Укушенная инфицированная рана лечение

Все укушенные раны должны быть промыты с мылом. После первичного туалета ссадины и царапины обрабатывают бриллиантовым зеленым, накладывают асептическую повязку.

Более глубокие повреждения подлежат первичной хирургической обработке (ПХО). ПХО делают под местной инфильтрационной анестезией, при глубоких ранах бывает показано вмешательство под наркозом.

Во время ПХО из раны удаляют сгустки крови и инородные предметы, иссекают все нежизнеспособные ткани, иссекают края раны. Швы на укушенные раны накладывать не рекомендуется, т.к. очень высок риск нагноения. Рана очищается и заживает вторичным натяжением. В случае сохранения обширного дефекта после очищения раны возможно наложение вторичных швов или кожная пластика. В некоторых случаях допускается наложение первичных отсроченных швов с установкой дренажно-промывной системы.

Наряду с первичной хирургической обработкой пациентам с укушенными ранами проводят общее лечение, направленное в первую очередь на борьбу с раневой инфекцией.

Антибактериальную терапию проводят в течение 5 – 7 дней. При укусах различных животных раневая инфекция имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

Для укуса собаки характерно наличие в ране S. viridans, S. aureus, P. multocida, бактероидов, фузобактерий и др. Показаны амоксиклав, ципрофлоксацин, линкомицин.

При укусе кошки преобладают S. aureus, P. multocida, назначают амоксиклав, применяют амоксиклав, цефуроксим.

При укусе крысы в ране присутствует S. moniliformis. Предпочтительно назначение амоксиклава.

Раневая инфекция после укуса человека имеет богатый микробный спектр – стафилококки, бактероиды, стрептококки, коринебактерии и др. Антибиотик выбора – амоксиклав, возможно назначение клиндамицина, ципрофлоксацина.

При любых укусах животных высока вероятность ассоциации с анаэробной инфекцией, что требует назначения трихопола или других, подавляющих анаэробы, препаратов.

Помимо антибактериальной терапии пациентам назначают антигистамины (кларитин и др.). По показаниям – иммунокорректоры (полиоксидоний), средства, улучшающие заживление ран (актовегин, солкосерил) и др.

При укушенных ранах обязательна профилактика столбняка и бешенства. Профилактику проводят в травматологических пунктах.

11. Колотые раны и их лечение.

Колотые раны (vulnus punctum)– возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.). Особенностью колотых ран является значительная глубина при небольшом повреждении кожных покровов. Она имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Из-за малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются, поэтому затрудняется отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной. При этом виде ран болевой синдром не выражен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться в глублежащих тканях гематомы. Колотые раны очень коварны — небольшие внешние повреждения могут сопровождаться нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов. Эти особенности обусловливают трудности диагностики характера повреждения в результате ранения.

Элементами любой раны являются раневая полость, стенки и дно раны. Раневая полость (cavum vulnerale) — это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

Неотложная помощь: остановка кровотечения, обезболивание, асептическая повязка, иммобилизация.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи. Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам, урологам, сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги.

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день. Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧи антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

12. Скальпированные раны и их лечение.

Скальпированная рана — рана с полным или частичным отделением обширного лоскута кожи (на волосистой части головы — всех мягких тканей)

Скальпированная рана может возникнуть в результате попадания в какие-либо движущиеся механизмы машин (к примеру, станков), а также колеса автомобилей длинных волос. Как правило, такие раны сопровождаются значительными загрязнениями землей, разного рода смазочными материалами, а также промышленной пылью и прочими инородными телами разных размеров. Основная опасность обширных скальпированных ран состоит в существенных кровопотерях, шоке и возможности дальнейшего омертвления отделенных кожных лоскутов.

Лечить скальпированную рану головы самостоятельно с использованием подручных средств является неэффективным и даже опасным для жизни! Человек, не обладающий медицинскими навыками, попросту не сможет оценить всей серьезности ситуации и назначить себе по-настоящему действенное лечение. Драгоценное же время при этом будет упущено, и на восстановление потребуется в разы больше времени.

В большинстве случаев этот тип травм головы характеризуется обильной кровопотерей, требующей переливания крови или ее отдельных компонентов. Сделать это можно исключительно в стенах медицинского учреждения, под наблюдением опытного специалиста, корректирующего объем и частоту вливаний. Без проведения данной процедуры процесс заживления может существенно затянуться. Отразится это и на общем состоянии больного, у которого может наблюдаться слабость, постоянное недомогание и головокружения.

Кроме того, в ряде случаев пациенту требуется хирургическое вмешательство, в процессе которого на поврежденном участке будет восстановлена анатомическая целостность кожных покровов. Кожа сшивается специальным косметическим швом, который не оставляет шрамов. Однако в особо тяжелых случаях избежать рубцов не удается. Тогда врач может посоветовать косметическое удаление всех изъянов с помощью лазера. Как правило, увидеть результат можно будет уже через несколько процедур, однако для закрепления эффекта их потребуется значительно больше.

Неотложная помощь в амбулаторных условиях пострадавшим с тяжелыми и глубокими ранами заключается прежде всего во временной остановке кровотечения жгутом, повязкой, наложением зажима (лигатуры) на поврежденный и видимый в ране сосуд. Накладывают асептическую повязку на рану, проводят неотложные противошоковые мероприятия при тяжелом шоке и массивной кровопотере, при показаниях накладывают транспортные шины. Пострадавшего транспортируют в соответствующий хирургический стационар.

Поверхностные небольшие раны, не проникающие в полости тела, не сопровождающиеся повреждением крупных сосудов и невров, сухожилий и костей, подлежат амбулаторному лечению. К поверхностным повреждениям относят, в частности, ссадины, которые часто загрязнены землей с внедрением ее частиц в кожу. Лечение заключается в очищении раневой поверхности от загрязнений и предупреждении инфекционных осложнений. Рану очищают ватными тампонами или марлевыми шариками, смоченными перекисью водорода. Такой тщательный туалет проводят несколько раз до полного удаления внедрившихся частиц земли и других загрязнений. Обрывки эпидермиса отсекают ножницами.

Окружающую кожу предварительно обрабатывают бензином или эфиром (при сильном загрязнении) и йодо- натом или раствором йода. Накладывают повязку с синто- мициновой эмульсией. Если в последующие дни повязка не промокает, боли не усиливаются, то можно ее не снимать. Эпителизация происходит под струпом без развития рубца Если же повязка промокла и скопился гной под струпом, его удаляют и рану вновь обрабатывают перекисью водорода, накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или другим антисептиком.

При точечных колотых и поверхностных небольших резаных ранах окружающую кожу обрабатывают бензином (эфиром) и йодонатом (раствором йода), а рану — перекисью водорода, просушивают и закрывают асептической повязкой или пленкообразующими аэрозолями, клеем БФ-6. Больные с такими ранами, особенно с колотыми, подлежат дальнейшему наблюдению для своевременной диагностики развивающегося гнойного процесса (абсцесс, флегмона, панариций и др.). В целях профилактики этих осложнений следует при оказании первой помощи вводить в окружающую рану ткани раствор антибиотиков.

Наличие раны является показанием к проведению экстренной профилактики столбняка. В соответствии с этим привитым лицам противостолбнячную сыворотку не вводят. Детям, получившим полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом, не вводят ни сыворотку, ни анатоксин. Взрослым, получившим полный курс прививок, до 10 лет после последней прививки вводят при наличии раны только 0,5 мл стобнячного анатоксина подкожно (без введения сыворотки). Если после плановых прививок прошло более 10 лет или больной не прививался против столбняка, то показано введение подкожно 1 мл столбнячного анатоксина и другим шприцем в другое место — противостолбнячной сыворотки в дозе 3000 ME при отсутствии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ), который вводят внутримышечно в профилактической дозе 250 ME.

Вводить противостолбнячную сыворотку следует по методу Безредко. Вначале внутрикожно инъецируют 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, разведенной в 100 раз (придается в малых ампулах к обычной противостолбнячной сыворотке). Если через 20 мин реакция на месте введения сыворотки отсутствует или возникает папула в диаметре до 0,9 см, то вводят подкожно 0,2 мл неразведен- ной сыворотки и вновь выжидают 30 мин. Если нет реакции, вводят подкожно остальную дозу. При возникновении выраженной местной реакции с развитием папулы более 0,9 см от введения сыворотки следует отказать.

Укушенные раны наблюдаются в амбулаторной практике после укусов домашних животных (собак, кошек). Эти раны чаще неглубокие, рваные, имеют выраженную наклонность к быстрому развитию раневой инфекции. После обработки кожи рану очищают тампонами, смоченными перекисью водорода, и накладывают повязку с фурацилином: в последующем — мазевые повязки. Более глубокие раны подлежат хирургической обработке; первичный шов такой раны противопоказан. Укушенные раны, кроме обычного нагноения, осложняются рожей, лимфангитом, лимфаденитом, иногда сепсисом. Особо опасна угроза бешенства, которое вызывается вирусом, попадающим через укушенные раны со слюной больного животного. Инкубационный период заболевания 1—3 месяца, при укусах лица и у детей инкубационный период сокращается. Выздоровлений при развивающемся заболевании не наблюдалось. Предотвратить летальный исход возможно только ранним проведением специфической иммунотерапии, особенно при укусах лица, головы, шеи, рук. Прививки против бешенства назначает врач, прошедший специальную подготовку.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или аллергических реакций прививки производят в стационарных условиях.

Взрослым вводят однократно 40 мл антирабического гамма-глобулина внутримышечно после предварительной проверки чувствительности больного к лошадиной сыворотке (по Безредко). Затем проводят курс прививок антирабической вакциной по 5 мл под кожу живота в течение 25 дней. При поверхностных укусах (кроме головы и рук) проводят вакцинацию в течение 20 дней по 2,5 мл ежедневно. Если животное через 10 сут остается здоровым, то вакцинацию прекращают. Вакцинацию проводят в специальных антирабических пунктах, создаваемых при поликлиниках или больницах.

Укусы змеи сопровождаются нанесением точечных двойных колотых ран, напоминаюших уколы иглой. Укусы ядовитых змей (кобра, гадюка) сопровождаются поступлением в рану небольшого количества токсичного яда. Вокруг точечных ран быстро развивается выраженный отек тканей, конечность увеличивается в объеме в 2 раза. Возникают кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. Общее действие яда проявляется беспокойством, головной болью, слабостью, потливостью, рвотой. Учащается пульс, падает артериальное давление. В тяжелых случаях смерть наступает от паралича дыхания.

Пораженная конечность подлежит иммобилизации, но без тугого бинтования из-за нарастающего отека тканей. Больного лежа срочно транспортируют в больницу. Наложение артериального жгута считается противопоказанным, так же как и рассечение раны. Наиболее эффективно внутримышечное введение поливалентной противозмеиной сыворотки в дозе 1000—2000 АЕ. Применяют преднизолон 20 30 мг в сутки, антигис- таминные препараты (димедрол, пипольфен), сердечные (корликон), атропин.

Укусы членистоногих (скорпиона, тарантула, каракурта) сопровождаются отеком и гиперемией. На месте укуса образуется пузырек с геморрагической жидкостью. Появляется головная боль, слабость, обморочное состояние, повышается температура тела, возникает рвота. В более тяжелых случаях — судороги, понос с примесью крови, коллапс. К концу недели эти явления постепенно исчезают. Следует сразу же после укуса удалить жало, выдавить или отсосать через ранку яд. Место укуса обработать спиртом и прикладывать холод для замедления всасывания яда. Кожу на месте укуса нужно рассечь и рану обработать 1 % раствором перманганата калия для нейтрализации яда. В тяжелых случаях проводят инфузионную терапию.

Информация о лечении крайне важна, потому что заболеваемость от укуса собак, кошек, человека неуклонно растет. Она представляет собой важную причину заболеваемости и смертности.

Примерно половина всех людей на земле будут страдать от этой травмы хотя бы раз своей жизни. Возможные осложнения включают обезображивание и инфекции.

Эффективная терапия требует быстрого медицинского обследования иногда хирургического вмешательства, профилактического лечения антибиотиками.

Раны от укуса микробиологически разнообразны и полимикробны, поэтому выбор соответствующей антибактериальной терапии требует знания распространенных патогенных микроорганизмов, чтобы свести к минимуму риск поздних осложнений.

Введение

В этой статье рассматривается имеющийся международный медицинский опыт, чтобы обеспечить понимание эффективного лечения этих травм.

Укушенные жертвы, которые обращаются за медицинской помощью могут быть разделены на две группы в зависимости от времени представления.

Первая группа обращается в течение 8-12 ч после инцидента с опасениями заражения бешенством и других инфекций, с проблемами поврежденной части тела. Эти раны часто загрязнены аэробными, анаэробными бактериями, но не показывают признаков инфекции.

Вторая группа обращается более чем через 12 ч после инцидента, наиболее часто представляя признаки и симптомы развивающейся инфекции. Инфекция имеет тенденцию быстро развиваться после таких травм, в течение 24-36 ч. Локализованная боль, гнойное воспаление подкожной клетчатки, являются наиболее частыми симптомами, лихорадка, лимфаденит встречаются редко.

Тяжесть ран может быть разной. Все привести к значительному ущербу, независимо от количества кровевыделений.

Рваная рана определяется как слеза во плоти, это рана с неровными границами, которые в конечном итоге приводят к образованию рубцов и постоянному уродству.

Авульсия является результатом насильственного разрывания кожи от основной ткани и кости. Колотая рана происходит, когда острый предмет прокалывает ткань кожи, она требует тщательного ухода, так как небольшое отверстие входа может скрыть серьезную травму и возможный абсцесс. Среди различных типов ран, колотые раны имеют самый высокий уровень инфекции.

Другие потенциальные осложнения, включают остеомиелит, септический артрит, тендовагинит, местные абсцессы, реже, эндокардит, менингит, абсцесс мозга и сепсис.

Укус осложненный

Различные осложнения возникают в результате травм с инфекцией. Осложнения укушенных ран от человека, более серьезны, чем те, которые вызваны животными. Колотые раны наиболее часто инфицируются. Остеомиелит, септический артрит, тендинит или тендовагинит возникает с проникновением зуба в кость или сустав, и иногда приводит к ампутации.

Укусы черепа, с переломами костей черепа, дуральный надрыв и травма паренхимы могут спровоцировать инфекции центральной нервной системы и абсцесс головного мозга. Эндокардит, лимфангит, менингит, сепсис с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови также возможен.

Другие инфекционные осложнения от укусов млекопитающих включают болезнь кошачьих царапин (Afipia Felis), лихорадку от укуса крысы (Streptobacillus moniliformis), бешенство, туляремию (Francisca tularensis) и столбняк.

Серьезные инфекции от C. canimorsus зарегистрированы у пациентов с спленэктомией и тяжелой болезнью печени, уровень смертности 25%. Pasteurella multocida, смертность примерно 31%.

Вирус иммунодефицита человека был выделен в слюне при низких концентрациях; риск передачи ВИЧ через человеческие укусы, минимален. Этот риск увеличивается в зависимости от глубины раны и характеристик кусающего, таких, как вирусная нагрузка, наличие поражений полости рта.

В дополнение к инфекции, может произойти обезображивание и кровоизлияние вовлеченных конечностей. Смертность в результате кровоизлияния встречается редко, с общей частотой семь смертей на 100 миллионов в год. В дополнение к физическим травмам, жертвы укуса могут также страдать значительным психологическим и эмоциональным стрессом, особенно среди детей.

Помощь при травме

Прежде чем обращаться к врачу, большинство жертв будет пытаться лечиться самостоятельно. Укусы, независимо от причины или типа раны, следует лечить следующим образом:

1. Открытые раны должны быть очищены простым промыванием физиологическим раствором как можно скорее; Предпочтительные способы чистки включают использование орошения высокого давления с нормальным физиологическим раствором через большой шприц.
2. Полиция должна быть уведомлен об этом инциденте.
3. Когда это возможно, статус вакцинации против бешенства должен быть определен для всех укусов животных.
4. Медицинский работник должен: (а) получить обширную медицинскую историю от жертвы, собрать обстоятельства травмы, отметить время после травмы и конкретные жалобы, определить статус аллергии, время последней иммунизации против столбняка и вакцинации против бешенства; (б) оценить степень повреждения тканей вокруг травмы, рассмотреть рентгенограмму, чтобы исключить перелом; (с) определить необходимость хирургических процедур; (d) стратифицировать пациента для факторов риска инфекции (см табл.1); получить культуры раны, если подозревается инфекция (лихорадка, эритема на месте повреждения, некроз или дренаж гнойных ран).

Крайне важно, при отеке, чтобы раны конечностей были иммобилизованы, травмированная область поднята вверх, пока отек полностью не сойдет. Ранний ответный визит в течение 24 часов после первого, для переоценки состояния, имеет жизненно важное значение в процессе восстановления. Госпитализация может потребоваться, если наблюдается увеличение отечности, боли, если есть расширение в суставе или кость повреждена.

Хирургическое лечение

Прежде чем решить, нужно ли хирургическое вмешательство, раны обильно орошаются, чтобы свести к минимуму инфекции. Удаление некротических или нежизнеспособных тканей проводится осторожно. Могут произойти остаточные дефекты или возникнут проблемы с закрытием раны.

Любой посторонний материал, отмеченный на рентгенограмме или во время хирургической обработки должен быть удален. Раны лица от укусов животных часто зашивают или помещают клейкие полоски, чтобы предотвратить образование рубцов.

Ушивание считается стандартом лечения тяжелых порезов лица от укусов человека. Хирургическое закрытие ран лица, особенно глубоких проколов, ран более чем 24-часовой давности, травм руки, клинически инфицированных ран, не может быть оправдан, так как эпизодические данные указывают на повышенный риск заражения.

Микробиология

Полость рта млекопитающих поддерживает рост широкого спектра бактериальной флоры, в том числе аэробных и анаэробных микроорганизмов. У здорового человека во рту до 42 различных видов бактерий, 10 8 бактерий/мл слюны.

Таблица 1. Бактерии, выделенные из ран от укусов собак
Таблица 2. Бактерии, выделенные из ран от кошки.

Pasteurella multocida, грамотрицательная коккобактерия, является патогеном, встречается в более чем 50% инфицированных ран от кошек. Симптомы инфекции, вызванной P. multocida, быстро развиваются, в течение 24 часов. Вызывает формирование абсцесса, остеомиелит, септический артрит, эндокардит, менингит, сепсис.

При Pasteurella multocida летальность в 31% связывается с основными заболеваниями, такими, как:

• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• ревматоидный артрит;
• злокачественные новообразования;
• иммунодефицит.

Streptobacillus moniliformis (лихорадка крысиных укусов) передается людям от животных, которые охотятся на крыс, приводит к сепсису, инфекции ЦНС. Болезнь кошачьих царапин может последовать после укуса или царапины кошки, собаки или обезьяны и вызвана Bartonella Хенсели.

Домашние кошки служат резервуаром для B. Хенсели, они являются хроническими носителями инфекционного агента. Блохи, живущие на них, передают болезнь кошачьих царапин.

Таблица 3. Бактерии, выделенные из человеческих укушенных ран.

Нормальная флора полости рта людей похожа на кошек и собак, с несколькими различными различиями. Человек обычно переносит большее количество бактерий к жертве, чем собаки или кошки. Основные различия в микробиологии человеческих укушенных ран от собак или кошек в наличие Eikenella corrodens, и отсутствии P. multocida, более высоком уровене β-лактамаз-продуцирующих организмов.

Антимикробная терапия

Собакой-укушенные раны продемонстрировали самую низкую частоту инфекции. Развитие инфекции от кошки появляются с высокой скоростью. Время обращения к врачу и дотошный уход за раной может оказаться более важным для профилактики инфекции, чем профилактическое лечение антибиотиками.

Терапия должна быть направлена на организмы как из ротовой полости животного причиняющего травму, а также потенциальные патогены кожи потерпевшего. Для собачьих и кошачьих укусов, терапия должна включать в себя устранение золотистого стафилококка, P. multocida, стрептококк SPP. и анаэробов.

Терапия человеческих укусов должна обеспечить охват грамположительных и анаэробных организмов, а также Eikenella corrodens. Врач должен знать о повышенной заболеваемости β-лактамаз-продуцирующих организмов, связанных с флорой полости рта человека, которые могут иметь важное значение при назначении антибиотика.

Таблица 4. Восприимчивость патогенов, для выбора антибиотиков

Таблица 4. (Продолжение)

Выбор антибиотика производится на основании результатов анализов (наличие бактерий). Наиболее широко используется для лечения амоксициллин / клавуланат. Альтернативные схемы включают:

• клиндамицин плюс ципрофлоксацин;
• Dicloxacillin плюс пенициллин;
• тетрациклин, триметоприм / сульфаметоксазол;
• второго или третьего поколения цефалоспорины, такие как цефуроксим.

Монотерапии Dicloxacillin, цефалоспорины первого поколения, клиндамицин и эритромицин следует избегать при укусах собак и кошек из-за плохих результатов на P. multocida. Неудачно использование монотерапии эритромицином.

Эффективно действуют против распространенных патогенов:

• азитромицин;
• новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин.

В таблице 5 приведены возможные схемы лечения антибиотиками. При выборе средств, необходимо учитывать индивидуальную историю, сопутствующие препараты, болезни и аллергии.

Таблица 5 Выбранные схемы антибиотикотерапии для лечения ран от укусов

Частые визиты к врачу для оценки раны являются неотъемлемой частью медицинского обслуживания.

Во-первых, чтобы оценить ход заживления, а во-вторых, чтобы избежать появления инфекции или других осложнений. Рекомендуется, чтобы первоначальный визит состоялся в течение 24-48 часов после инцидента.

Укусы человека, собаки и кошки являются обычным явлением и ​​приводят к значительной заболеваемости, смертности. Соответствующее медицинское лечение этих травм играет решающую роль в предотвращении осложнений. Раннее хирургическое вмешательство, надлежащий уход за раной, знание часто встречающихся патогенов и соответствующего выбора антибиотика необходимо для успешного лечения.

Трудности при лечении укушенных ран, связаны с их особенностями:

Укушенные раны отличаются инфицированностью микрофлорой полости рта животного или человека.

Крупные животные могут наносить человеку обширные множественные раны с повреждением жизненно важных органов.

Любое нападение человека или животного — это не только физическая, по и психическая травма, которая ведет к снижению резистентности макроорганизма и обострению сопутствующих заболеваний.

Укушенная рана, нанесенная животными, может быть входными воротами для абсолютно смертельного заболевания — бешенства, и действия хирурга должны стать звеном в системе профилактики гидрофобии.

По мнению многих авторов, в течение первых трех суток после ранения рассечение краев раны и зашивание рамы опасно в смысле повреждения многочисленных нервных окончаний и диссеминации вируса. Следовательно, полноценная хирургическая обработка раны в это время нежелательна.

Согласно рекомендациям ВОЗ для удаления вируса бешенства с места инфицирования, укушенные раны необходимо немедленно промыть под струей воды с мягким мылом. Затем применяется 70% спирт или водный раствор йода для обработки краев раны, после чего рекомендуется обработать раны антирабическим иммуноглобулином. Эксперты ВОЗ (1994) рекомендуют по возможности отложить иссечение и наложение швов на укушенную рану.

Местная обработка раны ни в коем случае не исключает необходимости проведения курса специфического лечения.

Нельзя забывать о возможности побочных реакций на введение антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины, которое также осложняют лечение больного с укушенными ранами.

При обращении больного с укушенной раной в первую очередь необходим тщательный сбор анамнеза, с выяснением (при укусе животных) типа животного и его статуса, обстоятельств, времени и места укуса, соблюдается ли карантин.

Так как пациенты, чаще всего дети, необходимо присутствие родителей, нередко требуется помощь психиатра или психотерапевта.

Пострадавшим с сопутствующей патологией необходимо проводить интенсивную терапию сопутствующих заболеваний под наблюдением соответствующих специалистов.

Нельзя забывать о юридической стороне дела. Американские коллеги рекомендуют при возможности сфотографировать раму. Необходимо тщательное ведение документации, включающее историю болезни, описание лечения, показания к назначению хирургических манипуляций.

Stump предлагает следующую последовательность действий у больных с укусами животных:

1) У пострадавших с укушенными ранами осматривать: дистальный нейроваскулярный статус, целостность сухожилий и их влагалищ, целостность костей, особенно черепа у маленьких и грудных детей;

2) Посевы из ран необходимы, если раны нанесены дикими животными или имеются клинические признаки воспаления. Посевы из свежих ран кошек или собак не обязательны, так как они чаще не культивируются.

3) Рентгенологические исследования проводятся при подозрении на повреждение глубоких структур, раздавленных ранах в области суставов, глубоких колотых ранах, ранах, полученных при ударе кулаком по зубам, ранах головы у детей.

4) При укушенных ранах головы, особенно у детей, исследуется целостность костей черепа, выполняется компьютерная томография.

При повреждении черепа необходима консультация нейрохирурга. Пациенты с укушенными ранами могут нуждаться в стационарном лечении. Это зависит от общего состояния здоровья, тяжести травмы, характера инфекции, согласия пациента. При амбулаторном лечении необходимо наблюдение за раной в динамике. Важно объяснить пациенту риск развития инфекции, несмотря на проведенную обработку раны.

D.A. Talan (1999) и J. Stump. (2001) рекомендуют для профилактики инфекции промывание укушенной раны и удаление всех нежизнеспособных тканей (debridement), с учетом анатомических особенностей. Для промывания укушенных ран авторы рекомендуют использовать 200-300 мл физиологического раствора и 10-20 мл шприц с созданием небольшого напора. По данным авторов при ирригации раны физиологическим раствором частота инфекции может быть уменьшена, по меньшей мере, в 5 раз. Физиологический раствор — это эффективная, недорогая, безопасная и доступная промывная жидкость, хотя некоторые из дезинфицирующих растворов и растворов антибиотиков имеют перед ним преимущества.

Как указывалось выше, возможно возникновение смешанных аэробно-анаэробных инфекций в местах укусов животными или человеком, и при определенных условиях развития АНИМТ.

При хирургическом лечении у больных с АНИМТ следует радикально удалять -все измененные ткани, после чего рана должна быть максимально раскрыта. Особенностью хирургической тактики при АНИМТ является недопустимость сразу после операции закрытия раны швами или осуществления проточного дренирования, что связано со способностью этого специфического вида инфекции быстро распространяться в замкнутых, закрытых пространствах. Больным проводят ежедневные ревизии ран с некрэктомией. При отсутствии признаков воспаления рану закрывают местными тканями или аутодермопластикой.

В.Н. Французовым и соавт. (1999) на основе выявленных различий в течение инфекционного процесса у больных с АНИМТ в зависимости от площади поражения, сформулированы программы лечения для больных с ограниченными (до 1600 см.кв.) и распространенными (более 1600 см.кв.) формами АНИМТ.