Вывих атланта на мрт

Здравствуйте! Виден ли на данных снимках подвывих атланта? По симптомам: очень пьяная голова, как будто вот прямо сейчас сознание потеряю, звон в ушах - это основное, что не дает жить.

Verem plus uno esse non potest.

Обратился к частному радиологу, он написал, что есть подвывих. вот часть его описания:

Костные структуры без участков изменения МР-сигнала. Отмечается смещение зуба аксиса влево до 3,2мм., суставная поверхность С1/С2 слева с деформациями и узурацией. Носовая перегородка S- образно искривлена до 4мм.

Отмечается патологический диаметр правой позвоночной артерии уровня V3-V4 до 1,2мм., левая до 3,0мм.

Ретенционные кисты правой гайморовой пазухи по нижней стенке до 5мм слоем.

Замучался искать причину своего состояния. Почитал, что подвывих атланта даёт многие мои симптомы.

ну что?? есть кто-нибудь тут.

Во-первых, не надо так кричать.

Во-вторых, никто Вам здесь ничего не обязан комментировать.

В третьих, почему-то у меня антивирус показывает, что в архиве троянский вирус.

Во-первых, не надо так кричать.

Во-вторых, никто Вам здесь ничего не обязан комментировать.

В третьих, почему-то у меня антивирус показывает, что в архиве троянский вирус.

Дмитрий, извините) я не кричал)

в архиве вируса нет, это точно!

Архив не смотрел.

Судя по трем представленным изображениям, наличие подвывиха неубедительно. Асимметрия парадентальных расстояний при МРТ может быть обусловлена просто укладкой пациента во время исследования. Асимметрия диаметра позвоночных артерий - это у половины жителей планеты Земля. Иногда вообще нет с одной стороны позвоночной артерии, и ничего - люди живут.

У нас был случай. При МРТ была выявлена выраженная посттравматическая деформация кранио-вертебральной области с последствиями переломов С1 и С2 позвонков и деформацией спинного и продолговатого мозга. Пациента особо ничего не беспокоило. О наличии посттравматических изменений пациент узнал только от нас.

Моё мнение: небольшие асимметрии парадентальных расстояний С1-С2 - клинически незначимы, даже если они имеются.

Архив не смотрел.

ну а если имеют место симптомы в виде пьяной головы, головокружения, звона в ушах, в течение 8 месяцев, то на что грешить?

Рентгенологи в большинстве своем не являются лечащими врачами.

Вестибулярный и слуховой анализаторы находятся в височных костях.

Лечением вестибулярных расстройств занимаются оториноларингологи (и отчасти невропатологи).

П.С. Навскидку: а может у Вас просто отравление? как у Вас в регионе с экологией? какую воду Вы пьёте? Можете не отвечать. Это всё гадание на кофейной гуще.

Рентгенологи в большинстве своем не являются лечащими врачами.

Вестибулярный и слуховой анализаторы находятся в височных костях.

Лечением вестибулярных расстройств занимаются оториноларингологи (и отчасти невропатологи).

Я забыл уточнить, что данные симптомы держатся уже 8 месяцев. Все началось спустя месяц полсе того, как я прокатился в Испании на уж очень экстремальных горках, которые резким толчком набирали скорость с 0 до 80 км ч. Сначала на пустом месте взялась ипохондрия на тему болезни, которой у меня и подавно быть не помогло, потом начались приступы полуобморачных состояний (это не были ПА, как любят многие предположить), потом появился звон в ушах, начали сыпаться волосы на голове сильно (поредели раза в 2-3 визуально), ну и потом пьяное состояние головы стало постоянным изо дня в день вот уже восемь месяцев. Очень бы хотелось скорее найти причине, ибо это уже не жизнь, а существование. Я склоняюсь к тому, что причина все же в ШОП или же в сосудах ШОП или ГМ. Насколько результативно будет сделать МСКТ ШОП и ангиографию ШОП и ГМ? Мне 22 года и уже очень бесит в 22 чувствовать себя на 90 по самочувствию.

К одной из самых распространенных травм позвоночника относится подвывих первого шейного позвонка – атланта. Такая проблема может возникнуть в любом возрасте как результат удара или резкого движения, даже новорожденные попадают в категорию риска.

Строение отдела

Позвоночный столб – основа и опора нашего организма – условно разделяется на пять отделов:

шейный,
грудной,
поясничный,
крестцовый,
копчиковый.

Крепление позвонков между собой происходит благодаря сухожилиям, сращению парных верхних и нижних суставных отростков, дополнительному укреплению межпозвоночными дисками. Особенностью нижних отделов является сращение тел позвонков, в результате чего образуются крестцовая и копчиковая кости. Самый подвижный верхний отдел имеет отличия, выражающиеся особым строением и креплением первого и второго позвонков друг с другом и черепом.

Возможность совершать повороты головой мы имеем благодаря наличию трех суставов, находящихся в соединении между первым (атлант, С1) и вторым (остистый,С2, аксис, Эпистрофей) позвонками. С1 соединяется с черепом, образуя атлантоаксиально-затылочный комплекс.

Вывих первого шейного позвонка опасен, может повлечь за собой инвалидность или смерть. В практике травматологов чаще всего встречается ротационный вывих, подвывих атланта.

Основные причины

Родовые травмы являются основным фактором при возникновении ротационного подвывиха атланта у новорожденных. У взрослых причинами такой травмы могут быть резкое движение головой, падение, ДТП, драка, остеохондроз.

Неправильное выполнение упражнений на турнике, кувырка, плохая группировка мышц при нырянии в воду являются причинами травмы у спортсменов. Молодые люди, занимающиеся современными танцами (брэйк, хип-хоп), где основными зрелищными элементами считаются различные стойки, вращения на голове, при неосторожности или излишней нагрузке могут получить повреждение, подвывих первого шейного позвонка С1. Отдельно также стоить и рассмотреть вывих шейного позвонка у ребенка, у него спои отличия как в диагностике так и в лечении.

Симптомы

Полученные при рождении подвывихи С1 (первого шейного позвонка) вначале могут никак не проявляться. Только после того как ребенок станет принимать вертикальное положение, появятся первые видимые симптомы ротационного подвывиха шейного позвонка. В будущем, застарелый подвывих проявит себя такими признаками, как быстрая утомляемость, слабая концентрация внимания, проблемы с походкой, плоскостопие, сколиоз, снижение остроты зрения, хронические риниты.

Симптомы травмы атланта у взрослых легче заметить. Выделяют специфические и не специфические.

визуально голова наклонена в противоположную смещению сторону,
движение в пострадавшей зоне невозможно или ограничено,
уменьшение поля зрения,
головокружения, головные боли,
шум в ушах,
при травме в районе С2-С3 – отечность языка, затрудненное глотание,
онемение рук.

Появление общих нарушений вызвано сдавливанием спинного мозга, которое происходит из-за ротационного подвывиха шейного позвонка. Механически это смещение спино-мозгового канала. К ним относят нарушения работы внутренних органов, быструю утомляемость, снижение двигательной активности.

Классификация

Достаточно часто встречается ротационный подвывих С1, 80% случаев наблюдается у детей. Характеризуется неполным смещением суставных поверхностей С1 и С2. Травма может быть с максимальным разворотом атланта относительно остистого позвонка и с минимальной ротацией. Вторая происходит на фоне мышечного спазма, блокирующего один из атланто-аксиальных суставов.

Самопроизвольное незначительное схождение с оси называют активным подвывихом. Неокрепшая костная и мышечная система детей и подростков – причина данного состояния. Подвывих первого позвонка у малышей в некоторых случаях может вправиться самостоятельно.

Привычный подвывих происходит при сгибании шеи. После выпрямления все возвращается на свои места. Причина – нестабильность отдела.

К более тяжелым нарушениям относят травму по Кинбеку – трансдентальное смещение или изменение анатомического положения зубовидного отростка эпистрофея из-за разрыва связок.

О диагностике

При различных видах ротации нужна рентгенологическая информация в разных плоскостях (прямая, боковая, при сгибании, разгибании шеи). Это требуется для постановки предварительного диагноза. Решение принимается на основании собранного анамнеза, визуального осмотра, пальпации. После этого травматолог выберет, какой из методов инструментальной диагностики необходим пациенту.

Ротационный подвывих С1 виден на рентгене, сделанном через открытый рот пострадавшего. Рентгенография в боковой проекции информативна при травмах по Кинбеку. МРТ даст информацию о состоянии мышц, что важно при патологии по Ковачу. При проблеме в атланто-аксиальном участке, возможном подвывихе компьютерная томография определит степень смещения С1 и зуба.

Методы лечения

Первая помощь при травмах шеи заключается в иммобилизации воротником Шанца. Передвигать, извлекать человека из-под завала или доставать из машины при ДТП можно только после фиксации шейного отдела. Любая нестабильность в этом районе может спровоцировать развитие осложнений.

Вправлять подвывих шейного позвонка С1 или других частей позвоночника самостоятельно врачи не рекомендуют. На это есть объективные причины любое непрофессиональное движение может привести к параличу, парезу или смерти человека.

Методика лечения подвывиха атланта у взрослых и детей практически идентична, проводится в условиях стационара, под наблюдением врача-травматолога. При необходимости для консультаций привлекают невропатологов, других узких специалистов.

Сроки проведения вправления сжаты, это объясняется нарастающим отеком мягких тканей, усугублением мышечного спазма.

В единичных случаях сегмент возвращается на место самостоятельно после введения больному миорелаксантов, снятия отека. Если этого не происходит, ортопед проводит постановку вручную (так называемый рычаговый метод). Подвывих шейного позвонка С1 также исправляют с использованием петли Глиссона.

Вне зависимости от использованной методики в дальнейшем назначают фиксацию шиной на срок 1-3 месяца.

Лечение сопровождается приемов медикаментозных препаратов из таких групп:

миорелаксанты,
витамины,
обезболивающие,
нестероидные противовоспалительные средства,
препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Реабилитация и восстановление

После завершения периода иммобилизации пациент должен пройти физиопроцедуры, курс лечебной физкультуры для укрепления мышц. Хорошее воздействие после подвывиха первого шейного, С2-С7 позвонков оказывают:

массаж (выполняется мягкими, похлопывающими движениями),
электрофорез (дополняется препаратами),
микротоки (улучшают циркуляцию крови),
иглоукалывание,
прогревающие процедуры.

Противопоказаны резкие движения и повороты головы. Спортсменам рекомендуют постепенно наращивать объем тренировок, употреблять больше белка.

Чтобы подвывих шейного позвонка С1 не стал привычным, нельзя сокращать сроки лечебного и восстановительного процессов. Необходимо принимать все рекомендованные лекарства, не пропускать лечебную гимнастику.

Подвывих у детей

Новоиспеченным родителям тяжело заподозрить смещение С1-С7 у новорожденного малыша. При вывихе у ребенка нет возможности объяснить проблему словами, он может лишь плакать. Из-за недостаточной диагностики, неопытности педиатров такие проявления связывают с коликами, ростом зубов, несовершенством ЦНС. В будущем ротационный подвывих шейного позвонка С1 станет причиной гиперактивного поведения, замедленного развития, сколиоза, нарушений зрения, ринитов, плоскостопия.

Истоками такой травмы могут быть:

неправильное прилежание плода во время родовой деятельности,
осложненное родоразрешение,
агрессивные методы родовспоможения,
неправильная транспортировка роженицы при наличии сильного раскрытия (когда женщина сидела, а должна была быть в положении полулежа),
когда молодые родители неправильно держат младенца, не давая опору его голове.

Опираясь на эти факты, можно заподозрить патологию краниовертебральной области, наличие подвывиха атланта у детей. В таком случае не стоит затягивать обращение к вертебрологу.

Виды смещения атланта:

По данным литературы повреждения верхнешейного отдела позвоночника составляют до 20% от всех повреждений; шейного отдела. Повреждение I и II шейных позвонков у детей составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описывают в основном следующие повреждения:
- ротационный подвывих атланта
- транс лигаментозный подвывих
- перелом зубовидного отростка
- вывих головы.

Ротационные подвывихи атланта возникают в результате воздействия прямого или непрямого насилия, или активного некоординированного сокращения мышц шеи. По данным М. Н. Никитина (1966), они составили 31,5% по отношению ко всем травмам шейного отдела позвоночника и 8,8% - ко всем повреждениям позвоночника.

Симптомы и частота проявлений:

- головные боли (у 80%)
- стягивание мышц (в основном под затылочных у 90%)
- напряжение в шее (70%)
- боль в шее (60%)
- головокружение или потери сознания (50%)
- шум в ушах (35%)
- дрожь пальцев рук и дрожание головы (40%)
- проблемы со зрением (30%)
- кровотечения из носа (20%)

До 1996 года практически 60% детей стран СНГ получали ротационные подвывихи атланта во время родов. Недостаточная квалификация акушеров тех годов, отсутствие стандартов ведения родов и слабая инструментально-диагностическая база способствовали случайным травмам позвоночника. После 2000 годов отмечается значительное улучшение обстановки, хотя проблема все еще встречается часто.

Последствия сосудистого характера:

Подвывих первого шейного позвонка оказывает значительное влияние на кровообращение головного мозга. В зависимости от тяжести состояния больного, могут возникать:
- Синдром позвоночной артерии (СПА)
- Церебральная ангио дистония с гиперфузией по средним мозговым артериям
- Нарушение гемодинамики в вертебро-базиллярном бассейне
- При ротационных пробах снижен резерв кровотока
- Снижены адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровотока
- Венозная дисгемения, нарушение венозного оттока
- Дисциркуляция по глазным, позвоночным венам, яремной вене, прямому синусу
- Признаки внутричерепной гипертензии, с явлениями венозного застоя

Противопоказания к коррекции Атланта:

Возраст более 60-ти лет
Вес больше физиологической нормы на 30 кг
Боль в области шеи, цервикалгия, хроническая миелопатия, сильное воспаление лимфоузлов шеи, ожоги кожи, резкое падение зрения
Дисплазия краниоцирвикальной зоны (врожденная)
Свежая травма шейного отдела, переломы, разрывы связок и мышц
Сильный спазм мышц в шее (миофиброз, острая миалгия, миозит, фибромиалгия, лигаментоз)
Артроз атланто-окципитального, атланто-аксиального и атланто-зубовидного сустава (сустав Крювилье) выше 2 степени
Спондилоартроз шейного отдела 3-4 степени
Листезы шейных позвонков свыше 4 мм
Нестабильность атланто-аксиального и атланто-окципитального сочленения
Подвывих по Ковачу более чем в 3 ПДС
Аномалия Кимерли или Арнольда-Киари (кроме вариантов ДДП)
Ассимиляция атланта (сращение атланта с затылочной костью)
Не сращение атланта (spina bifida atlantis)
Остеопороз, остеомелит шейного отдела
Болезнь Бехтерова (анкилозирование позвонков шейного отдела)
Болезнь Паркинсонизма, ДЦП, шизофрения, аутизм, приступы эпилепсии
Психические заболевания (невроз, тревожное растройство, дипрессия, соматоформные расстройства, шизофрения)
Рассеянный склероз
Синдром Барре-Льеу в остром периоде
Грыжи шейного отдела свыше 4 мм

Строение отдела

Позвоночный столб – основа и опора нашего организма – условно разделяется на пять отделов:

шейный,
грудной,
поясничный,
крестцовый,
копчиковый.

Вывих первого шейного позвонка опасен, может повлечь за собой инвалидность или смерть. В практике травматологов чаще всего встречается ротационный вывих, подвывих атланта.

Основные причины

Симптомы

Симптомы травмы атланта у взрослых легче заметить. Выделяют специфические и не специфические.

визуально голова наклонена в противоположную смещению сторону,
движение в пострадавшей зоне невозможно или ограничено,
уменьшение поля зрения,
головокружения, головные боли,
шум в ушах,
при травме в районе С2-С3 – отечность языка, затрудненное глотание,
онемение рук.

Классификация

О диагностике

Методы лечения

Сроки проведения вправления сжаты, это объясняется нарастающим отеком мягких тканей, усугублением мышечного спазма.

Вне зависимости от использованной методики в дальнейшем назначают фиксацию шиной на срок 1-3 месяца.

Лечение сопровождается приемов медикаментозных препаратов из таких групп:

миорелаксанты,
витамины,
обезболивающие,
нестероидные противовоспалительные средства,
препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Реабилитация и восстановление

массаж (выполняется мягкими, похлопывающими движениями),
электрофорез (дополняется препаратами),
микротоки (улучшают циркуляцию крови),
иглоукалывание,
прогревающие процедуры.

Противопоказаны резкие движения и повороты головы. Спортсменам рекомендуют постепенно наращивать объем тренировок, употреблять больше белка.

Подвывих у детей

Истоками такой травмы могут быть:

неправильное прилежание плода во время родовой деятельности,
осложненное родоразрешение,
агрессивные методы родовспоможения,
неправильная транспортировка роженицы при наличии сильного раскрытия (когда женщина сидела, а должна была быть в положении полулежа),
когда молодые родители неправильно держат младенца, не давая опору его голове.

С некоторого времени начали напрягать случаи с таким диагнозом.

Главная проблема в том, что такое заключение делают рентгенологи по снимкам через рот и/или по КТ, в последнем случае это еще более серьезно. Диагноз "прилипает" к пациенту и идет с ним дальше. Все бы ничего вывихи, подвывихи не экзотика, но и, согласитесь, в краниовертебральной области не частая патология, это вам не плечевой сустав. Попадает человек в аварию, криминальную разборку, травмируется и пожалуйте - подвывих атланта, а если это просто находка, совпадение!? Приходит судебный эксперт и начинает задавать вопросы: есть ли подвывих и какова его природа? Понятно, что от ответы влекут юридические последствия. Аналогично с призывниками. Стали мучать сомнения и подозрения, что коллеги грешат, мягко говоря, гипердиагностикой. Только не понятно, кто у кого идет на поводу, рентгенологи у клиницистов или наоборот? Во всех случаях, когда медэксперт задавал такие вопросы, после изучения снимков и КТ, отвечал: - ассиметрия положения зуба есть, подвывиха нет. Может страдаю . гиподиагностикой? Предлагаю в этой ветке обсудить следующие вопросы:

что называть подвывихом атланта, каковы радиологические критерии такого заключения;
как обозначать (называть) ассиметрию положения зуба относительно боковых масс С2?

Ротация - разворот тела позвонка вокруг вертикальной оси. Наверное).

Старый или свежий подвывих определяется по признакам остеоартроза. Наверное).

На аксиалах КТ можно измерить угол между передне-задними осями С1 и С2. Будет ли при угловом соотношении С1 по отношению к С2 еще и фронтальная (корональная) асимметрия атланто-осевых сочленений - не факт. Но если ротация при нормальной укладке есть, я пишу, что в наличии ротация С1 вправо/влево на . градусов без фронтальной асимметрии.

Про рентгенограммы - достаточно материалы в книгах. Измеряем расстояния при нормальной укладке и всё.

На истину не претендую).

На аксиалах КТ можно измерить угол между передне-задними осями С1 и С2.

А если погрешности в укладке, а какая-нибудь кривошея-сколиоз-дисплазия?

Про рентгенограммы - достаточно материалы в книгах.

в наличии ротация С1 вправо/влево

Ротация может быть и до травмы. На то и клиницист (в данном случае - нейрохирург ), чтоб решить, есть ли связь между картинкой и клиникой. У нас несколько раз так было: пишу ротационный подвывих атланта или даже подвывих головы, а клиники нет - старые дела. От всего не обезопасишься, но и бояться нечего - как чукча, что вижу, то пою).

Человека побили. а если есть эта самая ротация, а мне клиницист говорит, что клиники нет - я должна написать норму? Фиг)

Интересно узнать мнение Нели, у неё наверняка по этому вопросу есть ответы.

Человека побили. а если есть эта самая ротация, а мне клиницист говорит, что клиники нет - я должна написать норму? Фиг)

Хорошо, извольте, пишите что видите, но эксперт просто обязан у вас спросить - почему? Это результат травмы? К вам и следователь может прийти и прежде чем отвечать на эти вопросы, стоит хорошенько подумать, что ответить как обосновать ответ,

Если не ошибаюсь (по Майковой-Строгановой), то через открытый рот делают томограммы срезом через наружные слуховые проходы. А рентгенограммы стали делать от лени - просто проще.

Про рентгенограммы - достаточно материалы в книгах.

не совсем правильно, в книгах написано:

1. Зубовилный отросток должен находится на одинаковом расстоянии от боковых масс атланта.

2. Медиальные и латеральные края обеих фасеток боковых атлантоаксиальных суставов должны находить на равных расттояниях.

3. Остистый отросток CII-позвонка должен находится в срединной плоскости зубовидного отростка и между медиальными резцами нижней челюсти.

Исходя из чего по поводу наличия подвывихов у выше представленных пациентов можно поразмышлять исходя из механики (как сказал Деск) и я бы добавил скиалогию.

Буржуи, как всегда, на высоте :)

false
false
false

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:"Times New Roman";
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;>

- См.:
- C1 / C2
- Атлантоаксиальный ротаторный Подвывих при синдроме Дауна:
- Атлантозатылочная дисассоциация:
- Атлантоаксиальная ротаторная фиксация:
- Атлантоаксиальный Подвывих при ревматоидном артрите:
- Перекрестная таблица боковой спондилограммы:
- Затылочно-атланто-аксиальные аномалии:
- Задний атланто-осевой артродез
- Кривошея:

- Рентгенограммы:
- Боковая:
- Щель переднего атланто-аксиального сустава 5 мм:
- Указывает на недостаточность крыловидных связок;
- Соответствует типу III ротационного подвывиха;

- Методы консервативного лечения:
- синдром Гризеля
- Подавляющее большинство пациентов с этой формой кривошеи выздоравливают спонтанно;
- Когда подвывих не разрешается, ребенок должен быть госпитализирован для установки Холтеровского вытяжения (во избежание ротационной фиксации);
- В тех немногих случаях, в которых присутствует сохраняющаяся нестабильность, необходима стабилизация в виде заднего атлантоаксиального артродеза;
- Дети:
- Дети с рентгенографическими признаками разрыва поперечной связки в острых случаях (менее 3 недель) могут лечиться консервативно, когда нет никаких указаний на временный или постоянный неврологический дефицит;
- Необходимо лечение Халтеровским или черепным вытяжением (с дополнительным назначением НПВП и миорелаксантов при необходимости);
- После вправления необходимо сохранять вытяжение или воротник в течение 3 месяцев;
- Возможен рецидив деформации, даже с этим лечением, и, следовательно, после того, как был удален воротник, необходимы функциональные рентгенограммы (сгибание-разгибание);
- Взрослые: не следует рассматривать вариант не оперативного лечения, так как самостоятельное заживления связки крайне маловероятно;
- Пожилые пациенты: в некоторых случаях, можно вести не оперативно, потому что требования к объему движений в шее значительно снижены из-за возраста;

- Артродез:
- Показания для артродеза:
- Дети:
- Слияние показано при наличии неврологической симптоматики;
- Сохранении постоянного переднего смещения;
- Деформация сохраняется более 3 месяцев;
- Рецидив деформации после 6 недель иммобилизации;
- Молодые люди:
- Нестабильность, с болью или без боли, лечится артродезом, так как тривиальная травма может привести к катастрофическим повреждениям спинного мозга;
- Умеренное смещение, которое минимально увеличивается при сгибании и разгибании взгляды может постепенно привести к дальнейшему смещению атланта, что подвергает риску спинной мозг;
- Соображения по поводу артродеза:
- Слияние должно сопровождаться последующим, от 2 до 3 недель, скелетным вытяжением
- После скелетного вытяжения в течение 6 недель следует использовать прочный воротник
- Вправление вывиха и хирургическая стабилизация должны сопровождаться последующим ношением куртки с воротником в течение 8-12 недель;
- При хроническом подвывихе оперативное вправление не должно предприниматься, и, скорее, хирург должен провести артродез или выполнить синтез С2 и затылочной кости;
- Задний С1-С2 артродез:

Атланто-аксиальная нестабильность и компрессия спинного мозга у детей - диагностика по компьютерной томографии.

Атланто-аксиальная оперативная фиксация при нестабильности.

Вертебральная хирургическая фиксация при атланто-аксиальной осевая нестабильности.

Исходный текст Клиффорд Р. Wheeless, III, MD.

Последнее обновление Четверг, 22 Декабря 2011 2:51 вечера

Читайте также: