Менингококковый менингит дифференциальный диагноз менингококкового менингита
| Симптомы | Диагностический коэффициент при отсутствии симптома | Диагностический коэффициент при наличии симптома |
| Повышение температуры тела | -5.5 | 37.1-38 С -4.4. 38.1-39 С +1.5 Выше 39 с +1.2 |
| Озноб | -2.5 | Познабливание +0.1 Выраженный +0.3 |
| Аппетит | -3 | Снижение +1 Отсутствие +4 |
| Нарушение сна | -3.2 | Имеется +3.9 |
| Боли в глазных яблоках | -4.4 | Имеются +3.1 |
| Головная боль | -2.8 | Слабая +0.3 Умеренная в лобно-височных областях +2.7 Сильная разлитая +9.3 |
| Боли в мышцах | -2.5 | В икроножных мышцах и пояснице +0.3 В мышцах и костях всего тела +2 |
| Тошнота | -3.1 | Имеется +2.3 |
| Рвота | Имеется +4.1 | |
| Повышенная потливость | +4.8 | Имеется –3 |
| Общая гиперестезия | -1.6 | Светобоязнь -0.2 Светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи +5.2 |
| Оглушенность или возбуждение | -0.3 | Имеется +7.1 |
| Изменения брюшных и сухожильных рефлексов | -3.7 | Имеются +8.7 |
| Экзантема | -0.2 | Пятнистая +3.4 Геморрагическая +7.4 |
| Ринофарингит | +1.8 | Появился с первых часов болезни -1.5 Имелся за 2-5 суток до ухудшения состояния +4.2 |
| Ларингит | +0.4 | Имеется -7.5 |
| Трахеит | +0.6 | Имеется -7.5 |
| Бронхит | +0.1 | Имеется -3.2 |
| Ригидность затылочных мышц | -3.5 | Слабая +9.4 Умеренная +15.4 |
| Симптом Кернига | -2.6 | Слабовыраженный +8.7 Умеренный +13.2 |
Примечание. Порог принятия решения ±20.
Заподозрить менингококцемию позволяет острое начало, резко выраженный синдром общей интоксикации (озноб, повышение температуры до высоких цифр, отсутствие аппетита, головная боль, тошнота и рвота, жажда), характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся с первых часов болезни, данные гемограммы.
При менингококковом назофарингите симптомы интоксикации выражены слабо, имеются катаральные явления в верхних дыхательных путях, нейтрофильный лейкоцитоз, возможно ускорение СОЭ.
Во время эпидемических вспышек большое значение дли диагностики имеют данные эпидемиологического анамнеза.
В инфекционном отделении госпиталя. Для окончательного подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости, которую получают путем люмбальной (спинномозговой) пункции.
Показаниями для выполнения спинномозговой пункции являются: лихорадка 38 – 40 ºС, сильнейшая головная боль, рвота, признаки общей гиперестезии, появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены или сомнительны.
Противопоказания к проведению спинномозговой пункции:
- выраженные нарушения гемодинамики и (или) дыхания;
- признаки отека и набухания головного мозга с развитием синдромов дислокации и вклинения; начальными проявлениями последнего является синдром Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), нарушение зрачковых реакций, угнетение сознания, прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром.
- локальная неврологическая симптоматика, свидетельствующая о возможном внутричерепном объемном процессе. Спинномозговая пункция особенно опасна при внутричерепных объемных процессах – опухоли, абсцессе, гематоме. При очаговой неврологической симптоматике следует осмотреть глазное дно и при наличии отека соска зрительного нерва отказаться от проведения люмбальной пункции.
Давление ликвора у больных менингококковым менингитом повышено до 200-600 мм вод.ст. Жидкость вытекает частыми каплями, нередко — струей. В тех случаях, когда спинномозговая жидкость приобретает характер густого гноя, она вытекает из иглы редкими каплями или даже полностью закрывает просвет иглы. В первые часы болезни ликвор становится опалесцирующим, затем мутным. Резко увеличивается цитоз - до 10000 клеток в 1 мкл и более, с явным преобладанием нейтрофилов (80-100% от общего числа лейкоцитов). Повышается содержание белка - до 1—3 г/л иногда, в тяжелых случаях до 10-15 г/л и более. У большинства больных выявляется клеточно-белковая диссоциация: сравнительно небольшое количество белка при очень высоком цитозе. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов.
В первые часы болезни изменения ликвора могут быть еще нехарактерными для менингококкового гнойного менингита: спинномозговая жидкость еще не мутная, а лишь слегка опалесцирует, число клеток не превышает 1000 в 1 мкл, нет четкого преобладания нейтрофилов.
Диагностическое значение для менингококковой инфекции имеет выявление в периферической крови высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза с резким сдвигом влево, а со вторых суток болезни — резкое повышение СОЭ.
Большое значение в диагностике имеют результаты бактериологических исследований спинномозговой жидкости, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявления роста противоменингококковых антител в сыворотке крови.
Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки вполне возможен клинико-эпидемиологический диагноз и в случае легких форм менингитов. Диагноз менингококкового назофарингита и спорадических случаев менингококкового менингита, протекающего в легкой форме, должен документироваться обнаружением менингококка.
Клиническая диагностика менингококкового менингита не вызывает особых затруднений в случае сочетанного течения менингита и менингококцемии. При изолированном течении менингита, вызванного N. meningitidis, лишь анамнестические и эпидемиологические сведения (предшествующий назофарингит, больной из очага) косвенно могут указать на этиологию заболевания.
Менингококковый менингит необходимо дифференцировать с менингитами иной этиологии (см. таблицу 3).
В первые сутки заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика с менингизмом, а также с серозными менингитами.
Менингизм может наблюдаться при остром течении многих инфекционных заболеваний (грипп, острые респираторные инфекции, пневмонии, дизентерия, брюшной и сыпной тифы и др.). Менингеальные симптомы в этих случаях напоминают менингит, однако, при исследовании спинномозговой жидкости, кроме повышенного давления, никаких патологических изменений не обнаруживается. После выпускания жидкости до нормального ликворного давления состояние больных улучшается, менингеальные симптомы исчезают.
Дифференциальная диагностика с серозными менингитами вирусной этиологии (вирусы эпидемического паротита, группы Коксаки, ЕСНО) полиомиелита, доброкачественного лимфоцитарного хориоменингита, клещевого энцефалита и др.) обычно не вызывает особых трудностей. Необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, клинические данные и результаты исследования спинномозговой жидкости в динамике заболевания.
Важнейшие ликворологические дифференциально-диагностические признаки бактериальных гнойных менингитов, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидального кровоизлияния и менингизма
| Признаки | Нормальный ликвор | Менингизм | Серозные вирусные менингиты | Серозный бактериальный (туберкулезный) менингит | Менингококковый и другие гнойные бактериальные менингиты | Субарахноидальное кровоизлияние |
| Цвет и прозрачность | Бесцветный, прозрачный | Бесцветный прозрачный | Бесцветный, прозрачный, опалесцирующий | Бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий | Белесоватый, или зеленоватый, мутный | Кровянистый, по отстаивании ксантохромный |
| Давление(мм. Вод. Ст.) и скорость вытекания ликвора из пункционной иглы (число капель в 1 мин) | 130-180 (40-60) | 180-250 (60-90) | 200-300 (80-120) | 250-500 Струей | 250-500 Струей. При поздней диагностике в связи с вязкостью и блоком ликворных путей – редкими каплями | 250-500 Больше 80 или струей |
| Цитоз(кол-во клеток в 1 мкл) | 0-3-6 | 2-12 | 20-800 | 200-700 | 1000-20000 и более | Пропорционален примеси крови. С 5-7 суток б-ни 100-500 |
| Цитограмма (%) Лимфоциты Нейтрофилы | 80-85 3-5 | 80-85 3-5 | 80-100 0-20 | 40-60 20-50 | 0-60 40-100 | С 5-7 суток болезни преобладают лимфоциты, |
| Сахар (г/л) | 0.55-0.65 | 0.55-0.65 | 0.55-0.65 | Снижается на второй-третьей неделе | Резко снижается | - |
| Реакция на выпускание СМЖ | При выпускании большого кол-ва – головная боль | Облегчение | Выраженное облегчение, часто переломный момент болезни | Выраженное кратковременное облегчение | Умеренное кратковременное облегчение | Значительное облегчение |
| Белок (г/л) | 0.25-0.33 | 0.16-0.45 | 0.16-1.0 | 1.0-3.3 | 0.66-16.0 | 0.66-16.0 |
| Осадочные реакции (Панди, Ноне-Апельта в +) | - | - | +(++) | +++(++++) | +++(++++) | +++ |
| Диссоциация | Нет | Нет | Клеточно-белковая на низком уровне, а с 8-10 дня белково-клеточная | Белково-клеточная | Клеточно-белковая | Нет |
| Фибриновая пленка | - | - | В 3-5% | В 30-40% | Часто грубая в виде осадка | Редко |
Туберкулезный менингит в большинстве случаев отмечается постепенным началом и медленным развитием. Температура в первые дни обычно субфебрильная, общее самочувствие мало нарушено. Менингеальный синдром становится отчетливым лишь к 5—6 суткам болезни. В ликворе при сравнительно невысоком лимфоцитарном цитозе определяется большое количество белка и снижение уровня сахара. Увеличение СОЭ отмечается лишь после десятых суток болезни. Следует учитывать наличие первичного туберкулезного очага, контакт с больным туберкулезом, результаты бактериологических и серологических исследований.
В отдельных случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики менингококкового менингита с мозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями, исключить которые позволяет кровянистый характер спинномозговой жидкости.
Наиболее часто менингококковый менингит приходится дифференцировать с гнойными менингитами иной этиологии (чаще всего это Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes.). Следует учитывать при этом, что стрептококковые и стафилококковые гнойные менингиты имеют, как правило, вторичное происхождение, так как являются метастатическими очагами острых и хронических гнойных процессов (отиты, мастоидиты, синуситы, гнойники на коже, остеомиелиты, бронхоэктазы, пневмонии, абсцессы легких и т.д.), а также развиваются у больных сепсисом, бактериальным эндокардитом. Факторами, способствующими развитию менингита, нередко являются травмы черепа.
При менингите, вызванном Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера), также отмечается поражение других органов (отиты, бронхиты, пневмонии, конъюнктивиты), волнообразное течение с выраженной интоксикацией и гепатолиенальным синдромом, резкое помутнение ликвора при умеренном цитозе (до 1—2 тыс. в 1 мкл) за счет огромного количества возбудителей, находящихся в спинномозговой жидкости.
Очень трудно отличить менингококковый менингит от пневмококкового, при котором первичный очаг может отсутствовать. В дифференциальной диагностике может помочь исследование ликвора. При пневмококковом менингите цвет ликвора может быть желтоватым или желтовато-зеленым. При менингококковом менингите цвет ликвора только беловатый.
Гнойные менингиты иной этиологии (вызванные различными типами сальмонелл, палочкой Фридлендера, синегнойной палочкой, грибами) встречаются редко. При менингите, вызванном синегнойной палочкой, характерный сине-зеленый цвет ликвора позволяет предположить этиологию заболевания. Следует также учитывать, что геморрагическая сыпь, характерная для менингококковой инфекции не встречается при гнойных менингитах иной этиологии. Однако решающая роль в дифференциальной диагностике различных гнойных менингитов принадлежит бактериологическим исследованиям.
Экстренная бактериоскопия с окраской мазков крови и ликвора по Граму имеет неоценимое значение и является обязательной для диагностики бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) и назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (Таблица 4).
Распознавание менингококкового менингита при остром начале заболевания, высокой температуре, выраженном менингеальном синдроме и характерных изменениях спинномозговой жидкости в условиях эпидемии не представляет затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз вне эпидемии, когда в клинике заболевания отмечаются те или иные атипические симптомы.
В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду гнойные менингиты другой этиологии (стрептококковые, диплококковые и др.), почти всегда имеющие вторичное происхождение. Некоторые трудности представляет отогенный менингит, так как при эпидемическом менингите как осложнение нередко развивается гнойный отит, вызываемый иногда менингококком. Анамнестически важно выяснить время появления отита, который при менингококковом менингите возникает в течение самой болезни, при других же гнойных менингитах он предшествует заболеванию мозговых оболочек. Иногда воспалительный процесс в среднем ухе затихает, клинически ничем не проявляется, но тем не менее может остро возникнуть отогенный менингит.
Тромбофлебиты синусов, особенно у детей, представляют для диагностики известные трудности, иногда их трудно отличить от менингококкового менингита. В этих случаях имеют значение застойные явления в периферических венах лица и головы (отек лица), местное поражение уха и сосцевидного отростка и исследование спинномозговой жидкости, которая вытекает под высоким давлением, прозрачна и не содержит форменных элементов.
При уточнении диагноза необходимо подробное соматическое обследование больного для выявления первичного гнойного очага (пневмония, гнойные процессы на коже или в каком-либо другом органе).
Поражение мозговых оболочек палочкой инфлюэнцы может носить первичный характер, без сопутствующей пневмонии. В. А. Власов наблюдал несколько случаев такого менингита, который начинался у детей грудного возраста внезапно, протекал остро, как менингококковый менингит, и сопровождался также кожными сыпями и припухлостью суставов.
Течение гнойных менингитов обычно острое, клиническая симптоматика отчетливо выявляется с первых дней болезни, в отличие от менингококкового менингита выступают значительные изменения септического характера во многих органах (сердце, печень, селезенка и др.). При современных методах лечения гнойные менингиты сравнительно чаще, чем менингококковые, ведут к летальному исходу. Ведущим фактором в диагнозе являются данные исследования спинномозговой жидкости. Стрептококки и диплококки нередко обнаруживаются бактериоскопически в жидкости и только в относительно редких случаях приходится производить посев жидкости на питательные среды. Сама жидкость чаще, чем при менингококковом менингите, носит характер гнойного эксудата.
При абсцессе мозга, находящемся вблизи мозговых оболочек, выявляется менингеальный синдром, но при этом, помимо очаговых симптомов со стороны головного мозга, спинномозговая жидкость стерильна и обнаруживает небольшой, обычно лимфоцитарный, цитоз.
Что касается серозных менингитов, то дифференциальный диагноз с менингококковым менингитом затруднен в случаях абортивного течения последнего и в период исходного его состояния. В это время спинномозговая жидкость прозрачна и содержит преимущественно лимфоциты. Известные затруднения при постановке диагноза бывают в спорадических и атипических случаях. Здесь надо иметь в виду наиболее часто встречающийся туберкулезный менингит. Если у взрослых и в старшем детском возрасте для туберкулезного менингита характерным является постепенное начало заболевания, то у детей грудного возраста он может, как и эпидемический менингит, начаться внезапно, протекать остро и сопровождаться высокой температурой. Во всех случаях надо учитывать наличие первичного очага туберкулеза в организме, состояние бронхиальных желез, положительную реакцию Пирке и, конечно, результаты исследования спинномозговой жидкости. При туберкулезном менингите она прозрачна с лимфоцитарным цитозом, нередко может оказаться мутной и содержать значительное число полинуклеаров, которое, как правило, все же не достигает таких высоких цифр, как пр« менингококковом менингите (за исключением случаев смешанной инфекции). Надо учитывать также и относительно высокое содержание белка в жидкости при туберкулезном менингите, что реже отмечается при менингококковом. При менингококковом менингите часто наблюдается высокий лейкоцитоз и лимфопения, а при туберкулезном — кровь обычно мало изменена. Наконец, течение менингококкового менингита, постепенно затихающее или волнообразное со снижением остроты страдания, или нарастающее, длительное с вовлечением в процесс черепномозговых нервов и относительно поздно наступающим улучшением (при современных методах лечения), характерное для туберкулезного менингита, позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. Решающим в диагнозе является обнаружение в жидкости менингококка или туберкулезной палочки либо результаты прививок спинномозговой жидкости морской свинке.
Дифференциальный диагноз между острым первичным серозным и менингококковым менингитом ввиду сходства острого начала заболевания, сопровождающегося высокой температурой и быстрым развитием менингеального синдрома, обычно неясен до первого исследования спинномозговой жидкости. Резко преобладающий лимфоцитарный цитоз и прозрачная жидкость указывают на острый первичный серозный менингит. Менингококковый менингит, характеризующийся лимфоцитарным цитозом, находит свою расшифровку в эпидемиологическом анамнезе, подробных сведениях о течении заболевания. В данном случае необходимо поставить реакцию связывания комплемента на наличие антител лимфоцитарного менингита. Во всех случаях серозного менингита вторичного происхождения, возникающего в клинике острых инфекционных заболеваний (сыпной тиф, бруцеллез и др.), дифференциальный диагноз основывается на серологических реакциях, подробных лабораторных анализах, имеющих целью установить характер первичного страдания, на клинической симптоматологии и на результатах исследования спинномозговой жидкости. Сюда же нужно отнести сифилитический менингит, отграничение которого от менингококкового менингита, учитывая серологические исследования крови и жидкости (реакция Вассермана, Кана и др.), анамнез, а также прозрачную, с небольшим лимфоцитозом, спинномозговую жидкость, вряд ли представит какие-либо затруднения. Затяжные формы менингококкового менингита, протекающие с кахексией при субфебрильной температуре с периодическими обострениями, поражением суставов и кожными высыпаниями при дифференциальной диагностике с туберкулезом и сепсисом неменингококковой этиологии представляют известные трудности. Анамнез, клиническое наблюдение и ряд дополнительных исследований (рентгеноскопия, рентгенография, заражение морской свинки, анализы мочи, крови, посевы крови и пр.) позволяют отдифференцировать эти заболевания друг от друга и уточнить диагноз.
В раннем детском возрасте встречаются и другие диагностические затруднения. Нередко менингококковая инфекция, как и многие другие инфекции, у грудных детей начинается диспепсией парентерального характера и диагностируется как токсическая диспепсия. Поводом к ошибке в диагнозе могут быть и судороги, обычно расцениваемые как проявление спазмофилии, между тем судороги у детей могут возникать в начале заболевания менингитом.
Дифференциальными признаками являются следующие: спазмофилия обычно сочетается с рахитом, протекает при нормальной температуре и сопровождается симптомами Хвостека и Труссо.
Иногда ушибы головы и развивающийся непосредственно после этого менингеальный синдром могут быть ошибочно приняты за сотрясение мозга. Мы уже ранее указывали, что травма нередко играет роль фактора, способствующего доступу менингококка к мозговым оболочкам.
В таких случаях необходима диагностическая спинномозговая пункция.
Тяжелая пищевая интоксикация в раннем детском возрасте развивается остро и протекает при высокой температуре, рвоте и даже потере сознания. Такое развитие заболевания присуще и менингококковому менингиту, поэтому для решения вопроса необходимо сделать спинномозговую пункцию.
Дифференциальную диагностику следует проводить с энцефалитом и полиомиелитом в детском возрасте. Уточнить характер заболевания позволяют данные исследования спинномозговой жидкости (прозрачная, обычно с небольшим лимфоцитарным цитозом при энцефалите) и дальнейшее течение болезни с характерным ранним появлением параличей черепномозговых нервов и конечностей для энцефалита и поздним возникновением этих симптомов при осложненном эпендиматитом менингококковым менингите.
При менингеальной форме полиомиелита спинномозговая жидкость иногда бывает мутноватой и содержит повышенное количество белка и много клеток, но обычно преобладают лимфоциты, причем никогда не имеется гноя, микробов. Дальнейшее клиническое течение заболевания, выражающееся в относительно быстром обратном развитии менингеального синдрома, падении температуры и появлении парезов, дает возможность правильно поставить диагноз.
Мозговые и субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко сопровождаются судорогами, повышением температуры и в той или иной степени выраженными менингеальными явлениями. Кровянистая спинномозговая жидкость исключает мысль о менингококковом менингите. Полученная при спинномозговой пункции (не в первые дни болезни) ксантохромная жидкость указывает на цереброспинальный менингококковый менингит. Однако в таких случаях надо помнить, что при этом менингите такая жидкость бывает в поздний период заболевания, когда развивается эпендиматит, кроме того, она содержит как результат блока белок в больших цифрах и почти нормальное количество форменных элементов. При субарахноидальном кровоизлиянии в ксанто-хромной жидкости белка немного, отмечается наличие плеоцитоза.
Прочитайте:
|
Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.
1. Менингококковый назофарингит приходится дифференцировать с различными поражениями носоглотки вирусной, бактериальной, аллергической природы.
— Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденовирусами), отличают следующие признаки:
— характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, серозные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизистогнойные с первого для болезни);
— отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови.
— Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:
— поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — одностороннее гнойное отделяемое из носа);
— длительное упорное течение с периодическими рецидивами;
— Дифтерия. Общими признаками для менингококкового назофарингита и дифтерии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:
— отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый характер;
— местный процесс может сопровождаться образованием высыпаний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;
— на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесоватые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;
— процесс может распространяться на слизистую оболочку миндалин, нёба, гортани и т.д.;
— слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);
— в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.
2. Менингококцемиюследует дифференцировать прежде всего с
заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксикация и сыпь.
— Скарлатину от менингококцемии отличают:
— обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок;
— наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, свободного от сыпи);
— ангина — частый признак;
— в мазках обнаруживают грамположительные кокки.
— Корь. Для кори в отличие от менингококцемии характерны:
— наличие пятен Коплика;
— этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной сыпью на лице и туловище;
— необильное серозное отделяемое из носа;
— При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморфными, даже геморрагическими. Однако:
— локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не харак-терна;
— часто бывает ангина;
— характерна генерализованная лимфаденопатия;
— гепатоспленомегалия — постоянный признак;
— в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомоноцитоза.
— Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочетании с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии следующие симптомы:
— позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;
— увеличение печени и селезенки;
— рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говорова—Годелье, дизартрия и др.);
— отсутствие ринита, фарингита;
— в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %).
— Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В отличие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симптомы:
— жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в икроножных мышцах;
— поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних признаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;
— гиперемия и одутловатость лица;
— отсутствие катаральных явлений;
— увеличение печени и селезенки;
— желтуха (при желтушных формах);
— артралгия, но не артрит;
— в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ;
— Иерсиниоз. Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморрагической сыпи, вероятность возникновения артритов.
Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:
— лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся резким ознобом и потом;
— локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);
— наличием гепатолиенального синдрома;
— наличием болезненных и увеличенных периферических лимфатических узлов;
— увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падалки;
— вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперферментемией;
— возможностью длительного течения заболевания;
— нередкими эозинофилией, анемией.
— Сепсис. Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего менингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тяжелыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофарингита и выделение менингококка.
— ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности:
— пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;
— мучительная постоянная головная боль;
— для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица;
— ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН;
— характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в подмышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;
— позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);
— часто возникающая боль в животе и в поясничной области;
— в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.
— Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:
— преимущественно постепенным началом;
— длительным хроническим течением;
— частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки полости рта;
— локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгибательной поверхности верхних конечностей;
— отсутствием в классических случаях поражений суставов и сердечно-сосудистой системы;
— частым увеличением селезенки;
— выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.
— Геморрагический васкулит, как и менингококцемии, может протекать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артритами. Однако он отличается тем, что:
— протекает более длительно;
— сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритематозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический характер;
— сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, вокруг суставов;
— кровотечения не характерны;
— часто возникают серозные артриты;
— возможно увеличение селезенки;
— иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;
— в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.
3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеальный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболочках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликвородинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.
Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бактерии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин-гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, протекающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.)
Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном синдроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабораторных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при котором появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?) не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при явной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), подтвержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необходима для определения давности процесса, его тяжести.
При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил.
Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздержаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием мандрена, чтобы избежать вклинения.
Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенсаторной гиперпродукции спинномозговой жидкости.
На основании только клинических признаков провести дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным менингитами (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный менингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые клинические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция.
—Так, притуберкулезном менингите в отличие от менингококкового:
— часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберкулезный менингит всегда бывает вторичным);
— при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;
— заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают постепенно;
— температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей;
— явления назофарингита не характерны;
— нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);
— заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению.
— При субарахноидальном кровоизлиянии:
— следует обращать внимание на возраст больных, этот патологический процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;
— в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических заболеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.);
— нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;
— температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальнейшем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;
— часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их ло-кализация и выраженность зависят от локализации и обширности зоны поражения ЦНС).
— При различных коматозных состояниях, которые сопровождают тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, может возникнуть менингеальный синдром.
Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго-энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.
При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейкоцитоз.
При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе имеются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начинаясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нормальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, расстройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка желтушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характерные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно развитие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар появляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердцебиение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальнейшем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрицательная, Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.
Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также со-провождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспленомегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практически соответствующую той, какая бывает при менингизме.
Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эклампсическая, алкогольная, малярийная и др.).
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 750 | Нарушение авторских прав
Читайте также: