Внутрисуставные введения при ревматоидном артрите

Из этой статьи вы узнаете: какие назначают уколы при артрите суставов колена, стопы и других, эффективны ли они, в каких случаях они нужны. Побочные эффекты и противопоказания.

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

В терапии артрита и артроза применяют инъекции для внутримышечного и внутрисуставного введения:

Внутримышечные инъекции включают в лечение болезни в стадии обострения наряду с таблетированными препаратами.

Обычно первые 5–7 дней проводят уколы негормональных противовоспалительных средств (диклофенак натрия, кетопрофен) и обезболивающих (кеторолак, метамизол). Затем эти лекарственные препараты назначают в виде таблеток.
Нажмите на фото для увеличения Внутрисуставные инъекции рекомендуют для лечения тяжелых форм поражения суставов (интенсивный болевой синдром, образование выпота). Для уколов чаще применяют глюкокортикоиды (Дексаметазон, Преднизолон). Это препараты на основе гормонов коры надпочечников, которые снимают воспаление, устраняют боль и отек сустава.

Нажмите на фото для увеличения

Внутрисуставные инъекции назначают для лечения крупных и средних суставов ног и рук: коленных, плечевых, тазобедренных, пястно-фаланговых, плюснефаланговых.

Лекарства вводят как непосредственно в суставную полость, так и в околосуставные ткани – в зависимости от цели терапии.

Нажмите на фото для увеличения
Околосуставное введение препарата — в соединительную ткань сустава (суставную капсулу, наружный связочный аппарат сустава)

Преимущества уколов перед пероральными (таблетки, капсулы) и накожными (гели, мази) формами препаратов:

Лекарственное средство легко всасывается и быстрее снимает симптомы болезни: устраняет боль, отек, скованность движений. Это важно в острую стадию, когда нужно как можно скорее улучшить состояние больного.
Препарат не проходит через пищеварительный тракт, поэтому может применяться при язвенной болезни, гастрите и других заболеваниях желудка и кишечника.
Лекарство не проходит через печень, не создает на нее нагрузку и может применяться при гепатите (воспалении печени).

Обычно уколы назначают в острую стадию для быстрого купирования симптомов, далее больного переводят на таблетки (если нет болезней пищеварительного тракта, которые могут стать противопоказаниями). Это нужно для того, чтобы пациент смог пройти длительную терапию – 3–6 месяцев и более. Ставить все это время уколы нерационально и неприятно для больного.

Для каждого вида сустава подбирают иглу соответствующей длины и диаметра. Доступ к тазобедренному суставу осложнен глубоким залеганием сочленения, поэтому процедуру проводят под контролем УЗИ.

Инъекции назначает ревматолог, травматолог или ортопед. Внутримышечные уколы ставит медсестра, внутрисуставные – лечащий врач по суставам.

Нестероидные противовоспалительные средства

На любой стадии и при любой разновидности артрита врач назначает НПВС для снятия воспаления и болевого синдрома: Диклофенак, Мовалис, Содиум, Диклоберл, Мелоксикам, Пироксикам и другие.

Нажмите на фото для увеличения

Чаще всего их выписывают в форме таблеток. Однако иногда целесообразнее заменить их внутримышечными инъекциями. Уколы не оказывают побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт и поэтому имеют меньше противопоказаний для пациентов с больной пищеварительной системой.

Плюсы и минусы инъекционной формы НПВС:

Не повреждают слизистые оболочки желудка и кишечника

Хотя при обострении язв НПВС даже в уколах не рекомендованы, так как препараты из этой группы, независимо от способа введения, разжижают кровь и повышают риск кровотечений

Могут возникнуть болезненные ощущения в месте введения

Действуют быстро, так как действующее вещество из мышцы всасывается за меньший промежуток времени, чем через пищеварительную систему

Для лечения необходимо быть в стационаре или несколько раз в день вызывать медсестру на дом, чтобы она делала укол

Глюкокортикоиды

При сильной выраженности заболевания врачи назначают внутрисуставное введение противовоспалительных средств на гормональной основе – глюкокортикостероидов. А именно: гидрокортизона, кеналога, метилпреднизолон ацетата, дипроспана.

Нажмите на фото для увеличения

Эти уколы от артрита обладают более высокой противовоспалительной активностью, чем предыдущая группа.

Однако такие инъекции, хотя и помогают быстро снять воспаление, должны использоваться с осторожностью, так как в долгосрочной перспективе могут оказывать разрушающее действие на хрящ.

Они не подходят в качестве постоянного лечения, а скорее выступают как экстренная мера для снятия сильного воспаления.

Глюкокортикостероиды со средней длительностью действия можно вводить не чаще 1 раза в месяц. Пролонгированные средства можно использовать не чаще 1 раза в 2 месяца.

Побочные эффекты и противопоказания внутрисуставного введения глюкокортикоидов:

Сильное покраснение кожи, чувство жара

Инфекции в организме

Стероидная артропатия (воспаление сустава на фоне применения глюкокортикостероидов – препаратов гормонов коры надпочечников)

Статическая деформация сустава, не поддающаяся коррекции

Инфекционное поражение сустава

Выраженные повреждения костной ткани

Атрофические процессы в тканях (нарушение питания тканей с уменьшением их размеров)

Расстройства свертывания крови

Кальцификация (отложение солей кальция в суставе или мышцах, его окружающих)

Повреждение нервных стволов

Воспаление поджелудочной железы

Задняя субкапсулярная катаракта (потеря прозрачности хрусталика с потемнением его задней капсулы)

После инъекции нужно держать сустав в покое от 2 до 3 суток.

Иммунодепрессанты

Эти уколы эффективны для лечения ревматоидного артрита, так как фактически оказывают действие на причину. Они подавляют чрезмерную активность иммунитета, который при заболевании атакует сустав собственного организма.

Наибольшей популярностью в современной медицинской практике пользуется препарат Abatacept, который вводится внутривенно. Его действующее вещество – рекомбинантный белок, полученный из клеточной культуры млекопитающих, благодаря достижениям генной инженерии.

Нажмите на фото для увеличения

Препарат вводится только инъекционно: внутривенно или подкожно. Таблетированная форма не разработана. В этом нет необходимости – препарат быстрее усваивается в уколах, меньше воздействует на органы пищеварительного тракта. Подобные средства в таблетках часто вызывают тошноту, рвоту, боль в животе и другие нарушения работы желудка и кишечника.

Исследования показали, что Abatacept подавляет чрезмерную активность Т-лимфоцитов, снижая тем самым воспалительный процесс.

Этот препарат может быть единственным противовоспалительным компонентом в терапии или же комбинироваться с другими средствами, снимающими воспаление (например, метотрексатом).

Поскольку препарат воздействует на иммунную систему, он очень эффективен для лечения ревматоидного артрита.

Тяжелые инфекции – сепсис, оппортунистические инфекции при СПИДе или после химиотерапии (инфекции, вызванные такими микроорганизмами, которые у людей со здоровой иммунной системой не приводят к развитию болезни – например, цитомегаловирус, золотистый стафилококк, дрожжеподобные грибы)

Трахеит (воспаление трахеи)

Назофарингит (воспаление слизистых оболочек носа и горла)

Инфекции мочевыводящих путей, обострение герпеса, сыпь на коже

Сахарный диабет, гепатит

Пневмония, кашель, одышка

Туберкулез в активной форме

Головные боли, головокружение, повышение артериального давления, быстрая утомляемость

Одновременное использование с такими средствами:

блокаторы ФНО (фактор некроза опухолей – внеклеточный белок, участвующий в свертывании крови, воспалительных реакциях, разрушении клеток и других процессах);
препараты золота (ауранофин, ауротиомалат);
иммуносупрессоры (азатиоприн) – средства, снижающие иммунитет;
ингибиторы интерлейкина (анакинра) – вещество, отвечающее за развитие воспаления.

Возраст до 6 лет

Боль в области живота, тошнота, диарея

Беременность, грудное вскармливание

Конъюнктивит – покраснение, боль и слезоточивость глаз

Риск побочных эффектов со стороны дыхательной системы повышается при хронических ее заболеваниях (возможны обострения).

Часто используются иммунодепрессивные препараты из группы цитостатиков (препаратов, нарушающих рост и деление клеток). Их назначают, когда заболевание быстро прогрессирует, вводят внутривенно или же внутрисуставно.

Наиболее распространенный препарат из этой группы – Циклофосфан.

Противопоказания и побочные эффекты к Циклофосфану:

Когда нельзя использовать	Какие нежелательные эффекты могут возникнуть
Повышенная чувствительность к компонентам препарата	Тошнота, рвота
Тяжелые патологии костного мозга	Геморрагический цистит (воспаление мочевого пузыря с образованием язв на его слизистой оболочке и появлением крови в моче)
Цистит (воспаление мочевого пузыря)	Боль в груди, скачки артериального давления
Задержка мочи	Угнетение работы костного мозга
Инфекции в активной форме	Инфекционные заболевания

Побочные эффекты имеют обратимый характер, их интенсивность зависит от дозировки.

Средства для химической синовэктомии

Синовэктомия – это устранение синовиальной оболочки – капсулы, окружающей сустав. При химической синовэктомии врач не иссекает ткани, а применяет лекарственные средства, которые ее разрушают.

Воспалительный процесс при ревматоидном артрите локализуется прежде всего в синовиальной оболочке, поэтому эффективная тактика лечения – введение внутрь сустава препаратов, которые вызывают разрушение и рубцевание ее тканей.

Эта методика может использоваться как альтернатива хирургической синовэктомии (иссечение капсулы сустава скальпелем). Для деструкции ткани синовиальной оболочки в сустав вводят такие медикаменты, как:

осмиевая кислота;
варизоль;
золото-198;
иттрий-90;
рифампицин.

Такое лечение является эффективным для более половины пациентов и позволяет достичь ремиссии длительностью в несколько лет.

Гиалуроновая кислота – устаревший метод лечения

Раньше при артритах различной природы в качестве вспомогательного компонента терапии широко использовалась гиалуроновая кислота, так как считалось, что она уменьшает воспаление и защищает сустав от повреждений.

Однако новые исследования швейцарских ученых доказали, что она не только малоэффективна, но и вредна при воспалительных процессах в суставах, поскольку может спровоцировать обострение как побочный эффект. Поэтому ее применение признали нецелесообразным.

Антибиотики – борьба с причиной инфекционного артрита

Инфекционный артрит провоцируют бактерии, проникшие в организм. Для их уничтожения врач назначает антибиотики, самые эффективные из которых выпускаются именно в виде раствора для инъекций.

Их могут вводить разными способами:

Внутримышечно.
Внутривенно.
Реже – непосредственно внутрисуставно.

Выбор конкретного препарата зависит от типа микроорганизмов, которые вызвали заболевание.

С помощью антибиотиков в сочетании с НПВС можно полностью вылечить инфекционный артрит. Для этого понадобится около 4 недель, 2 из которых антибиотические медикаменты вводятся инъекционно и еще 2 – возможно продолжение терапии таблетками.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

Вконтакте
Одноклассники
Facebook
Twitter
Мой мир

Мази при артрозе тазобедренного сустава
Воспаление капсулы плечевого сустава
Диета при ревматоидном артрите суставов

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Достоинства этого направления лечебной программы при ревматоидном артрите следующие:

большая целенаправленность терапии;
большая биодоступность препарата по отношению к патологическому очагу;
экономия лекарственных средств общего действия;
улучшение общей переносимости терапии;
возможность замены противопоказанных препаратов общего действия;
уменьшение отрицательных взаимодействий и побочных эффектов лекарственных средств.

4.1. Внутрисуставное введение лекарственных средств

Показания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:

РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах;
вовлечение в патологический процесс при РА лишь 1-3 суставов;
отсутствие положительной динамики со стороны суставов при лечении НПВС и другими препаратами;
начальные признаки развития контрактуры в пораженном суставе;
необходимость внутрисуставного введения глюкокортикоидов в целях предотвращения возникновения боли и сокращения сроков реабилитации после применения ортопедических мероприятий.

Для внутрисуставного введения используются следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог (триамцинолон продленного действия), дексон, метипред, депо-медрол, трикорт, флостерон, дипрофос.

Гидрокортизон — вводится внутрисуставно 1 раз в 7 дней, в большие суставы в одну инъекцию вводят 50-125 мг, в средние — 25-50 мг, в мелкие — 5-10 мг, за курс в один и тот же сустав делается 3-5 инъекций.

Кеналог — вводится 1 раз в 2-8 недель 10-20 мг в 1 крупный сустав, возможно введение в дозе 40 мг.

Метипред — вводится в крупные суставы в дозе 40 мг, дексон — 8 мг, трикорт — 10-40 мг.

Указанные препараты вводятся в сустав 1 раз в 7 дней, на курс — 3 инъекции.

Депо-медрол — суспензия метилпреднизолона. ацетата продленного действия, вводится 1 раз в крупные суставы — 20-80 мг, в средние — 10-40 мг, в мелкие — 4-10 мг.

Флостерон — в коленные, голеностопные, плечевые суставы вводится по 1 мл, в локтевые, лучезапястные — по 0.5 мл, в пястно-фаланговые и межфаланговые — по 0.25 мл. Эффект при введении флостерона наступает на следующий день и сохраняется в среднем около 17 дней.

Аналогом синтетического глюкокортикоида флостерона является дипрофос (США). Повторные инъекции делаются с интервалом от 1 до 3 недель. Считается, что эффект внутрисуставного введения флостерона близок к эффекту признанного эталона внутрисуставных глюкокортикоидов — кеналога.

В случае отсутствия эффекта от внутрисуставного введения глюкокортикоидов возможно совместное введение гидрокортизона и циклофосфамида (разовая доза введения в крупные суставы — 200 мг, в средние — 100 мг, в мелкие — 50 мг).

Для усиления терапевтического действия вводимых внутрисуставно глюкокортикоидов рекомендуется предварительно промыть сустав стерильным физиологическим раствором до чистых промывных вод, после чего в полость сустава через ту же иглу ввести глюкокортикоиды. Для предупреждения сухости в суставе в полость сустава вводят 5 мл гемодеза (И. А. Бакеева, 1988).

Предлагается также внутрисуставное введение иммобилизованного в липосомы гидрокортизона (И. М. Ганджа, 1988 ). Иммобилизация гидрокортизона в липосомы повышает терапевтическое действие его, удлиняет действие препарата по сравнению со свободным гидрокортизоном и кеналогом. Липосомная форма гидрокортизона вводится в сустав однократно в дозе 0.5-1 мл. Концентрация гидрокортизона в этом случае составляет 10-15% той, которая используется при введении свободного гидрокортизона.

Ф. Ш. Бахтиозин (1988) рекомендует комбинированное введение в сустав следующей смеси лекарств:

тримекаин или новокаин 1% — 10 мл,
гидрокортизон — 50 мг,
кеналог — 40 мг,
метипред (метилпреднизолон) — 40 мг,
контрикал — 20,000 ЕД или трасилол — 40,000 ЕД,
15% водный раствор ПВП — 5-10 мл.

Введение этой смеси вызывает у больных пролонгированное болеутоляющее, противовоспалительное, лубрикационное действие РА, особенно при противопоказаниях к физиотерапии и санаторно-курортному лечению.

Возможные осложнения при внутрисуставном введении глюкокортикоидов:

опасность занесения инфекции в сустав, активизация “дремлющей” инфекции, развитие инфекционного артрита;
повреждение внутрисуставного хряща, катаболическое влияние на хрящ глюкокортикоидов;
возникновение асептических некрозов.

О. И. Лебедева (1994) подчеркивает, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов следует проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений.

Противопоказания к внутрисуставному введению глюкокортикоидов:

инфекция в самом суставе или тканях, его окружающих;
резко выраженная деформация сустава;
поражение тазобедренных суставов;
отсутствие терапевтического эффекта от данного метода лечения (дальнейшее введение глюкокортикоидов внутрисуставно не проводится).

Орготеин (пироксинорм, супероксидцисмутаза) — фермент супероксиддисмутаза является антиоксидантом, получен из печени крупного рогатого скота; представляет собой металлопротеид (содержит цинк и медь). Выпускается в виде порошка, который перед инъекцией растворяется изотоническим раствором натрия хлорида.

В основе применения препарата при РА лежит следующее. Физическими медиаторами воспаления являются активированные радикалы кислорода (особенно супероксидный O₂ — и гидроксид-ный ОН — ), которые вырабатываются нейтрофилами и макрофагами в процессе фагоцитоза. Супероксиддисмутаза тормозит перекисное окисление липидов, а также образование свободных радикалов, в результате воспаление суставов ослабевает. Кроме того, проявляется умеренное иммунодепрессантное действие.

Орготеин вводят внутрисуставно в коленные суставы 8 мг 1 раз в неделю, курс лечения — 4-6 инъекций. По сравнению с гидрокортизоном эффект курсового лечения более длительный — до полугода.

Лекарственная синовэктомия — неоперативная деструкция воспаленной оболочки путем однократного введения в полость сустава химически активного или радиоактивного вещества, способного вызвать разрушение синовиальной ткани.

Показания: упорный хронический синовит крупных суставов (чаще всего коленных), не поддающийся обычной терапии.

Для лекарственной синовэктомии чаще всего применяют осмиевую кислоту (исключительно для коленных суставов).

После пункции сустава аспирируют его содержимое, затем в полость сустава вводят 10 мл 2 % раствора лидокаина, далее 10 мл 1% раствора осмиевой кислоты и затем 40 мг кеналога или мети-преда. Эффект сохраняется в течение 6-12 месяцев.

Побочные эффекты: резкая болезненность, возможность повреждения суставногЪ хряща, свищи по ходу пункционного канала.

Существует и метод радиоактивной синовэктомии путем введения в сустав радиоактивного иттрия, однако этот метод не получил широкого распространения в связи с развитием отдаленных осложнений, обусловленных радиоактивностью.

Внутрисуставно могут вводиться и другие лекарственные средства:

ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал 20,000 ЕД или трасилол 40,000 ЕД (тормозится выход и ингибируется действие лизосомальных протеолитических ферментов, что способствует купированию синовита);
препараты базисной терапии: цитостатик циклофосфамид 100-200 мг в зависимости от величины суставов, на курс — 3-5 инъекций с недельный интервалами. В 1966 г. Levis и LifF предложили внутрисуставно вводить соли золота по 50 мг 1 раз в неделю;
димексид 20% — 5 мл (проявляется болеутоляющее и противовоспалительное действие);
соматостатин (гормон гипоталамуса, ингибирующий продукцию соматотропина) — 750 мкг 1 раз в 2 недели, 6 инъекций (противовоспалительное и болеутоляющее действие) (Bogliolo, 1993).

Г. П. Матвейков (1988) предложил индивидуальный подход к внутрисуставному введению лекарств у больных ревматоидным артритом:

показания для введения контрикала: высокая активность гиа-луронидазы в синовиальной жидкости;
показания для введения орготеина: низкая активность фермента антиоксидантной системы в синовиальной жидкости;
показания для введения циклофосфамида: высокое содержание ревматоидного фактора в-синовиальной жидкости и фагоцитов.

Все указанные препараты вводятся вместе с гидрокортизоном, а при высокой активности — с метипредом, кеналогом (в половинной дозе).

4.2. Локальная накожная терапия ревматоидного артрита (без проникновения в сустав)

4.2.1. Аппликации мазей

Применяются аппликации на суставы мазей, содержащих НПВС (индометациновая, бутадионовая, вольта ре новая мазь или гель). Могут применяться также другие болеутоляющие мази (финалгон и др.).

4.2.2.Применение димексида

Применение димексида (диметилсульфоксида, ДМСО) явилось значительным достижением в местной терапии болезней суставов. Препарат обладает следующими свойствами:

проявляет быстрый местный противовоспалительный эффект, хорошо переносится и может назначаться неопределенно длительное время;
снижает уровень провоспалительных простагландинов и подавляет -фагоцитоз;
способен глубоко проникать в ткани при наружном (накожном) применении (димексид обнаруживается в полости сустава, периартикулярных тканях, мышцах);
способен проводить через неповрежденные ткани (кожу) лекарственные препараты (особенно низкомолекулярные), которые также обнаруживаются в полости сустава;
введенный в сустав вместе с глюкокортикоидами усиливает их лечебный эффект;
примененный местно (внутрисуставно и даже накожно), вызывает также общий противовоспалительный эффект и способствует усилению направления других препаратов в воспаленные органы (ткани);
обладает антифиброзным действием, что используется для лечения контрактур.

Для аппликаций на больной сустав димексид применяется в виде 30-50% раствора (разводить можно кипяченой, дистиллированной водой). Льняную салфетку смачивают в растворе димексида, слегка отжимают, кладут на больной сустав, прикрывают полиэтиленовой пленкой, сверху можно положить небольшой слой ваты, нетуго забинтовать. Вначале продолжительность процедуры составляет около 10-15 мин, в дальнейшем при отсутствии жжения, зуда, пузырей ее можно увеличить до 20-30-120 мин.

Для усиления эффекта димексида к нему добавляют анальгин 25 мг на 1 мл раствора, гепарин 250 ЕД на 1 мл раствора, гидрокортизон 0.75 мг на 1 мл раствора.

Можно применять также аппликации димексид-бутадионовые, димексид-индометациновые, димексид-вольтареновые. Для этого вначале на сустав наносится тонкий слой указанной мази, затем накладывается салфетка, смоченная 30-50% раствором димексида, и далее все выполняется, как было указано выше.

И. И. Жаденов (1988) разработал способ локальной терапии РА с помощью накожных аппликаций следующего состава:

циклофосфан — 200 мг,
гидрокортизон —125 мг,
30-50% раствор диметилсульфоксида — 30-50 мл.

Компрессы с этой смесью накладывают на наиболее пораженный сустав на 2 ч ежедневно в течение 10 дней.

Можно проводить электрофорез димексида на больной сустав (25-30 мл 5% раствора) на фоне нестероидной противовоспалительной терапии.

Противопоказания к применению димексида:

нарушение функции печени;
катаракта;
беременность;
индивидуальная непереносимость димексида.

4.2.3. Локальная криотерапия

Локальная криотерапия при РА разработана В. С. Ковнацким и Л. Т. Пяй (1988).

Применяются следующие методы локальной криотерапии:

криопунктура — прижигание болевых точек в области суставов и рефлекторных зон фреоном или парами азота из специальных пульверизаторов;
криомассаж — проводится при помощи ледяного блока, заключенного в металлический или пластиковый стаканчик, или струей воздуха, охлажденного в жидком азоте до —160 °С. Охлажденный воздух поступает в шланг, который перемещается над суставом со скоростью 6 м/с в течение 5-10 мин. Процедура проводится 1-2 раза в день. Курс криотерапии длится 10-20 дней.

За 1 сеанс можно провести криотерапию 1-4 суставов. После процедуры обязательна физическая нагрузка.

Механизм положительного действия криотерапии:

вазодилатация;
анальгезия;
противовоспалительный эффект.

4.2.4. Локальная иглотерапия

Применяется локальная иглотерапия с воздействием на БАТ в области суставов.

Разработана также методика введения тималина в БАТ внут-рикожно 2-5 мг, курс лечения — 8-10 процедур.

4.2.5. Лечение бишофитом

Бишофит — это естественный минерал в виде рассола или твердых солей. Для получения лечебного рассола бишофита пресную воду закачивают в скважину, где происходит насыщение воды бишофитной солью. Бишофит залегает на глубине 1000-1700 м в районах Волгограда, Саратова, Прикаспия.

В состав бишофита входят магния хлорид, магния бромид, кальция сульфат, кальция хлорид, кальция гидрокарбонат, калия хлорид, натрия хлорид. Бишофит содержит также большое количество микроэлементов брома, йода, меди, железа, кремния, рубидия, цезия, молибдена, титана, лития.

Механизм действия бишофита при РА: наличие магния и большого количества других микроэлементов обеспечивает противовоспалительное, рассасывающее и сосудорасширяющее действие.

Методика наложения компресса с рассолом бишофита: сустав согревают синей лампой или грелкой в течение 5 мин. На блюдце наливают 20-30 г подогретого до 38-40 “С бишофита и, смачивая пальцы рассолом, слегка втирают в больное место в течение 3-5 мин, затем оставшимся рассолом пропитывают марлю, накладывают на сустав, накрывают вощеной бумагой и укутывают. Компресс держат 8-10 ч. Курс лечения — 12 процедур, через 2-3 месяца проводится повторный курс. Показания для ванн те же, что и для компрессов. Однако следует заметить, что бишофит наиболее эффективен при остеоартрозах.

Показания для бишофитных компрессов:

умеренно активный РА с умеренными болями в суставах;
сочетание РА с деформирующим остеоартрозом.

Бишофитные ванны могут быть общими и локальными (для рук, ног).

Методика бишофитной общей ванны : на 1 ванну (200 л) требуется 4 л рассола в разведении 1:50, температура рассола 36-37 °С. Продолжительность ванны 10-20 мин, назначается она через день. Курс лечения — 10-12 процедур.

недостаточность кровообращения II-III ст.;
выраженная ИБС;
выраженная активность ревматоидного артрита.

Методика бишофитной местной ванны — см. в гл. Лечение первичного деформирующего остеоартроза”.

Выпускаются мази, содержащие бишофит.

4.2.6. Чрескожная электроанальгезия

Чрескожная электроанальгезия может быть применена при сильных болях в суставах. Используются портативные приборы — электроанальгезирующие аппараты, в частности, «ЧЭНС” (чрескожный электронейростимулятор).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов

Теоретической предпосылкой этого метода лечения явилось стремление осуществить радиационную синовэктомию путем введения в полость воспаленного сустава радиоактивных коллоидных препаратов, обладающих сравнительно мало проникающим ризлучением. Радиоколлоид вводят однократно в крупный сустав (обычно коленный).

Основным показанием, как и для осмиевой кислоты, служит плохо поддающийся иной терапии активный хронический синовит при наличии стабильности и потенциальной сохранности функции пораженного сустава (отсутствие стойких деформаций). Наиболее употребляемым радиоактивным препаратом для внутрисуставного введения в настоящее время является радионуклид иттрия.

Период его полураспада по сравнению с другими препаратами короткий (2,7 дня), а глубина проникновения наибольшая: для мягких тканей она составляет в среднем 3,6 мм, а для хряща — 2,8 мм. Реже применяют радионуклиды золота, рения и эрбия.

В коленный сустав 90 Y в виде силиката иттрия вводят обычно по 5 mCi, в плечевой — по 3 mCi, в локтевой или голеностопный — по 2 mCi. При оценке результатов через 6—12 мес заметное местное улучшение отмечается у 60—70% больных. Применение радиоколлоидов требует соблюдения общих условий, необходимых для работы с радионуклидами и регламентируемых санитарноэпидемиологическими станциями.

В частности, больные после введения радионуклидов должны находиться в специальной палате отдельно от других пациентов. Кроме того, сустав следует иммобилизовать на 48 ч для ограничения всасывания радионуклида из полости сустава. Чтобы часть радионуклида при введении иглы не задерживалась на поверхности кожи или по ходу инъекции в мягких тканях (возможны радиационные ожоги), иглу следует предварительно промыть изотоническим раствором натрия хлорида или кортикостероидом.

Орготеин

Орготеин (пероксинорм) представляет собой металлопротеин, получаемый из, бычьей печени. Он обладает свойствами фермента супероксиддисмутазы, нейтрализующей токсичный супероксидный радикал кислорода, тормозящей тем самым образование гидроксильного радикала, и в связи с этим оказывающей противовоспалительное действие. Вводят его в крупные воспаленные суставы (Практически только в коленные) один раз в неделю по 4—16 мг. Чаще всего в один коленный сустав вводят по 8 мг препарата, общее число инъекций составляет 4—6.

3. А. Керимов (1988) установил, что местное лечебное действие орготеина развивается медленно и, как правило, становится заметным лишь после 3—4й инъекции. Столь длительный латентный период противоречит представлению об инактивировании данным препаратом кислородных радикалов, которое под влиянием супероксиддисмутазы происходит немедленно. В механизме лечебного действия орготеина, возможно, имеют значение его иммунодепрессивный и антипролиферативный эффекты, обнаруженные 3. А. Керимовым (1988) на модели РА у мышей MRL.

Поскольку местные иммунные реакции при ревматоидном синовите имеют существенное значение, то подавление этих реакций орготеином способно, по-видимому, привести к клиническому улучшению. Постепенное улучшение при этом полностью соответствует медленному темпу развития лечебного эффекта, вообще свойственного иммунодепрессантам.

Прямым доказательством местного иммунодепрессивного действия орготеина служит достоверное снижение уровня РФ в синовиальном экссудате коленного сустава после 3—5 инъекций препарата в сустав. Интересно, что после такого же количества внутрисуставных введений гидрокортизона при сопоставимом клиническом эффекте содержание РФ уменьшается несущественно.

Диметилсульфоксид (димексид)

Рациональная и практически наиболее важная местная терапия больных РА в настоящее время проводится диметилсульфоксидом (ДМСО). Препарат назначают в основном в виде аппликаций 50% раствора или 50% геля на область пораженных суставов. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свойствами. При длительном системном назначении отмечается иммунодепрессивное действие на модели экспериментального РА.

Важнейшим преимуществом ДМСО является его уникальная способность проводить через неповрежденную кожу низкомолекулярные соединения и повышать тем самым биодоступность ряда лекарственных препаратов, не изменяя их химической структуры. Благодаря этому возможно комбинированное применение ДМСО и других лекарственных средств, что приводит к повышению местного лечебного действия за счет качественного и количественного синергизма используемых препаратов.

Так, в ДМСО добавляют анальгин из расчета 25 мг на 1 мл 50% раствора или мази (геля). Местный противовоспалительный эффект ДМСО значительно возрастает при его комбинации с бутадионом, вольтареном или индометацином [Муравьев Ю. В., 1988].

В повседневной практике чаще используют 50% водный раствор ДМСО (на дистиллированной или кипяченой воде). На сустав накладывают необильно смоченную этим раствором марлю, прикрывая сверху вощаной бумагой и затем хлопчатобумажной тканью. Длительность аппликации 30—60 мин, ежедневно проводят 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций, возможно и более длительное лечение. Одновременно можно делать несколькко аппликаций, например на обе кисти и оба коленных сустава. Улучшение (уменьшение боли и отечности) иногда наблюдается после первых же процедур.

Применение геля более удобно и экономично, но его приготовление требует добавления этилцеллюлозы к 50% раствору.

До последнего времени ревматологи ориентировались более всего на анальгетическое действие препарата. Однако серия экспериментальных и клинических исследований показала, что ДМСО тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП [Муравьев Ю. В., 1989]. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления.

На больных РА было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления в сопоставлении с выраженностью результатов терапии. Эти наблюдения подтвердили, что препарат оказывает в первую очередь противовоспалительное действие. Анальгетический эффект отстает от него и поэтому при воспалительных заболеваниях должен рассматриваться скорее как опосредованный.

Среди медиаторов воспаления под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F₂_a. При назначении ДМСО отмечена также тенденция к подавлению хемотаксиса нейтрофилов и к повышению фагоцитоза; он улучшает процессы микроциркуляции, ингибируя агрегацию эритроцитов и способствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. Антивоспалительное действие ДМСО подтверждено и морфологически (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах).

Особенно отчетливо местный противовоспалительный эффект этого препарата проявляется при его курсовом назначении больным РА, в том числе в двойном слепом исследовании. Помимо противовоспалительного действия, следует также иметь в виду антифиброзные свойства ДМСО, наиболее четко проявившиеся при лечении сгибательных фиброзных контрактур. Местное применение концентрированного (80—90%) ДМСО оказалось лучшим консервативным методом терапии этого частого и нередко инвалидизирующего осложнения РА (Ю. В. Муравьев).

Своеобразно, что даже при местном назначении ДМСО ему в некоторой степени может быть свойственно и общее противовоспалительное действие. Оказалось, что после локального применения этого препарата на воспаленные суставы одной кисти через 5 ч уменьшаются воспалительные изменения также на симметричной кисти, что совпадает с относительно высокой концентрацией ДМСО в крови. Через 24 ч, когда концентрация в крови значительно снижается, уменьшение воспалительных явлений сохраняется лишь на леченой кисти (очевидно за счет связывания препарата с тканями в месте аппликации).

Для лечения ревматоидного синовита коленного сустава Ю. В. Муравьев (1986) впервые применил внутрисуставное введение ДМСО (по 5 мл 20% раствора) и показал высокую эффективность этого метода. При этом в полости сустава концентрация препарата оказывается в сотни раз выше, чем после кожных аппликаций. У взрослых больных РА и детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено преимущество сочетанного применения ДМСО и гидрокортизона, при котором лечебный эффект сохраняется в 2,5 раза дольше, чем после введения только гидрокортизона.

Читайте также: