Злокачественная гипертермия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Злокачественная гипертермия – это угрожающее жизни повышение температуры тела, обычно в результате гиперметаболической реакции на одновременное применение деполяризующего миорелаксанта и галогеновых ингаляционных анестетиков. Симптомы могут включать мышечную ригидность, гипертермию, тахикардию, тахипноэ, рабдомиолиз, а также респираторный и метаболический ацидоз. Диагноз ставится по клиническим проявлениям; пациентам из группы высокого риска можно провести тест на чувствительность. Самым главным в лечении являются быстрое охлаждение и активные поддерживающие мероприятия.

Обычно триггером выступает применение миорелаксанта сукцинилхолина; из ингаляционных анестетиков чаще всего применяется галотан; другие галогеновые ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран, десфлуран) также могут потенцировать развитие злокачественной гипертермии. Комбинация этих препаратов вызывает подобную реакцию у пациентов с мышечной дистрофией и миотонией. Хотя злокачественная гипертермия может развиться после первого контакта с этими препаратами, в среднем, это требует 3 приемов.

Патофизиология злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия развивается приблизительно у одного из 20 000 человек. Предрасположенность наследуется по аутосомно-рецессивному типу с вариабильной пенетрантностью. Наиболее часто вызывающая патологию мутация поражает рианодиновый рецептор скелетных мышц, однако идентифицировано более 22 других причинных мутаций.

Предположительным механизмом является вызванное триггерными факторами (см. выше) высвобождение ионов кальция (Са) из саркоплазматического ретикулума в клетках поперечно-полосатой мышечной ткани у больных с предрасположенностью. В результате происходит ускорение биохимических реакций, индуцированных кальцием, что вызывает сильное сокращение мышц и повышение скорости метаболизма, создавая условия для дыхательного и метаболического ацидоза. В ответ на ацидоз у пациентов с самостоятельным дыханием развивается тахипноэ, что компенсирует ацидоз лишь частично.

Осложнения

Симптомы и признаки злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая картина варьирует в зависимости от применяемых препаратов и предрасположенности пациента. Ригидность мышц, особенно жевательных, часто бывает первым признаком, за которым следуют тахикардия, другие аритмии, тахипноэ, ацидоз, шок и гипертермия. Ранним признаком может быть гиперкапния (устанавливаемая по повышению концентрации карбона диоксида [CO2] в конце выдоха). Температура обычно повышается ≥ 40 ° С и может быть чрезмерно высокой ( > 43 ° С). При развитии состояния рабдомиолиза и миоглобинурии моча может приобретать коричневатую или кровянистую окраску.

Диагностика злокачественной гипертермии

Обследование на возможные осложнения

Тестирование на чувствительность для пациентов из группы риска

Подозрение на развитие данной патологии должно возникнуть в случае, если типичные симптомы и признаки проявляются в промежуток времени от 10 минут до, иногда, нескольких часов после начала ингаляционной анестезии (1) Ключевые моменты Злокачественная гипертермия – это угрожающее жизни повышение температуры тела, обычно в результате гиперметаболической реакции на одновременное применение деполяризующего миорелаксанта и галогеновых. Прочитайте дополнительные сведения . Ранней диагностике может способствовать быстрое распознавание ригидности жевательных мышц, тахипноэ, тахикардии и увеличения уровня CO2 в выдыхаемом воздухе.

Не существует тестов, которые моментально подтверждают диагноз, но пациентам необходимо провести тестирование на возможные осложнения, которое включает ЭКГ, анализ крови (клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, концентрации электролитов, уровень мочевины крови, креатинина, креатинкиназы, кальция, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, фибриногена, D-димер), а также анализ мочи для исключения или подтверждения миоглобинурии.

Необходимо исключить и другие диагнозы. Сепсис, развившийся в периоперационном периоде, может вызвать гипертермию, но реже, чем непосредственно после вводного наркоза. Не-адекватная анестезия может вызвать повышение мышечного тонуса и тахикардию, но не повышение температуры. Тиреотоксический криз и феохромоцитома редко проявляются непосредственно после вводного наркоза.

Тесты на восприимчивость

Тестирование на восприимчивость к злокачественной гипертермии рекомендовано для пациентов из группы риска, когда у членов их семьи или у них самих в анамнезе есть указания на имевшие ранее место тяжелые или умеренные побочные реакции на общий наркоз. Наиболее точным является кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру (КГМК). Он измеряет реакцию образца мышечной ткани на кофеин и галотан. Этот тест требует иссечения приблизительно 2 г мышечной ткани и его можно проводить только в специальных центрах по направлению врача. Так как причиной возможно вовлечение нескольких мутаций, генетический тест обладает ограниченной чувствительностью (около 30%), но достаточно специфичен; больным, у которых мутация установлена, нет необходимости проводить КГМК.

Справочные материалы по диагностике

1. Hopkins PM, Rüffert H, Snoeck MM, et al: European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 115(4):531-9, 2015. doi: 10.1093/bja/aev225. Epub 2015 Jul 18. PMID: 26188342

Лечение злокачественной гипертермии

Быстрое охлаждение и поддерживающая терапия

Чрезвычайно важно как можно скорее и эффективнее охладить больного со злокачественной гипертермией (см. Тепловой удар: лечение Лечение Тепловой удар – это гипертермия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, которая вызывает полиорганную недостаточность и часто приводит к смерти. Симптомы включают повышение температуры. Прочитайте дополнительные сведения ), чтобы предупредить поражение центральной нервной системы, а также начать поддерживающую терапию для коррекции нарушений метаболизма. Наилучший результат достигается в том случае, когда лечение начато до того, как мышечная ригидность станет генерализованной и до развития рабдомиолиза Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков. Прочитайте дополнительные сведения , тяжелой гипертермии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации. Прочитайте дополнительные сведения . Дополнительно к обычным физическим способам охлаждения назначают внутривенное введение дантролена (2,5 мг/кг, каждые 5 минут по необходимости; общая доза до 10 мг/кг). Дозу дантролена титруют в зависимости от частоты сердечных сокращений и концентрации CO2 в конце выдоха. У некоторых больных трахеальная интубация (см. Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей/Интубация трахеи Интубация трахеи Большинство пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, проходят через интубацию трахеи, которая может быть Оротрахеальная (трубка вводится через рот) Назотрахеальная (трубка вводится. Прочитайте дополнительные сведения ), паралич и индуцированная кома необходимы для контроля симптомов и оказания помощи. Для контроля возбужденного состояния можно внутривенно вводить бензодиазепины, часто в больших дозах. Злокачественная гипертермия дает высокую смертность и может не поддаваться даже безотлагательно начатому инвазивному лечению.

Профилактика злокачественной гипертермии

Когда возможно, местная и регионарная анестезия предпочтительнее общей. Сильнодействующие ингаляционные анестетики и деполяризующиеся миорелаксанты не следует применять у чувствительных пациентов и у пациентов с ярко выраженным семейным анамнезом. В качестве предшествующих наркозу препаратов предпочтительны недеполяризующиеся мышечные блокаторы. Для анестезии предпочтительны барбитураты (например, тиопентал), этомидат и пропофол. Дантролен всегда должен быть у кровати больного.

Ключевые моменты

Злокачественная гипертермия развивается у генетически предрасположенных пациентов, которые одномоментно получили (обычно более одного раза) деполяризующий миорелаксант (чаще всего сукцинилхолин) и мощный ингаляционный общий анестетик (чаще всего галотан).

Возможные осложнения: гиперкалиемия, дыхательный и метаболический ацидоз, гипокальциемия, острый некроз скелетных мышц и ДВС.

Диагноз следует заподозрить, если у пациента возникает ригидность жевательных мышц, тахипноэ, тахикардия, повышение концентрации CO2 в конце выдоха в течение нескольких минут, а иногда и часов, после начала ингаляционного наркоза.

Лечение заключается в агрессивном раннем охлаждении и внутривенном введении дантролена.

Пациенту из группы риска следует провести кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру или генетическое тестирование, если такие исследования доступны.

Злокачественная гипертермия. Этиология, лечение.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — состояние острого гиперметаболизма, проявляющееся повышением потребления кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества тепла и СО₂.

Актуальность

Злокачественная гипертермия относится к группе редких состояний и синдромов, тем самым представляет специфическую опасность для жизни пациента. Как правило, врачи плохо знакомы с клиникой тех состояний, с которыми им редко приходиться встречаться, а, следовательно, и с их лечением.

Впервые случаи необъяснимой смерти пациентов на фоне высокой лихорадки после ингаляционной анестезии появились в конце ΧΙΧ, начале ΧΧ века. Наследственный характер этой патологии выявили M. A. Denborourgh и R. R. H. Lоveel, опубликовав в журнале «Lancet» наблюдение периоперационной гипертермии у молодого человека, 10 из 24 родственников которого умерли «от наркоза».

Частота развития злокачественной гипертермии в Европе и США составляет 1 на 50-150000 анестезий. Использование галогенсодержащих анестетиков повышает частоту осложнения до 1:84000, а сукцинилхолина до 1:62000. Для животных такой достоверной статистики не существует.

Патогенез

Патогенез злокачественной гипертермии связан с открытием Са⁺⁺ — каналов, продолжительностью значительно превышающее нормальное. Избыточное высвобождение Са⁺⁺ из саркоплазматического ретикулума приводит к неспособности мембранного насоса поддерживать его концентрацию в саркоплазме. Таким образом, происходит поломка механизмов сокращения-расслабления миоцитов, реализуемых через активный транспорт Са⁺⁺. Накопление в саркоплазме избытка Са⁺⁺ запускает цепь генерализованного мышечного сокращения – активацию сократительных элементов, гидролиз АТФ и др. макроэргов, рост поглощения кислорода и повышенное выделение тепла. Генерализованная контрактура скелетных мышц приводит к росту образования СО₂, ишемии сокращенных мышц, накоплению лактата, разобщению окисления и фосфорилирования, кислородной задолженности. Вещества или условия, запускающие механизм развития злокачественной гипертермии называются триггерами. К триггерам относятся прежде всего сукцинилхолин- и галогенсодержащие ингаляционные анестетики, а также диэтиловый эфир и кофеин. Не исключена роль некоторых нефармакологических факторов – высокая температура окружающей среды, чрезмерная физическая активность, стресс, тяжелая травма, ноцецептивное воздействие.

Клинические признаки

Клиническими признаками злокачественной гипертермии являются: необъяснимая тахикардия, нестабильность гемодинамики, тахипноэ, цианоз, гиперкапия, гипертермия и генерализованная мышечная ригидность.

Лечение злокачественной гипертермии:

Прекратить введение потенциальных триггеров; дантролен 2-3 мг/кг; коррекция метаболического ацидоза и гиперкалиемии; активное охлаждение пациента; поддержание диуреза; мониторинг температуры тела, газов крови, К⁺, Са⁺⁺, коагуляционные тесты.

Заключение

Проблема злокачественной гипертермии в нашей стране, в том числе и в ветеринарии, на фоне расширения применения ингаляционных анестетиков, и в отсутствии регистрации дантролена приобретает большую значимость для анестезиологов — реаниматологов и, безусловно, требует к себе определенного внимания.

Что такое злокачественная гипертермия?

Предрасположенность к злокачественной гипертермии — это редкое фармакогенетическое нарушение, потенциально угрожающее жизни человека, характеризующееся развитием острого массивного распада мышечной ткани (рабдомиолиза) в ответ на общую анестезию с использованием ингаляционных анестетиков (таких как, например, галотан, десфлуран, изофлуран, севофлуран, энфлураном) и миорелаксантов (сукцинилхолин).

До момента общей анестезии по тому или иному поводу человек может не подозревать о наличии у себя такого риска. А если речь идет о ребенке, родители могут не знать об этом риске вплоть до момента развития угрожающего жизни состояния.

Частота злокачественной гипертермии составляет примерно 1 на 15 000 случаев общей анестезии у детей и 1 на 50 000 случаев общей анестезии у взрослых. Умеренно выраженные формы встречаются с частотой 1 на приблизительно 4500 случаев анестезии. У мужчин встречается примерно в 4 раза чаще, чем у женщин. Обычно обнаруживается у детей и подростков.

Лечение злокачественной гипертермии

Единственный препарат, который может помочь анестезиологу вывести больного из угрожающего жизни состояния – дантролен. В настоящее время этот препарат не доступен в России, поэтому риск летального исхода при развившейся злокачественной гипертермии у пациентов, получающих общую анестезию в российских клиниках, очень высок.

Причины злокачественной гипертермиия

Причиной злокачественной гипертермии являются мутации в двух основных генах RYR1 и CACNA1S . Причем наиболее часто, около 70-80% всех случаев, причиной заболевания являются мутации в гене RYR1 , а вот мутации в гене CACNA1S находят в 1% случаев злокачественных гипертермий. В остальных случаях, причина остается невыясненной, однако к настоящему времени картировано уже 4 хромосомных локуса для которых пока не идентифицированы гены, но предполагается ассоциация со злокачественной гипертермией, что в скором времени позволит расширить возможности идентификации мутаций большинству людей с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

Узнать, есть ли у вас или близкого предрасположенность к злокачественной гипертермии

Исследование кодирующих последовательностей генов RYR1 и CACNA1S в настоящее время доступно с помощью метода секвенирования следующего поколения (NGS) в рамках анализа полного экзома.

Кроме того в соответствии с рекомендациями Американского и Российского общества медицинских генетиков, каждому пациенту при проведении полноэкзомного секвенирования вне зависимости от цели исследования предоставляется информация о патогенных и вероятно патогенных вариантах в определенных генах (по списку), мутации в которых ассоциированы с предрасположенностью к онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям, имеющим важное значение для здоровья пациента, в том числе в заключение выносятся варианты в генах злокачественной гипертермии RYR1 и CACNA1S .

Таким образом, каждый пациент, прошедший полноэкзомное секвенирование, получает информацию о наличии мутаций в 2 генах RYR1 и CACNA1S , ассоциированных с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

Медико-генетический центр и лаборатория
Широкий спектр услуг в области медицинской генетики

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия — это редкое, опасное для жизни повышение температуры тела, которое развивается у предрасположенных людей, принимающих определенные миорелаксанты плюс анестезирующий газ при хирургическом вмешательстве.

Злокачественная гипертермия может возникать во время введения анестезии, во время или вскоре после хирургического вмешательства.

Клетки мышц становятся сверхактивными, вызывая длительные мышечные сокращения, которые вырабатывают тепло и чрезвычайно повышают температуру тела.

Симптомы включают ригидность мышц, учащенное сердцебиение и учащенное дыхание

Врачи диагностируют злокачественную гипертермию, исходя из симптомов у людей, которые только что прошли операцию.

Лечение заключается в быстром охлаждении.

Злокачественная гипертермия обычно развивается после получения миорелаксанта (чаще всего сукцинилхолина) вместе с анестезирующим газом (чаще всего галотаном) для проведения хирургического вмешательства. Хотя злокачественная гипертермия может развиться и после первого применения этих препаратов, обычно это состояние развивается примерно после трех применений. Восприимчивость к злокачественной гипертермии является наследственной генетической чертой, которая передается по наследству.

Злокачественная гипертермия может также вызывать значительное повреждение мышц. Поврежденные мышцы высвобождают протеин миоглобин, который меняет цвет мочи на коричневый или кровавый. Данное состояние (миоглобинурия) может привести к острому поражению почек Острое повреждение почек Острое повреждение почек — это быстрое (от нескольких дней до нескольких недель) ухудшение способности почек фильтровать метаболические продукты жизнедеятельности, поступающие из крови. Прочитайте дополнительные сведения или даже к почечной недостаточности. Тепловой удар может привести к смерти.

Симптомы злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или вскоре после операции. Часто ее первыми признаками являются быстрое дыхание, учащенный сердечный ритм и мышечная ригидность, особенно челюсти. Температура часто сильно повышается (обычно выше 40 °C, а иногда даже выше 43 °C). Могут возникнуть аномальные сердечные ритмы, тошнота и рвота. Моча может стать коричневой или кровавой на вид.

Диагностика злокачественной гипертермии

Типичные симптомы, развивающиеся после анестезии

Врачи подозревают злокачественную гипертермию, если типичные симптомы и признаки появляются через несколько минут или несколько часов после анестезии.

Проводят анализ крови для выявления повреждения органов и исключения других возможных причин. Проводят анализ мочи на миоглобинурию.

Людей с наличием этого заболевания в семейном анамнезе или предыдущими серьезными побочными эффектами во время анестезии могут проверить на предмет того, подвержены ли они злокачественной гипертермии. Образец мышечной ткани проверяют на предмет того, сжимается ли он в ответ на применение кофеина и галотана (кофеин-галотановый тест на контрактуру).

Помимо этого, могут провести генетический анализ. Тем не менее, поскольку могут иметь место многие генетические аномалии, при помощи генетического анализа можно выявить не всех (и даже не большинство) восприимчивых людей, и он не всегда доступен.

Профилактика злокачественной гипертермии

Врачи пытаются предотвратить злокачественную гипертермию у людей с высоким риском, в том числе у тех, у кого были:

предыдущие эпизоды злокачественной гипертермии;

положительные генетические маркеры;

члены семьи, у которых были проблемы с наркозом.

В этих случаях врачи используют местную или регионарную анестезию, по возможности. Если требуется общая анестезия, врачи выбирают те анестетики, которые с наименьшей вероятностью вызовут реакцию.

Лечение злокачественной гипертермии

Быстрое охлаждение тела

Людей со злокачественной гипертермией охлаждают как можно быстрее, обычно снимая одежду и увлажняя кожу водой или иногда охлаждая льдом. Чтобы ускорить испарение и охлаждение, тело пострадавшего могут обдувать вентилятором. Температуру тела измеряют часто или постоянно в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обычно дают дантролен, миорелаксант. При расслаблении мышц температура тела понижается и повреждение мышц также уменьшается.

Также может потребоваться лечение в связи с аномальным свертыванием крови и симптомами, связанными с нарушением функции органов. Как и при злокачественном нейролептическом синдроме Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром — это дезориентация или невосприимчивость, мышечная ригидность, повышенная температура тела и другие симптомы, возникающие при использовании. Прочитайте дополнительные сведения , врачи могут попытаться предотвратить поражение почек в результате миоглобинурии, вводя внутривенно большие количества жидкости, содержащей добавку бикарбоната натрия.

Многие люди со злокачественной гипертермией умирают даже при своевременном получении интенсивного лечения.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия представляет собой редко встречающееся заболевание, в основе которого лежит генетическая предрасположенность и которое характеризуется неконтролируемым повышением температуры тела пациента в ответ на попадание в организм препарата-триггера. У пациента происходит усиление окислительного метаболизма в поперечно-полосатой мускулатуре, что ведет к резкому возрастанию потребления кислорода, образованию в избыточных количествах углекислоты и повышению температуры тела. Данное состояние сопровождается очень высокой летальностью, если остается нераспознанным и не проведены своевременные мероприятия по его купированию.

Предрасположенность к данной патологии передается по наследству, принцип наследования — аутосомно-доминантный. Клиническая картина злокачественной гипертермии обычно развивается либо во время самой анестезии, либо после ее завершения.

Веществ, которые могут быть отнесены к триггерам злокачественной гипертермии достаточно много, но основная роль в этом списке принадлежит ингаляционным анестетикам и сукцинилхолину (дитилину). Распространенность злокачественной гипертермии составляет примерно один случай на 4 500–60 000 общих анестезий. Следует отметить, что данная патология встречается независимо от расовой принадлежности и распространена повсеместно.

Патогенез злокачественной гипертермии состоит в мутации рецептора рианодина, вследствие чего происходит выброс кальция в значительно большем количестве при деполяризации. Показано,что различные аномалии скелетной мускулатуры, такие как грыжи, сколиоз, косоглазие и так далее, не приводят к повышенному риску возникновения злокачественной гипертермии. Есть слабая связь между риском возникновения злокачественной гипертермии и мышечными дистрофиями.

Клиническая картина злокачественной гипертермии может быть как очень типичной, так и атипичной. В первом случае постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, но во втором может быть значительно затруднена. Специфических симптомов этого состояния не существует. Злокачественная гипертермия, как правило,сопровождается резким нарастанием концентрации углекислого газа на выдохе, что обычно регистрируется при помощи капнографии. Кроме того, часто отмечается повышение температуры тела до очень высоких цифр. Данному состоянию обычно сопутствуют тахикардия и смешанный респираторный и метаболический ацидоз. Но следует помнить, что единственным признаком злокачественной гипертермии может стать ригидность жевательных мышц, отдельных групп мышц или мускулатуры как всего тела. Повышение температуры тела обычно является поздним признаком данного состояния.

Спазм жевательной мускулатуры позволяет заподозрить развитие злокачественной гипертермии, даже если в анамнезе отсутствует какае-либо сведения о подобном состоянии у родственников пациента. При этом следует отличать выраженный спазм от непродолжительного сжатия челюстей, которое иногда встречается у пациентов. Возникновение продолжительного спазма жевательной мускулатуры диктует немедленный отказ от использования препаратов-триггеров, а также начало выполнения протокола купирования злокачественной гипертермии. При отсутствии экстренных показаний операцию откладывают. После пробуждения пациента ему и членам его семьи назначают соответствующее обследование на предмет выявления предрасположенности к злокачественной гипертермии.

При возникновении подозрения на развитие у пациента злокачественной гипертермии необходимо руководствоваться алгоритмом ее купирования. Во-первых, следует немедленно прекратить подачу ингаляционных анестетиков и заменить наркозный аппарат, чтобы избавиться от примеси ингаляционного анестетика в контуре. Обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом с целью выведения углекислого газа. Поток свежего газа при том должен превышать минутную вентиляцию пациента и быть 10 л/мин и более. Во-вторых, следует как можно раньше ввести пациенту дантролен — единственный препарат для лечения злокачественной гипертермии. Его молекулярный механизм действия неясен, но дантролен воздействует на рецепторы рианодина, уменьшая высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц. Это предотвращает повышение внутриклеточной концентрации кальция. Препарат плохо растворим и для его разведения в критической ситуации нужна будет дополнительная помощь. В-третьих, необходимо начать активное охлаждение пациента при повышении температуры тела выше 39 градусов: инфузия холодных растворов, холод на область крупных сосудов и другие способы охлаждения. Охлаждение прекращают при снижении температуры тела ниже 38 градусов.

При успешном купировании приступа в последующем проводят лечение последствий злокачественной гипертермии: рабдомиолиза, гиперкалиемии, ДВС-синдрома и так далее.

Читайте также: