Адренокортикальные гормоны. Дефицит минералокортикоидов
Добавил пользователь Cypher Обновлено: 21.12.2024
АКТГ (адренокортикотропный гормон), или кортикотропин, является пептидным гормоном, состоящим из 39 аминокислот (ММ=4500), секретируется гипофизом, чтобы регулировать выработку стероидных гормонов коры надпочечников. Секреция АКТГ из передней доли гипофиза управляется классически механизмом отрицательной обратной связи и опосредованной стрессом ЦНС системой контроля.1 Различные типы стрессов или боли, воспринятые в высших уровнях мозга, модулируют секрецию гипоталамического нейросекреторного гормона, кортикотропин-релизинг-гормона (КРГ), пептида с 41 аминокислотой. КРГ стимулирует гипофизарную секрецию АКТГ. Второй пептид, который модулирует секрецию АКТГ — это вазопрессином (АДГ). Секреция АДГ также стимулируется стрессом и действует синергистически с КРГ, чтобы увеличить секрецию АКТГ в гипофизарном портальном обращении. АКТГ увеличивает синтез и секрецию всех стероидов надпочечника, альдостерона, кортизола и надпочечных андрогенов. Это основной модулятор кортизола, самого важного глюкокортикоида у человека. С увеличением уровня кортизола в крови, секреция АКТГ ингибируется непосредственно на гипофизарном уровне. Через этот же самый механизм уменьшающиеся уровни кортизола приводят к поднятым уровням АКТГ.2,3,4,5 Биологически активный АКТГ получается из ферментативного раскола большой молекулы предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК). Эта молекула содержит в своей структуре последовательности аминокислот АКТГ, про-АКТГ, ß-меланоцит-стимулирующий гормон, липотропин, а так же эндорфин и энкефалины. Поскольку реакция в иммунологических исследованиях определена антигенной структурой, а не биологической функцией, обычный АКТГ РИА реагирует с ПОМК, про-АКТГ, АКТГ и некоторыми фрагментами АКТГ.5 Как и другие гипофизарные гормоны, АКТГ секретируется в пульсирующей манере. Эти небольшие импульсы накладываются на характерное суточное колебание большей амплитуды. У здоровых людей АКТГ достигает пика рано утром (6:00 — 8:00 часов). Затем уровни снижаются до конца дня, и самыми низкими они становятся ближе ко сну. Из-за такого суточного ритма общепринято отбирать образцы плазмы на АКТГ между 8:00 и 10:00 часами. Однако, дифференциация пациентов с болезнью Иценко-Кушинга от нормальных людей может быть достигнута наилучшим образом, если образцы отобрать вечером (16:00 — 18:00 часов). При болезни Иценко-Кушинга, а также при синдроме эктопического АКТГ, палитра суточной секреции АКТГ вообще отсутствует. Стресс может также подавить суточное изменение.
Тесты на АКТГ в плазме нужны при дифференциальной диагностике гипофизарной болезни Иценко-Кушинга, болезни Аддисона, автономного производящих АКТГ гипофизарных опухолей (например, синдром Нельсона), гипопитуитаризма с дефицитом АКТГ и синдромом эктопического АКТГ.5,6,7,8,9,10 Синдром Иценко-Кушинга вызван эффектами лишних глюкокортикоидных влияний. Все причины синдрома Иценко-Кушинга, за исключением глюкокортикоидного лечения, связаны с повышенным кортизолом в суточной моче. Самая частая причина синдрома Иценко-Кушинга – двусторонняя гиперплазия надпочечника вследствие гипофизарной гиперсекреции АКТГ (болезнь Иценко-Кушинга), вызванной гипофизарной аденомой или кортикотрофной гиперплазией.5,6,7,8,9,10 Лабораторный диагноз болезни Иценко-Кушинга поддержан следующим: (1) подавление плазменного АКТГ и концентраций кортизола большей дозой (2.0 мг / 6 ч x 8) принимаемого дексаметазона, (2) отсутствие АКТГ и подавления кортизола с низкой дозой (0.5 мг / 6 ч x 8 или 1 мг, данный в 23:30 час) дексаметазона, (3) большее, чем нормальный ответ на метирапона (Метопирон), стимуляция и нормальные или поднятые плазменные уровни АКТГ.4 Когда синдром Иценко-Кушинга вызван первичной надпочечной патологией (аденома или карцинома), действия надпочечника независимы от АКТГ и подавлена гипофизарная секреция АКТГ.5,6,7,8,9,10 Следовательно, нет никакого ответа на подавление дексаметазоном или стимуляцию метапироном. Этот тип синдрома Иценко-Кушинга характеризован очень низкими, или необнаруживаемыми уровнями АКТГ. Поэтому, измерение плазменного АКТГ полезно при дифференциальной диагностике гипофизарного синдрома Иценко-Кушинга. У пациентов с надпочечными опухолями уровни АКТГ низки. Высокие уровни АКТГ замечены у пациентов с синдромом эктопического АКТГ. У пациентов с двусторонней гиперплазией надпочечников будут неадкватно подняты уровни АКТГ для их степени Гиперкортизолизма, который должен подавить АКТГ. Однако, в большинстве случаев концентрация АКТГ будет в пределах нормального диапазона. Недостаточность надпочечников или неадекватная секреция кортизола могут быть вызваны разрушением надпочечной коры или к отклонениям в гипофизе или гипоталамусе, которые приводят к неадекватной секреции АКТГ.5,6,7,8,9,10 Первичных недостаточность надпочечников, Болезнь Аддисона, характеризована заметно поднятыми плазменными уровнями АКТГ и отсутствием чувствительности надпочечников к стимуляции внешним АКТГ. Гипопитуитаризм с дефицитом АКТГ, который является вторичной адренокортикальной недостаточностью, характеризован низкими плазменными концентрациями АКТГ и кортизола, и неполноценным, но обычно отчетливым надпочечным ответом на возбуждение с синтетическим АКТГ (Cortrosyn®). Если для диагноза требуются гипогликемический стресс или стимуляция метиропоном, ответы АКТГ и кортизола менее чем нормальны. Агрессивная и инвазивная секреция АКТГ при гипофизарных опухолях, происходящая до или после двустороннего удаления надпочечников при болезни Иценко-Кушинга (синдром Нельсона), характеризована развитием Аддисоновой пигментации, часто встречающейся у пациентов после адреналектомии, которые находятся на заместительной глюкокортикоидной терапии. У этих пациентов плазменные уровни АКТГ заметно подняты и не дают значительного ответа на подавление дексаметазоном.
1. Ryan, WG: Endocrine Disorders – A Pathophysiiologic Approach, 2nd Edition Year Book Medical Publishers, Inc. 1980.
2. Watts, N.B., J.H. Keffer: Practical Endocrine Diagnosis, Third Edition, Lea and Febioer, 1982.
3. Ganong, WF. L.D. Alber, TC Lee: ACTH and the Regulation of Adrenocorticol Secretion,N. Engl. J. Med. 290 : 1006, 1974.
4. Tepperman, J: Metabolic and Endocrine Physiology, 4th Edition, Year Book Medical Publishers, Inc.,1981.
5. Odell, W.D., R. Horton, M.R. Pandian, J. Wong: The Use of ACTH and Cortisol Assays in the Diagnosis of Endocrine Disorders. Nichols Institute Publication, 1989.
6. Radioimmunoassay Manual, Edited by A.L. Nichols and J.C. Nelson, 4th Edition Nichols Institute,1977.
7. Gold, E.M.: The Cushing’s Syndromes: Changing Views of Diagnosis and Treatment. Ann Intern. Med. 90:829, 1979.
8. Plasma Cortisol, RIA for Physicians, Edited by J.C. Travis, 1:8, Scientific Newsletter, Inc. 1976.
9. Krieger, D.T.: Physiopathology of Cusihing’s Disease, Endocrine Review 4:22-43, 1983.
10. Krieger, D.T., A.S. Liotta, T. Suda, A Goodgold, and E. Condon: Human Plasma Immunoreactive Lipotropin and Adrenocorticotropin in Normal Subjects and in Patients with Pituitary-Adrenal Disease,J. Clin. Endocrinol Metab. 48:566-571, 1979.
Адренокортикальные гормоны. Дефицит минералокортикоидов
Адренокортикальные гормоны. Дефицит минералокортикоидов
а) Адренокортикальные гормоны связываются с белками плазмы. Приблизительно 90-95% кортизола в плазме связаны с белками, особенно с глобулином, названным кортизол-связывающим глобулином, или транскортином, и в меньшей степени — с альбумином. Высокая белковосвязывающая способность кортизола уменьшает его выведение из плазмы, поэтому он имеет относительно высокое время полувыведения — от 60 до 90 мин. Только 60% циркулирующего в крови альдостерона связывается с белками плазмы, а 40% остаются в свободной форме, в результате период полувыведения альдостерона уменьшается приблизительно до 20 мин. Обе формы гормонов (связанная и свободная) транспортируются во внеклеточное пространство.
Связанные с белками плазмы крови кортикостероиды играют роль резерва, препятствующего быстрым колебаниям концентрации свободных гормонов в крови, что происходит, например, с кортизолом в связи с кратковременным стрессом и эпизодической продукцией АКТГ. Этот функциональный резерв может также обеспечить равномерное распределение гормонов в тканях.
б) Адренокортикальные гормоны метаболизируются в печени. Кортикостероиды разрушаются главным образом в печени, где связываются с глюкуроновой кислотой и в меньшей степени — с сульфатами. В такой форме они не обнаруживают глюко- или минералокортикоидной активности. Почти 25% связанных форм выделяются с желчью и затем выводятся с каловыми массами. Часть конъюги-рованных форм, оставшихся в печени, попадают в кровоток, но не связываются с белками плазмы и, будучи высокорастворимыми веществами, легко фильтруются почками и экскретируются с мочой. Заболевания печени заметно снижают скорость инактивации кортикостероидов, а болезни почек — скорость экскреции неактивных конъюгатов.
В норме концентрация альдостерона в крови составляет около 6 нг на 100 мл, а скорость секреции — приблизительно 150 мкг/сут (0,15 мг/сут).
Концентрация кортизола в крови составляет около 12 мкг/дл, а скорость секреции — от 15 до 20 мг/сут.
в) Функции минералокортикоидов. Альдостерон. Дефицит минералокортикоидов вызывает тяжелые потери хлорида натрия с мочой и гиперкалиемию. Полная утрата адренокортикальной секреции обычно заканчивается гибелью организма в сроки от 3 дней до 2 нед при отсутствии введения избытка соли или минералокортикоидов.
Дефицит минералокортикоидов приводит к заметному повышению концентрации ионов калия в межклеточной жидкости, а ионы натрия и хлориды обычно исчезают из организма, что приводит к резкому уменьшению объемов и крови, и внеклеточной жидкости. Быстро уменьшается сердечный выброс и формируется состояние, напоминающее шок и ведущее к смерти. Предупредить такой исход можно введением альдостерона или других минералокортикоидов, поэтому минералокортикоиды могут быть названы жизненно важной частью адренокортикальных гормонов. В равной мере необходимы и глюкокортикоиды, позволяющие организму противодействовать развитию деструктивных процессов в связи с физическим или умственным «стрессом».
г) Альдостерон - главный минералокортикоид, продуцируемый корой надпочечников. Альдостерон обеспечивает 90% минералокортикоидной активности адреналовых желез, хотя кортизол, главный глюкокортикоид коры надпочечников, также вносит существенный вклад в эти процессы. Минералокортикоидная активность альдостерона почти в 3000 раз выше, чем кортизола, но концентрация последнего в плазме в 2000 раз больше, чем альдостерона.
Видео физиология гормонов надпочечника - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Адренокортикальная опухоль
Адренокортикальная опухоль (АКО) представляет собой редкую опухоль надпочечников. Она может принимать разные формы — от доброкачественной до агрессивной злокачественной опухоли. АКО может иначе называться адренокортикальным раком, раком коры надпочечников, адренокортикальной аденомой и адренокортикальной карциномой.
Надпочечники располагаются над верхней частью каждой почки . Внешний слой надпочечника называется корой надпочечника. Задача надпочечников заключается в производстве гормонов, таких как кортизол и альдостерон . Они выполняют ряд важных функций:
- Контроль использования в организме углеводов, жиров и белков для получения энергии
- Помощь организму в борьбе со стрессом
- Контроль кровяного давления
- Регуляция водного, калиевого и солевого обмена в организме
Надпочечники располагаются над верхней частью почек и синтезируют гормоны, контролирующие важные процессы в организме.
Кора надпочечников также в небольшом количестве производит мужские и женские половые гормоны — андрогены и эстрогены. Эти гормоны влияют на развитие мужских и женских половых признаков.
Адренокортикальный рак очень редко встречается у детей. На его долю приходится только 0,2% случаев рака у детей. В США ежегодно диагностируют около 25 новых случаев.
У взрослых адренокортикальные опухоли классифицируются как адренокортикальная карцинома (злокачественная) или адренокортикальная аденома (доброкачественная). Однако у детей может быть сложно определить тип опухоли и прогнозировать ее агрессивность. По этой причине план лечения АКО у детей составляется на основе определения потенциального спектра агрессивности таких опухолей, с учетом биологии опухоли и клинического течения заболевания, а не на основе первоначальной классификации опухоли как «карциномы» или «аденомы».
Лечение адренокортикальной опухоли, как правило, включает в себя хирургическую операцию для удаления опухоли и надпочечника. При полной резекции опухоли хирургическим путем вероятность излечения очень высока. Если рак распространяется за пределы надпочечника, то лечение будет включать в себя химиотерапию.
Факторы риска и причины возникновения адренокортикальных опухолей
АКО чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Такие опухоли чаще всего развиваются у детей младшего возраста, как правило, от 1 до 4 лет.
Определенные наследственные факторы могут повышать риск, и предрасположенность к развитию АКО может передаваться из поколения в поколение.
Наследственные синдромы, повышающие риск развития адренокортикальной опухоли, включают в себя синдром Ли-Фраумени (ген TP53) и синдром Беквита-Видемана. Для выявления адренокортикальной опухоли дети с такими заболеваниями должны регулярно проходить скрининг, включающий в себя УЗИ брюшной полости.
Признаки и симптомы адренокортикальных опухолей
У большинства детей с адренокортикальными опухолями наблюдаются признаки и симптомы, обусловленные избытком гормонов. Если рак провоцирует синтез гормонов в большем количестве, чем в норме, такая опухоль называется гормонально-активной. У детей большая часть (90%) адренокортикальных опухолей гормонально-активны. У подростков гормонально-активными являются около половины адренокортикальных опухолей.
- Андрогены — в большинстве случаев адренокортикальных опухолей у детей наблюдается повышенная секреция мужских половых гормонов (андрогенов). У мальчиков это может привести к раннему половому созреванию, включая увеличение роста волос на лице и теле, ранний рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, изменение запаха тела, акне и понижение тембра голоса. Избыток андрогенов у женщин может вызывать рост волос на лице и теле и понижение тембра голоса. У девочек старшего возраста также может нарушаться менструальный цикл.
- Эстрогены — при повышенной выработке женских половых гормонов (эстрогенов) у девочек отмечается раннее появление признаков полового созревания, включая развитие молочных желез и начало менструального цикла (редко). Избыток эстрогенов у мальчиков может вызвать рост ткани грудных желез.
- Кортизол — гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Этот гормон участвует в регулировании реакции организма на стресс. Адренокортикальные опухоли могут приводить к повышенной выработке кортизола, или синдрому Кушинга. К признакам избытка кортизола относятся: округлое лицо, увеличение массы тела, развитие горба в верхней части спины вследствие патологического отложения жировой ткани («горб бизона»), растяжки, высокий уровень сахара в крови и высокое кровяное давление.
- Альдостерон — альдостерон является гормоном, имеющим большое значение для функции почек. Он отвечает за баланс воды, соли и калия в организме. Адренокортикальные опухоли могут вырабатывать избыточное количество альдостерона, что проявляется в виде повышения кровяного давления, жажды, слабости и мышечных судорог.
Другие общие признаки и симптомы адренокортикальной опухоли:
- Уплотнение или отек в области живота.
- Боль в животе или спине.
- Тяжесть в животе вследствие давления опухоли на желудок.
| Обусловленные гормонами признаки и симптомы адренокортикальной опухоли у детей (АКО) | |||
|---|---|---|---|
| Андроген | Эстроген | Кортизол | Альдостерон |
| Избыток андрогенов и эстрогенов может приводить к раннему появлению признаков полового созревания или изменениям, не характерным для детей этого пола | |||
| Мужские черты, такие как рост волос на лице и теле, акне, понижение тембра голоса, ускоренный рост | Женские черты, такие как развитие молочных (грудных) желез | Округлое «лунообразное» лицо, увеличение массы тела, отложение жировой ткани в верхней части спины, замедление роста, высокий уровень сахара в крови, высокое кровяное давление | Высокое кровяное давление, жажда, мышечные судороги или слабость |
Диагностика адренокортикальных опухолей
Врачи проверяют наличие адренокортикальных опухолей несколькими способами. К ним относятся:
- Изучение истории болезни и медицинский осмотр помогают врачам выявить признаки и симптомы повышенной выработки гормонов коры надпочечников, оценить общее состояние здоровья, получить сведения о перенесенных заболеваниях и факторах риска. Важно учесть наличие онкологических заболеваний в семейном анамнезе, так как случаи рака у близких родственников могут дать повод предполагать наследственный риск. Если у ребенка диагностирована АКО, то ему и членам семьи рекомендуется пройти генетическое обследование и консультирование. Врачи проведут исследование на наличие определенных генных изменений (мутаций), которые повышают риск развития рака, например мутаций гена TP53.
- С помощью лабораторных анализов исследуются вещества, присутствующие в крови и моче. Врачи определяют уровень глюкозы в крови и электролитов, таких как калий и натрий. Измерение уровня гормонов надпочечников в крови и моче часто является первым этапом диагностики дисфункции надпочечников.
- Методы диагностической визуализации помогают идентифицировать опухоль, оценить ее размеры и степень распространения на другие области: печень, легкие, лимфатические узлы или кости.
- позволяет создать изображение органов и тканей тела с помощью звуковых волн. УЗИ брюшной полости часто является одним из основных методов исследования, применяемых для выявления опухоли надпочечника у детей. Этот метод также позволяет выявить прорастание опухоли в сосудистую систему. позволяет получать детализированные изображения тела с помощью радиоволн и магнитов. Изображения, сделанные с помощью МРТ, могут дать больше информации о типе опухоли и потенциальном развитии заболевания. МРТ брюшной полости позволяет врачам увидеть надпочечник и опухоль. (КТ) позволяет создавать изображения поперечного сечения органов и тканей внутри тела с помощью рентгеновских лучей. Специальный аппарат сделает множество снимков, чтобы составить детальное изображение. Изображения выводятся на экран в виде серии «срезов» тела и сохраняются на компьютере. На таких срезах или сечениях становятся заметными даже очень маленькие опухоли. КТ грудной клетки позволяет врачам выявить распространение заболевания на легкие.
- В ходе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) внутривенно вводится радиоактивная глюкоза (сахар) для получения компьютерных изображений тела. Глюкоза перемещается по всему организму и захватывается клетками, которые используют сахар в качестве источника энергии. Это позволяет получать окрашенные изображения различных тканей и органов на экране компьютера. Раковые клетки часто растут и делятся быстрее других клеток и захватывают больше глюкозы. Это дает более четкое отображение опухоли при ПЭТ. Иногда ПЭТ позволяет обнаружить рак в областях тела, не видимых на КТ или МРТ. позволяет получать изображения тела с помощью специального аппарата. В ходе этого сканирования пациенту вводят небольшое количество радиоактивного вещества, которое распространяется по телу через кровь. Вещество накапливается в костях и может подсвечивать участки распространения рака. Этот метод не является стандартным при обследовании детей с АКО, особенно при доступности ПЭТ.
Опухоль исследуют и классифицируют в соответствии с результатами гистологического исследования, главным образом как аденому или карциному. Однако у детей адренокортикальные опухоли могут вести себя по-разному. Не все карциномы одинаково агрессивны, при этом некоторые опухоли, изначально описанные как аденомы, могут иметь характеристики инвазивного роста и требуют более тщательного наблюдения, чем ожидалось ранее.
Определение стадии развития адренокортикальной опухоли
Стадия, или степень развития адренокортикальной опухоли зависит от нескольких факторов.
- Размер опухоли
- Возможность полного удаления опухоли хирургическим путем
- Распространилась ли опухоль
Более чем у половины пациентов с адренокортикальной опухолью на момент постановки диагноза заболевание достигло фазы метастазирования. Чаще всего болезнь распространяется на печень и легкие. Также АКО может распространяться на лимфатические узлы, кости и другие органы брюшной полости.
Прогноз при лечении адренокортикальной опухоли
Выздоровление при АКО зависит от того, была ли опухоль полностью удалена хирургическим путем. Вероятность выживания выше при полной резекции, то есть полном удалении опухоли. При ранней диагностике и успешном проведении операции общая 5-летняя выживаемость пациентов с адренокортикальной опухолью составляет 85%. На более поздних стадиях коэффициент выживаемости составляет менее 40%. Все пациенты нуждаются в долгосрочном мониторинге и ведении междисциплинарной командой врачей.
На вероятность излечения влияет:
- Размер опухоли
- Возможность полного удаления опухоли во время первичной хирургической операции
- Возраст пациента (для детей младше 3 лет прогноз более благоприятный)
- Гистологические особенности
- Распространение рака на другие части тела (печень, легкие, кости, лимфатические узлы)
- Изменения в определенных генах опухоли
- Повторное возникновение заболевания (рецидив)
Лечение адренокортикальных опухолей
Хирургическая операция
Хирургическая операция по удалению надпочечника (адреналэктомия) является основным методом лечения адренокортикальных опухолей. Целью лечения является полное удаление (резекция) опухоли, если это возможно. Такие опухоли требуют особой осторожности во время проведения операции. Ткань надпочечника очень нежная (хрупкая), ее легко повредить при хирургическом вмешательстве. При отрыве фрагментов опухоли и их переносе на здоровые ткани высок риск распространения рака. Поэтому перед хирургической операцией, как правило, не выполняют биопсию для диагностики АКР.
Настоятельно рекомендуется, чтобы ведением и предоперационным планированием у детей с подозрением на АКО занимались высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт работы с адренокортикальными опухолями у детей. Также в периоперационном ведении важна работа в междисциплинарной команде с участием онкологов, эндокринологов и анестезиологов для контроля кровяного давления и изменений уровня электролитов, биологических жидкостей и гормонов, вызванных большими размерами или чрезмерной гормональной активностью опухоли надпочечника.
После хирургического удаления опухоль исследуется морфологом. Затем команда врачей изучит результаты и при необходимости назначит дополнительные анализы для окончательного определения стадии и составления плана лечения пациента.
Если опухоль удалена полностью, вероятность излечения высока. Для эффективного лечения пациентов с небольшими опухолями может быть достаточно хирургической операции.
Химиотерапия
Для пациентов с крупными опухолями или заболеванием на поздней стадии в дополнение к хирургической операции применяют системную химиотерапию. Для лечения АКО используют такие препараты, как митотан, а также другие химиотерапевтические агенты, например цисплатин.
Другие методы лечения
Для лечения адренокортикальной опухоли может рассматриваться лучевая терапия, особенно в случае распространения рака на другие области. Перед началом лучевой терапии пациент должен сдать анализ на наличие мутации гена TP53.
Пациенты с заболеванием на поздней стадии, которое не поддается другим методам лечения, могут рассмотреть возможность участия в клиническом исследовании.
Пациентам с аномальными уровнями гормонов, вызванными наличием опухоли или лечением, может помочь контроль уровня гормонов и гормональная терапия. Им могут назначить лекарственные препараты для устранения некоторых симптомов гормонального дисбаланса, вызванного наличием гормонально-активной опухоли, или восстановления уровней гормонов, измененных в результате роста опухоли или применения других методов лечения.
После удаления надпочечника и/или лечения митотаном или другими химиотерапевтическими препаратами, влияющими на выработку гормонов, пациентам может потребоваться заместительная гормональная терапия. Низкий уровень гормонов надпочечников может вызвать ряд проблем, включая нарушение регуляции кровяного давления и концентрации сахара в крови.
АКО — это сложное заболевание, лечить которое важно в многопрофильной команде, в которую входят специалисты в области детской онкологии, диагностической визуализации, хирургии, патологической анатомии, радиационной онкологии, эндокринологии, диетологии и генетического консультирования.
Все пациенты с АКО в возрасте до 21 года приглашаются к участию в наблюдательных исследованиях этого редкого онкологического заболевания:
Жизнь после адренокортикальной опухоли
Адренокортикальная опухоль — это очень редкое онкологическое заболевание у детей. Дети с этим заболеванием нуждаются в постоянном наблюдении с целью контроля уровня гормонов и выявления рецидива.
Контроль эндокринных функций
Для пациентов с АКО важен контроль эндокринных функций. Пациентам с гормонально-активными опухолями необходимо принимать препараты для лечения симптомов повышенной выработки гормонов. Пациентам с нарушением функции надпочечников требуется принимать гормоны для регуляции нормальных функций организма, в том числе реакции на стресс.
Генетическое обследование и консультирование
Детям с адренокортикальным раком следует проводить анализ на наличие мутации в гене TP53. У пациентов с герминативной мутацией в этом гене диагностируется такое заболевание, как синдром Ли-Фраумени. Членам семьи пациента с выявленной мутацией также следует пройти обследование. Ген TP53 находится в клетках по всему телу. Его задача — передавать клеткам сигнал инициации синтеза белка, подавляющего рост опухоли, который препятствует делению патологических или поврежденных клеток. Мутация в гене TP53 повышает риск развития определенных разновидностей рака, так как сигнал к прекращению деления патологических клеток работает неправильно. Люди с мутацией в этом гене должны по возможности избегать воздействия облучения. Ввиду высокого риска онкологических заболеваний важно пожизненное наблюдение.
Отдаленные последствиялеченияадренокортикального рака
Для поддержания общего здоровья и профилактики заболеваний всем людям, перенесшим онкозаболевания, необходимо придерживатьсяздоровогообраза жизни и режима питания, а также продолжать прохождение регулярных медицинских осмотров и обследований у врача-терапевта. Бывшие пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии.
Пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии. Согласно исследованию выживаемости при детском раке, примерно у 25% бывших пациентов через 25 лет после постановки диагноза сохраняются серьезные хронические заболевания. Это может быть вторичный рак (риск повышен вследствие воздействия излучения), хроническая сердечная недостаточность (вследствие воздействия доксорубицина), бесплодие или проблемы во время беременности и терминальная почечная недостаточность или почечная дисфункция.
—
Дата изменения: июнь 2018 г.
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) позволяет оценить активность клеток организма. Эти обследования помогают врачам диагностировать и контролировать некоторые виды рака у детей.
Подробнее о ПЭТ
Дефицит гормона роста
Лечение рака в детском возрасте может вызывать проблемы роста. Они могут возникнуть из-за того, что определенные железы в эндокринной системе не вырабатывают достаточно гормонов.
Наследственный риск и генетическое тестирование
Онкологическая предрасположенность означает, что для некоторых людей повышенный риск развития рака генетически обусловлен.
Аддисонический криз
Лабораторные методы диагностики
Наиболее распространенные находки при проведении клинического, биохимического анализов крови и анализа мочи могут включать лимфоцитоз, эозинофилию и легкую нормоцитарную нормохромную нерегенеративную анемию. Однако эти данные не так последовательны, как те изменения, которые наблюдаются при гиперадренокортицизме.
Классическими лабораторными отклонениями, характерными для гипоадренокортицизма, являются гиперкалиемия и гипонатриемия, преренальная азотемия. Мочевина в крови и сывороточный креатинин повышаются в результате снижения почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации. Снижение почечной перфузии становится следствием гиповолемии, снижения сердечного выброса и гипотонии, что, в свою очередь, является результатом хронической потери жидкости через почки, острой потери жидкости в результате рвоты и/или диареи и неадекватного потребления жидкости.
Концентрация натрия в крови обычно составляет менее 135 ммоль/л, а калия – более 5,5 ммоль/л. Соотношение натрия и калия может быть более достоверным, чем абсолютные значения. Нормальные показатели соотношения натрия и калия варьируются от 27:1 до 40:1, тогда как у пациентов с гипоадренокортицизмом они, как правило, меньше 25:1 и могут быть ниже 20:1. Другие биохимические нарушения могут включать гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, гипогликемию и повышенные ферменты печени. Удельный вес мочи обычно составляет менее 1,030 (табл. 3).
Однако достоверность диагноза подтверждается выявлением отсутствия или минимального ответа коры надпочечников на введение синтетического АКТГ. Образцы крови для измерения уровня кортизола в сыворотке крови должны быть собраны до и спустя 1 час после введения синтетической формы АКТГ. Для подтверждения диагноза концентрация базального кортизола должна быть ниже контрольного диапазона как до, так и после введения АКТГ (2 мкг/кг).
Стимулирующая проба с АКТГ является золотым стандартом для постановки диагноза «гипоадренокортицизм».
- Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола.
- Введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам с массой тела < 5 кг – 0,125 мг.
- Забор второго образца крови через 30–60 минут после введения АКТГ внутривенно и через 60–90 минут – после внутримышечного введения.
Каждый раз, когда предполагается диагноз «аддисонический криз», лечение должно быть начато незамедлительно.
Агрессивная жидкостная терапия помогает большинству пациентов и продлевает время для постановки диагноза.
- восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК);
- введение глюкокортикоидов;
- устранение состояния гипонатриемии и гиперкалиемии;
- распознавание и устранение любых жизнеугрожающих аритмий сердца.
Клинический случай
Пациент: собака породы джек-рассел-терьер по кличке Руби, некастрированная 4-летняя сука. Поступила в клинику в состоянии ступора. Рацион животного составляли коммерческие корма. Вакцинация собаки проводилась ежегодно, обработки от глистов – 1 раз в 6 месяцев, а за 2 недели до осмотра животное было обработано от блох и клещей каплями на холку (Прак-тик, Elanco).
Данные из анамнеза: месяц назад собака поступила в клинику на неврологический осмотр с жалобами от владельца на наличие у питомца тремора в течение последних пару дней. По результатам осмотра не было выявлено неврологических нарушений. Пациенту была назначена комбинация из обезболивающих препаратов и рекомендован повторный осмотр через 5 дней.
Через 2 дня после начала лечения назначенными препаратами собака снова поступила в клинику на терапевтический прием по причине многократной рвоты и отказа от еды.
Был произведен забор крови для клинического и биохимического анализов. По результатам клинического анализа крови была выявлена нормохромная нормоцитарная нерегенеративная анемия. По результатам биохимического анализа крови было обнаружено увеличение концентрации креатинина, мочевины, амилазы. Измерение электролитов не проводилось.
По данным УЗИ были отмечены признаки диффузных изменений и гиперплазии ПЖЖ, характерные для подострого панкреатита, гипотонии мочевого пузыря, мезаденита.
По результатам исследований собака получала лечение с целью коррекции панкреатита на протяжении двух последующих недель. Также был рекомендован осмотр нефролога, на прием к которому пациент поступил с апатией, общей слабостью и выраженной нерегенераторной анемией. Было рекомендовано и в тот же день произведено плановое переливание 150 мл эритроцитарной массы.
После переливания владельцы собаки забрали ее домой (около 14-00), где насильно покормили паштетом, после чего у животного появился тремор. Затем, по словам владельцев, собака уснула, дыхание у нее было ровным. Около 17.00 владельцы заметили, что Руби лежит с открытыми глазами, не реагирует на внешние раздражители, при этом у собаки отмечались частое поверхностное дыхание, оскал на морде. В 18.30 пациент экстренно поступил в клинику.
- T – 37,5 °С; видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренно влажные; СНК – 2,5 сек.; пульс на бедренной артерии плохого наполнения, редкий, едва пальпируется; дыхание поверхностное, непродуктивное (ЧДД в минуту = 28). При аускультации сердца выявлена брадикардия (ЧСС – 69 уд./мин); тоны сердца приглушенные и тяжело прослушиваются. При аускультации легких патологических хрипов и шумов не выявлено. Наблюдались произвольная дефекация, напряженность брюшной стенки при ее пальпации, снижение сухожильных рефлексов. Упитанность – 5/9.
- АД (измерение на правой грудной конечности) составляло 96/75, 98/76, 99/76, 95/70.
- Уровень глюкозы в крови (УГК) – 4 ммоль/л (глюкометр Accu-Chek Performa).
- Рентген грудной клетки, по результатам которого не было выявлено патологий легких и тампонады сердца.
- ЭХО сердца (патологий не было выявлено).
- ЭКГ – брадикардия, расширение границ комплекса QRS, уменьшение вольтажа зубца Р (рис. 1).
- Забор крови для проведения анализа на электролиты. Клинический и биохимический анализы крови не проводились, поскольку они были сданы за день до происшествия.
- Стимулирующая проба с АКТГ:
- – забор крови для измерения уровня базального кортизола;
- – внутривенное введение 0,25 мг синтетического АКТГ («Синактен Депо»[Synacthen Depot, Novartis pharma stein],1 мг/мл);
- – забор второго образца крови через 60 минут после введения АКТГ.
Введение кортикостероидов следует прекращать как минимум за сутки до проведения стимулирующей пробы с АКТГ, однако данному пациенту дексаметазон был введен за 1–1,5 часа до забора крови для измерения уровня базального кортизола. Этот фактор впоследствии повлиял на результат измерения, что сделало пробу не совсем классической.
Результат стимулирующей пробы с АКТГ: базальный кортизол – 2,34 мкг/дл, концентрация кортизола после стимуляции – менее 1 мкг/дл.
Выявленные проблемы (после проведения клинического осмотра и дополнительных методов диагностики): гиперкалиемия тяжелой степени – 10,07 ммоль/л; гипонатриемия тяжелой степени – 117,4 ммоль/л; соотношение Na/K – 10,9/1; гипохлоремия – 92,4 ммоль/л; брадикардия; ступор; гиповолемия, дефицит ОЦК – 20%.Несмотря на то что протокол пробы был немного нарушен, это не помешало выявить у Руби аддисонический криз и незамедлительно начать лечение.
Восстановление объема циркулирующей крови и коррекция гиповолемии. С этой целью было выбрано внутривенное введение препарата «Стерофундин изотонический» (небольшое количество калия в растворе не причиняет вреда пациенту, но предотвращает вероятный риск, возникающий при отсутствии сбалансированных жидкостей для внутривенного введения). Объем раствора рассчитывался по формуле: 80 мл/кг внутривенно в течение первых двух часов, последующий объем инфузии регулировался в соответствии с параметрами перфузии пациента по мере улучшения других показателей жизнедеятельности.
Введение глюкокортикоидов. Было выбрано введение дексаметазона в дозе 1 мг/кг внутривенно в течение 30 минут каждые 4 часа до нормализации АД и пульса, далее – 0,5 мг/кг каждые 6 часов внутривенно до возможности перорального приема препарата.
Устранение и коррекция гиперкалиемии и гипонатриемии. Для коррекции гиперкалиемии применялось только введение кальция глюконата – 1,5 мл/кг внутривенно в течение 20 минут для протекции сердечной мышцы. Кальций оказывает прямое антагонистическое действие по отношению к миокардиальному токсическому эффекту гиперкалиемии, но не снижает концентрацию калия в сыворотке. Дополнительного введения глюкозоинсулиновой смеси для коррекции гиперкалиемии при аддисоническом кризе не требуется, поскольку концентрация калия в сыворотке будет снижаться от увеличения почечной перфузии во время инфузионной терапии и коррекции концентрации натрия.
Коррекция острой гипонатриемии проводилась путем внутривенного вливания натрийсодержащих растворов и кормления пациента подсоленной пищей при полном отсутствии питьевой воды. Алгоритм коррекции прежде всего зависит от выраженности гипонатриемии, ее продолжительности, клинической картины (признаки отека мозга, нарушение волемического статуса), а также от угрозы развития неврологических осложнений.Чем дольше развивается гипонатриемия, тем больше времени должно быть потрачено на ее коррекцию.
Электролиты измерялись каждые 4 часа (до снижения уровня калия, равного 7 ммоль/л, и постепенного увеличения концентрации натрия), а затем – каждые 8–12 часов, пока концентрация натрия в плазме крови не увеличилась до 130 ммоль/л.
После стабилизации пациента было сделано УЗИ надпочечников: левый надпочечник не был увеличен (2×0,5 см), плохо визуализировался; правый надпочечник не визуализировался.Общее состояние пациента на момент выписки из ОРИТ было признано удовлетворительным. Собака ела самостоятельно, аппетит был хорошим, признаков тремора не наблюдалось, мочеиспускание и дефекация были в норме, рвота отсутствовала.
Концентрация натрия в сыворотке составляла 140,7 ммоль/л, калия – 4,5 ммоль/л. Клинический анализ крови показал наличие нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии, которая «устранилась» в последующие 2 недели без дополнительных переливаний компонентов крови. По результатам биохимического анализа крови концентрации креатинина, мочевины и фосфора были в пределах референсных значений.Рекомендации
Пациент был переведен на пероральный прием препаратов. Для терапии был выбран флудрокортизон – синтетический гормон коры надпочечников, обладающий высокой минералокортикоидной активностью. Лечение следует начинать с суточной дозы препарата 0,02 мг/кг, разделенной на 2 приема (с контролем жажды). Как правило, в первые 6–18 месяцев терапии появляется необходимость в увеличении дозировки, поэтому пациентам с болезнью Аддисона, особенно в период проведения заместительной терапии, следует проводить регулярный мониторинг состояния.
Контроль уровня электролитов должен проводиться еженедельно в период подбора дозы, а далее – каждые 1–3 месяца.
Правильное лечение адреналового криза спасает пациенту жизнь, но прогноз может быть неопределенным в случае наличия других нарушений, способных спровоцировать развитие криза.Гормоны надпочечников
Нормальная работа надпочечников может быть нарушена инфекциями, опухолями, аутоиммунными заболеваниями, генетическими нарушениями, медикаментозным лечением. Это приводит к недостатку или избытку гормонов надпочечников, что, в свою очередь, — причина локальных сбоев в работе организма, которые постепенно переходят в системные и угрожают не только здоровью, но и жизни человека.
Роль гормонов надпочечников настолько важна, что учёные, раскрывшие их роль в организме, — Э. Кендалл, Ф. Хенч, Т. Райхштайн — были удостоены Нобелевской премии по медицине и физиологии.
Главные исследуемые гормоны: функции, норма, на что указывают отклонения от нормы
Кортизол ( или соединение F)
Производит пучковая зона коры надпочечников. Его синтез — цепь превращений из холестерола в прегненолон, далее — в прогестерон, кортикостерон, который развивается в кортизол.
Кортизол — активный участник белкового, липидного, углеводного обмена. Он формирует в печени запасы гликогена — «энергии про запас», влияет на синтез клеточных ферментов, водно-солевой баланс. Почти каждая клетка имеет рецепторы для кортизола, потому его действие на организм обширно и выраженно.
Кортизол называют гормоном стресса, потому что он формирует защитную реакцию на внешнюю угрозу и ответственен за:
- повышение артериального давления;
- усиление сердцебиения;
- тонус сосудов;
- работу мышц (снижает в мышцах расход глюкозы и заимствует её у других органов).
Все эти реакции направлены на физическую работу — бег, борьбу и подобные, т. е. остались на уровне древнего человека. Однако современный человек не может спастись от стресса бегством, потому глюкоза накапливается в мышцах, что грозит развитием сахарного диабета. В то же время органы, отдавшие глюкозу, «голодают» — и человек начинает больше есть сладкого, мучного, что ведёт к ожирению.
Кортизол понижает число лейкоцитов в крови. Это приводит к ослаблению иммунного ответа, что хорошо при аллергических реакциях, но плохо при заживлении ран и воспалительных процессах.
Учёными выявлена связь между уровнем гормона и целой группой нестабильных психических состояний, например — депрессией и тревожными состояниями. Высокий уровень гормона в течение долгого времени приводит к угасанию полового влечения, а у женщин — к нарушению менструаций и даже полному их прекращению.
Причины отклонения от нормы уровня кортизола
Понижение или повышение уровня кортизола вызывают множество причин. Так, низкий уровень — причина проблем с гипофизом или самими надпочечниками, щитовидной железой, при гепатите и циррозе печени.
Высокий могут провоцировать опухоли, продуцирующие адренокортикотропный гормон, патологии щитовидной железы, лекарства определённого типа, цирроз печени. Повышение уровня происходит при депрессии, некомпенсированном сахарном диабете.
Последствия, симптомы стабильно повышенного, высокого уровня кортизола:
- центральное ожирение при тонких руках и ногах;
- тонкая кожа со склонностью к гематомам;
- мышечная слабость, особенно в области плеч и бёдер;
- высокое кровяное давление;
- сахарный диабет или непереносимость глюкозы;
- покрасневшее, округлившееся лицо;
- немотивированные или слабо мотивированные перепады настроения;
- повышенная жажда и частое мочеиспускание.
Последствия, симптомы пониженного, низкого уровня кортизола (нарастают постепенно):
- усталость и головокружение;
- потеря веса;
- мышечная слабость;
- изменение цвета на отдельных участках кожи (потемнение).
Важно! Низкий уровень кортизола (болезнь Аддисона) потенциально опасен для жизни и требует срочного обследования у эндокринолога.
Норма кортизола в спокойном состоянии, отклонения:
- утром — 101,2–535,7 нмоль/л;
- вечером — 79,0–477,8 нмоль/л;
- у беременных в 3-м триместре — в 2—5 раз выше обычной нормы;
- в стрессовых и критических ситуациях — до 10 раз выше нормы.
Как сдать биоматериал и подготовиться к исследованию?
Уровень гормона определяют по общему/биохимическому анализу крови, анализу мочи. Сдавать кровь на кортизол для исследования нужно утром (до 10 часов), натощак — последний приём пищи должен происходить за 8 и более часов до забора крови. В день, предшествующий сдаче крови, нужно избегать психо-эмоционального, физического напряжения, употребления алкоголя.
Достоверность диагноза требует нескольких проб, чтобы исключить случайное, вызванное внешними факторами повышение/понижение. При потенциально высоком уровне гормона кровь сдают и вечером, после 17 часов, соблюдая те же рекомендации, что и утром.
Анализ мочи на уровень кортизола обычно делают, чтобы диагностировать функциональность надпочечников. Для исследования берут до 120 мл объёма, собранного в течение суток.
Результат исследования крови предоставляется через 24 часа, при срочной необходимости — через 2—3 часа; исследования мочи — через 3—5 дней. Скорость исследования зависит от загруженности и оборудования лаборатории. Точность результатов — высокая.
Альдостерон
Альдостерон — стероидный гормон. Его главная функция — регулировать содержание соли и воды в организме, чей уровень напрямую влияет на кровяное давление. Гормон воздействует на почки и толстую кишку, увеличивает количество натрия, реабсорбированного в кровоток, и натрия, выделяемого с мочой. Альдостерон вызывает реабсорбцию (обратное всасывание) воды вместе с натрием, что увеличивает объём крови, а с ним — кровяное давление.
Альдостерон входит в группу связанных гормонов ренин-ангиотензин-альдостерон. Система активируется, если снижается приток крови к почкам. Альдостерон увеличивает реасорбцию соли и воды из почек в кровоток, тем самым увеличивая объём крови, восстанавливая уровень соли и кровяное давление.
Причины изменения уровня альдостерона
Самая частая причина высокого уровня гормона — избыточное производство, вызванное первичным гиперальдостеронизмом (синдромом Конна). Синдром развивается на фоне диффузного отёка, гиперплазии надпочечников или небольшой, всегда доброкачественной опухоли в железе (аденома надпочечников). Иногда гиперальдостеронизм — наследственное заболевание.
Последствия, симптомы повышенного уровня альдостерона:
- увеличение объёма крови сверх нормы;
- низкий уровень калия в крови (около 1/3 обследуемых с гиперальдостеронизмом);
- высокое кровяное давление — в этом случае оно не реагирует на несколько препаратов для регуляции давления;
- в отдельных случаях — судороги, сильная жажда, слабость.
Последствия, симптомы низкого уровня альдостерона:
- снижение артериального давления;
- вялость;
- повышение уровня калия в крови.
Нормы альдостерона для людей после 15 лет (для детей и подростков не установлены):
- 22,1 – 353 пг/мл в вертикальном положении;
- 2,8 – 39,9 мкМЕ/мл в горизонтальном положении;
- менее 12 пг/мкМЕ — альдостерон-рениновое соотношение (АРС).
Российская ассоциация эндокринологов рекомендует диагностировать первичный гиперальдостеронизм при АРС ≥ 50; в международной практике — при АРС ≥ 30.
Для подтверждения диагноза требуется повторное исследование, т. к. есть множество факторов, которые приводят к ложноположительному и ложноотрицательному результатам. Среди них — гиперкалиемия, влияние лекарств, почечная недостаточность, гипокалиемия, беременность и другие.
Как сдать биоматериал и подготовиться к исследованию ?
Примерно за 2 недели—месяц до исследования нужно придерживаться низкоуглеводной диеты, не принимать мочегонные, антигипертензивные препараты (после консультации с врачом), пероральные контрацептивы, , стероидные препараты, эстрогены.
За неделю до исследования прекращают приём ингибиторов ренина. За 3 дня — исключают физическое, психо=эмоциональное перенапряжение. А за 3 часа до сдачи крови нужно воздержаться от курения.
Дегидроэпиандростерон
Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — гормон-предшественник тестостерону и эстрадиолу. Он вырабатывается из холестерина во внешнем слое надпочечников, циркулирует в крови, присоединяясь к сере в виде сульфата дегидроэпиандростерона, чтобы предотвратить расщепление гормона.
У женщин дегидроэпиандростерон является важным источником эстрогенов в организме: он обеспечивает около 75 % эстрогенов до менопаузы и 100 % эстрогенов в организме после менопаузы.
Последние научные исследования показывают, что ДГЭА улучшает чувствительность к инсулину, повышает клеточный иммунитет, костный метаболизм, сексуальную функцию, физическую силу, обеспечивает нейропротекцию, улучшает когнитивные функции и память. Нормальная секреция гормона — это ещё и молодой, здоровый, привлекательный внешний вид мужчины и женщины, их сексуальная привлекательность и активность.
С возрастом уровень гормона снижается — это учитывается при исследовании.
Причины изменения уровня дегидроэпиандростерона:
- доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников;
- гиперплазия надпочечников;
- опухоли гипофиза;
- поликистоз и другие патологии яичников.
Последствия, симптомы повышенного уровня дегидроэпиандростерона:
- отсутствие менструации;
- оволосение по мужскому типу у женщин;
- множество прыщей;
- выпадение волос;
- проблемы с зачатием и вынашиванием детей;
- у мужчин — облысение;
- у женщин — аномально маленькая грудь, увеличение адамова яблока;
- у детей — раннее половое развитие, в том числе чрезвычайно раннее появление вторичных половых признаков (волос) в лобковой зоне и под мышками.
Последствия, симптомы низкого уровня дегидроэпиандростерона:
- сахарный диабет;
- слабоумие;
- низкое сексуальное влечение или полное его отсутствие;
- остеопороз, ослабленные кости;
- волчанка;
- синдром хронической усталости;
- патологическое снижение иммунитета.
Как сдать биоматериал и подготовиться к исследованию?
Для исследования сдают венозную кровь. За 2 часа до забора крови не курить, не есть, при необходимости можно пить чистую воду без газа.
За 2 суток — после консультации с врачом! — не принимать стероидные, тиреоидные гормоны, по возможности исключить физические и психо-эмоциональные перегрузки.
Стоимость услуг в СЗДЦМ
Цена на исследование уровня гормона в организме зависит от сложности анализа, скорости исследования — при срочности результата стоимость повышается.
Все отделения Северо-Западного Центра доказательной медицины предлагают доступные и экономически обоснованные цены на исследование гормонов. Вы заплатите за точные результаты, не требующие перепроверки и корректировки.
Где сдать анализы?
Сеть медицинских центров и лабораторных терминалов АО "СЗЦДМ" охватывает Петербург, Новгород, Ленинградскую область, Калининград, Псков.
Чтобы найти ближайшее к вам отделение, воспользуйтесь выпадающим меню на верхней панели, интерактивной картой или таблицей. В меню и на карте можно кликнуть на выбранный объект — и вы получите полную информацию о местонахождении, часах и днях приёма. Карту можно открыть в ЯндексКартах, чтобы удобно рассчитать маршрут.
В любом отделении вас встретят квалифицированные и внимательные сотрудники, стерильная чистота, вам будет предоставлен современный уровень обслуживания и диагностики.
Мы приглашаем вас пройти исследования на уровень гормонов надпочечников в СЗЦДМ!
Помните, что раннее обнаружение проблемы — залог полного и скорого успеха в её определении. Будьте здоровы!Читайте также: