Ю в сергеев и др местная и комбинированная терапия онихомикозов

Экономический аспект в терапии онихомикозов играет важную роль. Подчеркивается необходимость ранней диагностики и раннего начала терапии, когда процесс можно купировать наружной терапией с минимальными материальными потерями и отсутствием возможных лекарс

Economic aspect plays an important role in onichomycosis therapy. The authors emphasize the necessity of early diagnostics and early beginning of the therapy, when the process can be relieved with external therapy with minimum material losses and absence of potential drug interactions.

Необходимость своевременного выявления, лечения и профилактики онихомикозов, обусловленных дерматофитами, как наиболее массовой контагиозной грибковой инфекции человека уже не оспаривается в настоящее время [1]. Рост информированности населения по данной проблеме отражается на увеличении обращаемости населения с данной патологией ногтей и в свою очередь приводит к росту заболеваемости онихомикозом [2]. Самодиагностика, к сожалению, является основным фактором, приводящим человека на микологический прием специализированного учреждения. И действительно, клинически заподозрить онихомикоз не сложно не только медицинскому работнику, но и человеку, не связанному с медициной, так как любая деформация ногтевой пластины без видимой причины (например, травмой) будет подозрительной в первую очередь именно на грибковую инфекцию. То есть любое изменение ногтя — это повод обращения к дерматовенерологу, потому что не менее 50% таких изменений будут иметь грибковую этиологию, а остальные будут требовать диагностического поиска, осуществляемого в любом случае опять-таки дерматовенерологом [3].

Возникает вопрос: почему при очевидной простоте клинической диагностики онихомикоза или подозрении на него типичный портрет пациента на микологическом приеме в муниципальном учреждении здравоохранения все-таки чаще представлен запущенными формами заболевания? Портрет среднестатистического больного представлен по нашим данным: поражение 4–5 пальцев обычно стопы, при этом максимально пораженная ногтевая пластина (обычно первый палец стопы) будет изменена более чем на половину, а подногтевой гиперкератоз максимально пораженной пластины будет составлять около 2 мм [4]. Такая клиническая картина требует длительной, преимущественно комбинированной терапии, что отражается и на стоимости лечения. Факторы, которые приводят к такой ситуации, имеют многосторонний характер:

Собственно, микоз ногтей субъективно асимптоматическое или малосимптомное вялотекущее заболевание, не приводящее к угрожающим для жизни состояниям, поражающее преимущественно пожилое население, которое нередко связывает изменения внешности с процессами старения.
Сами больные нередко стесняются заболевания, не готовы к материальным затратам на его лечение, уверены в неизлечимости, занимаются самолечением, не видят в нем изначально повода для обращения к врачу, боятся чрезмерной токсичности терапии.
Так как заболевание поражает преимущественно стопы, то даже во время диспансеризации или осмотров у врачей непосредственно до осмотра стоп, без конкретных жалоб больных на изменение ногтей, дело обычно не доходит. Этому способствует крайне малое время, отведенное на прием больных даже в профильных учреждениях, что вынуждает, к сожалению, врачей осматривать больных только по основной причине обращения.

Эта ситуация не может быть признана удовлетворительной. С учетом прогредиентного течения заболевания не вызывает сомнений, что чем раньше диагностируется и начинает лечиться онихомикоз, тем легче добиться положительного исхода. Кроме того, более раннее начало терапии позволяет ограничиться применением только наружных препаратов и ногтевых чисток (с применением кератолитических средств или скалера), ведь критериями выбора местного лечения является поражение единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев менее чем на 1/3–1/2 пластины [5].

Существует несколько причин выбора ранней местной терапии, среди них — стоимость системных препаратов, опасения возникновения побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, наряду с понятным для больного принципом наружной терапии заболеваний кожи или ногтей. Раннее вмешательство, т. е. своевременное и эффективное лечение микоза стоп и начальных стадий онихомикоза вместе с принятыми профилактическими санитарными мерами может не только остановить заболевание, исключив из популяции потенциальный источник дерматофитии, но и окажется существенно менее затратным, чем лечение распространенного онихомикоза с многолетним анамнезом [1].

1) разработка модели лечения в соответствии с отраслевыми стандартами;
2) оценка стоимости лечения болезни.

При расчете стоимости лечения при простом анализе обычно принимаются во внимание следующие очевидные характеристики:

1) стоимость препарата;
2) стоимость курса лечения [7].

Анализируемые затраты делятся на прямые, непрямые и неосязаемые; они могут учитываться как по отдельности, так и суммироваться. Прямые затраты (Direct Costs) — это затраты, напрямую связанные с заболеванием или медицинским вмешательством. Прямые затраты, в свою очередь, делятся на медицинские (затраты непосредственно на лечение) и немедицинские (дополнительные расходы). К прямым медицинским затратам относятся:

затраты на лекарственные препараты;
затраты на расходные материалы;
затраты на лабораторные и диагностические исследования;
затраты на врачебные манипуляции и иные лечебные процедуры.

К прямым немедицинским затратам относятся:

затраты на пребывание пациента на больничной койке;
затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
затраты на лечебную диету и питание пациентов (медицинские столы № 1–15) и т. д.

Непрямые затраты (Indirect Costs) — это затраты, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К непрямым затратам относятся:

затраты, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности;
затраты, связанные с выплатой пенсий по инвалидности;
затраты, связанные с потерей ВВП;
затраты, связанные с содержанием социальных сирот и т. д. [9].

В случае с онихомикозом прямые немедицинские и непрямые затраты практически не учитываются, так как это заболевание в основном носит амбулаторный характер, обычно не приводит к временной потере трудоспособности и тем более к инвалидности. Стандартные затраты при лечении онихомикоза различными подходами представлены в таблице.

Как видно из табл., использование системной монотерапии или системных препаратов в схеме комбинированной терапии сопряжено с дополнительными расходами, в том числе и на контроль безопасности лечения. Целесообразность некоторых мероприятий, сопровождающих лечение онихомикозов и, соответственно, обусловленных ими затрат, до конца не согласована. Так, в частности, не установлено однозначно, всем ли пациентам нужно проводить контроль функции печени и гемограммы; когда и сколько раз должен проводиться клинико-лабораторный контроль излеченности, и др. [10].

Сравнительное моделирование стандартных клинических ситуаций, встречающихся на микологическом приеме дерматовенерологов, условно можно свести к ситуациям с запущенной клиникой (поражение более 1/2 ногтевой пластины) и с начальными стадиями заболевания (рис.). При запущенных случаях онихомикоза использование только местной терапии обычно малоупотребимо и только фактически невозможность использования системных препаратов будет оправдывать выбор такой тактики лечения. Так как такая ситуация носит нетривиальный характер, в модель мы включили только системную и комбинированную терапию онихомикоза с поражением более 1/2 ногтевой пластины (ряды I и II). Начальные формы онихомикоза (ряды III, IV и V) возможно лечить, используя все доступные варианты терапии: системную, комбинированную и местную. В местной терапии онихомикоза предпочтение традиционно отдается растворам [11].

1) доминантный метод;
2) индифферентный метод;
3) экономически эффективный метод;
4) неприемлемый метод.

Наиболее часто о выборе местной терапии онихомикоза говорят в случаях (из доклада проф. А. А. Халдина):

онихомикоз с площадью поражения до 30–50%;
матрикс в процесс не вовлечен;
избирательное поражение ногтевых пластинок (до 3–4);
отсутствие гипертрофического поражения ногтей (менее 2 мм);
поверхностный белый онихомикоз;
дети с тонкой, быстрорастущей ногтевой пластиной;
профилактическое применение у пациентов с риском рецидива;
пациенты с противопоказаниями к системной антимикотической терапии.

Не менее важен и выбор местного препарата в виде раствора, который мы используем для такой терапии.

Личный опыт и множественные литературные данные об успешном применении противогрибковых растворов базируются преимущественно на использовании спиртового раствора нафтифина (Экзодерил® раствор) как в монотерапии, так и как местной составляющей комбинированной терапии онихомикоза. Сорокалетняя история препарата позволяет с оптимизмом смотреть в будущее, а появление относительно новой увеличенной упаковки создает предпосылки для роста комплаенса его использования в лечении поражений ногтей. По данным проф. Ю. В. Сергеева по разным показателям — спектру и особенностям действия — препараты Экзодерил® (крем и раствор) выделяются из числа многих современных антимикотиков, отличаясь рядом выгодных характеристик. Терапевтические показания к назначению препаратов нафтифина включают не только дерматофитии разных локализаций, но также кандидоз, Malassezia-инфекции кожи, плесневые дерматомикозы и онихомикозы, смешанную грибково-бактериальную инфекцию. В то же время можно выделить и другие показания к назначению Экзодерил®, обусловленные его доказанной противовоспалительной активностью: 1) воспалительные инфекционно-зависимые дерматозы, включая микробную экзему и микиды; 2) воспалительные дерматозы с подозрением на грибковую инфекцию, но без подтверждения в микологическом исследовании; 3) инфекционные осложнения хронических воспалительных дерматозов; 4) паронихии грибковой и смешанной этиологии [14].

В заключение хочется сказать, что целью наших теоретических изысканий было наглядно показать:

Литература

М. В. Устинов

ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва

[youtube.player]

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

3. Комбинированная терапия онихомикозов

В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов. Чаще всего средства местной и системной терапии сочетаются по желанию изобретательного врача, стремящегося повысить эффективность доступных ему методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным (табл. 9).

Таблица 9.
Факторы, влияющие на выбор комбинированной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики онихомикоза

Значения КИОТОС >16

Поражение отдельных медленно растущих ногтей. Безуспешная или недостаточно эффективная монотерапия системными или местными препаратами

Любые состояния, вынуждающие отменить системную терапию в дальнейшем

Возраст > 50 лет. Медленно растущие ногти

Несогласие пациента на длительную местную или системную терапию. Социально-экономические особенности, делающие невозможной полноценную системную или местную монотерапию

Само понятие "комбинированная терапия онихомикоза" воспринимается по-разному. Одни вслед за A. Polak-Wyss и др. зарубежными авторами подразумевают под этим сочетание местных и системных препаратов, вообще разных антимикотиков, как в комбинированной терапии глубоких микозов. Другие понимают комбинированную терапию как сочетание системной противогрибковой терапии с любыми приемами местной терапии онихомикозов (местные антимикотики и антисептики, кератолитики, удаление ногтя). Мы склоняемся к последнему определению, не включая в него, впрочем, механического удаления пораженных частей ногтевой пластинки, которое может производить сам пациент во время системной монотерапии.

3.1. Обоснование комбинированной этиотропной терапии

Теоретическими предпосылками сочетания различных антимикотиков являются возможный синергизм и расширение спектра их противогрибкового действия.

Синергизм действия проявляется в повышении эффективности от сочетания противогрибковых препаратов, обладающих разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола (из группы аллиламинов, азолов, или аморолфина) - с антимикотиком иного механизма действия (гризеофульвином или циклопироксом). Возможно сочетание 2 ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разных стадиях этого синтеза (например азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество вариантов сочетания препаратов. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина с гризеофульвином, кетоконазолом и другими системными препаратами.

Расширения спектра действия системных препаратов, не обладающих его достаточной широтой, можно достичь за счет назначения местных средств. Те концентрации, которые создаются при нанесении местных средств, превосходят МПК в тысячи раз и губительны для большинства возбудителей. Кроме того, нами в 1998 г. была показана возможность последовательного назначения 2 системных препаратов разной широты спектра применения: тербинафина и итраконазола, позднее подтвержденная Gupta и соавт. (2001). Комбинации с расширением спектра действия препаратов целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

3.2. Виды и возможности комбинированной этиотропной терапии

Мы выделяем 2 разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, системный и местный, применяют одновременно. Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены. Большинство изученных комбинированных схем (табл. 10) относятся именно к параллельной терапии [5].

Эффективность комбинированной терапии, по сообщениям разных авторов, оказывалась более высокой, чем монотерапия системными или местными препаратами, входившими в изучаемую комбинацию. Так, в одной из последних работ Вагап и соавт. (2000) сообщают о повышении эффективности лечения на 5% при комбинации с лаком "Лоцерил" и сокращении использования системного антимикотика в 2 раза, а при комбинации без сокращения - на 35%. Несмотря на то, что результаты большинства зарубежных сравнительных исследований поддаются оценке с трудом, в связи с включением в группы сравнения поражений разной степени тяжести, преимущество комбинированной терапии - кумулятивное повышение эффективности лечения - представляется очевидным.

Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризео-фульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из списка средств выбора при онихомикозах. Несмотря на то,

что использование указанных препаратов в наши дни резко сократилось, их сочетание с готовыми или экстемпоральными местными формами антими-котиков либо антисептиков может стать выходом для той части пациентов, которой недоступны современные средства.

Таблица 10.
Исследования эффективности комбинированной этиотропной терапии онихомикоза

Авторы, год

Системный препарат, доза, схема назначения

Местный препарат, доза, схема назначения

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998

Флуконазол (Дифлюкан), 150 мг/сут, 1 раз в неделю в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 6 мес

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 1 0 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 4-5 мес

Сергеев Ю.В., Владимиров В. В., 1996

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 10 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 10 нед (3 мес)

Циклопирокс 8% (Батрафен), 1 раз в неделю в течение 3-5 мес

Вагап с соавт., 2000

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, ежедневно в течение 1 ,5 или 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 15 мес

Комбинированная терапия позволит повысить эффективность и ряда генериков современных системных противогрибковых средств, использование которых при онихомикозе было изучено недостаточно.

Следующим преимуществом комбинированного лечения является сокращение его сроков при сохранении эффективности лечения. Это делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после приема системных средств позволяет, во-первых, сократить продолжительность любых схем и, во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем.

Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом.

Возможность сокращения продолжительности терапии современными системными антимикотиками за счет их комбинации с местными средствами изучена недостаточно. Так, при использовании тербинафина это не удалось [Вагап с соавт, 2000]. На основании собственного опыта мы можем заключить, что этот эффект может быть достигнут только при поражении относительно быстро растущих ногтей. В прочих случаях эффективной может оказаться интермиттирующая терапия (например, использование тербинафина 7-, 10- или 14-дневными циклами с промежутками аналогичной продолжительности). В связи с исключительно долгим сохранением итраконазола в ногтях мы не считаем целесообразным использование данного препарата в схемах параллельной комбинированной терапии. Широкий спектр действия и особенности фармакокинетики обусловливают высокую эффективность итраконазола уже при монотерапии.

3.3. Последовательная комбинированная терапия на основе КИОТОС

Последовательная комбинированная терапия онихомикоза заключается в том, что местный препарат назначается не одновременно с системным средством, а после него, так что процесс является двухфазным. Преимущество последовательной комбинированной терапии представляется нам очевидным, поскольку отпадает необходимость назначения местного препарата в начале лечения, на фазе системной терапии. Принцип последовательной комбинированной терапии - сохранение эффекта системных препаратов после их отмены до отрастания здоровой ногтевой пластинки за счет назначения местных средств. Однако в этом случае возникает вопрос: когда следует начинать местную терапию? Неясным и в данном случае, и при параллельной комбинированной терапии остается срок, в течение которого следует назначать местный антимикотик.

С внедрением индекса КИОТОС как средства для принятия терапевтического решения при онихомикозе стало возможным рассчитывать последовательные комбинации системных и местных препаратов. Сначала с помощью КИОТОС или его клинической части (КИ) врач определяет необходимый принцип лечения. Если требуется комбинированная противогрибковая терапия (значение КИ равно 3 или 4, значение КИОТОС - от 12 до 20), назначают системный противогрибковый препарат по стандартной схеме, например 3 цикла пульс-терапии или 3 мес укороченной схемы с тербинафином. Через 9-12 мес, в зависимости от значения КИОТОС, т.е. скорости роста ногтя, врач снова оценивает состояние ногтей. Если наступает клиническое улучшение и сохраняющиеся изменения соответствуют значениям КИ 1-2 (КИОТОС - не более 6), назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластинки.

Особое преимущество последовательной комбинированной терапии проявляется при поражении многих ногтевых пластинок, включая медленно растущие (например, на больших пальцах). В данном случае системной терапии по стандартной схеме достаточно для быстро растущих ногтей. На ногти больших пальцев по достижении соответствующих значений КИОТОС дополнительно назначают местные противогрибковые средства. Например: у больного поражены ногти всех пальцев стоп. Значение КИОТОС для больших пальцев стоп равно 18 (нужна комбинированная терапия), а для осталь-12 (достаточно системной монотерапии). Назначают системный препарат. Через 12 мес на ногти больших пальцев назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластины.

Нами была показана эффективность так называемой комбинированной пульс-терапии: назначения флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю, а после его отмены - лака "Лоцерил" [Sergeev Y.V., Sergeev A.Y., 2001]. Таким путем удается избежать излишнего назначения местного препарата в начале лечения.

Общее преимущество и параллельной, и последовательной комбинированной терапии заключается в снижении вероятности рецидива. При назначении местного препарата на срок до отрастания здоровой ногтевой пластины удается покрыть тот период, когда концентрация системного антимико-тика ниже необходимой, а в ногте еще сохраняются элементы гриба.

3.4. Комбинированная терапия с удалением пораженных структур ногтя

В практике отечественных дерматологов очень часто удаление пораженных структур ногтя с помощью кератолитических пластырей и чисток ногтевого ложа производится в дополнение к назначению системных препаратов. С одной стороны, это обусловлено традицией, поскольку раньше, при наличии лишь относительно малоэффективных системных антимикотиков, без удаления ногтевой пластинки обойтись было нельзя. С другой стороны, значительную часть пациентов в настоящее время составляют пожилые с длительно существующим онихомикозом, обусловленным Т. rubrum, и, как правило, с более или менее выраженным гиперкератозом. Для таких пациентов назначение системных препаратов, продолжительность приема которых превышает стандартную схему, является нежелательным как в силу сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, так и по причине невысокой ком-плаентности и социально-экономических особенностей пациентов. Кроме того, выраженный гиперкератоз зачастую обесценивает системную терапию у любых пациентов даже при продолжительном назначении системных препаратов и сочетании их с местными антимикотиками. В аморфной толще роговых масс, расположенных между пластинкой и ложем ногтя, в полостях и расщелинах сохраняются скопления грибов, зачастую недосягаемые для системных антимикотиков. В системе КИОТОС абсолютными показаниями к удалению пораженных частей ногтя являются значения выше 20 (КИ=5).

i этих случаях целесообразно сочетание кератолитической терапии или удаления ногтя с коротким курсом системной терапии. Назначение стандартных схем в дополнение к удалению ногтевых пластин с помощью кера-толитического пластыря и чисток ногтевого ложа оправдано лишь в тех случаях, когда поражено много ногтей, а удаляют ногтевые пластины лишь у одного или нескольких - наиболее измененных или медленно растущих. В прочих случаях достаточно назначения короткого курса системного антимикотика, например 1 цикла пульс-терапии итраконазолом (400 мг/сут в течение 1 нед). Тем самым ликвидируется источник возбудителя на коже, в том числе на участках, окружающих ноготь. Поскольку источник возбудителя в ногте - ногтевая пластинка и кератотические массы под ней удаляются, длительная системная терапия для данного ногтя не нужна. Если комбинация с местными антимикотиками позволяет предотвратить рецидив инфекции, т.е. ее возобновление за счет выживших в ногте грибов, то сочетание системной терапии с удалением ногтевых пластин проводится также для того, чтобы избежать реинфекции - проникновения возбудителя из других ногтей или окружающей кожи. Хирургическое удаление ногтевых пластин, на наш взгляд, имеет немного преимуществ перед кератолитиками как метод удаления полостей, содержащих скопления гриба.

После удаления ногтевых пластин возможно лечение и только местными противогрибковыми средствами до отрастания здорового ногтя, однако вероятность реинфекции в данном случае выше, чем при сочетании с системной терапией. Возможна также сочетанная с удалением ногтевой пластины параллельная или последовательная комбинированная этиотропная терапия. Преимущества различных видов комбинированной терапии приведены в табл. 11.

Таблица 11.
Преимущества разных видов комбинированной терапии

[youtube.player]

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: онихомикоз, крем-паста, лосьон, мочевина, трещины, микоз, Микостоп

Микозы кожи и ногтей стоп – одна из наиболее актуальных проблем со-временной дерматовенерологии [1, 2].

По оценкам большинства авторов, частота микозов среди Homo sapiens sapiens в среднем составляет от 5 до 10% [3, 4]. Этот усредненный показатель иллюстрирует не столько актуальность проблемы, сколько предрасположенность человека к развитию грибковых заболеваний. В эпидемиологическом плане более информативными являются показатели географической распространенности, а также данные о заболеваемости в разных когортах населения [2]. Наиболее часто для анализа эпидемиологической ситуации используют показатели заболеваемости в группах, составленных по возрастному и профессиональному признаку. Установлено, что основной контингент составляют пациенты от 50 до 75 лет [1, 5].

В настоящее время выделяют следующие клинические формы микоза кожи стоп [3, 6]:

стертая – с минимальным поражением кожи;
сквамозная – мелко-пластинчатое или муковидное шелушение в кожных бороздах;
сквамозно-гиперкератотическая – с выраженными гиперкератотическими наслоениями и глубокими трещинами [1];
интертригинозная – микоз складок с везикулами и мацерацией эпидермиса;
классическая – острый микоз, комбинация интертригинозной и дисгидротической форм [1];
дисгидротическая – острый микоз с выраженным экссудативным компонентом, везикуляциями, мацерацией и мокнутием [7].

Стертая и сквамозная формы относятся к неосложненным, часто существуют длительно и без лечения. В случае обострения могут привести к возникновению островоспалительных везикулезных форм и формированию онихомикоза [3, 8].

Таким образом, онихомикоз – не что иное, как осложнение микоза кожи стоп [6].

Онихомикоз стоп редко встречается без предшествующего поражения кожи подошв или межпальцевых складок [4, 9]. Это справедливо прежде всего в отношении дерматомицетных и кандидозных поражений. Недерматомицетные онихомикозы не менее чем в 30% случаев могут протекать без клинически значимых проявлений на коже.

Согласно нашим данным, онихомикоз развивается [10]:

на фоне хронической формы заболевания – в 75% случаев;
в исходе острой формы – в 8% случаев;
на фоне стертого течения микоза кожи стоп – в 17% случаев.

Нами также предложена классификация типов (стадий) онихомикоза, составленная на основании классических отечественных классификаций (А.М. Ариевич, П.Н. Кашкин, Н.Д. Шеклаков (1952–1976 гг.)) с учетом современных европейских тенденций [3, 4, 9]. В соответствии с данной классификацией онихомикоз подразделяется [10]:

на краевой (рис. 1);
нормотрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 2);
гипертрофический (дистальный, латеральный, тотальный) (рис. 3);
вторично-атрофический (рис. 4);
белый поверхностный, или эндоникс-онихомикоз (дистальный, секторальный, тотальный) (рис. 5);
проксимальный (рис. 6) и проксимально-деформирующий;
онихолитический без атрофии (рис. 7).

Принципы наружного лечения

Наружное лечение онихомикоза выполняется независимо от того, получает пациент системную терапию или нет. Характер, а также набор подготовительных и лечебных мероприятий зависит от типа поражения ногтевой пластины [11, 12].

При краевом типе поражения выполняется глубокая обрезка ногтевых пластин, после чего ногтевая пластина и область гипонихии обрабатываются различными противогрибковыми кремами или растворами. Такая процедура выполняется ежедневно до отрастания здорового края ногтя, обычно в течение четырех – восьми недель.

При нормотрофическом типе онихомикоза сначала, как правило, выполняется глубокая обрезка ногтевой пластины, далее – ряд манипуляций, направленных на размягчение ногтевой пластины с последующим механическим удалением пораженной части [12, 13].

К современным и наиболее распространенным методам удаления пораженного сектора ногтя относится чистка фрезой и чистка кератолитическими средствами. В отличие от первой процедуры вторая предполагает предварительное размягчение ногтевой пластины.

Среди кератолитических средств основное место занимают адгезивные мази и пластыри с 40%-ной мочевиной [13, 14].

Сохраняет актуальность размягчение ногтевой пластины с помощью мази с 50%-ным йодидом калия [3].

При нормотрофическом типе поражения выполнение чисток обязательно, так как это позволяет соблюсти сразу два основных правила наружной терапии онихомикоза [15]. Во-первых, с помощью пластырей с мочевиной размягчается только та часть ногтевой пластины, которая поражена грибком, как следствие, удается отграничить пораженную часть от здоровой. Во-вторых, удаление пораженного сектора ногтя существенно сокращает продолжительность системной терапии, иногда на 20–30 дней.

Методики обработки ногтя при нормотрофическом и гипертрофическом типах поражения принципиально не различаются [13, 14]. Разница только в количестве повторных чисток, необходимых для полного удаления пораженной части ногтя. Если при латеральном нормотрофическом онихомикозе может потребоваться одна – три чистки с интервалом три дня, то при гипертрофическом – четыре – семь.

Длительность экспозиции 40%-ной мочевины на ногтевой пластине обычно составляет от 24 до 72 часов [13, 14].

Для гипертрофического типа поражения ногтя характерен онихауксис. Выделяют три клинические формы онихауксиса: утолщение за счет самой ногтевой пластины, утолщение за счет гиперфункции ногтевого ложа и формирования подногтевого гиперкератоза более 2 мм, сочетание утолщения ногтевой пластины с подногтевым гиперкератозом [1, 16]. Чаще всего вследствие такого сочетания формируется крайняя степень онихауксиса – так называемые башенные ногти. Напластования гиперкератоза создают в ногтевом ложе благоприятные условия для возникновения дерматофитомы, или трихофитийной гранулемы, – своеобразной формы выживания возбудителя в тканях при недостаточном иммунном ответе [6, 9].

Длительность этапа механических чисток небольшая – от одного до 12 циклов. Наибольшей она будет при наличии у пациента башенных ногтей и тотального гипертрофического типа онихомикоза [13, 14].

Вторично-атрофический тип поражения обычно возникает вследствие чрезмерного проведения механических чисток. Таковое негативно влияет на восстановление ногтевой пластинки [15]. В данном случае при наличии показаний к применению кератолитических средств предпочтительно использовать приемы перманентного кислотного пилинга (отслойки рогового слоя).

При белом поверхностном онихомикозе рекомендуются противо-грибковые лаки. Предварительно выполняется зачистка вентрального слоя ногтевой пластины как для удаления большего количества элементов гриба, так и для лучшего проникновения в ноготь действующего вещества лака [17]. Поскольку процедура обычно осуществляется специальной наждачной пилкой, прилагаемой к лаку, необходимость в кератолитическом средстве отпадает. Применение растворов кислот может потребоваться лишь при упорном течении патологии.

Важно отметить, что кератолитический эффект, достигаемый с помощью мочевины, отличается от такового кислотного пилинга. Разница особенно заметна при лечении гиперкератотических поражений кожи подошв. Так, препараты мочевины характеризуются более мягким действием и вызывают губчатость гиперкератоза, что в дальнейшем предполагает использование мыльно-содовых ванночек. При применении молочной или салициловой кислоты происходит отслаивание рогового слоя [10, 18]. Кроме того, в отличие от мочевинного пилинга кислотный нельзя использовать при наличии воспалительного процесса. Порог кератолитических концентраций (ниже которого кератолитическое действие отсутствует) для салициловой кислоты составляет 4%, для молочной – 3% [3].

Проксимальный тип характерен для кандидозных поражений ногтей, в меньшей степени для дерматомицетных. Механическая чистка при этом типе онихомикоза обычно не выполняется, за исключением случаев онихомадезиса – отставания ногтевой пластины от ногтевого ложа со стороны проксимального сектора. Таким пациентам показано удаление ногтевой пластины, по возможности щадящим способом [13, 14].

Онихолитический тип поражения ногтя обычно является следствием травмы. Повреждение вторично может осложняться как грибковой (онихомикоз), так и бактериальной (онихобактериоз) инфекцией. Стойкий онихолизис служит показанием для секторальной обрезки ногтя либо удаления ногтевой пластины с последующим наружным лечением до отрастания нового ногтя. Препарат выбирается в зависимости от возбудителя [12].

После завершения этапа чисток с мочевиной проводится длительное лечение остатка ногтя и ногтевого ложа наружными противогрибковыми препаратами до полного отрастания ногтя [12]. По мере роста ногтевой платины на открытом ложе часто образуются гиперкератотические напластования. Поэтому, чтобы обеспечить чистоту ногтевого ложа и нормальный рост ногтевой пластины, в схему лечения время от времени рекомендуется добавлять растворы кислот, оказывающих как отшелушивающее, так и поверхностное противогрибковое действие. Например, после завершения серии чисток с применением пластыря с мочевиной можно перейти к обработке ногтевого ложа раствором антимикотика два раза в день. Обычно лечение топическим антимикотиком (растворы нафтифина, бифоназола, клотримазола и т.п.) рассчитано на два месяца, после чего препарат меняют. В течение этих двух месяцев пациенту следует также рекомендовать обрабатывать ногтевое ложе, например, 6,3%-ным раствором молочной кислоты один раз в сутки в течение семи дней [2]. В первый месяц следует сделать два таких кислотных пилинга (кератолитические вставки). Терапия со сменой один раз в два месяца наружного антимикотика может длиться шесть – девять месяцев в зависимости от скорости роста ногтей.

Однако, несмотря на успешность проведенного лечения, не всегда удается избежать вторичных ониходистрофий. Частота их развития напрямую зависит от давности заболевания, а также от правильного выбора препарата для системной терапии. Так, по нашим оценкам, при длительности заболевания до одного года вероятность возникновения вторичной ониходистрофии составляет 10–15%, до трех лет – 15–20%, до пяти лет – 25–30%, до семи лет – 35–50%, свыше семи лет – 60–70%. После 20–30 лет ее появление практически неизбежно [7].

Вторичная ониходистрофия ассоциируется со снижением процента случаев клинического излечения. Так, если на фоне комбинированной терапии микологическое излечение (эрадикация возбудителя) достигает 90%, из-за вторичных ониходистрофий таковое может не превышать 70% [9, 19].

Сказанное выше обусловливает целесообразность применения системных или наружных средств для восстановления ногтевой пластины.

Как было отмечено ранее, длительность комбинированной или только наружной терапии онихомикоза зависит от скорости роста ногтей, что в свою очередь связано с возрастом пациента, наличием патологии периферических сосудов, сахарного диабета, других сопутствующих заболеваний. Таковая варьируется от одного (редко) до 12 месяцев [14].

Считается, если через 12 недель от начала лечения грибы продолжают обнаруживаться при проведении КОН-микроскопии, велика вероятность неуспеха в лечении и его надо изменять.

Для механической чистки предназначена крем-паста Микостоп с 40%-ной мочевиной. Средство наносится на пораженный ноготь, фиксируется пластырем на 24–48 часов (редко 72 часа), затем он обрабатывается кусачками или пилкой.

Фармацевтическая основа крем-пасты Микостоп, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезивность, с другой – исключает токсическое воздействие на ногтевое ложе [20].

Для семидневных кератолитических вставок во время длительной наружной терапии разработан лосьон Микостоп. Он содержит 6,3% молочной кислоты и 0,1% никотиновой кислоты. Лосьон Микостоп позволяет не только удалять периодически появляющийся гиперкератоз ногтевого ложа, но и существенно улучшает местную микроциркуляцию.

Для дезинфекции старой обуви, которую до полной эрадикации возбудителя менять не имеет смысла, предложен спрей Микостоп, содержащий производное ундециленовой кислоты ундециленамидопропилтримониум метосульфат (Тетранил У) – поверхностно активное вещество, оказывающее противогрибковое действие. Внутренняя поверхность обуви обрабатывается ежедневно в течение пяти дней. Частота процедуры – один раз в месяц [21].

Диагноз подтвержден обнаружением гриба с помощью КОН-микроскопии.

Посев на грибы с кожи подошв/ладоней выполнен в 30 случаях, рост патогенов отмечен в 22. В 17 случаях выявлен Trichophyton rubrum, в пяти – T. interdigitale. Посев с ногтевых пластинок стоп выполнен в 21 случае, рост патогена зафиксирован в девяти. В восьми случаях обнаружен T. rubrum, в одном – T. interdigitale.

Пациентов разделили на три группы в зависимости от тяжести онихомикоза. Степень тяжести процесса устанавливали в соответствии с КИОТОС (Клинический Индекс Оценки Тяжести Онихомикозов Сергеева).

Первая группа (n = 9) – легкая степень тяжести онихомикоза (2–6 баллов по КИОТОС). Поражение ногтей по белому поверхностному или краевому типу, нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм, длительность заболевания не более года, поражено до 50% поверхности ногтя. Пациентам показано наружное лечение.

Вторая группа (n = 36) – средняя степень тяжести онихомикоза (7–14 баллов). Нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения, толщина подногтевого гиперкератоза 2–4 мм. Больным рекомендована системная терапия.

Третья группа (n = 20) – тяжелый онихомикоз (15–34 балла). Нормотрофический тотальный тип, либо гипертрофический секторальный (дистальный, латеральный) тип, толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм, либо гипертрофический тотальный тип, толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм (башенные ногти). Необходимы удаление ногтевой пластинки, учет возможности формирования трихофитийных гранулем ногтевого ложа (дерматофитома).

Всем больным проводилось наружное лечение в соответствии с описанным выше алгоритмом. Пациенты второй и третьей групп получали системную терапию тербинафином по одной таблетке (250 мг) один раз в день. Средняя продолжительность системной терапии во второй группе составила 122 ± 7 дней, в третьей – 147 ± 8 дней.

Клиническая эффективность эрадикации возбудителя в первой группе составила 66%, во второй – 83%, в третьей – 80%.

Нежелательные реакции при применении описанных выше препаратов были зарегистрированы только на этапе чисток с использованием препаратов 40%-ной мочевины в 17 (26%) случаях. В частности, наблюдался ирритантный дерматит на месте контакта с кожей фиксирующей пластырной повязки. Причина указанной реакции – нанесение препарата в большем количестве, чем рекомендовано. Это может быть связано с желанием пациентов ограничиться только серией чисток для избавления от грибка. Данная причина, очевидно, лежит в основе возникновения вторично-атрофического типа поражения ногтевой пластины.

В первой группе отмечено два (22%) случая остаточной вторичной ониходистрофии, во второй – 18 (50%), в третьей – 16 (80%). Таким образом, общее количество случаев ониходистрофии – 36.

Для коррекции вторичной ониходистрофии по окончании основного лечения онихомикоза выбраны два лосьона Клавио® [21]: восстанавливающий для ногтей с коллагеном, гиалуроновой кислотой и витаминно-минеральным комплексом и стимулятор роста для ногтей с экстрактами алоэ вера, корня женьшеня, витамином РР.

Пациенты с остаточной вторичной ониходистрофией были разделены на две группы по 18 человек в каждой.

Через два месяца применения лосьонов Клавио в первой группе положительная динамика наблюдалась в 12 (66%) случаях, во второй – в шести (33%). В трех случаях пациенты не определились с оценкой.

Наблюдение за всеми пациентами, получившими лечение по поводу онихомикоза стоп/кистей, а также по поводу вторичной резидуальной ониходистрофии, продолжается.

Программа применения космецевтических средств линейки Микостоп полностью соответствует классическим подходам к наружной терапии онихомикоза, а также к профилактике его развития и может применяться при амбулаторном лечении таких пациентов.

Лосьоны Клавио® могут быть использованы в качестве адъювантных средств по окончании терапии.

[youtube.player]

Читайте также: