Острый стрептококковый тонзиллит у детей клинические рекомендации

Характеристика заболевания

Тонзиллитом называют воспалительный процесс в миндалинах (тонзиллах), расположенных у задней стенки ротоглотки. От ротовой полости они отгорожены небными дужками. Функционально тонзиллы являются органом иммунной системы, состоящим из лимфатического эпителия и защищающего полость глотки от инфекционных агентов.

Если натиск инфекции достаточно силен и миндалины не справляются с устранением всех возбудителей заболевания, то ткань, из которой они состоят, воспаляется, и на ней появляются инфекционные очаги. Тонзиллит у детей является распространенным явлением, т.к. иммунитет ребенка еще не сформирован в достаточной степени, чтобы противостоять натиску всех болезней.

Некоторые дети предрасположены к тонзиллиту в большей степени за счет отягощенной наследственности. Если у одного из родителей (или у обоих) наблюдалось воспаление миндалин, то с высокой степенью вероятности оно проявится и у ребенка.

Ослабленный иммунитет также увеличивает вероятность заболевания: например, осложненные вирусные инфекции, рецидив бактериальных инфекций, отсутствие прививок, плохие условия проживания, некачественное питание и т.д.

Развитие тонзиллита у детей может протекать по-разному, в зависимости от протяженности болезни во времени. Острый тонзиллит развивается стремительно, протекает тяжело для ребенка, имеет выраженное болезненное воспаление и сильный отек. Однако своевременное лечение устраняет болезнь и гарантирует длительное выздоровление.

Хронический тонзиллит возникает из-за прерванного раньше срока или неверно назначенного лечения, а также при наличии предрасположенности к болезни. При затяжной форме облегчение наступает временно, однако симптомы болезни вновь возвращаются под действием негативных факторов.

Причины болезни

Воспаление миндалин всегда начинается с инфекции. Инфекции могут предшествовать различные факторы, однако решающим всегда оказывается воздействие болезнетворных организмов. По типу инфекционного агента выделяют следующие причины болезни:

Возбудители болезни могут попадать в организм из окружающей среды. Например, нередко тонзиллитом заболевают дети, которые начали ходить в детский сад или школу. Однако частой причиной тонзиллита также являются воспалительные процессы десен и зубов. Непролеченный кариес для ослабленного организма может обернуться воспалением миндалин.

Симптомы тонзиллита

Проявления тонзиллита могут различаться в зависимости от формы болезни. Например, острый тонзиллит может появиться в трех вариантах, которые обычно перетекают из одного в другой. Более привычное обозначение этой болезни – ангина, которая может быть:

• Катаральной. При ней повышена температура тела (незначительно, чаще до субфебрильной), миндалины имеют выраженный отек и красный цвет, однако налета на них не наблюдается.
• Фолликулярной. В соответствии с названием, на этой стадии оказываются затронутыми фолликулы миндалин. Температура поднимается выше 38, имеются выраженные признаки интоксикации организма, структура миндалин рыхлая, поверхность покрыта налетом.
• Лакунарной. Может присутствовать одновременно с фолликулярной стадией. Характерна высокая температура, тяжелые признаки интоксикации, фолликулы полностью покрыты налетом.

Помимо этого, симптомы болезни различаются в зависимости от ее возбудителя. Чаще всего у детей младшего возраста встречается вирусный тонзиллит, называемый также пузырьковой или везикулярной ангиной. Для этого заболевания характерны следующие признаки:

• Резкое повышение температуры тела до 38-39 градусов.
• Расстройство ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.
• Шейные лимфоузлы увеличены и болезненны при прощупывании.
• Сильная боль в горле, неспособность нормально глотать и говорить.
• Поверхность миндалин рыхлая, покрыта мелкими пузырьками. Отсутствует налет, характерный для бактериальных форм болезни.

Кроме того, вирусный вариант болезни может спровоцировать у детей раннего возраста различные признаки расстройства нервной системы: помрачение сознания, бред, галлюцинации, сильную головную боль.

При грибковой ангине проявления несколько отличаются:

• Лихорадки не наблюдается, повышение температуры тела незначительно.
• Наблюдается выраженная боль в горле, затруднение в приеме пищи и речи.
• Не только миндалины, но и небные дуги, и некоторая часть полости рта покрыта белесым рыхлым налетом, из-за чего от ребенка может плохо пахнуть.

Грибковая ангина часто является лишь проявлением недостаточности иммунитета вследствие другой, основной патологии. Поэтому усилия врача должны быть сосредоточены на поиске первичной болезни, в противном случае лечение не принесет результатов.

Если терапия была проведена некачественно или не принесла результатов, у ребенка развивается хронический тонзиллит. Вне стадии обострения он может сказываться на общем развитии ребенка, делая ребенка вялым, сонливым, рассеянным. Малыш может жаловаться на сухость и дискомфорт в горле и часто болеть, причем простуда обычно приводит к обострению болезни.

У детей до года тонзиллит является редким явлением. Но если оно возникает, то выявить его признаки достаточно трудно, т.к. малыш не может пожаловаться на боль в горле. Обращаться к врачу необходимо, если у ребенка наблюдается жар, если он отказывается от еды, наблюдается сильное слюнотечение, беспокойство, постоянный плач.

Диагностика заболевания

В острой форме тонзиллит определяется при помощи визуального осмотра. Для уточнения возбудителя заболевания у ребенка берут мазок из глотки на посев микрофлоры, чтобы определить чувствительность инфекции к тем или иным антибиотикам. Помимо этого, проводятся общие анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование сердца и почек, ЭКГ, и при необходимости другие исследования. Такое масштабное обследование связано с тем, что инфекция в детском возрасте может негативно сказаться на состоянии других органов и систем.

Помимо этого, проводится бактериологическое исследование для дифференциального диагноза, т.е. исключения заражения туберкулезом, дифтерией и другими опасными заболеваниями.

Методы лечения

Клинические рекомендации для терапии тонзиллита включают комплекс мер, сочетающий применение эффективных лекарственных средств, а также соблюдение особого режима и процедур. Так, к немедикаментозным методам лечения относится постельный режим: он ускоряет выздоровление, а также позволяет снизить последствия болезни для сердца, почек и суставов.

Помимо этого, важным компонентом лечения в домашних условиях является диета – кормить ребенка нужно часто, маленькими порциями и полужидкой пищей. Еда должна включать необходимые питательные компоненты, иметь комнатную температуру и исключать наличие раздражающих составов – кислых, соленых, пряных и т.д.

Народные средства также находят применение в терапии. Отвары шиповника, компоты, морсы, травяные чаи в больших количествах должны присутствовать в рационе. Однако они должны быть едва теплыми и разбавленными водой.

После выздоровления необходимо ограничить нагрузку ребенка в течение 2-3 недель, чтобы дать организму восстановиться. После перенесенной инфекции ребенок существенно ослаблен, потому ему нужно обеспечить полноценный сон и дозированные интеллектуальные нагрузки.

Консервативные, т.е. медикаментозные методы лечения включают в себя препараты, соответствующие типу тонзиллита. При бактериальной инфекции назначают антибиотики, при вирусной – противовирусные препараты. В качестве дополнительных средств лечения используются антигистаминные препараты (они позволяют снизить отечность), а также жаропонижающие, при лихорадке. Симптоматическое лечение производится при помощи полоскания антисептическими препаратами, спреи для горла и пастилки.

Если лечение в домашних условиях не приносит ожидаемых результатов, ребенка помещают в стационар. При стремительном развитии гнойной ангины, удушья и выраженного отека принимается решение о хирургическом вмешательстве.

Важно понимать, что народные средства не должны замещать лекарственные. Эти средства можно совмещать, взаимно усиливая их действие, однако тонзиллит не вылечить одними лишь отварами и полосканиями. В противном случае воспаление может перейти в нижние дыхательные пути, или перевести болезнь в хроническую форму. Самым серьезным последствием неэффективной терапии для ребенка может стать пневмония или поражение мозговых оболочек.

Тонзиллит успешно поддается лечению при своевременном обращении к врачу. Не допустить развития болезни можно, соблюдая рекомендации по оптимальному режиму дня, здоровому образу жизни и сократив взаимодействие с потенциальными источниками инфекции. Регулярное закаливание, прогулки на свежем воздухе, достаточное количество солнечного света и физической активности также благотворно влияют на сопротивляемость ребенка болезни.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Острый тонзиллит (ОТ) - эпизод инфекционного воспаления миндалин и окружающей ткани с отёком, гиперемией, эрозивным вплоть язвенно-некротического повреждения поверхности миндалин, часто с повышением температуры и регионарным лимфаденитом.

В большинстве случаев это симптом вирусной инфекции с преимущественным поражением ВДП.

Основные вирусные возбудители:

• аденовирус
• вирус Эпштейна-Барр
• энтеровирус

Воспаление лимфоидного глоточного кольца могут вызывать и другие респираторные вирусы.

Бактериальные возбудители - реже вирусов (15-30%), преимущественно Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА).

Ещё реже - грибковая инфекция.

Точной статистики нет.

Заболеваемость на 1 000 детей:

• 82 - все возрасты;
• 341 - с 1 года до 3-х лет;
• 32 - с 7 до 18 лет.

Острый тонзиллит (J03):

J03.0 - стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

J03.9 - острый тонзиллит неуточненный.

Классификация как МКБ.

По тяжести течения: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое.

2. Диагностика

Острый тонзиллит, как правило, сопровождается:

• лихорадкой фебрильной, реже с нормальной или субфебрильной температурой;
• болью в горле.

Тяжесть течения обусловлена не этиологией, а системной реакции организма и степенью увеличения нёбных миндалин:

Стрептококковый ОТ может протекать:

• с субфебрильной температурой;
• гиперемией нёбных миндалин;
• без увеличения миндалин;
• с лёгкой болью при глотании.

Аденовирусный или Эпштейна-Барр ОТ может сопровождаться:

• лихорадкой до 40˚С;
• гипертрофией 3 степени нёбных и глоточной миндалин;
• резким затруднением дыхания.

При фарингоскопии нёбные миндалины:

• гиперемированы,
• увеличены,
• отёчны;
• возможны островчатые или сплошные налёты, белого, грязно-белого или жёлтого цвета.

Иногда пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы.

Фарингоскопия не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.

• не рассчитана на детей до 3 лет;
• вероятность точности определения БГСА-инфекции не более 53%;
• 9% специфичность;
• чувствительность Инфекционный мононуклеоз , протекающий с тонзиллитом:

• резкое затруднение носового дыхания из-за увеличения аденоидов;
• налёты на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• гепатоспленомегалия;
• в крови лимфоцитарный лейкоцитоз, широкоцитоплазменные лимфоциты на 5-7 день;
• повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня;
• при ПЦР в крови и/или слюне - ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Энтеровирусная инфекция с тонзиллитом:

У подростков тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum.

Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum):

• одностороннее некротическое изъязвление миндалины;
• иногда изъязвление нёба и слизистой оболочки рта;
• гнилостный запах.

• плотный налёт на миндалинах;
• налёт снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит):

• температура до 39-40˚;
• тонзиллит с налётами на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов до 4-6 см;
• часто сочетание с афтозным стоматитом;
• лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышение СРБ, норма ПКТ;
• регулярные, каждые 3, реже – 4-8 недель рецидивы;
• отсутствие эффекта от антибиотика;
• быстрое 2-4 часа падение температуры после 1 мг/кг преднизолона.

3. Лечение

Системная антибиотикотерапия при вирусных тонзиллитах:

Системная антибактериальная терапия назначается при доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТ.

Препараты выбора при БГСА-тонзиллитах :

• амоксициллин 45-50 мг/кг/сут в 2 приёма;
• феноксиметилпенициллин 50-100 тыс. Ед/кг/сут.

Клиническая неэффективность при адекватной комплаентности обусловлена:

• продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки;
• бактериальной ко-агрегацией;
• низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань;
• другими причинами.

При неэффективности оправдана замена на защищенные аминопенициллины – амоксициллин 45-50 мг/кг/сут + клавуланат.

При анамнезе аллергии на пенициллины лечение цефалоспоринами I-II поколения:

• цефалексин 50-70 мг/кг/сутки;
• цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки.

Доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы - повод для назначения макролидов, с учётом роста резистентности БГСА.

В России 0-0.7% резистентны к 16-членному джозамицину 40 мг/кг/сут в 2 приёма.

Для эрадикации БГСА курс лечения до 10 дней.

Для купирования болевого синдрома – системные НПВС.

При боли в горле не рекомендованы системные кортикостероиды.

При выраженном дискомфорте, угрозе асфиксии – дексаметазон 0.6 мг/кг.

Местное лечение препаратами с обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием в спреях, растворе для полоскания, таблетках для рассасывания:

• гексэтидин;
• хлоргексидин;
• кетопрофен;
• бензидамина гидрохлорид.

Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2.5-3 лет.

При боли в горле не рекомендуется:

При инфекционном мононуклеозе лечение симптоматическое, при тяжелом течении с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды.

У подростков с ЭБВ-инфекцией возможны гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией – системно цефалоспорины, иногда хирургическое вмешательство.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ангина - острое инфекционно-воспалительное заболевание одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата миндалин. Ангина может быть самостоятельной нозологической формой, а также осложнением или одним из проявлений инфекционных и соматических заболеваний. Сам термин "ангина" является ошибочным, ибо он обозначает "сжатие" или "удушье", однако в связи с широким его распространением он до сих пор используется клиницистами. Более правильным с клинической точки зрения является термин "острый стрептококковый тонзиллофарингит" (ОСТ).

Наиболее распространенным у взрослых является поражение небных миндалин, у детей – глоточной миндалины – аденоидит. Не отмечено предрасположенности к возникновению ангин в зависимости от пола. В раннем детском (до 3 лет) и пожилом (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано, соответственно, с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. Ангиной чаще болеют жители крупных населенных пунктов, предрасполагающим фактором служит длительное нахождение в общественных местах. Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще возникает в период эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Хотя при ОСТ воспалительный процесс преимущественно поражает небные миндалины, часто он сочетается с воспалением слизистой задней стенки глотки – острым фарингитом (ОФ). При этом следует говорить скорее о сочетании вирусного поражения глотки и бактериального воспаления миндалин.

Выделяются следующие формы ангины в зависимости от степени поражения тонзиллярного аппарата: катаральная (поражение слизистой оболочки миндалин), лакунарная (вовлечение лакун с образованием в них налетов и гноя), фолликулярная (воспаление лимфоидных фолликулов), а также фибринозная, флегмонозная, язвенно-некротическая и смешанная.
Помимо неспецифических выделяют и другие формы ангины, связанные с конкретными возбудителями: герпетическую, скарлатинозную, дифтерийную, язвенно-пленчатую, туляремийную, сифилитическую, ангины при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, кандидозе, туберкулезе, а также при агранулоцитозе и остром лейкозе.
Острый фарингит – диффузное воспаление слизистой оболочки глотки, обычно является одним из клинических проявлений ОРВИ, поэтому катаральную форму ангины можно принять за проявления ОФ.

Этиология и патогенез
Примерно 70% случаев ОФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых основную роль играют риновирусы. Основным возбудителем ОСТ считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у половины больных ОСТ. Среди других патогенов – гемолитические стрептококки иных групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка. Ангина может возникать в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции (активация возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин). Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Проникновение возбудителя в ткани приводит к развитию выраженной воспалительной альтерации и экссудации. В зависимости от степени поражения тканей и вида возбудителя ангина сопровождается не только местным воспалением, но и системной интоксикацией, угрожает развитием метатонзиллярных осложнений.

Диагностика
Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. Необходимо проведение хотя бы минимального комплекса обследования, который обязательно должен включать:
• общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• мазки из зева на дифтерию;
• общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).
Особо следует обратить внимание на методы специфической диагностики БГСА.
Культуральное исследование – забор материала с немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 96–99%.
Экспресс-диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген–антитело. Преимуществами метода служат быстрота получения результатов (и возможность ограничить применение антибиотиков), экономичность и высокая специфичность (95–100%). Однако чувствительность метода вариабельна – 50–95%.
Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении повышенных титров антистрептолизина, анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако его чувствительность резко снижается на фоне антибактериальной терапии.
Целесообразность проведения микробиологического исследования в отношении БГСА (и антибактериальной терапии) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих четырех: налет на миндалинах, болезненность шейных ЛУ, лихорадка, отсутствие кашля (табл. 1).

Дифференциальный диагноз
Различные формы ангин имеют сходную симптоматику, а также могут сопровождаться характерными для специфических инфекционных процессов клиническими проявлениями.
Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических ангин проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах (табл. 2).
Классическими, но не всегда присутствующими симптомами ангины, вызванной БГСА, являются острое начало, интоксикация (гипертермия, озноб), выраженная боль в горле, разлитая яркая гиперемия миндалин, налеты и гнойный экссудат в лакунах, шейный лимфаденит; у детей – тошнота, рвота, боли в животе.

Катаральная ангина характеризуется отеком и яркой гиперемией миндалин. Общие симптомы выражены умеренно, интоксикация незначительна.
При лакунарной ангине на фоне отечной и диффузно гиперемированной слизистой оболочки видны белесые налеты, которые не выходят за пределы миндалин, легко и атравматично удаляются. В лакунах скапливается фибринозно-гнойный экссудат. Лихорадка, симптомы интоксикации могут быть значительно выраженными.

При первичном сифилисе в случае орального инфицирования на одной из небных миндалин может образоваться язва (твердый шанкр). При вторичном сифилисе спустя 8–10 нед. после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы (определяются также характерные изменения со стороны кожи и ЛУ).
Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка (38–39˚С), боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее появляется реакция и других групп ЛУ. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом (до 20–30х109/л), в лейкоцитарной формуле 80–90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления сочетаются с изменениями миндалин по типу катаральной, фолликулярной или язвенной ангины. Миндалины обычно увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.

Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата). Преобладают некротические изменения в миндалинах с распространением на окружающие ткани, пораженная поверхность может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных ЛУ обычно отсутствует.
При остром лейкозе отмечаются геморрагические изъязвления миндалин, спленомегалия.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского–Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины имеются выраженные некротические изменения. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных ЛУ, как правило, отсутствуют.
Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами. На миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями: Yersinia enterocolitica – при иерсиниозном и гонококк – при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis – при лепто­трихозе глотки.
Некоторые формы воспалительных заболеваний глотки выделяют по вовлечению в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
Острый эпиглоттит (гортанная ангина) – воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем чаще бывает H. influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затрудненным дыханием. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко определяются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахео­стомии.
Язычная ангина (ангина язычной миндалины) сопровождается отеком, гиперемией или гнойной экссудацией в области корня языка. Характерны резкая боль при глотании, при высовывании языка и надавливании на проекцию подъязычной кости, выраженные явления общей интоксикации.

Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши.
Аденоидит (воспаление глоточной миндалины) обычно встречается у детей, проявляясь затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяет установить правильный диагноз.

Лечение
Пациентов с ангиной, сопровождающейся выраженными явлениями интоксикации, госпитализируют в инфекционный стационар, с незначительными системными проявлениями – лечат на дому. Показаны постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диета с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье.
Системная антибактериальная терапия (АБТ) прежде всего ориентируется на эрадикацию основного возбудителя ангины – БГСА.
АБТ при тонзиллофарингите преследует цели:
• снижение риска ревматической лихорадки;
• профилактика гнойных осложнений;
• профилактика генерализации инфекции;
• снижение выраженности симптомов болезни и их длительности.
Основные принципы назначения системной АБТ:
• оптимальный курс лечения – 10 дней;
• раннее назначение снижает длительность и тяжесть течения болезни;
• профилактическое лечение членов семьи пациента не оправданно;
• АБТ с первого дня заболевания базируется на наличии критериев, наиболее характерных для ангины, вызванной БГСА (табл. 1).
У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсутствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которой нет необходимости в назначении системной АБТ. Больным с экссудативным тонзиллитом, лихорадкой, шейным лимфаденитом и отсутствием кашля показано эмпирическое лечение ввиду высокой вероятности стрептококкового фарингита (табл. 3).
В промежуточных клинических вариантах АБТ назначается только при положительных результатах культурального исследования, альтернативой которому служит экспресс-анализ мазков на стрептококковый антиген.
Поскольку АБТ при ангине назначается эмпирически, то используются препараты, активные прежде всего в отношении БГСА (табл. 3). Препаратом выбора при остром бактериальном тонзиллофарингите могут являться незащищенные пенициллины, такие как феноксиметилпенициллин или амоксициллин, минимальные концентрации которых обладают высокой бактерицидной активностью в отношении БГСА. К их достоинствам относятся также узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена. В то же время при рецидивирующем тонзиллофарингите эффективность незащищенных пенициллинов не всегда может быть адекватна, что связано с персистенцией на слизистой верхних дыхательных путей золотистого стафилококка и гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы, разрушающие пенициллины. Поэтому лечение рецидивирующего тонзиллофарингита следует начинать с амоксицил­ли­на/кла­вуланата (Флемоклав Солютаб) в дозировке не менее 625 мг 3 р./сут или 875 мг 2 р./сут. Альтернативой могут служить пероральные цефалоспорины III поколения, например цефиксим (Супракс Солютаб), которые устойчивы к действию бета-лактамаз и обладают выраженной антигемофильной активностью. Также в качестве альтернативы в случае непереносимости пенициллинов могут назначаться макролиды (джозамицин), которые дают такой же процент эрадикации возбудителя.

В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической АБТ необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков. Нецелесообразны какие-либо смазывания миндалин – за исключением ангины Симановского–Венсана, когда показана контактная обработка поверхности миндалин растворами антисептиков. При выраженной интоксикации, болевом синдроме и лихорадке назначаются жаропонижающие, анальгетики, проводится инфузионная терапия. Важно динамическое наблюдение отоларинголога для своевременной диагностики возможного паратонзиллита.

Рекомендуется избегать назначения антибиотиков при банальном и неосложненном ОФ, при котором достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают местные антисептики и анестетики, при гипертермии – жаропонижающие. Аналогичное лечение проводится при катаральной ангине. Назначение АБТ целесообразно только в случае присоединения бактериальной инфекции или при сочетании ОФ с экссудативной формой ангины (фолликулярной, лакунарной). В этих случаях АБТ назначают в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Системная АБТ при ОФ должна быть дополнена местным назначением антимикробных препаратов. Препаратом выбора в данном случае является фузафунгин, обладающий широким антибактериальным спектром и оказывающий местный противовоспалительный эффект. Особенно оправданно применение фузафунгина при ОФ для профилактики развития экссудативного тонзиллита. Альтернативой могут быть такие местные антисептики, как амбазон, бензидамин, гексэтидин, грамицидин.

Особого внимания требует терапия при эпиглоттите. Для предотвращения стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение антибиотиков. При наличии явного абсцедирования надгортанника, что подтверждается при непрямой ларингоскопии, производят вскрытие абсцесса.
При острых специфических тонзиллофарингитах, а также при инфекционных заболеваниях лечение проводится в рамках терапии основного заболевания.
Из нефармакологических методов проводят физиотерапевтические процедуры, при выраженном шейном лимфадените целесообразно ношение сухой ватно-марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.
При своевременном и адекватном лечении ОСТ проходит в течение 7–10 дней. Критериями эффективности лечения служат улучшение общего состояния, снижение температуры тела, постепенное исчезновение дискомфорта и болевых ощущений; объективно – стихание воспаления слизистой миндалин и глотки, очищение лакун от экссудата, уменьшение воспалительной реакции со стороны регионарных ЛУ.
Отсутствие положительной динамики в течение 2–3 сут терапии может свидетельствовать о неадекватности выбранного антибиотика и требует его замены на препарат более широкого спектра действия или на защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб). Отсутствие эффекта может быть связано также с ошибками диагностики формы ОТФ и в силу этого неверным лечением (например, ангина при инфекционном мононуклеозе). Последнее диктует необходимость динамической курации пациента с ангиной терапевтом и отоларингологом, а при отсутствии эффекта от лечения – обязательной консультации инфекциониста.
При неадекватном лечении ОСТ возможно развитие осложнений: паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, медиастинита, требующих срочной консультации отоларинголога или госпитализации в ЛОР-стационар.
Прогноз при ОТФ зависит не только от адекватности и своевременности терапии, но и от состояния защитных сил организма, условий труда и быта пациента, а также от проведения профилактики рецидива. Последнее имеет особое значение при обострении хронического тонзиллита. В большинстве случаев своевременно и правильно проведенное лечение (прежде всего антибактериальное) приводит к выздоровлению, после которого обязателен осмотр реконвалесцента отоларингологом для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.