Что такое сепсис после аборта

При несвоевременном лечении неполного аборта возможно развитие инфицированного неполного аборта. Исходом могут стать септический шок и острый респираторный дистресс-синдром [68, 71]. В США инфицированный неполный аборт чаще возникает после самопроизвольного выкидыша, нежели после искусственного аборта. Подозрение на сеп­тический аборт возникает при поступлении пациентки дето­родного возраста с клинической картиной сепсиса, кровя­ными выделениями из половых путей, аменореей в анамнезе, даже если больная не упоминает о недавно проведенном абор­те. Сепсис может развиться после осложненного аборта, с другой стороны, нормальное течение процедуры не исклю­чает развитие сепсиса. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы, включая влагалищную и кишечную флору, Neisseria gonorrhoeae, хламидии, и реже — Clostridium регfringens, при которой наблюдается тяжелое течение эндомет­рита с преобладанием некротических изменений.

">крови и отделяемого из влагалища. Назначаются анти­биотики широкого спектра действия в высоких дозах. Цент­ры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют следующие схемы [69]: ампициллин 2-3 г внутривенно каж­дые 6 ч, гентамицин 1,5 мг/кг каждые 8 ч плюс клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или метронидазол 7,5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч (обычная доза для взрослых соста­вляет 500 мг) [68,71].

Одновременно проводится вакуум-аспирация (в случаях, когда аборт был проведен в первом триместре беременности). Определенные сложности возникают при задержке частей плода в случаях аборта, проведенного во втором триместре беременности. Если врач хорошо владеет техникой выскаб­ливания матки, то проведение выскабливания под контролем

УЗИ возможно. В остальных случаях эвакуация содержимого матки достигается за счет введения карбопроста, или оксигоцина в высоких дозах. Септический шок развивается быстро и сопровождается тяжелыми нару­шениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а за­тем и полиорганной недостаточность. Пациенты с септиче­ским шоком любой этиолоти должны наблюдаться врачом- реаниматологом.

">тахикардия , опережаю­щая лихорадку, гематурия и быстрое развитие шока. У та­ких пациенток стремительно развивается острый респиратор­ный дистресс-синдром. Лечение проводится с использовани­ем ранее описанных схем, но вместо ампициллина назначает­ся пенициллин G в дозе 4 млн. Ед каждые 4 ч внутривенно. В случае легкого течения клостридиальной инфекции, терапия будет эффективной. Наличие Гемолиз (от греч. halma — кровь и lysis — распад, разрушение) — разру шение эритроцитов с выделением гемоглобина в окружающую среду.

">гемолиза свидетельствует о тя­желом течении с системным поражением клостридиальным токсином. В подобных случаях выполняют гистерэктомию с придатками. Дополнительным методом лечения является ги­пербарическая оксигенация.

Тяжелым течением также характеризуется сепсис, вызван­ный ассоциацией микроорганизмов: преобладают некротиче­ские изменения тканей, клиника шока развивается быстро. Важнейшими условиями выживания пациентки являются ран­няя диагностика заболевания, экстренное оперативное лече­ние, медикаментозная поддержка. Все пациентки, поступаю­щие с клиникой септического шока или состояние которых быстро ухудшается, должны быть проконсультированы гинекологом-хирургом и реаниматологом. Некротические ткани матки являются источником бактериальных токсинов, поэтому состояние пациентки не улучшится, если не удалить очаг сеп­сиса. Выполняется гистерэктомия (возможно, с придатками) или санация брюшной полости.

Источником сепсиса у пациенток, перенесших аборт, может быть не только матка, но и нераспознанная перфо­рация кишечника, органов выделительной системы. Кроме того, сепсис может осложнять заболевания, не связанные с беременностью: аппендицит, желчекаменную болезнь, пан­креатит.

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) часто со­провождает септический аборт, развившийся на фоне перфо­рации матки или тяжелого кровотечения. Лечение проводит­ся в условиях палаты интенсивной терапии, оказывается рес­пираторная поддержка. Смертность от ОРДС высока, даже при отсутствии у пациентки тяжелых хронических заболеваний.

Внематочная беременность

">анамнеза , физикального об­следования, гистологического исследования и УЗИ. В случаях. когда наличие маточной беременности нс п(ТДтяер5КденЛГ возможна неправильная трактовка полученных данных и не­адекватная оценка риска внематочной беременности. После аборта, при появлении болей, обусловленных наличием эк­топической беременности, пациентка может расценить их как боли, возникающие в норме после аборта, и не обратить­ся за медицинской помощью своевременно. Если маточная беременность была подтверждена до проведения аборт а дан­ными УЗИ или после — исследованием аспирата или соскоба, риск эктопической беременности практически равен ну­лю [74] (частота сочетанной маточной и внематочной бере­менности чрезвычайно низкая).

Если не проводилось ни УЗИ, ни исследование соскоба, то исключить внематочную беременность можно несколь­кими способами. Во-первых, уровень хорионического гона­дотропина в сыворотке крови будет высоким. Слабые или умеренные боли внизу живота и умеренные кровяные выде­ления из половых путей после аборта могут встречаться в норме, быть результатом эндометрита легкой степени, не­полного аборта, гематометры или внематочной беременно­сти. Внематочную беременность можно заподозрить при вы­явлении на УЗИ большого количества жидкости в полости малого таза при неизмененном эндометрии. Наличие в про­екции придатков плодного яйца с эмбрионом, регистрация его сердцебиения является неоспоримым свидетельством в пользу внематочной беременности. При наличии острых болей в животе, положительных перитонеальных симптомов для исключения повреждения маточных сосудов и эктопической беременности проводится экстренная лапа­ротомия или лапароскопия.

У пациентки следует подозревать наличие эктопической беременности до тех пор, пока не подтверждена маточная беременность или отсутствие беременности. Пациенток в стабильном состоянии выписывают домой, через 48 ч по­вторяют исследование крови на 0-ХГЧ. Снижение уровня гор­мона на 50% и более за 48 ч свидетельствует о полном абор­те. Если уровень 0-ХГЧ остается неизменным или несколько увеличивается, то проводят дифференциальный диагноз ме­жду неполным абортом и внематочной беременностью. По­лучение ворсин хориона и снижение 0-ХГЧ после повтор­ного выскабливания подтверждает диагноз неполного абор­та. В противном случае следует провести лечение внематоч­ной беременности.

Атрезия цервикального канала после аборта Изредка через несколько месяцев после хирургического абор­та пациентки обращаются к врачу с жалобами на отсутствие менструации и периодические боли внизу живота [75]. При ос­мотре матка может быть несколько болезненной. Лечение за­ключается в бужировании цервикального канала, выделяется умеренное количество старой крови. После бужирования мен­струации восстанавливаются. Атрезию цервикального канала следует отличать от синдрома Ашермана (внутриматочные си- нехии). Неосложненный аборт, выполненный методом ваку­ум-аспирации, чрезвычайно редко является причиной разви­тия синдрома Ашермана.

Какие осложнения после аборта бывают? Какие последствия бывают после аборта? Ответы на эти и схожие вопросы часто ищет женщина, подвергшаяся абортивному вмешательству.

Симптомы осложнений после аборта: ранние и поздние

Признаки осложнений после аборта являются различными в зависимости от того, о ранних или о поздних симптомах мы говорим.

Что касается ранних признаков, они будут следующими:

1. Во-первых, такие осложнения возникают в ходе самого оперативного вмешательства либо через короткий промежуток после его проведения. Чаще всего это кровотечения;
2. Еще один признак – боли внизу живота, которые носят тянущий характер;
3. Повышенная температура тела;
4. Слабость и появление кровянистых выделений с примесью гноя из половых путей женщины.

Осложнениями, которые могут наблюдаться у женщины в ранний период, также являются воспаление брюшины, которое носит название перитонита, маточная перфорация, прокол маточной стенки, воспаления (аднексит и эндометрит).

Осложнения и последствия аборта позднего периода представляют из себя нарушения гормонального характера, бесплодие, невынашивание последующей беременности, эндометриоз, усугубление острых процессов в малом тазу, проблемы с протеканием последующей беременности. Поздние осложнения абортивного вмешательства имеют тенденцию проявляться через год после проведенной операции или даже позже. Причинами таких последствий принято считать появление спаек в маточной полости и перестройку на гормональном уровне. Проявлениями поздних осложнений также принято считать:

Лечение постабортных осложнений

Восстановительный период после аборта (лечение осложнения): может быть так или нет, что он затянется? Это зависит от того, насколько тяжелым является осложнение, полученное после проведения данной операции. Статистика последствий после абортов в Сыктывкаре и других городах говорит о том, что осложнения после абортов действительно поддаются терапии. Однако успешность такого лечения будет зависеть от многих факторов, например, от тяжести самого осложнения, текущего состояния здоровья женщины и квалификации врача, который будет проводить лечение.

Как сама женщина может распознать, что в ее матке после аборта осталась плодная ткань? Обычно на это указывают следующие признаки:

1. Болезненные ощущения в спине;
2. Видимая ткань в цервикальном канале;
3. Болезненные ощущения в тазу или области живота;
4. Интенсивное кровотечение, способное приводить к шоковому состоянию (липкость кожи, увеличенная потливость, повышение пульса, головокружение, предобморочное состояние).

Доктор может обнаружить остатки плодной ткани при изучении тазовой области. Матка при пальпации будет мягкая и будет наблюдаться ее явная болезненность.

Лечение после удаления остатков плодной ткани может выбираться только квалифицированным специалистом. Он должен провести ультразвуковой контроль для того, чтобы окончательно убедиться в том, что матка действительно очищена. Если в ходе аборта произойдет стойкое нарушение менструального цикла, будут назначены препараты гормонального характера, нормализующие цикл. Если в организме женщины до сих пор протекает инфекция, будет показана антибактериальная терапия.

Осложнения после медикаментозного аборта

1. Аллергическая реакция на препарат, при помощи которого был осуществлена фармаборт;
2. Попадание инфекции в организм;
3. Нарушения нормального гормонального фона;
4. Появление сильного кровотечения;
5. Неполный аборт, то есть ситуация, когда часть эмбриона остается в матке.

Когда женщина должна срочно обратиться к доктору? Это необходимо сделать после того, как она заметит следующие признаки после проведения медикаментозного аборта:

1. Интенсивная боль в нижней части живота;
2. Лихорадочное состояние;
3. Выделения, по виду напоминающие крупные сгустки. Появление таких выделений на протяжении двух часов и более должно стать поводом для обращения к врачу;
4. Частое сердцебиение;
5. Опухание живота;
6. Вагинальное кровотечение, которое по своей длительности равняется пятнадцати дням и более;
7. Неприятный запах, исходящий от выделений;
8. Рвота, не прекращающаяся в течение нескольких часов;
9. Болезненные ощущения, покраснение в области половых органов.

Все приведенные выше симптомы должны стать поводом для экстренного обращения к доктору.

Любой вид прерывания беременности является серьезным вмешательством в наш организм, что влечет за сбой риск определенных последствий и осложнений. Для предупреждения этих состояний требуется регулярный осмотр гинеколога и назначение им специфического лечения в восстановительном периоде после аборта.

Какие последствия после аборта можно ожидать?

Осложнения и последствия аборта делят на 2 группы: ранние и поздние. Ранними - называется ухудшение состояния, резвившиеся при проведении манипуляции или в первые сутки после нее. К ним относятся:

• Перфорация стенок матки (в особенности это последствия аборта после кесарева с учетом наличия рубца на матке, при ятрогенном воздействии).
• Кровотечение
• Гематометра
• Неполный аборт
• Травматизация шейки матки
• Инфицирование

Травматизация стенок и шейки матки

Перфорация стенки матки возможна при выполнении манипуляций хирургическим инструментарием. При беременности стенки матки размягчаются, истончаются и становятся рыхлыми, что увеличивает возможность их поражения.

Травматическое повреждение шейки матки возникает при дилатации цервикального канала расширителями Гегара. Это, в последствии, приводит к истмикоцервикальной недостаточности и привычному невынашиванию беременности. Эти состояния диагностируются врачом сразу же при хирургической манипуляции. Они требуют медикаментозного или оперативного лечения. При угрожающем жизни состоянии проводят удаление матки с или без придатков.

Кровотечение

Геморрагии могут быть спровоцированы повреждением сосудов или патологических новообразований. Способствует этому нарушение сократительной способности матки, что является нередким осложнением аборта. Причиной кровотечений выступают также наличие остатков плаценты или плодного яйца.

Гематометра – это патологической состояние, при котором нарушается отток крови из полости матки. К данному осложнению может приводить:

• Закупорка шеечного канала частью плодного яйца, плаценты, сгустком крови и т.д.
• Нарушенная сократительная функция миометрия
• Наличие соединительнотканных сращений

Неполный аборт – это частичное удаление плодного яйца и его оболочек из полости матки. При этом открывается кровотечение, нарастает боль внизу живота, развивается эндометрит с присоединением инфекции. В таком случае показан повторный аборт хирургическим методом.

Инфицирование

Поздние осложнения после аборта

• Выделения из половых органов. В норме от трех до семи дней они будут кровянистые. Стоит внимательно следить за их количеством, цветом и запахом. Изменения этих параметров говорит о развитии осложнений.
• Воспалительные заболевания могут проявиться на 3-5день.
• Патологическое изменение менструального цикла.
• Гормональный дисбаланс.
• Психологические расстройства.
• Увеличивается риск внематочной беременности, не вынашивания и бесплодия.

Причинами развития бесплодия после аборта служат:

• Непроходимость маточных труб, как проявление воспалительных заболеваний с развитием спаечного процесса.
• Гормональное расстройство, ведущее к становлению ановуляторного цикла или к нехватке прогестерона, который отвечает за развитие и сохранение беременности.
• Структурные изменения в эндометрии, препятствующие имплантации плодного яйца.

Восстановительный период после аборта

Реабилитация способствует снижению всех возможных осложнений. Восстановительный период после аборта разнится в зависимости от вида прерывания беременности, а также имеющихся осложнений.На длительность восстановительного периода и результативность влияют возраст и общее состояние здоровья, количество родов и перенесенных абортов. Гинеколог подбирает индивидуально каждому объём необходимых процедур, исследований и назначение препаратов. В обязательном порядке для всех остается повторное проведение УЗИ, витаминотерапия, соблюдение сбалансированного питания, консультация маммолога и эндокринолога. Восстановительный период после аборта является неотъемлемой частью лечения после данной процедуры.

Акушерский сепсис – это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде. Проявляется тяжёлым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объёма отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Лечение комплексное: хирургическая санация гнойников, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является локальная инфекция. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний – представители оппортунистической флоры (пиогенный стрептококк, стрептококк группы B, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактероид, грибок кандида), чаще всего населяют нижние отделы мочеполовой сферы и кишечника и приводят к патологии только под воздействием определённых факторов. К основным причинам и источникам инфицирования относятся:

• Хирургические операции и травмы тканей. Раневая поверхность служит воротами инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может стать исходом кесарева сечения, раннего отхождения околоплодных вод (при неправильном положении плода, многоплодии), полученных в родах разрывов и оперативных вмешательств на промежности.
• Лечебно-диагностические манипуляции. Возбудитель передаётся при контакте с обсеменённым инструментом, кроме того, микротравмы, полученные при исследовании, создают благоприятные условия для лимфо- и гематогенного заражения. В группе факторов риска - цервикальный серкляж, амниоцентез, кордоцентез, уретральная катетеризация, экстракорпоральное оплодотворение, многократные влагалищные исследования в ходе родов.
• Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита и уросепсиса.
• Застой грудного молока. В результате лактостаза происходит активный рост стафилококков, вызывающих мастит. Нарушение оттока молока – основная причина послеродовых абсцессов и флегмон.

С другой стороны, гнойные процессы могут осложниться сепсисом лишь при условии гипо- или гиперреактивности иммунного ответа. Функциональные расстройства иммунной системы приводят к усилению активности оппортунистических микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. К факторам риска относятся ожирение, сахарный диабет, анемия, острые и хронические воспаления (генитальные и экстрагенитальные), недостаток питания, возраст старше 35 лет.

Патогенез

Массивное поражение ткани инфекцией сопровождается перманентным или периодическим выбросом в кровоток медиаторов воспалительного ответа, что истощает регуляторную функцию иммунной системы и запускает ряд неконтролируемых реакций в дистантных органах и тканях. В результате повреждается эндотелий, ухудшается микроциркуляция (перфузия), снижается транспорт кислорода. Эти изменения приводят к нарушениям гомеостатической регуляции, развитию синдрома острой полиорганной недостаточности (СПОН) и ДВС-синдрома.

Желудочки сердца расширяются, происходит снижение сердечного выброса, нарушается сосудистый тонус. В лёгких образуются ателектазы, развивается респираторный дистресс-синдром. В результате снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гемостатических нарушений ухудшается микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью. В печени нарушаются обменные процессы, а недостаток кровоснабжения влечёт формирование некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выбросом токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, в результате ишемии на стенках органов ЖКТ образуются стрессовые язвы. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга обусловливает неврологические расстройства.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

• Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
• Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
• Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Диагностика

В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:

• Определение возбудителя. Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
• Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
• Клинико-биохимические анализы крови. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.

Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом, бруцеллёзом, тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом, лейкозами, лимфогранулематозом. Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.

Лечение акушерского сепсиса

Лечебные мероприятия проводятся в условиях гинекологического или обсервационного акушерского отделения, больные с тяжёлыми формами сепсиса переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение комплексное, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекцией и коррекцию витальных функций:

• Инфузионная терапия. Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
• Антибактериальная терапия. Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии.
• Хирургическое лечение. Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов, кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию).

В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Инфекция после аборта

1. Смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.
2. Смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта - в 65% случаев.

Симптомы:

1. Лихорадка
2. Озноб
3. Недомогание
4. Боль в животе
5. Кровянистые выделения из влагалища
6. Возможно отхождение частей плацентарной ткани
7. Возможно возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.

Диагностика

1. Бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.
2. Общий анализ крови и мочи.
3. Забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.
4. Рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.
5. Оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).
6. Дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.
7. УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.

Лечение

1. Введение крови и плазмозаменителей.
2. Безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, вакуум-аспирация.
3. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.

Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе, а в растворе электролита.

Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.

Необходимо отметить:

• введение во влагалище свечей с простагландином Е₂ или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.
• возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F_2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.
• в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).

Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:

1. Неэффективность проводимого лечения.
2. Перфорация матки и подозрение на травму кишечника.
3. ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).

Помните:

• одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.
• у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.

Бактериемия

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных:

1. При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.
2. Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.
3. Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.
4. При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато - энцефалический барьер.
5. Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.
6. Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.

Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.

Терминология

1. являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.
2. должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.

Используемые термины:

Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.

Синдром системной воспалительной реакции(ССВР) - клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.

Для диагноза необходимы два или более симптома:

• температура тела более 38 o С или менее 36 o С.
• тахикардия более 90/мин.
• одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ менее 32 мм Hg).
• лейкоцитоз более 12/10 9 /л или лейкопения менее 4/10 9 /л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3 o С или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок(СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

1. Ранний септический шок - сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.
2. Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.