаев заболевания, среднеампулярный рак – в 40% случаев, а рак ректосигмоидного отдела прямой кишки – в 30% случаев патологии.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Осложнения
Последствия при отсутствии необходимой терапии рака прямой кишки могут быть следующими:
- непроходимость кишечника, обтурация новообразованием кишечного просвета, трудности с выведением каловых масс;
- со временем – полная блокировка дефекации и газоотведения, вплоть до разрыва кишечной стенки, перитонита и летального исхода;
- кровоточивость опухоли, кровотечение, анемия и массивная кровопотеря;
- злокачественная интоксикация продуктами распада новообразования.
Все варианты осложненного течения должны быть подвергнуты лечению в обязательном порядке. В некоторых случаях назначают срочное или экстренное хирургическое вмешательство, когда вопрос стоит между жизнью и смертью пациента. К примеру, такое может произойти при развитии диффузного кровотечения, непроходимости кишечника или перфорации.
При запущенных формах вышеперечисленные признаки могут сочетаться, что, естественно, повышает опасность и ухудшает прогноз патологии.
Однако существуют ещё некоторые неблагоприятные последствия раковой опухоли, на которых хотелось бы остановиться поподробнее – это метастазирование, повторное возникновение рака, формирование свища и асцита.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Метастазное распространение – это перенос частиц раковой опухоли с кровью или лимфатической жидкостью к другим органам или тканям организма, а также непосредственное прорастание новообразования в близлежащие органы.
Наиболее часто рак по лимфатическим сосудам переходит в лимфатическую систему брюшной полости и в забрюшинное пространство, либо в параректальные и пахово-бедренные лимфоузлы.
По системе кровообращения рак распространяется посредством воротной вены в печень, либо через систему нижней полой вены в легкие, почки, костную систему, головной мозг.
Рак прямой кишки с метастазами в печень может обнаруживать себя следующими симптомами:
- дискомфорт в подреберье справа, чувство тяжести и сдавленности (боль в области печени обычно появляется лишь на более поздних этапах, при растяжении печеночных тканей);
- желтизна кожи, расширенные сосуды на животе, асцит;
- кожный зуд при отсутствии аллергических и других заболеваний кожи.
Рак прямой кишки с метастазами в легкие проявляется следующим образом:
- появляется регулярный кашель, одышка, тяжелое дыхание;
- возникает боль в груди, ощущение внутреннего давления;
- может наблюдаться кровохаркание.
Рецидив – повторное развитие раковой опухоли – возникает лишь после операции по удалению новообразования II или III стадии. Такое состояние обнаруживается примерно в 20% случаев. Использование одновременно с операцией дополнительных методов лечения значительно понижает опасность возникновения повторов опухоли.
В большинстве случаев рецидивы формируются в первые несколько лет после радикального лечения основного ракового образования. Поэтому первые 2 года пациент обязан регулярно обследоваться у врача-онколога, чтобы вовремя заметить опасные симптомы. Как правило, признаки рецидива ничем не отличаются от основных симптомов опухоли, либо преобладает скрытое течение процесса.
Свищ может проявиться в перианальной области в виде небольшой раны – хода свища, с постоянным наличием выделений из сукровичной жидкости и гноя. Выделения провоцируют ощущения зуда и кожного раздражения.
При хорошем выведении выделений боль может быть неярко выраженной. Болевой синдром нарастает при развитии воспалительного процесса в кожном слое, либо во время дефекации, при длительном сидении, ходьбе, кашлевом приступе. Также состояние может ухудшаться при закупорке хода грануляцией или гнойно-некротической пробкой.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Асцит представляет собой накопление жидкости в брюшной полости. Данное осложнение возникает при сдавливании метастазом венозных сосудов печени, что приводит к повышению гидростатического давления и появлению асцита.
Симптомами данного состояния считаются:
- частая изжога, кислая отрыжка;
- плохое переваривание пищи из-за повышенного давления на желудок;
- периодическая тошнота, отсутствие аппетита, увеличение окружности живота;
- одышка из-за восходящего давления на диафрагму.
Как правило, асцит вызывает у пациентов выраженный дискомфорт и может приводить к функциональным расстройствам в организме.
Симптомы рака прямой кишки многообразны, но не всегда характерны. Очень важно для врача правильно сопоставить все имеющиеся признаки, чтобы верно определить требуемые диагностические мероприятия и заподозрить опасную болезнь. Но не следует забывать, что рак часто протекает без явной симптоматики, что ещё раз указывает на необходимость периодического планового обследования.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ — догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
- Что такое свищ?
- Виды свищей
- Причины появления свищей
- Симптомы появления
- Методы диагностики
- Способы лечения свищей
- Профилактика свищей
Что такое свищ?
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Виды свищей
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и, иногда, закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько — сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Причины появления свищей
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Симптомы появления
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и, иногда, выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Методы диагностики
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.
Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.
При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.
В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.
Методы визуализации — КТ и МРТ также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.
При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.
Способы лечения свищей
Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.
Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.
Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.
До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.
Профилактика свищей
Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее, возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.
Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.
Читайте также: