Столбняк аллергия на сыворотку

Поступила в редакцию 19/ХП 1957 г.

библиографическое описание:
О смертельных исходах при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки / Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

код для вставки на форум:

Серо- и вакцинопрофилактика играют огромную роль в предотвращении или облегчении течения ряда инфекционных заболеваний.

Следует, однако, учитывать, что введение сывороток и вакцин, как идомленность о них необходима каждому медицинскому работнику.

Известно, что применение сывороток может вызвать сывороточную болезнь; меры предупреждения и лечения этого осложнения достаточно разработаны.

В редких случаях в связи с введением сывороток и вакцин наблюдаются смертельные исходы.

В литературе описаны случаи анафилаксии после предохранительной прививки против скарлатины, а также после введения дифтерийного токсина с антитоксином; имеются сообщения о летальных исходах после антирабичеоких прививок и т. д.

Благодаря серопрофилактике столбняка заболеваемость им значительно снизилась. Однако при введении противостолбнячной сыворотки у многих людей возникают осложнения, наиболее частым из которых является местная реакция (по данным П. Л. Исаева, она наблюдается в 75% случаев).

В возникновении осложнений имеет значение аллергия. Некоторые авторы придают значение также неправильной технике введения и свойствам самой сыворотки (повышение ее активности).

В отечественной литературе мы не нашли описания случаев анафилактического шока со смертельным исходом при введении противостолбнячной сыворотки. О нескольких случаях внезапной смерти при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки сообщают Вене и Страссман.

В нашей практике встретилось три случая смерти детей после введения противостолбнячной сыворотки.

Вите Р., 4 лет, по поводу ушибленной раны головы размером 1X0,8 см в поликлинике была введена противостолбнячная сыворотка в количестве 0,5 мл (750 АЕ).

Как после травмы, так и в момент введения сыворотки состояние ребенка было хорошим.

Через 20 минут после введения (по дороге домой) ребенок стал жаловаться на боли в животе; развилась синюха, мальчик потерял сознание и вновь был доставлен в поликлинику, где ему ввели камфару и кофеин, дали дышать кислородом. В больницу ребенок был доставлен в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с цианозом конечностей, с затрудненным дыханием. В отделении ему ввели глюкозу (внутривенно), сернокислую магнезию, витамин К и дали кислород. Было обращено внимание на наличие багровых пятен, которые появились вначале на левой стопе, затем симметрично на правой (с пузырем). После консервативного лечения пульс стал удовлетворительного наполнения, цианоз исчез.

В дальнейшем состояние ребенка менялось — появлялось и исчезало двигательное беспокойство, пульс был удовлетворительного наполнения. Через 11 часов после введения сыворотки наступила внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, восстановить которую не удалось.

Из анамнеза известно, что ребенку делали профилактические прививки против оспы и дифтерии, реакция была обычная. Мальчик часто болел катаром верхних дыхательных путей и ангинами, при лечении назначались сульфамидные препараты и антибиотики, в частности пенициллин, применение последнего сопровождалось кожными высыпаниями.

При судебномедицинском исследовании трупа на коже лба, у края волос, обнаружена ушибленая рана размером 1X0,8 см; резкий цианоз слизистых оболочек. На левом плече 5 точечных следов от уколов иглой шприца без местной реакции; установить, какой был след. от введения противостолбнячной сыворотки, не представлялось возможным. На наружной поверхности обеих голеней, в нижней трети, в области лодыжек, имелись синеватые пятна, в центре которых эпидермис был слегка приподнят, образуя пузыри.

В мягких тканях головы (соответственно кожной ране) повреждений не было. Обнаружены резкое полнокровие и отек мозгового вещества; резкое вздутие легких; полнокровие внутренних органов; мелкоточенные кровоизлияния под плеврой, эпикардом, в слизистой оболочке почечных лоханок; имелись кровоизлияния в жировую клетчатку и под капсулу надпочечников.

При гистологическом исследовании установлены резко выраженная эмфизема; отек мягкой мозговой оболочки; перицеллюлярный и периваскулярный отек в веществе головного мозга; кровоизлияния в мозговом слое надпочечников и в околонадпочечниковой клетчатке.

Ребенку М., 3 лет, по поводу небольшой кожной раны I пальца стопы было введено 0,5 мл (750 АЕ) противостолбнячной сыворотки.

Через 2 часа при явлениях падения сердечной деятельности и дыхания мальчик, умер.

Из анамнеза известно, что ребенок часто болел бронхитом, воспалением легких; его лечили переливанием крови. Получал прививки против оспы и дифтерии.

При наружном осмотре трупа на I пальце левой стопы обнаружена кожная лоскутная рана размером 1X1 см. На левом плече — следы от уколов иглой шприца (без кожной реакции). При вскрытии трупа установлены резкое вздутие легких; мелкоточечные кровоизлияния под плеврой; полнокровие внутренних органов; отек мозга.

При гистологическом исследовании обнаружены эмфизема легких, отек и полнокровие мозга, почек, легких; периваскулярный отек в печени.

Ребенку Б., 10 лет, по поводу поверхностной раны волосистой части головы было введено 0,4 мл противостолбнячной сыворотки. Через 5 минут после введения он умер.

Из анамнеза известно, что мальчик с 1 года 2 месяцев страдает бронхиальной астмой, с 7-летнего возраста болен сахарным диабетом. В раннем детском возрасте отмечался эксудативный диатез.

При судебномедицинском исследовании трупа обнаружены поверхностная линейная рана 1X0,2 см в теменной области; резко выраженная эмфизема легких отек мозга и полнокровие внутренних органов.

При гистологическом исследовании обнаружены значительные изменения со стороны бронхов в связи с бронхиальной астмой (в просвете слизь, слущенный эпителий, подэпителиальная мембрана резко утолщена, гомогенна, в стенке обильная инфильтрация со значительной примесью эозинофилов) и обширные участки острой эмфиземы; в поджелудочной железе — явления атрофии островков Лангерганса с участками гиалиноза; в остальных органах — резкое полнокровие.

Обстоятельства дела во всех случаях, клиническая картина наступления смерти, данные макро- и микроскопического исследования (острая эмфизема, полнокровие внутренних органов и головного мозга, множественные точечные кровоизлияния под плевру, эпикард и под капсулу надпочечников, в одном случае явления периваскулярного отека мозга и печени) дают основание считать, что причиной смерти был анафилактический шок, развившийся вследствие применения противостолбнячной сыворотки по поводу свежих ушибленых ран; в отношении дозировки нарушений не было.

Результаты проверки вводившейся сыворотки в Контрольном институте сывороток и вакцин имени Тарасовича, отсутствие подобной реакции у других детей при введении сыворотки этой серии в такой же дозе позволяют считать, что во всех наших случаях имела место тяжелейшая гиперергическая реакция организма.

Условия возникновения специфических и неспецифических гиперер- гических реакций мало изучены, но известно, что сенсибилизированный к какому-либо веществу организм отвечает повышенной реакцией не только на повторное введение данного вещества, но и на введение любого чужеродного белка (Пирке, М. А. Скворцов, Т. С. Федоров).

С этой точки зрения для объяснения реакции организма у ребенка Р., по нашему мнению, большое значение имели анамнестические данные- о кожных высыпаниях при введении пенициллина. Следует отметить, что столь широко применяющееся введение антибиотиков, часто даже без. должных показаний, имеет отрицательную сторону — сенсибилизирует организм.

Наличие бронхиальной астмы у ребенка М. указывает на повышенную чувствительность организма и необходимость особой осторожности при введении чужеродного белка.

В описанных случаях определенное значение имели те обстоятельства, что не был произведен анализ анамнестических данных, сыворотка вводилась без назначения врача и в его отсутствие (ребенок Р. и Б.), не были учтены указания действующего Наставления по применению противостолбнячной сыворотки.

В этом Наставлении от 14/VI 1956 г., изданном Институтом эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи, указывается, что перед каждым введением сыворотки необходимо десенсибилизировать больного, введя ему предварительно 0,1 мл, через 30 минут еще 0,2 мл, а затем через 1—2 часа после первых прививок — остальную дозу (профилактически не более 1500 АЕ); в случаях, описанных выше, противостолбнячная, сыворотка вводилась без предшествующей десенсибилизации, одномоментно.

Для экспертной оценки случаев наступления смерти, подобных описанным выше, совершенно необходимы все подробные медицинские документы, характеризующие перенесенные инфекционные заболевания, применявшиеся методы лечения, проводившиеся прививки и, кроме того,, тщательный опрос родных и близких о проявлениях аллергии в семье.

Вышеописанные наблюдения позволяют отметить, что для предупреждения осложнений и тяжелейших исходов в связи с предохранительными прививками необходимо: а) осуществлять последние с обязательным исполнением соответствующих инструкций и наставлений;, б) учитывать общее состояние организма, сроки предшествующих прививок, их характер и качество, а также возникающие при этом индивидуальные реакции.

Внезапная смерть после введения антибиотиков / Гольдштейн С.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №2. — С. 21-24.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сывороточная болезнь - системная иммунопатологическая реакция на введение парентерального чужеродного белка, сыворотки животных. Может проявиться как при повторном, так и первичном введении чужеродной сыворотки. Сывороточная болезнь встречается у 5-10% больных, которым вводили чужеродную сыворотку.

Попавший в организм ребенка чужеродный белок циркулирует в крови, вызывает синтез антител с последующим образованием иммунных комплексов, оседанием их на тканях с повреждением последних и выделением биологически активных веществ.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Причины сывороточной болезни

Сывороточная болезнь может развиться как при повторном, так и при первичном введении чужеродной сыворотки (против столбняка, дифтерии, бешенства, укусов змей, ботулизма или газовой гангрены). Синдром сывороточной болезни иногда отмечают после введения у-глобулина, антилимфоцитарной сыворотки, укуса насекомых.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез

В механизме развития сывороточной болезни основное значение имеет длительная циркуляция чужеродного белка в крови, образование вторичных антигенов и далее иммунных комплексов (с обязательным участием комплемента), оседание циркулирующих иммунных комплексов на тканях с повреждением их (III тип реакций гиперчувствительности, аллергические реакции, развивающиеся по типу феномена Артюса). Инкубационный период заболевания составляет 1-2 недели. В других случаях, когда характерная клиническая картина развивается быстрее (в первые 1-5 дней после применения сыворотки), основную роль в патогенезе играют кожно-сенсибилизирующие антитела (реагины - IgE) и аллергическая реакция протекает по типу анафилактической.

Симптомы сывороточной болезни

Прогностически неблагоприятны для полного выздоровления: выраженные поражения сердца, почек, нервной системы, развитие геморрагического синдрома, отека гортани.

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение сывороточной болезни

При легком течении назначают антигистаминные препараты, внутрь 10% раствор кальция хлорида или 10% раствор глюконата кальция, назначают аскорбиновую кислоту, рутин. В тяжелых случаях вводят преднизолон из расчета 1 мг/кг массы в сутки коротким курсом. При резком зуде - местные обтирания 5% раствором ментолового спирта. При суставном синдроме назначают интометации, бруфен, вольтарен.

Лекарства

Профилактика сывороточной болезни

При введении сывороток животных - дифтерийный антитоксин, столбнячный антитоксин, ботулинический антитоксин, антирабическая сыворотка. Комитет по детским инфекциям Американской академии педиатрии рекомендует следующую последовательность мероприятий:

Если необходимо внутривенное введение (например, при токсической форме дифтерии), то предварительно вводят 0,5 мл сыворотки, разведенной в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, и лишь через 30 мин оставшуюся сыворотку в разведении 1:20 (скорость введения 1 мл/мин). При введении сывороток необходимо всегда иметь противошоковый набор медикаментов.

Даже внутрикожный тест, не говоря уже о подкожном и внутривенном введении, может осложниться анафилактическим шоком. Однако считается, что внутривенный путь введения сывороток безопаснее, поскольку лучше поддается контролю. Отрицательные тесты не гарантируют отсутствия анафилактического шока при введении всей дозы, что обусловливает необходимость наличия противошокового набора медикаментов при введении сывороток.

Медицинский справочник болезней

Сывороточная болезнь. Причины, симптомы и лечение сывороточной болезни.

Так, при лечении дифтерии сывороточ­ная болезнь отмечалась в 20—85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При введе­нии сывороток, очищенных путем ферментативного гид­ролиза, электродиализа и т. д. частота сывороточной болезни снизилась до 1 —10%. Реакции на препараты иммуноглобулинов отме­чаются еще реже — 0,036—0,06%. Смерт­ность при сывороточной болезни низкая — 1 случай на 50 000—100 000 введений сыворотки. Непосредственной причиной ее, как правило, является анафилактический шок.

Этиология и патогенез.

Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм че­ловека гетерологичных или гомологичных белковых пре­паратов.

Гетерологичными препаратами являются антитоксиче­ские сыворотки (против столбняка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда змей), антилимфоцитарные сыворотки. Большинство сыворо­ток готовят из крови гипериммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и являются антигенами, вызываю­щими развитие сывороточной болезни.

Сейчас с применением различных способов очистки сывороток после удаления балластных белков их аллергенные свойства снизились. Из-за выраженной аллергенности гетерологичных сывороток их заменили Гомологичными белковыми препара­тами (целая плазма крови или ее фракции — сывороточ­ный альбумин, нормальный или специфический гамма-глобулин). Аллергенность гомологичных препаратов на­много ниже, чем у гетерологичных, но и они вызывают развитие сывороточной болезни и других аллергических реакций.

Сенсибилизирующие свойства гамма-глобулина связаны с тем, что:

• каждая его серия приготовлена из крови, взятой не менее чем от 1000 лиц, и, следователь­но, каждый класс иммуноглобулинов представляет набор молекул, принадлежащих разным аллотипам;
• препара­ты, приготовленные из плацентарных источников, загряз­нены А- и В-группоспецифическими антигенами крови; 3) имеется тенденция к агрегации молекул иммуноглобу­линов. Агрегация молекул белка может быть причиной осложнений и при введениях плазмы крови или сыворо­точного альбумина.

Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарст­венных препаратов, содержащих белок животного проис­хождения (инсулин, АКТГ, печеночные экстракты, орга­нопрепараты и т. д.).

Имеет значение способ введения сыворотки: при вну­тривенном введении сывороточная болезнь развивается чаще, чем при внутримышечном, но она может быть вызвана и интраназальным введением. Возможно разви­тие спонтанной сенсибилизации при вдыхании лошади­ной перхоти и других компонентов, имеющих антигенное родство с белками лошадиной сыворотки, или попада­нии их в организм энтеральным путем.

В развитии сывороточной болезни принимает участие несколько иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие циркулирующих иммун­ных комплексов. Здесь включается аллергическая реакция немедленного типа. Через 3—7 сут после появления антител иммунные комплексы удаляются, ан­тиген элиминируется из организма и больной выздоравливает.

В крови продолжают циркулировать свободные антитела, титры которых постепенно снижаются. Сами антитела повреждающего действия не оказывают. Сывороточная болезнь может развиваться и без участия антител. Это бывает в тех случаях, когда вводятся препараты гамма-глобулина или сыворотки, в которых произошло образо­вание комплексов за счет полимеризации молекул имму­ноглобулина, особенно если эти препараты вводят внутри­венно.

Агрегированные препараты могут вызывать и псевдоаллергические реакции. Из-за присутствия в иммуноглобулинах витаминов, ферментов, гормонов эти препараты являются биологически активными. В части иммуноглобулинов может сразу произойти активация комплемента, освобож­дение гистамина и быстрое развитие анафилактических реакций.

Патологоанатомические изменения характеризуются поражением мелких сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.), напоминающим поражение при нодозном периартериите (типа фибриноидного некроза с гиалинизацией и инфильтрацией лей­коцитами), нарушением микроциркуляции (стаз, тромбо­зы, геморрагии).

Клиническая картина.

В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагический. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем по все­му телу.

Одновременно с возникновением сыпи усиливают­ся суставные проявления: болезненность, скованность дви­жений, появляется припухлость суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, неред­ко отеками (22—33%), локализованными на лице. Лимфатические узлы увеличиваются в размере незначи­тельно, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консис­тенции, слабоболезненны при пальпации. Может отмечать­ся также увеличение селезенки.

При сывороточной болез­ни в процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосуди­стая система. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечаются сни­жение артериального давления, тахикардия, аускультативно — приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ — снижение вольтажа. Нередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия миокарда (вплоть до инфаркта).

При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться пищеварительный тракт (на­блюдаются тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный инфильтрат, острый отек легких), печень (гепатит).

Поражения со стороны нерв­ной системы проявляются чаще всего в виде невритов и полиневритов и очень редко в виде менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.

Со стороны крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте за­болевания — лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное повышение СОЭ, тромбопения, в некото­рых случаях отмечена гипогликемия.

3) Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится обычно 5—7 сут; раз­вившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2—3 нед, однако сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длитель­ностью до нескольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловлено либо непрекращающимися поступлениями антигена в организм, либо включением аутоаллергических процессов.

Картина сывороточной болезни при повторных введе­ниях сыворотки зависит от срока, прошедшего после первого введения, что связано с видом и титрами анти­тел, образовавшихся на первое введение сыворотки. Осложнения при сывороточной болезни редки. Встречаются полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции сыворотки, гепатиты.

Диагноз, дифференциальный диагноз.

Диагноз сыво­роточной болезни обычно не представляет затруднений. Характерный анамнез, жалобы (кожный зуд, озноб, го­ловная боль, потливость, перемежающиеся боли в суста­вах), объективная картина (кожная сыпь с первичными высыпаниями в зоне инъекции, припухание лимфати­ческих узлов, повышение температуры, гипотензия, тахи­кардия, лейкопения с относительным лимфоцитозом) в классических случаях заболевания позволяют своевре­менно и без труда поставить правильный диагноз.

Дифференциальную диагностику сывороточной болез­ни, протекающую с обильными кожными высыпаниями, необходимо проводить с инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз). ­В пользу диагноза сывороточной болезни говорят характерный анамнез и зудящий характер сыпи.

Суставную форму сывороточной болезни приходится дифференцировать от острого суставного ревматизма или острых артритов. В пользу последних говорят отсутствие характерного для сывороточной болезни анамнеза, соот­ветствующая картина крови (высокий лейкоцитоз, высо­кая СОЭ) и специфические иммунологические реакции.

Тяжелую форму сывороточной болезни необходимо диф­ференцировать от сепсиса, что в ряде случаев пред­ставляет большие трудности. Несомненную помощь при этом может сыграть картина крови и исследование ее на стерильность.

Лечение сывороточной болезни зависит от формы ее проявления.
При развитии тяжелой общей реакции немедленного типа — анафилактического шока проводят схему лечения как при анафилактическом шоке любой другой этиологии.

При легкой форме сывороточной болезни назначают:

• Препараты кальция, аскорутина и антигистаминных средств.
• Для уменьшения кожного зуда рекомендуются теплые ванны и обтирание 5% ментоловым спиртом или разве­денным столовым уксусом.

При средней и тяжелой формах сывороточной болезни рекомендуется следующее:

• Патогенгетичесское лечение антикоагулянтами в стационарных условиях под контролем сверты­ваемости крови.
• При выраженных суставных поражениях назначают противовоспалительные нестероидные препа­раты (вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, анальгин). В некоторых случаях с успехом применяют делагил.
• При поражениях сердца и нервной системы назначают кортикостероидные препараты.
• При болевом синдроме в области сердца назначается эуфиллин. ­
• Выраженные отеки требуют применения мочегонных средств (триампур и др.)
• Другую симптома­тическую терапию назначают по показаниям.

Прогноз при сывороточной болезни, как правило, благоприятный. Опасность для жизни представляет анафилактический шок. После выведения больного из состояния анафилактического шока его необходимо госпитализировать, так как при недостаточно интенсив­ной терапии может развиться повторное падение арте­риального давления (коллапс). Госпитализации также требуют больные сывороточной болезнью средней и тя­желой степени с развившимся аллергическим миокарди­том и осложнениями со стороны нервной системы.

Профилактика.

• Улучшение качества гетерологич­ных сывороток (усовершенствование очистки) и челове­ческих гамма-глобулинов (применение способов, пре­дупреждающих агрегацию молекул гамма-глобулина).
• Введение лечебных сывороток по строгим показа­ниям; предпочтительна замена их, где это возможно, гамма-глобулином человека.
• Для выявления повышенной чувствительности к сы­воротке рекомендуется провести предварительное тести­рование. Начинают с постановки скарификационной про­бы с нанесением капли водного раствора сыворотки в разведении 1:100. Если проба отрицательна, ее ставят с разведением 1:10. При отрицательном результате про­водят внутрикожную пробу с 0,02 мл сыворотки в раз­ведении 1:100. У лиц с аллергическим анамнезом разве­дение сыворотки увеличивают до 1 : 1000 и более.
  При положительных кожных пробах необходимо за­менить лечебную сыворотку гамма-глобулином человека.
• Дробное введение лечебных сывороток по А. М.Безредке или с предварительным введением разведенных сывороток.
• При наличии у больного аллергии к перхоти ло­шади, лошадиной сыворотке и при необходимости вве­дения ему противостолбнячной сыворотки предпочтитель­но использование человеческого гамма-глобулина, приго­товленного из сыворотки крови людей, иммунизирован­ных столбнячным анатоксином.
• Во избежание перекрестных реакций лицам, пе­ренесшим сывороточную болезнь, не рекомендуется упо­треблять в пищу конское мясо, кумыс, иметь контакт с теми видами животных, кровь которых используется для приготовления лечебных сывороток.

Сывороточная болезнь – это системная аллергическая реакция, развивающаяся при сенсибилизации к чужеродным белкам, поступающим в организм с сыворотками, вакцинами, компонентами крови, лекарственными препаратами. Заболевание проявляется полиморфной сыпью, ангионевротическим отеком, увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, в тяжелых случаях – анафилактической реакцией. Диагностика предусматривает тщательный сбор анамнеза, анализ клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение включает купирование системных проявлений аллергии, использование антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, противовоспалительных и седативных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Сывороточная болезнь относится к аллергическим заболеваниям с иммунокомплексным типом реагирования, возникает в ответ на введение чужеродных сывороток, отдельных белковых фракций и некоторых лекарственных средств. При этом патологический процесс распространяется на различные органы и ткани организма, в том числе на кожные покровы, почки, сердечную мышцу, суставы. Повышенная чувствительность к вводимым парентерально вакцинам и сывороткам встречается примерно в 1-2% случаев лекарственной аллергии. Впервые заболевание было описано австрийским иммунологом Пирке в 1902 году.

Причины

Возникновение заболевания связано с парентеральным введением в организм чужеродных белковых компонентов и лекарственных препаратов, приводящих к развитию системной аллергической реакции. К самым частым причинным факторам относятся:

1. Чужеродные белки сывороток, вакцин. Чаще это гетерогенные (приготовлены из крови иммунизированных животных), реже – гомологические (из сыворотки крови переболевших или иммунизированных людей) препараты. Аллергические реакции могут развиваться при введении противодифтерийной, противостолбнячной, противогангренозной, противоботулинической, антистафилококковой, противозмеиной сыворотки, антилептоспирозного иммуноглобулина и других препаратов, изредка – при использовании человеческих иммуноглобулинов и моноклональных антител.
2. Некоторые лекарственные препараты: бета-лактамные антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды (клотримазол), цитостатики и некоторые нестероидные противовоспалительные средства, отдельные препараты, содержащие йод и бром.

К неблагоприятным факторам, повышающим вероятность развития сывороточной болезни и ее осложнений, относятся наследственная предрасположенность, в том числе выявление иммунологических маркеров – DR-4, B-13HLA-антигенов. Утяжеляет течение аллергии наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, а также прием некоторых медикаментов (например, бета-адреноблокаторов).

Патогенез

Для сывороточной болезни характерен иммунокомплексный тип аллергических реакций. При этом в ответ на первое введение вакцины или сыворотки в организме синтезируются специфические антитела, которые при повторном контакте с аллергеном образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на внутренней стенке кровеносных сосудов. В дальнейшем патологический процесс приводит к активации комплемента; его компоненты (C3a, C4a и C5a) вызывают повышение проницаемости сосудов, привлекают к циркулирующим иммунным комплексам нейтрофилы, в результате чего развивается воспалительный процесс по типу системного васкулита. Наиболее часто отмечается поражение сосудов почек (почечных клубочков с развитием гломерулонефрита), а также коронарных и легочных артерий.

Симптомы сывороточной болезни

Клиническая симптоматика, как правило, появляется через 7-20 дней после внутривенного или внутримышечного введения чужеродного белка, входящего в состав вакцины, сыворотки, иммуноглобулина, или лекарственного препарата. Организм сенсибилизированных лиц реагирует на повторное введение антигена в более короткие сроки – уже через несколько часов-дней. Симптомы сывороточной болезни многообразны и зависят от вида вводимого препарата и его антигенной активности, реактивности иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Первые признаки заболевания можно заметить уже на 1-2-ой день после введения вакцины или лекарственного средства, что проявляется ограниченной гиперемией (покраснением), припухлостью или зудом в месте инъекции, появлением небольших высыпаний на коже. Через 1-3 недели после введения чужеродного белка развивается общая реакция организма с гипертермией до 39-40°C, увеличением лимфоузлов, изменениями на коже по типу крапивницы и отека Квинке, а также в виде скарлатиноподобной, папулезной, реже геморрагической сыпи, которая может распространиться по всему телу.

Патологический процесс при сывороточной болезни нередко распространяется на средние и мелкие суставы верхних и нижних конечностей (локтевые и лучезапястные, коленные, голеностопные, а также мелкие суставы кистей и стоп). При этом отмечается припухлость и болезненность, снижение объема движений в пораженных воспалительным процессом суставах.

Отмечается нарушение функции сердечно-сосудистой системы (из-за развития васкулита с поражением коронарных артерий), что проявляется длительными болевыми ощущениями за грудиной и в области сердца, одышкой при незначительной физической нагрузке, снижением артериального давления, тахикардией, общей слабостью.

Поражение эндотелия сосудов почек циркулирующими в крови иммунными комплексами приводит к развитию хронического воспалительного процесса в клубочках – гломерулонефрита, который характеризуется прогрессирующим течением с наличием вторичной артериальной гипертензии, распространенного отечного синдрома, почечной недостаточности.

В зависимости от тяжести выделяют несколько форм течения сывороточной болезни. Легкая форма встречается у 50% больных и проявляется незначительным нарушением общего самочувствия с субфебрильной температурой, локализованной сыпью, увеличением регионарных лимфоузлов. При среднетяжелой и тяжелой форме более выражено нарушение общего состояния (головные боли, лихорадка, снижение артериального давления, тошнота и рвота, диарея). При этом отмечается поражение кожных покровов всего тела, беспокоят боли за грудиной, в суставах и поясничной области, одышка, снижение и утрата работоспособности, а продолжительность заболевания составляет от 1 до 3 недель и более.

Осложнения

К осложнениям сывороточной болезни можно отнести развитие анафилактического шока в ответ на повторное внутривенное введение чужеродной сыворотки. Симптоматика проявляется внезапным снижением артериального давления и гипертермией, появлением судорожного синдрома, потерей сознания, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При отсутствии своевременной неотложной помощи нередко наступает смерть больного. Значительно утяжеляет течение сывороточной болезни и появление признаков поражения внутренних органов с развитием миокардита и эндокардита, экссудативного перикардита, нефрита, энцефалита и менингита, синдрома Гийена–Барре и других заболеваний.

Диагностика

Правильный диагноз устанавливается в результате анализа анамнестических данных, проведения клинического осмотра и лабораторных исследований:

• Анамнез. Включает изучение сведений о перенесенных аллергических болезнях, наличия факта введения вакцины или сыворотки незадолго до появления симптомов аллергии.
• Клинический осмотр. Врач аллерголог-иммунолог выявляет характерные признаки сывороточной болезни: локальные изменения на коже вокруг места инъекции препарата, гипертермию, симптомы поражения внутренних органов, суставов и т. д. При необходимости назначаются консультации кардиолога, нефролога, ревматолога, инфекциониста.
• Лабораторные исследования. В крови могут выявлять признаки лейкоцитоза или лейкопении, относительный лимфоцитоз, нейтропению, иногда – увеличение количества эозинофилов и плазмоцитов, снижение числа тромбоцитов. В сыворотке крови нередко определяется повышение концентрации С-реактивного белка, увеличение АлАТ и АсАТ. В моче при поражении клубочков почек выявляется протеинурия, микрогематурия, появляются гиалиновые цилиндры.
• Аллергологические исследования. Чаще всего проводится определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, компонентов комплемента методами иммуноферментного анализа (ИФА), иммунодиффузии. Выполняется базофильный тест Шелли, определяются IgE антитела к антибиотикам пенициллинового ряда, проводится тест трансформации лимфоцитов и другие исследования.

Дифференциальная диагностика сывороточной болезни проводится с другими аллергическими заболеваниями, инфекциями, кожными заболеваниями, ревматизмом, гломерулонефритом.

Лечение сывороточной болезни

Конкретный план лечебных мероприятий составляется специалистом в области клинической аллергологии. В каждом случае он индивидуален, учитывает тяжесть течения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. Основные принципы лечения включают:

• Отмену проблемных лекарственных средств. Прекращение введения сывороток, препаратов пенициллинового ряда и других фармакологических средств, вызывающих повышенную чувствительность организма.
• Скорейшее выведение аллергенов. Рекомендуется проведение инфузионной терапии, прием большого количества жидкости, очистительная клизма, назначение слабительных и энтеросорбентов.
• Соблюдение гипоаллергенной диеты. Назначается кратковременная голодная пауза или разгрузочный день, затем проводится питание с исключением потенциальных аллергенов.
• Прием антигистаминных препаратов. При легком течении сывороточной болезни препараты назначаются внутрь, при среднетяжелой и тяжелой форме – парентерально.
• Глюкокортикоидные гормоны. Прием осуществляется в индивидуально подобранной дозе в течение 1-2 недель внутрь или внутримышечно.

При анафилактическом шоке проводятся мероприятия неотложной помощи с обязательной госпитализацией пациента в стационар и последующим наблюдением в течение 3-5 суток. Симптоматическая терапия назначается при наличии признаков поражения внутренних органов и суставов. Используются нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, диуретики, седативные препараты и т. д.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу-аллергологу и проведении адекватной терапии сывороточная болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 1-3 недель. При развитии тяжелых осложнений (анафилактический шок, почечная недостаточность, менингит и энцефалит, эндокардит и др.) прогноз ухудшается.

Профилактика основана на проведении разъяснительной работы среди населения, повышении качества производимых вакцин, сывороток, иммуноглобулинов, антибиотиков, ограничении в использовании препаратов на основе лошадиной сыворотки, улучшении оснащения медицинских учреждений средствами диагностики и оказания неотложной помощи при аллергических заболеваниях.