Укажите наиболее вероятную причину несращения перелома кости
А. Кратковременность иммобилизации.;
Б. Частые смены гипсовой повязки.;
В. Перерастяжение отломков при скелетном вытяжении.;
Г. Наличие интерпозиции мягких тканей между отломками.;
Д. Сохраняющееся смещение отломков.;
5. Что относят к правилам применения транспортной иммобилизации?
Выберите все правильные ответы
А. Максимально раннее использование.;
Б. Обнажение повреждённого сегмента или конечности.;
В. Придание повреждённому сегменту или конечности физиологически выгодного положения.;
Г. Наложение шины с захватом смежных (проксимальнее и дистальнее перелома) суставов.;
Д. Моделирование шины.;
Е. Использование ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.;
Ж. Не скрывать кровоостанавливающий жгут.;
З. Согревание конечности в холодное время года.;
Вариант №7
1. Различают следующие виды переломов по локализации:
Выберите правильную комбинацию ответов: А - 1, 2, 4; Б - 1, 2, 3; В - 1, 2, 3, 4;
Г - 1, 3, 4; Д - все ответы верны.
Укажите показаниями к оперативному лечению вывихов.
Выберите все правильные ответы
А. Открытый вывих.;
Б. Невправимый вывих.;
В. Патологический вывих.;
Г. Застарелый вывих.;
Д. Привычный вывих.;
3. Какие данные о переломе позволяет получить рентгенологическое исследование в стандартных проекциях?
А. Вид и степень укорочения конечности.;
Б. Патологическая подвижность костных отломков и нарушение функций конечности.;
В. Наличие перелома, его локализация, вид смещения отломков.;
Г. Повреждёние магистральных сосудов и нервов.;
Д. Открытый или закрытый перелом.;
Укажите относительные признаки перелома.
Выберите все правильные ответы
А. Локальная болезненность в области перелома.;
Б. Отёк, гематома в области перелома.;
В. Патологическая подвижность.;
Г. Нарушение функций конечности.;
Д. Укорочение и вынужденное положение конечности.;
Е. Деформация конечности.;
5. В каком порядке изменяется гистологическая картина при образовании и созревании костной мозоли?
1) Образование первичной костной мозоли.
2) Образование соединительнотканной мозоли.
4) Продуктивная реакция надкостницы.
5) Вторичная костная мозоль.
Укажите правильную последовательность этапов образования костной мозоли: А - 3, 2, 4, 1, 5; Б - 3, 4, 2, 1, 5; В - 3, 1, 4, 2, 5; Г - 3, 1, 2, 4, 5; Д - 3, 4, 1, 2, 5.
Вариант №8
1. Оперативное лечение переломов показано в следующих случаях:
1) при несросшихся или неправильно сросшихся переломах;
2) при свежих переломах шейки бедренной кости (медиальных);
3) при поперечных переломах;
4) при попадании между костными отломками мышц, фасций (интерпозиция);
5) при вколоченных переломах.
Выберите правильную комбинацию ответов: А — 2, 3, 4, 5; Б — 1, 3, 5; В - 3, 4, 5; Г - 1, 2, 4; Д - 1, 2, 3, 4.
2. Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям сустава; исключение составляет вывих:
C) плечевой кости;
Б) локтевой кости;
D) фаланги пальца;
Г) бедренной кости;
Выберите правильный ответ.
3. Когда начинается образование вторичной костной мозоли?
А. На 3–6-й неделе.;
Б. К исходу 2-й недели.;
Г. Через 7–9 дней.;
Назовите абсолютные показания к остеосинтезу.
Выберите все правильные ответы
А. Открытый перелом.;
Б. Повреждёние отломками магистральных сосудов, нервов, внутренних органов.;
В. Интерпозиция мягких тканей.;
Г. Ложный сустав.;
Д. Многооскольчатый перелом.;
Е. Неправильно сросшийся перелом с нарушением функций конечности.;
5. В зависимости от наличия повреждёний мягких тканей травмы бывают:
Выберите все правильные ответы
Вариант №9
1. В зависимости от наличия повреждёний мягких тканей травмы бывают:
Выберите все правильные ответы
2. Каковы основные правила рентгенологического исследования при переломах?
Выберите все правильные ответы
А. Повреждённая область должна быть расположена в центре снимка.;
Б. Обязательное выполнение снимков в двух проекциях, перпендикулярных одна другой.;
В. На рентгенограмме должен быть виден как минимум один прилежащий сустав.;
Г. При необходимости возможно выполнение снимка симметричной зоны.;
Д. На рентгеновском снимке обязательно должны быть отображены два прилежащих сустава.;
3. Какие основные местные симптомы имеют значение для постановки диагноза перелома?
1. Боль, припухлость.
2. Деформация конечности.
3. Рваная рана с большим количеством размозжённых тканей.
4. Патологическая подвижность конечности.
5. Укорочение конечности.
Выберите правильную комбинацию ответов: А - 2, 3, 4; Б - 2, 4, 5; В - 3,4,5; Г - 1, 2, 3; Д - 1, 3, 5.
4. Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям сустава; исключение составляет вывих:
Б) локтевой кости;
Г) бедренной кости;
Выберите правильный ответ.
5. Какие слои различают в первичной костной мозоли?
Выберите все правильные ответы
Вариант №10
1. Оперативное лечение переломов показано в следующих случаях:
6) при несросшихся или неправильно сросшихся переломах;
7) при свежих переломах шейки бедренной кости (медиальных);
8) при поперечных переломах;
9) при попадании между костными отломками мышц, фасций (интерпозиция);
10)при вколоченных переломах.
Выберите правильную комбинацию ответов: А — 2, 3, 4, 5; Б — 1, 3, 5; В - 3, 4, 5; Г - 1, 2, 4; Д - 1, 2, 3, 4.
Учитывая механизм перелома пяточной кости, назовите нередко
Перелом позвоночника
Отметьте основное показание к оперативному методу лечения переломов лодыжек:
Интерпозиция тканей между отломками
Способ лечения, являющийся основным при переломе лучевой кости в типичном месте:
иммобилизационный (гипсовая повязка)
Назовите абсолютное показание к оперативному лечению переломов (остеосинтез):
Интерпозиция мягких тканей между отломками
Назовите основной признак гемартроза коленного сустава:
Баллотирование надколенника
Выделите определяющий клинический признак вывиха в любом суставе:
Назовите основную причину медленного и длительного сращения перелома шейки бедра:
отсутствие на шейке бедра надкостницы и нарушение кровоснабжения шейки бедренной кости в момент травмы
Укажите основной патогномоничный признак врожденной мышечной кривошеи:
Напряжение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
9. Выделите клинические симптомы, абсолютные для перелома кости:
патологическая подвижность и крепитация костных отломков
Укажите протяженность гипсовой повязки при диафизарных переломах голени:
От верхней трети бедра до основания пальцев
Укажите наиболее вероятную причину несращения перелома кости:
Наличие интерпозиции мягких тканей между отломками
Вид лечения, который целесообразно применять при вальгусной деформации 1-го пальца стопы:
Оперативный
Укажите наиболее часто встречающуюся деформацию стопы:
Вальгусная деформация 1-го пальца стопы
Какие данные в отношении перелома позволяет получить рентгенологическое исследование в стандартных проекциях?
Наличие перелома, его локализация, вид смещения отломков
Под каким видом обезболивания следует вправлять травматический вывих бедра?
Наркоз
Назовите наиболее рациональный метод консервативного лечения врожденной косолапости:
Этапные гипсовые повязки - сапожки
17. Укажите синдромы, характерные для остеохондроза шейного отдела позвоночника: а) плече-лопаточный периартрит; б) синдром позвоночной артерии; в) кардиальный синдром; г) синдром "писчего" спазма. Выберите правильную комбинацию ответов:
£ P а, б, в, г
За данный вопрос Вы набрали 0 бал(а)(ов).
18. Какие из перечисленных симптомов указывают на дисплазию тазобедренного сустава у новорожденных: а) ограничение отведения в тазобедренном суставе; б) асимметрия кожных складок на передней поверхности бедер; в) симптом "щелчка"; г) наружная ротация ноги; д) укорочение ножки ребенка. Выберите правильную комбинацию ответов:
£ P г, д
19. Укажите симптомы, характерные для остеохондроза поясничного отдела позвоночника: а) перемежающаяся хромота; б) ишиалгический сколиоз; в) кокцигодиния; г) положительный симптом Ласега. Выберите правильную комбинацию ответов:
£ P а, б, в, г
Назовите основное показание к иммобилизационному методу лечения переломов костей посредством наложения гипсовой повязки:
Перелом без смещения костных фрагментов
Когда следует сделать контрольную рентгенограмму с переломом после наложения гипсовой повязки?
Сразу после наложения гипса
У больного после перелома костей голени через 2 часа после наложения гипсовой повязки отмечено нарастание боли, цианоз пальцев стоп, их отечность, уменьшение подвижности пальцев и снижение чувствительности, Это связано:
Со сдавлением конечности гипсовой повязкой
У больного с переломом костей голени в первые дни после травмы обнаружено отсутствие крепитации костных отломков, пружинящее сопротивление при попытке вправления отломков, диастаз между отломками (рентгенологически). Какое осложнение перелома можно предположить?
Интерпозиция мягких тканей
24. Укажите синдромы, характерные для остеохондроза грудного отдела позвоночника: а) грудная миелопатия; б) межреберная невралгия; в) дискинезия желчных путей; г) кардиальный синдром.
£ P а, б, в.
Лонный вывих
Б, д, е, з
31. Укажите рациональные элементы лечения врожденной мышечной кривошей: а) лечебная гимнастика с насильственным растяжением мышцы; б) лечебная гимнастика без насильственного растяжения мышцы; в) укладывание ребенка в кроватку в положении, при котором к стене комнаты обращена здоровая сторона шеи; г) укладывание ребенка в кроватку в положении, при котором к стене комнаты обращена больная сторона шеи; д) фиксация головы в положении гиперкоррекции; е) массаж лица и шеи на больной стороне; ж) массаж лица и шеи на здоровой стороне.
Б, в, д
32. Назовите положения стопы при врожденной косолапости: а) сгибание стопы - эквинус; б) разгибание стопы - пяточная стопа; в) приведение переднего отдела стопы - аддукция; г) отведение переднего отдела стопы - абдукция; д) поворот подошвенной поверхности стопы кнутри с опусканием наружного края стопы - супинация или варус стопы; е) поворот подошвенной поверхности стопы кнаружи с поднятием наружного края стопы - пронация или вальгус стопы; ж) полая стопа. Выберите правильную комбинацию ответов:
А, в, д, ж
Местная анестезия перелома
35. После падения на левую руку больной ощущает боль, припухлость на границе нижней трети и средней трети плеча. Здесь же подвижность и костный хруст. Левая кисть "свисает", активное разгибание пальцев кисти и кисти отсутствует, первый палец кисти не отводится. Какое осложнение перелома плеча можно предположить?
Повреждение лучевого нерва
36. Укажите вертельные, то есть латеральные, переломы проксимального конца бедренной кости: а) субкапитальный перелом; б) базальный перелом; в) трансцервикальный или чресшеечный перелом; г) подвертельный перелом; д) межвертельный перелом; е) чрезвертельный перелом.
д , е
Парез кишечника, метеоризм
В, г
Больной при нырянии в мелком месте ударился головой о дно. Был извлечен из воды товарищами. Отмечается отсутствие движений и чувствительности в руках и ногах, затрудненное дыхание. Укажите правильный диагноз:
В | П
£ £ перелом ребер
£ £ сотрясение головного мозга
£ P перелом шейного отдела позвоночника с повреждение спинного мозга
£ £ разрыв связок шейного отдела позвоночника
£ £ ушиб головного мозга
За данный вопрос Вы набрали 0 бал(а)(ов).
42. Укажите перелом таза с нарушением непрерывности тазового кольца: а) перелом горизонтальных ветвей лобковых костей с двух сторон; б) перелом восходящих ветвей седалищных костей; в) перелом лонной и седалищной кости с одной стороны; г) перелом крыла подвздошной кости; д) вертикальный перелом крестцовой кости; е) вертикальный перелом подвздошной кости.
В, д, е
Пожилая женщина упала на правое плечо, почувствовала резкую боль в области плечевого сустава. Здоровой рукой поддерживает поврежденную руку, которая плотно прижата к туловищу. Определяется значительное ограничение движений в плечевом суставе, боль. Каков Ваш предположительный диагноз:
Перелом бедренной кости
45. Девочка начала ходить в 1 год 2 месяца, походка неустойчивая, "утиная", наружная ротация правой ноги, симптом Тренделенбурга положительный, выражен поясничный гиперлордоз. На рентгенограмме - врожденный вывих правого бедра. Рекомендуемый метод лечения:
В, д
48. Укажите основные жалобы больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника: а) ограничение движений в позвоночнике; б) боли в поясничном отделе позвоночника - люмбалгия; в) боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся в положении лежа; г) боли, иррадиирующие в область сердца; д) резкие "прострелы" в нижние конечности; е) боли в эпигастральной области живота.
А, б, д
49. Укажите основные жалобы больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника: а) межреберная невралгия; б) торакалгия; в) резкие прострелы в нижние конечности - люмбалгия; г) кардиальный синдром; д) дискинезии желчных путей; е) синдром "плечо-кисть"; ж) солярный синдром ("солярный гвоздь") - синдром солнечного сплетения; з) симптом Ласега.
А, б, г, д, ж
50. Укажите основные клинические симптомы выраженного деформирующего коксартроза: а) постоянные боли в суставе, резко усиливающиеся при ходьбе; б) боли в суставе, появляющиеся после длительной ходьбы; в) сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава; г) сгибательная контрактура коленного сустава; д) гипотрофия мышц бедра;е) снижение пульсации бедренной артерии; ж) функциональное укорочение ноги; з) абсолютное укорочение ноги.
А, в, д, ж
Гиперемия и отечность кожи
А, б
55. Достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости - это: а) напряжение мышц передней брюшной стенки; б) выпадение петель кишечника или сальника из раны; в) симптомы раздражения брюшины; г) истечение мочи или кишечного содержимого из раны; д) наличие раны на передней брюшной стенке.
б, г
Распирающие боли в ране
А, б, г, з
60. К общим симптомам гемоперикардиума относятся: а) расширение зоны сердечной тупости; б) бледность кожных покровов; в) снижение содержания гемоглобина в крови; г) резкое падение сердечной деятельности; д) повышение центрального венозного давления; е) тахикардия.
А, б, г, е
61. Наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха показано при следующих состояниях: а) капиллярное кровотечение из мышечной ткани; б) кровотечение при повреждении бедренной артерии; в) кровотечение при повреждении лучевой артерии; г) выраженное кровотечение вследствие повреждения вен предплечья; д) выраженное венозное кровотечение при открытом переломе голени.
Б, в
А, б, в, д, з
Б, д, е
67. Способы остановки паренхиматозного (капиллярного) кровотечения из мягких тканей: а) давящая повязка; б) тугая тампонада раны; в) сосудистый шов; г) лигирование кровоточащих сосудов; д) наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд.
А, б
68. Наиболее вероятно указывают на наличие сдавления головного мозга внутричерепной гематомой: а) степень утраты сознания; б) симптом "светлый промежуток"; в) обширная рана головы; г) назальная ликворрея, кровотечение из носа; д) параорбитальные гематомы - "симптом очков"; е) гемиплегия или гемипарез; ж) смещение срединных структур мозга на М-ЭХО; з) расширение зрачка - мидриаз.
Б, е, ж, з
Плевральная пункция
72. Для осложненной травмы грудино-поясничного отдела позвоночника характерны следующие симптомы: а) расстройство дыхания; б) нижняя параплегия или парапарез; в) тетраплегия или тетрапарез; г) нарушение функции тазовых органов; д) нарушение чувствительности в нижних конечностях; е) гемипарез или гемиплегия.
б, г, д
73. При ранении с повреждением позвоночника и спинного мозга в МПП производят: а) пункцию мочевого пузыря; б) катетеризацию мочевого пузыря; в) первичную хирургическую обработку огнестрельной раны; г) люмбальную пункцию; д) никаких медицинских мероприятий не выполняют, а эвакуируют раненого в ОмедБ.
А, б
Черепно-мозговая кома
76. Укажите способы окончательной остановки профузного артериального кровотечения при повреждении магистрального сосуда: а) перевязка сосуда в ране; б) наложение зажима на сосуд; в) сосудистый шов; г) тугая тампонада раны; д) давящая повязка на рану.
А, в
Сосудистый шов
Диагностическую лапаротомию
Диагностическая лапаротомия
На прием к хирургу поликлиники пришел футболист с жалобами на сильные боли в области верхней трети передней поверхности правого бедра. Указанные боли появились накануне на тренировке при сильном ударе по мячу. Что не характерно при этом для отрыва прямой мышцы бедра?
Буллезных кистах легкого
В метафизе кости
На прием к хирургу привели больного 54 лет с резкими внезапными болями в животе. Больным себя считает около 2 часов. После обследования был установлен диагноз перфорации полого органа брюшной полости. Что является характерным для перфоративной язвы?
Санаторно-курортное лечение
Остеомиелит Олье
Ушивание раны
На прием к амбулаторному хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правом локтевом суставе, нарушение функции правой руки. При осмотре область сустава отечна, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении, предплечье укорочено, локтевой отросток выступает кзади, активные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. О какой патологии следует думать?
Дислокационной
Первые часы после травмы
Дислокационная
Щеки
102. Для иммобилизации "свежих" переломов костей конечности у детей применяют: а) гипсовую лонгету с фиксацией двух соседних суставов; б) гипсовую лонгету с фиксацией одного сустава; в) циркулярную гипсовую повязку; г) лейкопластырное или скелетное вытяжение; д) шину Томаса; е) торакобрахиальную гипсовую повязку по Уитмену-Громову; ж) шину Крамера.
А, г, е
Nervus peroneus communis
По верхнему краю ребра
105. При поражении какого нерва стопа принимает патологическое положение, которое называют "конская стопа"
Nervus peroneus profundus
Внутренняя пластинка
Sulcus bicipitalis medialis
Имеет форму шишки
Nervus axillaris
При неэффективности непрямого массажа сердца в условиях операционной нередко по показаниям переходят на прямой массаж сердца. В какой области грудной клетки необходимо провести торакотомию для проведения прямого массажа сердца?
Учитывая механизм перелома пяточной кости, назовите нередко
Редко задержка консолидации приводит к развитию несращения перелома. Если это очевидно, перелом никогда не срастется без вмешательства. Движения на месте перелома появляются, а боль при этих движениях уменьшается.
Соединение отломков с сохранной щелью перелома превращается в псевдоартроз. На рентгенограммах определяется щель перелома, а по бокам от нее довольно плотная мозоль или ее атрофия. Подобная разница ведет к образованию ложных суставов двух типов: гипертрофическому и атрофическому.
При гиперрофическом ложном суставе концы отломков расширены, подтверждая еще активный остеогенез, но которого недостаточно для заполнения щели перелома. При атрофическом варианте предполагают угасание процессов остеогенеза. Концы отломков конусовидные или закруглены без способности к формированию новой кости.
а) Причины несращения перелом. Если выявлено образование ложного сустава необходимо ответить на четыре вопроса.
1. Контакт — был ли контакт между фрагментами достаточным?
2. Ось — был ли перелом достаточно репонирован, чтобы уменьшить щель.
3. Фиксация — был ли перелом достаточно зафиксирован?
4. Стимуляция — была ли проведена удовлетворительная стимуляция перелома? (достаточна ли осевая нагрузка).
Конечно, невозможно исключить влияния биологических факторов, которые могут приводить к образованию ложного сустава: (1) обеднение мягкотканного компонента (вследствие как травмы, так и хирургического вмешательства), (2) местная инфекция, (3) лекарственная зависимость, терапия противовоспалительными средствами или иммуносурессорами и (4) нежелание пациента.
Несращение перелома:
(а) У этого пациента псевдоартроз.
(б) Рентгенологическая картина типичного гипертрофического ложного сустава.
(в, г) Примеры атрофического ложного сустава.
б) Лечение несращения перелома без операции. Ложный сустав, в общем, имеет скудную симптоматику и не нуждается в лечении, кроме съемного фиксатора. Даже если симптомы присутствуют, операция не единственный выход из этой ситуации. При гипертрофическом ложном суставе использование функционального брейса может быть достаточным для стимуляции сращения, но ношение таких устройств занимает обычно много времени.
Для стимуляции консолидации могут быть использованы низкочастотное переменное магнитное поле и ультразвук.
в) Операция при несращении перелома. При гипертрофических ложных суставах и отсутствии деформации хорошая жесткая фиксация может привести к консолидации (внутренняя или наружная). При атрофических ложных суставах только фиксации недостаточно. Фиброзная ткань, заполняющая щель перелома, так же как и жесткие склеротические концы отломков, иссекаются, а место перелома обкладывается костными трансплантатами.
При выраженном дефекте и необходимости иссечения большого участка кости и его мобилизации используется метод Илизарова.
Лечение ложного сустава:
(а) Этого пациента с переломом обеих костей голени лечили с помощью пластины.
Перелом не сросся и развился гипертрофический ложный сустав.
(б) После операции с использованием более жесткой фиксации и трансплантата перелом заживает.
(в, г) Атрофический ложный сустав. Этому пациенту понадобилось применение как погружного остеосинтеза, так и трансплантат для стимуляции мозолеобразования.
Лечение ложного сустава по методу Илизарова:
(а-г) Гипертрофический ложный сустав необходимо подвергнуть дистракции с помощью наружных фиксаторов.
Атрофический ложный сустав требует больших усилий.
(ж-з) Перемещение трансплантата.
- Местные ранние осложнения переломов — выявление, лечение
- Замедление срастания кости (нарушение консолидации перелома) — причины, лечение
- Причины несращения перелома и его лечение
- Причины неправильного сращения перелома и его лечение
- Причины аваскулярного некроза кости и его лечение
- Другие местные поздние осложнения переломов — выявление, лечение
- Причины стресс перелома и его диагностика, лечение
- Причины патологического перелома и его диагностика, лечение
- Причины повреждения зоны роста кости и его диагностика, лечение
- Причины дисторзии, разрыва связок и их диагностика, лечение
Вследствие нарушения репаративного остеогенеза происходит замедленное сращение костей, а в некоторых случаях это приводит к их несращению и образованию ложного сустава (псевдоартроз). Причиной этого могут быть общие и местные факторы.
- Факторы нарушения заживления переломов
- Несросшийся перелом
- Псевдоартроз
- Оперативное лечение больных с ложными суставами
- Неправильное сращение кости
Факторы нарушения заживления переломов
К общим факторам относятся: нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д.
Местные факторы являются ведущими среди причин нарушения репаративного остеогенеза. Их можно разделить на три группы (Д. В. Руда, 1976):
1. Ошибки при лечении: недостаточная репозиция отломков и неустраненных интерпозиций мягких тканей между ними, ненадежная иммобилизация после репозиции и частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.
2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит.
3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости) и другие.
Нарушение репаративного остеогенеза при переломах костей ведет к замедленной консолидации (сращения) отломков, к несращению их или образованию ложного сустава (псевдоартроз), иногда — к неоартрозу (новому суставу). Под замедленной консолидацией перелома понимают такие случаи, когда не произошло костное сращение отломков в общепринятые нормальные сроки для конкретной локализации перелома.
Несросшийся перелом
Несросшимся переломом называют такой, при котором после двойного срока, необходимого для сращивания данной кости, клинически выявляют боль и патологическую подвижность в месте перелома, рентгенологически — щель между отломками при еще закрытых (костнонезарощених) костно-мозговых полостях отломков. Если есть костная заращение этих полостей замыкающими пластинками, это говорит о сложившемся ложном суставе (псевдоартроз).
Итак, дифференцировать несросшийся перелом от псевдоартроза можно клинически за болью в месте перелома, который возникает во время движений и нагрузки конечности, и рентгенологически — за отсутствием заращениея костно-мозговых полостей.
Все последствия нарушения репаративного остеогенеза патогенетически взаимосвязаны, зависят от причинных факторов и качества лечения. Во время движения отломков происходит постоянное травмирование свежих структур костной мозоли, включая новообразованные сосуды.
При сохранении способности человеческого организма к репаративному процессу в области перелома появляются компенсаторные изменения в виде краевых разрастаний, которые в той или иной степени постепенно уменьшают патологическую подвижность отломков. Образуется гипертрофический или гиперваскулярний мозоль, при которых преобладают процессы костеобразования над процессами рассасывания кости. Несмотря на образование значительного веретенообразного загрубения в области перелома, клинически определяют патологическую подвижность, болезненность, рентгенологически костного сращения между ними не видно. Щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью.
Далее регенеративный процесс при замедленном сращении может идти в двух направлениях, что зависит от ряда факторов. Если отломки сжимаются между собой, а при их нагрузке (физиологическое сокращение мышц, дозированная нагрузка в повязке) действующая сила совпадает с осью поврежденного сегмента и идет перпендикулярно к линии перелома, то волокнистая соединительная ткань превращается в хрящевую, а затем — в костную, т.е. наступает вторичное сращение костей, хотя происходит оно довольно долго.
Если сила будет действовать не по оси сегмента, совпадать или приближаться к линии перелома, то кости не срастутся, и постепенно сформируется гипертрофический ложный сустав. Характерными клиническими признаками ложного сустава является патологическая подвижность и отсутствие боли на месте перенесенного перелома, рентгенологическими — закрытие костно-мозговых полостей (наличие запирающих пластинок) и щель между отломками
Преобладают процессы рассасывания костной ткани над костеобразованием. Концы отломков становятся тоньше и заостренными, а щель между ними шире. Параосальные костные наслоения исчезают. Обломки между собой соединены соединительной тканью, которая наименее дифференцированная и не требует хорошего кровоснабжения. При значительной патологической подвижности между отломками формируются щель и типичный гиповаскулярний (атрофический) псевдоартроз.
Псевдоартроз
Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.
При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).
Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.
Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).
Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.
При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.
Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.
В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.
Оперативное лечение больных с ложными суставами
Оперативное лечение больных с ложными суставами применяют давно, и методы его совершенствуются по мере развития науки. При псевдоартрозе, который образовался после закрытого перелома, в свое время методом выбора был металлоостеосинтез с костной пластикой.
После обнажения участка псевдоартроз освобождают от рубцов и освежают костные отломки, которые после репозиции прочно фиксируют металлическим стержнем, убитым интрамедуллярного. Затем участок псевдоартроза перекрывают костным аутотрансплантатом, который берут из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости, используют аллотрансплантаты (консервированные трупные) или ксенотрансплантаты (бычью кость). Трансплантат тесно подгоняют губчатой поверхностью к обнаженному слою участка псевдоартроза и прочно фиксируют проволокой или болтами. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки, которой иммобилизуют конечность до сращивания кости.
При тугом псевдоартрозе без смещения отломков хороших результатов достигают с помощью менее травматического операции — костной пластики с Хахутовым. После обнажения участка псевдоартроз со стороны раны поднадкостничной в обоих отломков вырезают одинаковой ширины трансплантаты. Их длина в одном из отломков должна составлять 2 / с, а во втором — 1 / с общей длины трансплантата. Трансплантаты перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щель псевдоартроза, а меньшей заполнить образовавшийся дефект после перемещения. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до сращения кости.
При гиповаскулярном псевдоартрозе оправдала себя операция декортикации, которая обновляет процессы регенерации. После вскрытия всех мягких тканей в области псевдоартроза поднадкостничной долотом сбивают тонкие пластинки коры так, чтобы они содержались на надкостнице с прилегающими к нему мягкими тканями. Выполнив круговую декортикацию, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.
Для возбуждения репаративного остеогенеза и улучшения кровоснабжения участка псевдоартроз некоторые хирурги долотом делают насечки мозоли и кости на глубину 2-3 мм в виде еловой шишки. Весьма проблематично было лечение больных с инфицированным псевдоартрозом, осложненным остеомиелитом, и после открытых переломов. Лечение затягивалось на многие месяцы и даже на годы, поскольку открытое оперативное лечение можно проводить не ранее 6 месяцев после заживления нагноившейся раны или закрытия свища.
Чтобы ускорить срастание инфицированного псевдоартроза, применялась операция Стюарда-Богданова, или внеочагового обходного полисиностоза, а при дефектах большеберцовой кости — операция Гана — перемещение малоберцовой кости под большеголенную.
Разработка и воплощение в травматологическую практику компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова открыло новую эпоху, которая в корне изменила тактику лечения при псевдоартрозах, в том числе осложненных остеомиелитом и дефектами кости.
Применение аппаратного остеосинтеза позволяет устранить деформацию, создает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, обеспечивает движения в прилегающих суставах, позволяет нагружать конечность. Однако при гиповаскулярном псевдоартрозе процесс срастания кости даже в аппарате остается замедленным, и поэтому нужно дополнительно применять костную пластику.
Больных с нагноительных процессами в области псевдоартроза лечат по общим правилам гнойной хирургии в условиях аппаратного остеосинтеза.
При псевдоартрозах, осложненных остеомиелитом, даже когда есть свищ, применение аппарата и создание стабильной фиксации приводит к усилению регенерации, затуханию воспалительного процесса, закрытию свища и сращению кости. Если есть сформированный секвестр, проводят секвестрэктомию в аппарате или перед его наложением. С помощью аппаратного остеосинтеза удается сократить срок лечения больных и добиться сращения кости.
При дефектах кости накладывают 4-кольцевой (или больше) компрессионно-дистракционный аппарат, проводят однополюсную, а при больших дефектах — двухполюсную остеотомию (компактотомию) в метафизарном (губчатом) участке кости. После образования первичного клеточного регенерата (7-10 дней) начинают опускать средний фрагмент кости в сторону дефекта. Опускания проводят очень медленно, по 1 мм в сутки (в один или два приема по 0,5 мм), сближением между собой средних колец аппарата. По мере расширения пространства в области остеотомии он заполняется новым регенератом, постепенно растет.
При достижении сближения концов костных отломков в месте бывшего дефекта, создают некоторую их компрессию, чтобы вызвать некробиоз и стимулировать местный репаративный процесс и сращение отломков. Для полного костного сращения аппарат следует содержать в нейтральной позиции в течение 2,5-4 мес. Этот способ лечения позволяет устранять дефекты костей на значительном протяжении (15 см и более).
Неправильное сращение кости
Неправильно сросшимся называют перелом, при котором кость срослась с отклонением от ее анатомической оси и нарушением статикодинамической функции.
У больных с переломами костей, которые не лечились или неправильно лечились, кости срастаются преимущественно со смещением отломков. При неправильно сросшихся внутрисуставных переломах является инконгруентность суставных поверхностей или нарушения угловых соотношений сустава, ведет к нарушению функций конечности, контрактуры, развития посттравматического деформирующего артроза и вторичных статических деформаций.
При диафизарных переломах кости неправильно срастаются, если есть полная репозиция отломков, наложена неполноценная гипсовая повязка или ее преждевременно снят, в результате чего обломки повторно смещаются.
Очень часто отломки не управляются скелетным извлечением, когда не соблюдаются правила репозиции и не используют корригирующих тяг, или обломки вторично смещаются вследствие преждевременного снятия извлечения. Бывают случаи неправильного сращения костей, если больной нарушает режим лечения.
Лечение больных с неправильным сращиванием костей проводят тогда, когда нарушается функция конечности или имеет место укорочение нижней конечности. Укорочена верхняя конечность с сохраненной осью и функцией лечению не подлежит. Следует устранить угловое смещение отломков у детей, поскольку с возрастом деформация будет увеличиваться.
В случае неполного сращения диафизов костей деформацию можно устранить закрытым способом под наркозом. Неправильно сросшиеся диафизы и эпифизы требуют оперативного лечения. Чаще всего проводят остеотомию на верхушке деформации диафиза с фиксацией отломков металлическим фиксатором и последующим лечением, как и при свежих переломах. Сросшиеся отломки, смещены в ширину, во время операции выделяют, освежают, открывают костно-мозговые полости, а после репозиции проводят металлоостеосинтез.
Околосуставной остеотомией ограничиваются при нарушении оси конечности после внутрисуставного перелома, который обязательно требует восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Смещенный отломок отделяют до мозоли, репонируют под визуальным контролем и фиксируют так, чтобы совпадали суставные хрящевые поверхности. Если такая операция невозможнп, то проводят артропластику (локтевого, тазобедренного, коленного), артродез (голеностопного, коленного) или эндопротезирование (тазобедренного, коленного, локтевого суставов) у пожилых людей.
Читайте также: