Абсцесс печени и сепсис
Лечение абсцесса печени дает положительный результат только в случае своевременного выявления и начатой терапии.
Запущенная болезнь может привести к смерти.
Деструктивные изменения в печени, при которых в её тканях образуется полость с гноем, называют абсцессом. Пораженная гнойниками область обычно имеет круглые очертания, гнойное содержимое полностью заполняет полость и ограничено оболочкой.
Как правило, данная патология возникает на фоне уже имеющейся болезни печени (вторичный абсцесс), но иногда развивается и в здоровом органе — в таком случае заболевание имеет первичную форму.
Симптомы
Поскольку патологический процесс протекает в два этапа, каждый из них характеризуется своими симптомами. На первом этапе у больных возникают признаки общей интоксикации, в то время как симптомы абсцесса печени на втором этапе проявляются различными сбоями в работе органа.
Симптомы, характерные для первого этапа:
- Повышение температуры тела.
- Головные боли, частые головокружения.
- Обильное выделение липкого пота.
- Приступы тошноты, рвоты.
- Нарушение зрительной функции, в некоторых случаях — галлюцинации.
- Ухудшение аппетита, вялость.
На втором этапе появляются такие признаки абсцесса печени:
- Интенсивные болезненные ощущения в пораженном органе.
- Желтушность кожных покровов (возникает в случае значительного поражения печени гнойниками).
- Заметное снижение веса.
- Асцит.
- Увеличение селезенки и печени.
- Потемнение мочи.
- Примеси крови в кале, при этом кал у больных становится светлее.
Виды абсцесса печени и причины развития
Причины абсцесса печения зависят от типа заболевания. Так, болезнь подразделяется на следующие виды:
Пиогенный развивается на фоне холецистита, холангита, гельминтоза и внутрибрюшных инфекционных заболеваний, например, дивертикулита, язвенного колита. Зачастую развитию пиогенного абсцесса способствует бактериальный сепсис.
Еще одной причиной этой формы заболевания может быть травмирование печени с последующим образованием на органе гематомы.
Данный вид заболевания вызывают пиогенные бактерии, которые представляют собой микроорганизмы, способные приводить к образованию гноя.
Амебный абсцесс вызывают амебы, проникшие в печень из кишечника. В этом случае простейшие организмы сначала поражают подслизистые слои кишечника, и далее начинают мигрировать, заражая ткани всех органов, в том числе, и печени.
В зависимости от места поражения выделяют следующие виды абсцессов:
Также абсцессы могут быть одиночными или множественными.
Осложнения
На первом этапе развития болезни в большинстве случаев больные жалуются только на потерю веса. Отсутствие других симптомов приводит к сложностям в постановке диагноза. И только появление желтушности кожи и слизистых дает основание заподозрить абсцесс.
Воспалительный процесс вызывает тромбирование сосудов печени или компрессию, что грозит развитием асцита (состоянии, при котором в брюшной полости скапливается жидкость).
Последствия абсцесса печени:
- Прорыв гнойного содержимого в плевральную или брюшную полость, или же на близлежащие органы.
- Возникновение сильного кровотечения вследствие разрушения стенок сосудов.
- В результате распространения инфекции может сформироваться поддиафрагмальный абсцесс или сепсис, при котором поражаются абсцессом другие органы (почки, головной мозг, легкие).
Осложнения, развивающиеся в результате данного заболевания, очень опасны и при отсутствии правильного медицинского лечения приводят к смертельному исходу.
Методы диагностики
Диагностика заболевания проводится при помощи инструментальных и лабораторных методов. К инструментальным относятся:
- Рентген — позволяет обнаруживать округлые полости, имеющие четкие отграниченные от здоровых участков печени края.
- УЗИ — выявляет заболевание, определяет размер абсцесса.
- Биопсия — проводится под контролем аппарата УЗИ. Процедура заключается в заборе материала из пораженного абсцессом участка и последующем его исследовании. Данный метод позволяет выявлять причину развития патологии со 100% точностью.
- КТ (МРТ) — используется для выявления деструктивных изменений, определения размера пораженного участка и причины развития патологии.
- Лапароскопия — назначается крайне редко из-за большого риска повреждения абсцесса и моментального излития гнойного содержимого в брюшную полость.
При лабораторных исследованиях изучаются показатели мочи, крови, делаются печеночные пробы.
| Показатели | Норма | Отклонение от нормы при абсцессе |
| Общий анализ крови | ||
| Гемоглобин | 120 — 140 | 90 -100 |
| Эритроциты | 3,2 — 4,3 | 3,5 — 3,7 |
| СОЭ | от 1 до 15 | 15 — 20 |
| Тромбоциты | 180 — 400 | 120 — 160 |
| Лейкоциты | от 4 до 9 | от 9 и более |
| Ретикулоциты | 0,2 — 1,2% | 2 — 4,8% |
| Общий анализ мочи | ||
| Белок | — | 0,03 — 5 |
| Удельный вес | 1012 — 1024 | 1010 — 1012 |
| Лейкоциты | от 1 до 2 | от 5 до 7 |
| Эпителий | от 1 до 3 | от 5 до 20 |
| Реакция PH | слабокислая | нейстральная |
| Печеночные пробы | ||
| Общий билирубин | 8,6 — 20,5 мкмоль/л | 20,5 — 30,0 мкмоль/л и выше |
| Прямой билирубин | 8,6 мкмоль/л | 20,9 — 35,0 мкмоль/л |
| АЛТ | 5 — 30 МЕ/л | 30 — 50 МЕ/л |
| АСТ | 7 — 40 МЕ/л | 50 — 100 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 50 — 120 МЕ/л | 130 — 140 МЕ/л |
| ЛДГ | 0,8 — 4,0 пирувита/мл-ч | 5,0 — 9,0 пирувита/мл-ч |
| Тимоловая проба | 1-4 ед. | 4 ед. и более |
| Биохимические исследования крови | ||
| Общий белок | 68 — 85 г/л | 60 — 63 г/л |
| Альбумин | 40 — 50 ммоль/л | 35 — 45 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,3 — 5,5 ммоль/л | 2,3 — 3,5 ммоль/л |
| Фиброген | 2 — 4 г/л | 2 — 4 г/л |
| Креатинин | 0,044 — 0,177 ммоль/л | 0,177 ммоль/л и выше |
| Мочевина | 3,3 — 6,6 ммоль/л | 6,6 ммоль/л и выше |
| Лактатдегидрогеназа | 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л | 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л |
| Коагулограмма | ||
| Протромбин — й индекс | 60 — 100% | 60 — 70% |
| Адгезия тромбоцитов | 20 — 50% | 20 — 30% |
| АЧТВ | 30 — 40 сек | 40 — 50 сек |
Лечение
Для лечения абсцесса печени применяются как консервативные, так и хирургические методы.
Если у больного имеются множественные мелкие абсцессы, причиной которых является заражение крови, то применение хирургического лечения не дает положительного результата.
Консервативное
Главной задачей при лечении абсцесса является снятие воспаления и удаление гноя. С этой целью применяются антибиотические препараты, обладающие широким спектром действия. К таковым относятся:
- Ампицилин.
- Цефалоспорины.
- Метронидазол.
- Клиндамицин и др.
При множественных абсцессах необходимо восстановить работоспособность желчных протоков, расположенных вне печени. Такая процедура проводится при распространении на протоки воспалительного процесса.
Хирургическое
Оперативное лечение проводится следующими способами:
- Установка дренажа —к пораженному участку подводятся две трубки: первая — для подачи раствора с антибиотиком, а вторая — для выводя содержимого.
- Вскрытие абсцесса — выполняется методом лапаротомии.
Всем больным, которые перенесли абсцесс, необходимо соблюдать специальную диету №5, а также проходить восстановительную терапию. В обязательном порядке проводится лечение болезни, которая стала причиной образования гнойника. Пациенты данного профиля должны наблюдаться у хирурга, гастроэнтеролога, и при необходимости — у инфекциониста.
Диета
Диета при абсцессе печени должна включать продукты с повышенным содержанием белка — молочные, мясные и бобовые. Также больным необходимо включать в рацион продукты, богатые микроэлементами, особенно, цинком, магнием и витаминами А, В, С и К. К таким продуктам относятся:
- Жирные.
- Жаренные.
- Копченые.
- Грубая, трудноперевариваемая пища.
- Острые.
Принимать соль больным разрешается не более 3 г в день.
Профилактика
Профилактика данного заболевания подразделяется на первичную и вторичную.
Первичные профилактические меры предполагают предотвращение формирования абсцесса. Для этого необходимо:
- Соблюдать принципы личной гигиены — мыть перед каждым приемом пищи руки, избегать поедания грязных фруктов и овощей. Такие меры позволят предупредить заражение амебами.
- При заражении амебами сразу же проводить лечение.
- Содержать в надлежащем состоянии канализации, не допускать попадания инфекций в питьевую воду.
Вторичные профилактические меры должны соблюдать люди, имеющие болезни, которые могут стать причиной формирования гнойников. К таким заболеваниям относятся:
- Аппендицит.
- Желчнокаменная болезнь и другие.
Абсцесс печени — серьезное заболевание. При наличии единичного гнойного поражения в большинстве случаев удается добиться полного выздоровления. Однако при множественных абсцессах больные, к сожалению, погибают достаточно часто.
Абсцесс печени – это гнойно-деструктивное образование, которое ограничивается от окружающих тканей посредством капсулы. Болезнь может возникать по разным причинам: нарушение проходимости желчных протоков, заболевания кишечника, гнойные процессы другой локализации, травма печени. Мужчины болеют чаще, чем женщины, средний возраст возникновения патологии – 40 лет. Лечение должно проводиться в условиях стационара, назначаются антибиотики и малоинвазивные процедуры.
Что это такое
Абсцесс – это заболевание, которое характеризуется образованием ограниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Гнойный очаг может сформироваться в любом месте – как в правой, так и в левой доли печени. Абсцессы могут быть единичными или множественными, размеры также могут быть разными – от 1 мм до 10 см и более.
Причины возникновения абсцесса печени
Возникновение абсцесса связано с попаданием в печень микроорганизмов – бактерий и паразитов. Чаще всего возбудителями болезни являются:
- кишечная палочка;
- клебсиелла;
- стрептококки;
- золотистый стафилококк;
- амебы;
- бактероиды;
- протеи.
Как правило, гнойник развивается как осложнение других заболеваний. Микроорганизмы могут попадать в печень разными путями: через желчные протоки, с током крови и лимфы, также возможно прямое распространение инфекции из рядом расположенных органов.
В зависимости от способа распространения инфекции различают несколько видов заболевания – холангиогенный, гематогенный, кишечный, травматический, криптогенный.
Наиболее частая разновидность патологии. Инфекция распространяется по желчным путям. Гнойник формируется на фоне следующих заболеваний:
· холецистит (воспаление желчного пузыря);
· холангит (воспаление желчных проток);
· нарушение проходимости желчных протоков – рубцовые стриктуры, стеноз, атрезия;
· злокачественные и доброкачественные новообразования.
Инфекция распространяется с током крови через воротную или печеночную вену. Причиной являются септические состояния (общее заражение крови).
Причиной формирования гнойного очага в печени являются воспалительные заболевания кишечника:
Заболевание может развиваться после перенесенной тупой травмы живота. В результате образуется зона некроза, которая вначале заполняется кровью и желчью, а при присоединении бактериальной флоры – гноем.
В случае, когда причина формирования гнойника неизвестна, речь идет о криптогенном абсцессе. Причина может заключаться в латентно протекающем заболевании.
Симптомы абсцесса печени
В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. Выраженность проявлений зависит от размера абсцесса и первичного заболевания. Может развиваться тяжесть или боль в подреберье, диспепсия, желтушность кожи, лихорадка и другие симптомы интоксикации.
Боль в подреберье
Тяжесть или боль в правом подреберье часто появляется при поверхностных образованиях, которые давят на капсулу печени. Для болевого синдрома характерны следующие признаки:
· боль усиливается в положении лежа на левом боку;
· носит тупой, сдавливающий характер;
· присутствует постоянно, мало зависит от приема пищи.
Заболевание нередко сопровождается развитием диспептических явлений:
На фоне этого может значительно снижаться масса тела.
Желтушность появляется на поздней стадии болезни из-за компрессии желчных протоков. Сначала желтеют слизистые оболочки, а затем кожа.
Повышение температуры тела
Повышение температуры тела указывает на активный воспалительный процесс в организме. Характерна лихорадка (повышение температуры тела выше 38 °С).
Наличие очага гнойного воспаления приводит к интоксикации организма, что сопровождается следующими симптомами:
· общая слабость, вялость, повышенная утомляемость;
· нарушение сознания, дневная сонливость.
Методы диагностики
На что обращают внимание при диагностике:
- симптомы, указывающие на поражение печени;
- признаки интоксикации;
- наличие основного заболевания, которое привело к формированию абсцесса;
- данные физикального исследования: увеличение размеров печени, локальная болезненность;
- данные дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.
Поставить диагноз только по клинической картине трудно, обязательно назначаются дополнительные анализы.
Результаты, особенности исследования
В ОАК выявляются признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофилов, появление юных форм лейкоцитов, ускорение СОЭ.
В биохимическом анализе крови выявляются признаки, указывающие на поражение печени: повышение уровня ферментов печени (АЛТ, АСТ), повышение уровня билирубина (преимущественно прямого).
Бактериологическое исследование содержимого
Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев содержимого абсцесса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Один из основных методов диагностики. С его помощью можно обнаружить в печени полость, которая заполнена жидким содержимым. Определяется размер абсцесса и его локализация. Для визуализации доступны абсцессы более 1 см.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
На рентгеновском снимке можно увидеть очаг просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости.
Компьютерная томография (КТ)
Более информативный и специфический метод исследования, проводится в тех случаях, когда данных УЗИ недостаточно. Определяется точный размер образования, его локализация и расположение относительно паренхимы (поверхностный, глубокий), характер содержимого, толщина капсулы.
Лечение абсцесса печени
Тактика терапии в основном зависит от размера и количества абсцессов. При единичном образовании или небольших множественных используется консервативное лечение. Если размер полости больше 3 см (при множественных больше 1,5 см), проводятся хирургические процедуры.
Консервативное лечение заключается в применении антибактериальных средств. В начале лечения антибиотики подбираются эмпирически, после получения результатов бакпосева препарат могут поменять.
При выборе препарата ориентируются не только на чувствительность микрофлоры, но и на то, насколько хорошо антибиотик проникает в желчь.
Какие антибиотики могут назначаться для лечения патологии:
- Метронидазол – антибактериальный и антипротозойный препарат. Назначается при подозрении на анаэробную или амебную этиологию.
- Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон) – препараты широкого спектра действия, могут назначаться для лечения как анаэробной, так и аэробной инфекции.
- Пенициллины и аминогликозиды – применяются для лечения аэробной инфекции.
Антибиотики применяются длительно, от 3 недель и более.
При неэффективности консервативного лечения или большом размере гнойника применяются хирургические методы лечения. Все они заключаются в эвакуации гноя из полости, ее промывании или дренировании.
Какие варианты оперативного лечения могут применяться:
- Чрескожная пункция и дренирование – наименее инвазивный способ. Эвакуация гноя при помощи прокола гнойника через кожу или установку дренажа. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Используется при небольшом размере абсцесса.
- Лапаратомия – радикальный и наиболее инвазивный метод лечения. Используется при труднодоступном расположении гнойника и при большом его размере.
- При холангиогенном абсцессе печени нередко требуется проведение дополнительной операции, которая направлена на восстановление проходимости желчных путей.
Дополнительное лечение включает в себя постельный режим в активной фазе болезни, обильное питье и соблюдение диеты. Показано дробное питание 5–6 раз в сутки маленькими порциями. В рационе должно быть достаточное количество витаминов и белков, для этого нужно есть больше овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, мяса, творога.
Прогноз и возможные осложнения
При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Позднее начало лечения и наличие сопутствующей патологии часто приводят к развитию осложнений:
- генерализация инфекции (сепсис);
- прорыв гноя в брюшную полость или соседние органы;
- кровотечение.
При развитии осложнений, большом размере гнойника или множественном поражении болезнь может закончиться летально.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Что такое сепсис?
Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.
Причины сепсиса у взрослых
Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.
Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.
В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.
Виды сепсиса у взрослых
Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:
- Тяжелая ангина;
- Пневмония;
- Онкологические заболевания;
- СПИД;
- Перитонит;
- Воспаление среднего уха (отит);
- Другие тяжелые раны и инфекции.
Различают три фазы развития сепсиса:
-
Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;
-
Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;
Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.
- Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
- Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
- Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
- Хронический – может продолжаться до нескольких лет.
Симптомы сепсиса у взрослых
Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.
Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:
- Вялость, заторможенность сознания;
- Слабый пульс, аритмию;
- Дыхательную недостаточность;
- Чередующиеся запоры и понос;
- Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
- Мутные выделения из ран.
Диагностика сепсиса у взрослых
Лечение сепсиса у взрослых
Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.
Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.
Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.
Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.
Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
Единая классификация абсцесса печени отсутствует.
Классификация Meyers (2001)
В различных клиниках используются также следующие классификации:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Pérez J.A. et (2001).
Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.
Этиология и патогенез
Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
- Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
- часто выявляются Streptococcus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
- рецидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.
В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.
Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекватной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.
Септическое поражение пупочной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.
Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструкции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания - камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь Кароли Синдром Кароли - сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через билиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.
Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
- из-за проникающего ранения печени;
- при прямом распространении инфекции из септического очага в прилежащих тканях;
- после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
- к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.
Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятрогенными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
- больных гематологическими заболеваниями (лейкозами);
- больных, получающих химиотерапию;
- при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.
В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газообразующих бактерий рода Klebsiella.
Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 2.6
Заболеваемость. Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.
Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
- у младенцев - связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
- у детей и подростков - связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
- самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).
География. Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.
Факторы и группы риска
- полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).
Слабые и обсуждаемые факторы риска:
- цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
- трансплантация печени;
- анастомоз по Ру;
- алкоголизм;
- мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
- сердечно-сосудистая патология;
- иммунодефицит;
Клиническая картина
Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
.
Жалобы (в порядке убывания):
Диагностика
2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.
Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита Детрит - кашицеобразный продукт распада тканей
).
Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых акустических теней;
- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.
Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки:
2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху.
2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации Реверберация - это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
("хвост кометы").
2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.
Лабораторная диагностика
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.
Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)
| Грамотрицательная флора | % |
| E. coli | 20,5 |
| K. pneumonia | 16 |
| Pseudomonas sp. | 6,1 |
| Protheus sp | 1,3 |
| Другие | 7,4 |
| Грамположительная флора | |
| S. milleri | 12,2 |
| Enterococcus sp. | 9,3 |
| S. aureus/Sepidermidis | 7,7 |
| Streptococci sp. | 1,1 |
| Анаэробная флора | |
| Bacteroides sp. | 11,2 |
| Anaerobic/Microaerophilic Streptococci | 6,1 |
| Fusobacterium | 4,2 |
| Другие анаэробы | 1,9 |
| Грибки | |
| Actinomyces | 0,3 |
| C. albicans | 0,3 |
Дифференциальный диагноз
Осложнения
- прорыв абсцесса с перитонитом.
Лечение
Общие положения
1. Медикаментозное лечение
2. Хирургическое лечение
"Выжидательная тактика": при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
Восстановление проходимости желчных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.
Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.
Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени
1. Эмпирическая АБТ:
1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
- имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
- меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
- дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
- цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
- левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.
1.2 Рекомендованные основные схемы второй линии (для взрослых):
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).
3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.
Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).
Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени
1. Эмпирическая АБТ:
1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
- тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
- имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
- меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
- дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
- эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
- цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.
1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.
3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.
Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
- левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.
Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.
Читайте также: